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Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV)

Di

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata, con aumento del rischio di alcune infezioni e di alcuni tumori. L'infezione primaria può produrre una sindrome febbrile aspecifica. Il rischio di successive manifestazioni, correlate allo stato di immunodeficienza, è proporzionale al livello di deplezione del linfocita CD4+ circolante. L'HIV può causare un danno diretto al cervello, alle gonadi, ai reni e al cuore, causando un deterioramento cognitivo, ipogonadismo, insufficienza renale e cardiomiopatia. Le manifestazioni cliniche includono lo stato di portatore asintomatico fino alla sindrome da immunodeficienza acquisita, una condizione definita dall'insorgenza di gravi infezioni opportunistiche o tumori o da una conta di CD4 circolanti < 200/mcL. L'infezione da HIV è diagnosticabile mediante ricerca degli Ab specifici, acidi nucleici (HIV RNA), o degli antigeni virali (p24). Lo screening deve essere proposto di routine sia agli adulti che agli adolescenti. Il trattamento mira a sopprimere la replicazione di HIV, utilizzando combinazioni di ≥ 3 farmaci che inibiscono gli enzimi dell'HIV; la terapia è in grado di ripristinare la funzione immunitaria nella maggior parte dei pazienti se la soppressione della replicazione è sostenuta.

I retrovirus sono virus a RNA dotati di mantello e così definiti per il loro meccanismo di replicazione mediante retrotrascrizione (o trascrizione inversa) che genera copie di DNA che si integrano nel genoma della cellula ospite. Alcuni retrovirus, tra cui 2 tipi di HIV e 2 tipi di virus umano T-linfotropico (HTLV, Infezioni da HTLV), sono causa di gravi patologie nell'uomo.

Infezioni da HTLV

L'infezione da HTLV 1 o 2 può causare leucemie a cellule T dell'adulto e linfomi, linfadenopatia, epatosplenomegalia, lesioni cutanee e immunodepressione. Alcuni pazienti infetti da HTLV 1 sviluppano infezioni simili a quelle che si verificano in pazienti infetti da HIV. Anche l'HTLV-1 può causare mielopatia/paraparesi spastica tropicale.

La maggior parte dei casi viene trasmessa

  • Da madre a figlio con l'allattamento al seno

Ma l'HTLV 1 può essere trasmesso

  • Sessualmente

  • Attraverso il sangue

  • Raramente, tramite il trapianto d'organo da donatori sieropositivi del HTLV 1

Il virus HIV-1 causa la maggior parte delle infezioni da HIV in tutto il mondo, mentre il virus HIV-2 è la causa di una frazione considerevole d'infezioni in alcune regioni dell'Africa occidentale. In alcune regioni dell'Africa occidentale sono presenti entrambi i virus e si possono avere coinfezioni da HIV-1 e HIV-2. Il virus HIV-2 sembra essere meno virulento di HIV-1.

Il virus HIV-1 ha avuto origine in Africa centrale nella prima metà del XX secolo, quando un virus dello scimpanzé, strettamente correlato a HIV-1 ha infettato per la prima volta la specie umana. La diffusione epidemica su scala mondiale è iniziata alla fine degli anni '70, mentre la patologia nota come AIDS è stata descritta per la prima volta nel 1981.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (1) stima che nel 2017 circa 36,9 milioni di persone, tra cui 1,8 milioni di bambini (< 15 anni), vivevano con l'HIV in tutto il mondo; del totale, circa 25,7 milioni vivevano nell'Africa sub-sahariana. Circa il 25% delle persone che vive con l'HIV non era stato diagnosticato. Tra le persone che sapevano di essere infette, il 79% accedeva al trattamento. Nel 2017, circa 940 000 persone sono morte a causa di malattie legate all'AIDS in tutto il mondo (70% nell'Africa sub-sahariana), rispetto a 1,9 milioni nel 2004 e a 1,4 milioni nel 2010. Nel 2017, circa 1,8 milioni di persone, tra cui 180 000 bambini, sono stati recentemente infettati da HIV, rispetto ai 3,4 milioni di nuove infezioni nel 1996. La maggior parte delle nuove infezioni (il 95%) adesso interessa i paesi in via di sviluppo, di cui più di metà sono donne nell'Africa sub sahariana. In molti paesi dell'Africa sub-sahariana, l'incidenza dell'infezione da HIV è in netto calo rispetto ai tassi molto elevati di un decennio fa; ciononostante, ci sono ancora importanti lacune nell'adesione alla Fast-Track strategy to end the AIDS epidemic by 2030 dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.

Negli Stati Uniti nel 2015, > 1,1 milioni di persone di età ≥ 13 anni sono stati stimati vivere con l'infezione da HIV; l'HIV non è stato diagnosticato in circa il 15% di loro. Complessivamente, il numero di nuovi casi è diminuito del 19% tra il 2005 e il 2014. Nel 2016, sono stati diagnosticati 39 782 casi. Oltre due terzi (67% o 26 570) di nuove infezioni si sono verificati in uomini gay e bisessuali. Tra gli uomini gay e bisessuali, il numero di nuove infezioni era 10 223 negli uomini neri/afroamericani, 7425 negli uomini ispanici/latini e 7390 negli uomini bianchi (2).

AIDS

L'AIDS è definita come uno o più dei seguenti:

Le malattie che definiscono l'AIDS sono

Malattie che definiscono l'AIDS

Riferimenti generali

Trasmissione

La trasmissione dell'HIV richiede il contatto con fluidi corporei, in particolare sangue, sperma, secrezioni vaginali, latte materno, saliva ed essudati da ferite o lesioni cutanee o mucose, contenenti virioni liberi di HIV o cellule infettate. La trasmissione è più probabile se la carica virale (viremia) è più elevata, che è tipica durante l'infezione primaria, anche nel caso essa sia asintomatica. La trasmissione da saliva o dalle goccioline prodotte con tosse o starnuti è estremamente improbabile, anche se concepibile.

Il virus HIV non viene trasmesso tramite contatti cutanei casuali di natura non-sessuale quali possono verificarsi in ambito lavorativo, scolastico o domestico.

La trasmissione avviene generalmente

  • Sessuale: trasmissione diretta attraverso i rapporti sessuali

  • Aghi o strumenti correlati: condivisione di aghi contaminati dal sangue o esposizione a strumenti contaminati

  • Materna: parto o allattamento al seno

  • Da trasfusione o trapianto

Trasmissione sessuale dell'HIV

Altre pratiche, quali la fellatio e il cunnilingus sembrano essere associate a una minor frequenza di trasmissione del virus, ma non possono essere considerate sicure (vedi tabella Rischio di trasmissione dell'HIV e per le diverse attività sessuali). Il rischio non aumenta significativamente se lo sperma o le secrezioni vaginali vengono deglutiti. Tuttavia, la presenza di abrasioni o ulcere nel cavo orale può aumentare il rischio d'infezione.

Le pratiche sessuali associate con il rischio più elevato sono quelle che provocano traumi alle mucose, quali tipicamente i rapporti copulativi. I rapporti anali ricettivi sono associati al massimo rischio d'infezione. L'infiammazione delle mucose facilita la trasmissione dell'HIV; le malattie a trasmissione sessuale, quali gonorrea, infezione da clamidia, da trichomonias, e in particolare quelle che producono ulcerazioni (p. es., cancroide, herpes, sifilide) aumentano il rischio molte volte. Altre pratiche che causano traumi alla mucosa comprendono il fisting (inserimento della maggior parte o di tutta la mano nel retto o nella vagina) e l'uso di giocattoli sessuali. Se utilizzate durante i rapporti con un partner infetto da HIV e/o con più partner sessuali concomitanti, queste pratiche aumentano il rischio di trasmissione dell'HIV.

Negli eterosessuali, il rischio stimato per atto coitale è di circa 1/1000; tuttavia, il rischio aumenta nel seguente:

  • Fase avanzata e precoce di infezione da HIV in cui le concentrazioni di HIV nel plasma e nei fluidi genitali sono più alti

  • Giovani

  • Persone con malattie genitali ulcerative

La circoncisione sembra ridurre nei maschi il rischio di acquisizione dell'infezione da HIV di circa il 50%, eliminando la mucosa del pene (inferiore del prepuzio), che è più suscettibile all'infezione da HIV rispetto all'epitelio cheratinizzato, e squamoso stratificato che ricopre il resto del pene.

Recenti evidenze mostrano che le persone con infezione da HIV a cui la terapia antiretrovirale ha ridotto la carica virale al di sotto dell'attuale livello rilevabile (viralmente soppresso) non trasmettono sessualmente il virus ai loro partner. Un virus non rilevabile equivale a un virus non trasmissibile.

Tabella
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Rischio di trasmissione dell'HIV e per le diverse attività sessuali

Rischio

Attività

Nessuno (a meno che non siano presenti ulcerazioni)

Bacio secco

Sfregamento tra corpi e massaggio

Uso privato di stimolatori sessuali inseribili (p. es., sex toy)

Stimolazione genitale da partner, ma senza contatto con sperma o liquidi vaginali

Fare il bagno o la doccia insieme

Contatto di cute intatta con feci o urine

Rischio teorico (rischio molto basso in assenza di ulcerazioni)

Bacio umido

Fellatio (sesso orale praticato a un maschio) senza eiaculazione se viene usato un profilattico

Cunnilinguo (sesso orale praticato a una femmina) in presenza di un profilattico di barriera

Contatto oro-anale

Penetrazione con dita di vagina o ano, con o senza guanto

Uso condiviso di stimolatori sessuali inseribili disinfettati

Basso

Fellatio senza preservativo e con eiaculazione

Cunnilinguo in assenza di un profilattico di barriera

Rapporto sessuale vaginale o anale, se il profilattico è usato correttamente

Uso condiviso di stimolatori sessuali inseribili non disinfettati

Alto

Rapporti vaginali o anali con o senza eiaculazione, senza profilattico o con un suo uso improprio

Trasmissione correlata ad aghi e strumenti

Il rischio di trasmissione dell'HIV in seguito a rottura della barriera cutanea con uno strumento sanitario contaminato da sangue infetto è circa 1/300 in assenza di profilassi antiretrovirale post-esposizione. È stato calcolato che la profilassi immediata riduca il rischio a < 1/1500. Il rischio sembra essere elevato se la ferita è profonda o se del sangue è inoculato (p. es., ago cavo contaminato). Il rischio è aumentato anche con aghi cavi e con punture delle arterie o delle vene rispetto ad aghi pieni o altri oggetti penetranti ricoperti di sangue a causa di grandi volumi di sangue che possono essere trasferiti. Così, la condivisione di aghi che sono entrati nelle vene di altri tossicodipendenti è un'attività ad altissimo rischio.

Il rischio di trasmissione del virus HIV a persone non infette da parte di personale sanitario infetto che osservi appropriate precauzioni è difficile da definirsi, ma può essere considerato minimo. Negli anni '80, un dentista ha trasmesso il virus HIV a 6 dei suoi pazienti con modalità non chiarite. Tuttavia, ampie indagini su pazienti curati da altri medici HIV positivi, compresi chirurghi, ha evidenziato pochi casi di trasmissione virale.

Trasmissione materna

Il virus HIV può essere trasmesso dalla madre al feto

  • Transplacentare

  • Perinatale

  • Attraverso il latte materno

In assenza di terapia antiretrovirale, il rischio di trasmissione alla nascita varia dal 25 al 35%.

Il virus HIV è escreto nel latte materno e con l'allattamento al seno da parte di madri sieropositive non trattate può essere trasmesso fino a circa il 10-15% dei lattanti a rischio che non si erano precedentemente infettati.

I tassi di trasmissione possono essere ridotti drasticamente trattando madri sieropositive con farmaci antiretrovirali, durante la gravidanza, il travaglio, e l'allattamento al seno.

Anche il parto cesareo e il trattamento del bambino per diverse settimane dopo la nascita riducono il rischio.

Poiché molte donne incinte sieropositive sono in terapia o effettuano la profilassi, l'incidenza dell'AIDS nei bambini è in calo in molti paesi (vedi Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) nel lattante e nel bambino).

Trasmissione da trasfusione e trapianto

Lo screening dei donatori di sangue con test sia degli anticorpi anti-HIV che dell'HIV RNA ha ridotto al minimo il rischio di trasmissione tramite trasfusione. Il rischio attuale di trasmissione del virus HIV tramite trasfusione di sangue è probabilmente < 1/2 000 000 per unità trasfusa negli Stati Uniti. Tuttavia, in molti paesi in via di sviluppo, dove il sangue e i suoi prodotti non sono sottoposti a screening per l'HIV, il rischio di infezione da HIV trasmessa tramite trasfusione rimane alta.

Raramente la trasmissione di HIV può verificarsi tramite il trapianto d'organo da donatore sieropositivo. L'infezione si è sviluppata nei riceventi di rene, fegato, cuore, pancreas, ossa e pelle, tutti elementi che contengono sangue, ma lo screening per l'HIV riduce notevolmente il rischio di trasmissione. La trasmissione dell'HIV è ancora più improbabile nel trapianto di cornea, nell'osso trattato con etanolo e liofilizzato, nell'osso fresco congelato, senza midollo, nel tendine o fascia liofilizzato, o da dura madre liofilizzata e irradiata.

La trasmissione dell'HIV è possibile tramite l'inseminazione artificiale con sperma di donatori sieropositivi. Alcuni casi d'infezione si sono verificati nei primi anni '80, prima che fossero introdotte le misure preventive.

Negli Stati Uniti, il lavaggio dello sperma è considerato un metodo efficace per ridurre il rischio di fecondazione di partner donatore di sperma noto come HIV-positivo.

Epidemiologia

Il virus HIV si è diffuso secondo 2 profili epidemiologici distinti:

  • Rapporti omosessuali maschili o contatto con sangue infetto (p. es., attraverso la condivisione di aghi e siringhe tra tossicodipendenti; prima dello screening dei donatori, attraverso le trasfusioni)

  • Rapporti eterosessuali (che interessa uomo e donna circa allo stesso modo)

Nella maggior parte dei paesi, entrambi i modelli si verifica, ma il primo modello di solito domina nei Paesi sviluppati; la seconda modalità è predominante in Africa, Sud America e Asia Meridionale.

Laddove predomina la trasmissione eterosessuale, l'infezione da HIV segue le vie del commercio, dei trasporti e delle migrazioni, per ragioni economiche, verso centri urbani, interessando, in via secondaria, le aree rurali. In Africa, in particolare nei paesi del sud, l'epidemia da HIV ha ucciso decine di milioni di giovani adulti, generando milioni di orfani. I fattori che portano avanti la diffusione comprendono

  • Povertà

  • Scarsa istruzione

  • Sistemi carenti di cure mediche che non consentono l'accesso al test per l'HIV e ai farmaci antiretrovirali

Tuttavia, grazie agli sforzi internazionali, a partire dal 2016, secondo le stime, 19,5 milioni di persone affette da HIV stanno accedendo alla terapia antiretrovirale, riducendo drasticamente le morti e la trasmissione in molti paesi.

Molte infezioni opportunistiche che insorgono a complicanza dell'infezione da HIV sono causate dalla riattivazione d'infezioni latenti. Perciò, fattori epidemiologici che determinano la probabilità di essere portatori d'infezioni latenti, influenzano anche il rischio di contrarre infezioni opportunistiche specifiche da parte delle persone infettate da HIV. In molti paesi in via di sviluppo, la prevalenza di toxoplasmosi e tubercolosi latente nella popolazione generale è più elevata rispetto a quella dei paesi industrializzati. In questi paesi aumenti drammatici della riattivazione della tubercolosi e dell'encefalite da toxoplasma hanno seguito l'epidemia dell'immunodepressione indotta da HIV. Parimenti, negli Stati Uniti l'incidenza di coccidioidomicosi, frequente nel sud-ovest, e di istoplasmosi, frequente nel Midwest, è aumentata a causa dell'infezione da HIV.

L'infezione da herpes virus umano di tipo 8, che causa il sarcoma di Kaposi, è diffusa fra uomini omosessuali e bisessuali, mentre è meno frequente in altri pazienti HIV positivi negli Stati Uniti e in Europa. Perciò, negli Stati Uniti, > 90% dei pazienti con AIDS che hanno sviluppato il sarcoma di Kaposi è maschio omo- o bisessuale.

Fisiopatologia

Il virus HIV infetta i linfociti T legandosi alla molecola di superficie CD4 e ad alcuni recettori di chemochine (vedi figura Ciclo vitale semplificato dell'HIV). Dopo l'ingresso del virus nella cellula, il genoma virale a RNA e diversi enzimi dell'HIV vengono liberati nel citoplasma della cellula ospite.

La replicazione virale richiede che la trascrittasi inversa, una DNA polimerasi RNA-dipendente, copi il genoma a RNA del virus HIV, producendone una versione in DNA; questo processo è soggetto a errori e causa frequentemente mutazioni e quindi nuovi genotipi di HIV. Queste mutazioni facilitano la generazione di varianti di HIV che possono essere resistenti al controllo da parte del sistema immunitario dell'ospite e dei farmaci antiretrovirali.

Il DNA virale penetra nel nucleo della cellula ospite e viene integrato nel DNA dell'ospite, divenendo DNA provirale, grazie all'integrasi, un altro enzima HIV. Ogni replicazione di una cellula infettata comporta anche la duplicazione del DNA provirale integrato divenuto parte del DNA dell'ospite. Successivamente, il DNA provirale viene trascritto in RNA e tradotto nelle proteine del virus HIV, tra cui le glicoproteine dell'envelope gp41 e gp120. Queste proteine dell'HIV vengono assemblate in virioni a livello della superficie interna della membrana plasmatica, prima di gemmare alla superficie cellulare all'interno di un involucro della membrana cellulare umana. Ogni cellula infettata può produrre migliaia di virioni.

Dopo il processo di gemmazione, la proteasi virale, processa la poliproteina Gag promuovendo la maturazione del virione infettivo.

Ciclo vitale semplificato dell'HIV

Il virus HIV si lega e infetta le cellule T CD4+, quindi rilascia al loro interno il suo genoma a RNA e gli enzimi presenti nel virione. La trascrittasi inversa virale copia il genoma a RNA in una versione a DNA. Il DNA virale entra nel nucleo della cellula ospite, e l'enzima virale integrasi ne promuove l'integrazione come DNA provirale è nel genoma dell'ospite. La cellula ospite infettata sintetizza RNA e proteine dell'HIV. Le proteine virali vengono assemblate in virioni a livello della superficie interna della membrana plasmatica, e gemmano poi dalla superficie cellulare. La proteasi virale scinde le proteine virali, promuovendo così la conversione del virione da immaturo a virione infettivo e maturo.

Ciclo vitale semplificato dell'HIV

I linfociti CD4+ infettati producono > 98% dei virioni presenti nel plasma delle persone infettate. Una minoranza di linfociti CD4+ infettati non muore e costituisce un serbatoio d'infezione latente da cui il virus può essere riattivato (p. es., quando viene sospesa la terapia antivirale).

I virioni hanno un'emivita plasmatica di circa 6 h. Nelle infezioni da HIV trattate con terapia antiretrovirale vengono prodotti quotidianamente da 108 a 109 virioni al giorno. L'alto volume di replicazione dell'HIV e l'alta frequenza di errori di trascrizione da parte della sua trascrittasi inversa si traducono in numerose mutazioni, che aumentano la probabilità di sviluppare ceppi resistenti al sistema immunitario dell'ospite e ai farmaci.

Sistema immunitario

Le due maggiori conseguenze dell'infezione da HIV sono

  • Danni al sistema immunitario, in particolare deplezione dei linfociti CD4 +

  • Immunoattivazione

I linfociti CD4 + sono coinvolti nell'immunità cellulo-mediata e, in misura minore, in quella umorale. La deplezione dei CD4+ può essere causata da:

  • Effetti citotossici diretti della replicazione di HIV

  • Citotossicità immunitaria cellulo-mediata

  • Danni al timo con ridotta e alterata produzione di linfociti

I linfociti CD4+ infetti hanno un'emivita di circa 2 giorni, molto più breve di quella delle stesse cellule CD4+ non infettate. I livelli di deplezione dei linfociti T CD4+ correlano con la carica virale plasmatica. Tipicamente, durante l'infezione iniziale o primaria, i livelli di HIV nel plasma sono i più elevati (> 106 copie/mL), e la conta dei linfociti T CD4+ circolanti diminuisce rapidamente.

La conta normale dei linfociti T CD4+ è pari a non meno di 750 cellule/mcL, mentre le difese immunitarie non sono particolarmente alterate per valori > 350/mcL. Se la conta scende circa sotto i 200/mcL, la perdita dell'immunità cellulo-mediata permette a diversi agenti patogeni opportunisti di riattivarsi da stati latenti e causare malattia clinica.

Il sistema immunitario umorale è altresì compromesso. L'iperplasia dei linfociti B nei linfonodi causa una linfadenopatia, con aumento della produzione di anticorpi verso antigeni vari già incontrati, che spesso induce uno stato d'ipergammaglobulinemia. I livelli totali di anticorpi (specialmente IgG ed IgA) e i titoli di anticorpi diretti contro antigeni incontrati in precedenza possono essere estremamente elevati. Tuttavia, la risposta dell'Ab a nuovi antigeni (p. es., ai vaccini) diminuisce con il depauperamento di linfociti T CD4+.

L'aumento anomalo dell'immunoattivazione potrebbe essere dovuto in parte dall'assorbimento di componenti batteriche intestinali. L'immunoattivazione contribuisce all'esaurimento dei CD4 + e all'immunosoppressione mediante meccanismi che rimangono poco chiari.

Altri tessuti

Il virus HIV infetta anche cellule monocitiche (p. es., cellule dendritiche della cute, macrofagi dei tessuti e microglia cerebrale) incluse alcune cellule del cervello, del tratto genitale, del cuore e dei reni, causando patologie d'organo.

I ceppi di HIV presenti in distretti quali il sistema nervoso centrale (incluso il liquido cerebrospinale) e gli organi genitali (sperma) sono in parte geneticamente differenti da quelli riscontrabili nel plasma, suggerendo che sono stati selezionati da o si sono adattati ai compartimenti anatomici. Pertanto, i livelli di HIV e la presenza di varianti di resistenza in questi compartimenti possono variare indipendentemente da quelli plasmatici.

Progressione della malattia

Durante le prime settimane di infezione primaria, si innescano risposte immunitarie umorali e cellulari:

  • Umorali: gli anticorpi anti-HIV sono di solito misurabili entro poche settimane dall'infezione primaria; tuttavia, la risposta umorale non può controllare efficacemente l'infezione e la replicazione di HIV anche a causa della selezione di forme mutanti del virus che sfuggono al controllo degli anticorpi anti-HIV sintetizzati.

  • Cellulari: l'immunità cellulo-mediata inizialmente è il mezzo più importante per controllare i livelli di viremia (di solito più di 106 copie/mL). Ma la rapida mutazione di antigeni virali, che sono bersaglio della citotossicità linfociti mediata, sovverte il controllo del virus HIV in tutti tranne in una piccola percentuale di pazienti.

Livelli plasmatici di HIV, espressi come numero di copie di RNA/mL, tendono a stabilizzarsi dopo circa 6 mesi dall'infezione primaria a un livello relativamente stabile ("set point") che varia ampiamente tra i diversi pazienti, ma nella media ricadono tra 30 000 a 100 000 copie di RNA/mL (da 4,2 a 5 log10/mL). Maggiore è il livello di set point, più rapidamente i linfociti T CD4+ diminuiscono a livelli che compromettono le difese immunitarie (< 200/mcL) per esitare nelle infezioni opportunistiche e nei tumori che definiscono l'AIDS.

Il rischio e la gravità delle infezioni opportunistiche, dell'AIDS e delle neoplasie associate all'AIDS sono predicibili principalmente in base a 2 parametri:

  • La conta dei CD4 periferici

  • L'esposizione ad agenti patogeni potenzialmente opportunistici

Il rischio di specifiche infezioni opportunistiche aumenta al di sotto della soglia di circa 200 CD4/mcL per alcune infezioni e di 50/mcL per altre, come nelle seguenti:

Per ogni incremento di 3 volte (0,5 log10) della carica virale plasmatica nei pazienti non trattati, il rischio di progressione ad AIDS conclamato o di decesso, durante i 2-3 anni successivi, in assenza di trattamento, aumenta del 50% circa.

In assenza di terapia, il rischio di progressione all'AIDS è di circa l'1-2%/anno nei primi 2-3 anni di infezione e di circa il 5-6%/anno, successivamente. Alla fine, l'AIDS si sviluppa pressoché sempre nei pazienti non trattati.

Sintomatologia

Infezione iniziale da HIV

Nelle fasi iniziali, l'infezione primaria da HIV può essere asintomatica o causare sintomi aspecifici e transitori (sindrome retrovirale acuta).

La sindrome retrovirale acuta inizia solitamente entro 1-4 settimane dall'infezione e dura generalmente dai 3 ai 14 giorni. Sintomi e segni sono spesso scambiati per mononucleosi infettiva o benigne sindromi virali non specifiche e possono includere febbre, malessere, stanchezza, diversi tipi di dermatiti, mal di gola, artralgie linfoadenopatia generalizzata, e la meningite settica.

Dopo la scomparsa della sintomatologia acuta, anche senza trattamento, la maggior parte dei pazienti non ha sintomi o descrive solo pochi, lievi, intermittenti, sintomi non specifici, per un periodo di tempo molto variabile (dai 2 ai 15 anni).

Questi sintomi durante il periodo relativamente asintomatico possono derivare dall'infezione da HIV o dai patogeni opportunistici a essa associati. I seguenti sintomi sono i più frequenti:

  • Linfadenopatia

  • Placche bianche da candidosi orale

  • Herpes zoster

  • Diarrea

  • Stanchezza

  • Febbre con sudorazione intermittenti

Citopenie asintomatiche di grado lieve-moderato (p. es., leucopenia, anemia, trombocitopenia) sono frequenti. Alcuni pazienti presentano atrofia progressiva (che può essere correlata ad anoressia e aumentato catabolismo causa di infezioni) e febbri di basso grado o diarrea.

Peggioramento dell'infezione da HIV

Quando la conta CD4 scende a < 200/mcL, i sintomi non specifici possono peggiorare e dare origine ai diversi quadri clinici che definiscono l'AIDS (vedi la barra laterale Malattie che definiscono l'AIDS).

Nei pazienti con infezione da HIV, alcune sindromi sono frequenti e possono richiedere diverse considerazioni (vedi tabella Manifestazioni comuni dell'infezione da HIV suddivise per apparato). In alcuni pazienti si osservano tumori (p. es., sarcoma di Kaposi, linfomi B) che si manifestano con aumentata frequenza o gravità o esordiscono atipicamente nei pazienti con infezione da HIV (vedi Tumori comuni nei pazienti infetti da HIV). In altri pazienti si possono manifestare disturbi neurologici.

Gli esami di laboratorio possono rilevare infezioni che non si verificano di solito nella popolazione generale, come

Altre infezioni comuni, ma che devono far sospettare l'AIDS per via della loro particolare gravità o della ricorrenza di recidive, comprendono

Immagini del sarcoma di Kaposi
Tabella
icon

Manifestazioni comuni dell'infezione da HIV suddivise per apparato

Sindrome

Causa

Percorso diagnostico

Trattamento

Sintomi/commenti/commenti

Cardiaca

Danno virale diretto ai miociti cardiaci

Ecocardiografia

Farmaci antiretrovirali

Sintomi di scompenso cardiaco

Gastrointestinale

Esofagoscopia con biopsia delle ulcere

Trattamento della causa

Disfagia, anoressia

Gastroenterite o colite

Salmonella intestinale, M. avium complex (MAC), Cryptosporidium (criptosporidiosi), Cyclospora (ciclosporiasi), cytomegalovirus, microsporidi, Cystoisospora (Isospora) belli (cistoisosporiasi) o Clostridium difficile

Esami colturali e strisci di feci o biopsia, ma l'identificazione della causa può essere difficile

Per tutti, trattamento di supporto per i sintomi, trattamento della causa, e rapida apertura di farmaci antiretrovirali, come per i seguenti:

  • Antibiotici per Salmonella, M. avium complex (MAC), e C. difficile

  • Uso immediato dei farmaci antiretrovirali per Cryptosporidium, Cyclospora, e microsporidi

  • Trimetoprim/sulfametossazolo per Cyclospora, Cystoisospora, e microsporidi

  • Farmaci antivirali per cytomegalovirus

Diarrea, perdita di peso, crampi addominali

Colecistite o colangite

Cytomegalovirus, Cryptosporidium, Cyclospora, o microsporidia

Ecografia o endoscopia

I farmaci antiretrovirali per Cryptosporidium, Cyclospora, e microsporidi

Può causare dolore o ostruzione

Virus herpes simplex

Verruche genitali o cancro anale indotto da papillomavirus umano

Esame

Colorazione di Gram e coltura

Biopsia

Trattamento della causa

Alta incidenza negli uomini omosessuali che sono infettati da papillomavirus umano attraverso rapporti sessuali anali ricettivi

Danno epatocellulare da virus dell'epatite, infezioni opportunistiche, o tossicità da farmaci antivirali

Tubercolosi, M. avium complex (MAC), cytomegalovirus, o peliosi (bartonellosi)

Epatite B cronica o epatite C cronica, che possono essere peggiorate da HIV

Differenziazione dell'epatite per mezzo di antiretrovirali o di altri farmaci

Biopsia del fegato a volte indicata

Trattamento della causa

Sintomi di epatite (p. es., anoressia, nausea, vomito, ittero)

Ginecologica

Candidiasi vaginale

Candida

Possibile maggior gravità o ricorrenza

Malattia infiammatoria pelvica

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, o altri comuni agenti patogeni

Possibile maggior gravità, forme atipiche e difficoltà nella terapia

Ematologica

Anemia

Multifattoriale:

Soppressione del midollo osseo indotta da HIV

Distruzione periferica immuno-mediata

Anemia da malattia cronica

Infezioni, soprattutto da parvovirus umano B-19, M. avium complex (MAC) disseminato o istoplasmosi

Tumori maligni

Per l'infezione da parvovirus B19, esame del midollo osseo (per verificare la presenza di eritroblasti multinucleati) o PCR (reazione a catena della polimerasi) sierica o midollare

Trattamento della causa

Trasfusione, se necessaria

Eritropoietina per l'anemia causata da farmaci antineoplastici o da zidovudina qualora la gravità sia tale da giustificare l'emotrasfusione e i livelli di eritropoietina siano < 500 mu/L

Immunoglobuline EV (IgEV) in caso d'infezione da parvovirus

Con il Parvovirus talvolta una grave anemia acuta

Trombocitopenia immune, tossicità da farmaci, soppressione del midollo osseo indotta da HIV, distruzione immuno-mediata periferica, infezioni o neoplasie

Emocromo, esami della coagulazione, tempo di tromblopastina parziale, striscio periferico, biopsia midollare o dosaggio del fattore von Willebrand

Farmaci antiretrovirali

Immunoglobuline EV (IgEV) in caso di emorragia o nel preoperatorio

Possibilmente IgG anti-Rho (D), vincristina, danazolo, o interferone

Se grave e intrattabile, splenectomia

Spesso asintomatica, può verificarsi in corso di infezioni asintomatica da HIV

Mielosoppressione indotta da HIV, distruzione periferica immuno-mediata, infezioni, neoplasie, o tossicità da farmaci

Per neutropenia grave (< 500/mcL) più febbre, immediato uso di antibiotici ad ampio spettro

Nel caso di patologia indotta da farmaci, G-CSF o GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor)

Neurologica

Da lieve a severa compromissione cognitiva con o senza deficit motori

Danno cerebrale diretto causato dal virus HIV

Livelli misurabili di RNA virale a livello di liquido cerebrospinale

TC o RM (per verificare la presenza di atrofia cerebrale)

I farmaci antiretrovirali possono far regredire il danno e migliorare la funzione, sebbene lievi livelli di disfunzione cognitiva persistono anche nei pazienti trattati

La progressione verso la demenza non è frequente nei pazienti trattati

Paralisi ascendente

Sindrome di Guillain-Barré o poliradicolopatia da cytomegalovirus

RM del midollo spinale

Test su liquido cerebrospinale

Trattamento della poliradicolopatia da cytomegalovirus

Cure di supporto per la sindrome di Guillain-Barré

La pleiocitosi neutrofila nei pazienti con poliradicolopatia da cytomegalovirus, che probabilmente simula la meningite batterica

Encefalite focale acuta o subacuta

Toxoplasma gondii (toxoplasmosi)

TC o RM per verificare la presenza di lesioni ad anello captanti, in particolare in prossimità dei gangli della base

La ricerca di anticorpi liquorali (metodo sensibile, ma non specifico)

PCR (reazione a catena della polimerasi) per verificare la presenza di DNA del T. gondii nel liquido cerebrospinale

Biopsia cerebrale (raramente indicata)

Pirimetamina, acido folinico, sulfadiazina ed eventualmente trimetoprim/sulfametossazolo (clindamicina in caso di allergia ai sulfamidici, Toxoplasmosi : Trattamento dei pazienti con AIDS o altre condizioni di immunocompromissione)

Spesso terapia di mantenimento a vita

Profilassi primaria con clindamicina e pirimetamina o trimetoprim-sulfametossazolo, (come per la polmonite da Pneumocystis carinii) indicata nei pazienti con conta dei CD4+ < 100 mcL e precedente toxoplasmosi o positività agli anticorpi ; può essere interrotta se la conta dei CD4+ aumenta a > 200/mcL per ≥ 3 mesi in risposta alla terapia antiretrovirale

Encefalite subacuta

Meno frequentemente, infezione da herpes simplex o da virus della varicella-zoster

PCR (reazione a catena della polimerasi) su liquido cerebrospinale

Risposta al trattamento

Farmaci antivirali

L'infezione da cytomegalovirus si presenta spesso con delirium, paralisi dei nervi cranici, mioclono, crisi epilettiche, e progressivo deterioramento della coscienza

Spesso risponde rapidamente al trattamento

Mielite o poliradicolopatia

Cytomegalovirus

RM del midollo spinale

PCR (reazione a catena della polimerasi) su liquido cerebrospinale

Farmaci antivirali

Simil Guillain-Barré

Encefalite progressiva confinata alla sola sostanza bianca

Leucoencefalopatia multifocale progressiva dovuta alla riattivazione latente dell'infezione da JC virus

HIV

RM del cervello

Test su liquido cerebrospinale

Farmaci antiretrovirali per invertire l'immunodeficienza (nessun farmaco è efficace per il virus JC)

Generalmente fatale in pochi mesi

Può rispondere ai farmaci antiretrovirali

Coccidiomicosi, Cryptococcus (criptococcosi), Histoplasma (istoplasmosi), o Mycobacterium tuberculosis

TC o RM

Citologia, test antigenici e colture del liquido cerebrospinale

Trattamento della causa

Risultati migliori con un trattamento precoce

Effetti diretti di HIV o del cytomegalovirus o tossicità dei farmaci antivirali

Anamnesi

Esame obiettivo sensitivo e motorio

Trattamento eziologico o sospensione di farmaci tossici

Molto comune

Non reversibile in tempi rapidi

Oftalmologica

Retinite

Retinoscopia diretta

Richiede visita specialistica

Orale

Candidosi orale

Immunosoppressione da HIV

Esame

Antimicotici sistemici

Talvolta indolore nelle fasi iniziali

Ulcere del cavo orale

Herpes simplex virus o stomatite aftosa

Per ulcere aftose, corticosteroidi intralesionali o sistemici e montelukast sistemico e talidomide

Per l'herpes, aciclovir

Può essere grave e causare iponutrizione

Flora batterica orale mista

Esame

Migliorare l'igiene orale e la nutrizione

Antibiotici

Può essere grave, con sanguinamento, gonfiore e perdita dei denti

Massa non dolente nel cavo orale

Sarcoma di Kaposi, linfoma, o tumori indotti da papillomavirus umano

Biopsia

Trattamento del neoplasma

Placche bianche, non dolenti, filiformi ai margini della lingua (leucoplachia orale villosa)

Esame

Aciclovir

Solitamente asintomatico

Polmonare

Polmonite subacuta (raramente acuta)

Micobatteri, funghi come P. jirovecii, C. neoformans, H. capsulatum, Coccidioides immitis, o Aspergillus

Pulsossimetria

RX torace

Test cutanei (possono essere falsamente negativi a causa dell'anergia)

Broncoscopia con colorazioni particolari e culture di campioni di lavaggio bronchiale a volte necessarie

Trattamento della causa

Possibile tosse, tachipnea, e fastidio al torace all'esordio

Prima che la polmonite sia evidente alla RX torace possono manifestarsi una lieve ipossia o l'aumento del gradiente di ossigeno alveolo-arterioso

Polmonite acuta (raramente subacuta)

Tipici batteri patogeni o Haemophilus, Pseudomonas, Nocardia, o Rhodococcus

Nei pazienti con infezione da HIV acclarata o sospetta e polmonite, vanno esclusi i patogeni opportunistici o rari

Trattamento della causa

Possibile tosse, tachipnea, e fastidio al torace all'esordio

Tracheobronchite

Candida o herpes simplex

Trattamento della causa

Possibile tosse, tachipnea, e fastidio al torace all'esordio

Polmonite subacuta o cronica o adenopatia mediastinica

TC del torace

Broncoscopia

Trattamento della causa

Possibile tosse, tachipnea, e fastidio al torace all'esordio

Renale

Sindrome nefrosica o insufficienza renale

Danno virale diretto, causa di glomerulosclerosi focale

Biopsia renale

Farmaci antiretrovirali o ACE-inibitori sono probabilmente utili

Maggiore incidenza in Afro Americani e in pazienti con poche cellule CD4+

Disfunzione tubulare (glicosuria, proteinuria)

Alcuni farmaci antivirali

Test delle urine e/o sangue

Riduzione della dose o sospensione del farmaco antivirale

Cute

Virus varicella-zoster

Aciclovir o farmaci simili

Comune

Possibile prodromo di dolore da lieve a grave o pizzicorio possono precedere le lesioni cutanee

Ulcere da herpes simplex

Farmaci antivirali se le lesioni sono gravi, estese, persistenti, o diffuse

Lesioni atipiche da herpes simplex, che siano estese, gravi o persistenti

Sarcoptes scabiei

Valutazione clinica e raschiatura

Può talora causare gravi lesioni ipercheratosiche

Noduli o papule rosso-violacee

Sarcoma di Kaposi o bartonellosi

Biopsia

Farmaci antiretrovirali e trattamento della causa

Lesioni cutanee centralmente ombelicate

Criptococcosi o mollusco contagioso

Può essere il segno d'esordio della criptococcemia

Sistemica

Sepsi e shock settico dovuti ad infezioni da bacilli Gram-negativi nosocomiali, infezioni stafilococciche, e infezioni opportunistiche disseminate

Bacilli Gram-negativi, Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella, M. tuberculosis, M. avium complex (MAC), e H. capsulatum

Emocolture

Esame del midollo osseo

Trattamento della causa

Sindrome da deperimento (sostanziale perdita di peso)

Multifattoriale, tra cui AIDS, infezioni opportunistiche AIDS-correlate, tumori legati all'AIDS, e/o ipogonadismo AIDS-indotto

Definita come perdita di peso del > 10% del peso corporeo

Farmaci antiretrovirali (il trattamento primario per questa sindrome)

Trattamento delle infezioni sottostanti; trattamento di ipogonadismo indotto da AIDS quando indicato

Semplici misure per migliorare l'appetito e l'apporto calorico

CMV = cytomegalovirus; HPV = papillomavirus umano; (IgEV) = immunoglobuline EV; MAC = Mycobacterium avium complex; TMP/SMX = trimetoprim/sulfametossazolo.

Diagnosi

  • Ricerca degli anticorpi anti-HIV

  • Amplificazione degli acidi nucleici per determinare il livello plasmatico di RNA di HIV (viremia o carica virale)

L'infezione da HIV va sospettata in pazienti che presentino adenopatie generalizzate persistenti e inspiegate o una delle malattie che definiscono l'AIDS (vedi la barra laterale Malattie che definiscono l'AIDS). Può anche essere sospettata in pazienti ad alto rischio con sintomi aspecifici che possono sottendere l'infezione acuta primaria da HIV.

Test diagnostici

La ricerca degli anticorpi anti-HIV è sensibile e specifica, tranne che nelle prime settimane dopo l'infezione. Attualmente, è raccomandato un dosaggio immunoenzimatico di quarta generazione; rileva anticorpi sia per l'HIV-1 che per l'HIV-2 e anche per l'antigene HIV p24 (p24 è una proteina di base del virus). La versione di laboratorio è probabilmente preferita al punto di cura per diagnosticare un'infezione precoce, ma entrambe possono essere eseguite rapidamente (entro 30 minuti). Se il risultato del test è positivo, viene eseguito un test per differenziare l'HIV-1 e l'HIV-2 e un test per l'HIV-RNA.

I saggi anticorpali con saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) di generazione precedente sono altamente sensibili, ma, poiché non testano l'antigene, non sono positivi sin dal test di combinazione di 4a generazione. Inoltre, i risultati sono raramente falsi positivi. I test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) positivi vanno pertanto confermati mediante un test dotato di maggior specificità come la ricerca di proteine virali mediante Western Blot. Tuttavia, questi test hanno inconvenienti:

  • Il test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) richiede attrezzature complesse.

  • La tecnica di Western blot è costosa e richiede personale specializzato.

  • Il sequenziamento virale richiede almeno un giorno.

Più recenti test nel punto di cura (al letto del paziente) basati su sangue o saliva (p. es., basati su agglutinazione di particelle, immunoconcentrazione, immunocromatografia) possono essere eseguiti facilmente e rapidamente (in 15 min), consentendone l'esecuzione in diverse strutture sanitarie con risposta immediata ai pazienti. I risultati positivi di questi test diagnostici rapidi devono essere confermati da esami del sangue standard (p. es., test di immunoassorbimento enzimatico [ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay] con o senza Western Blot) nei paesi industrializzati e con la ripetizione con uno o più altri test rapidi nei paesi in via di sviluppo. I test negativi non devono essere confermati.

Qualora l'infezione da HIV sia sospetta malgrado la negatività dei test anticorpali (p. es., durante le prime settimane dopo l'infezione), si può cercare la presenza di RNA virale nel plasma. I test basati sull'amplificazione degli acidi nucleicie sono molto sensibili e specifici. L'analisi dell'HIV RNA richiede tecnologie avanzate, quali la RT-PCR (reverse-polymerase chain reaction) associata alla trascrizione inversa, estremamente sensibile a livelli molto bassi di HIV RNA. Il dosaggio dell'antigene p24 mediante test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) è meno sensibile e specifico rispetto all'individuazione dell'HIV RNA nel sangue.

Monitoraggio

Quando l'HIV viene diagnosticato, devono essere determinati i seguenti:

  • Conta dei CD4 periferici

  • Livelli plasmatici di RNA dell'HIV

Entrambi sono utili per formulare una prognosi e impostare la terapia.

Il numero di CD4 è calcolato in base ai seguenti parametri:

  • Conta leucocitaria (p. es., 4000 cellule/mcL)

  • Percentuale di linfociti tra i globuli bianchi (p. es., 30%)

  • Percentuale di linfociti CD4+ (p. es., 20%)

Utilizzando i numeri sopra, la conta dei CD4 (4000 x 0,3 x 0,2) è di 240 cellule/mL, o circa 1/3 della normale conta CD4 negli adulti, che è di circa 750 ± 250/mcL.

I livelli plasmatici di RNA (viremia o carica virale) riflettono il tasso di replicazione di HIV. Più alto è il punto di equilibrio o "set point" (definito come i livelli di viremia che si stabilizzano dopo l'infezione primaria), più rapida è la discesa dei linfociti T CD4+ e maggiore è il rischio di infezioni opportunistiche, anche in pazienti asintomatici.

Il genotipo HIV basale può essere determinato utilizzando un campione di sangue; la disponibilità di questo test varia in base alla posizione. La genotipizzazione dell'HIV viene utilizzata per identificare le mutazioni note che causano resistenza a determinati farmaci antiretrovirali e per aiutare a selezionare un regime farmacologico probabilmente efficace per un determinato paziente con infezione da HIV.

Stadiazione

L'infezione da HIV può essere diagnosticata in base alla conta dei CD4. Nei pazienti ≥ 6 anni, gli stadi sono i seguenti:

  • Fase 1: ≥ 500 cellule/mcL

  • Fase 2: 200 a 499 cellule/mcL

  • Fase 3: < 200 cellule/mcL

Il conteggio dei CD4 dopo 1, 2 anni di trattamento fornisce un'indicazione sul recupero immunitario finale; la conta dei CD4 può non tornare nel range di normalità, nonostante la soppressione prolungata del virus HIV.

Condizioni HIV-correlate

La diagnosi delle infezioni opportunistiche, delle neoplasie e delle altre patologie che possono manifestarsi nei pazienti HIV positivi sono trattate altrove nel Manuale. Molti quadri clinici sono peculiari dell'infezione da HIV.

Le patologie ematologiche (p. es., citopenie, linfomi, tumori) sono frequenti e possono essere diagnosticati mediante biopsia o agoaspirazione del midollo osseo. Questa procedura può anche aiutare nella diagnosi d'infezioni disseminate da M. avium complex (MAC), M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovirus B19 umani, P. jirovecii, e Leishmania. La maggior parte dei pazienti ha un midollo normo- o ipercellulare, in contrasto con la citopenia periferica, quale risposta alla distruzione cellulare periferica. I depositi di ferro sono di solito normali o aumentati come è tipico delle anemie associate a malattie croniche (con difettosa riutilizzazione del ferro). Una plasmocitosi lieve o moderata, la presenza di aggregati linfoidi, un aumentato numero di istiociti e alterazioni displastiche a carico delle cellule emopoietiche sono di comune osservazione.

Le sindromi neurologiche HIV-associate possono essere diagnosticate mediante puntura lombare con analisi del liquido cerebrospinale e mediante TC o RM con contrasto (vedi tabella Manifestazioni comuni dell'infezione da HIV suddivise per apparato).

Screening per l'HIV

Test di anticorpi di screening o nuovi antigeni combinati/test anticorpali devono essere offerti di routine ad adulti e adolescenti, in particolare alle donne in gravidanza, indipendentemente dalla loro percezione del rischio d'infezione. Negli individui a rischio maggiore, specialmente soggetti sessualmente attivi ad alta promiscuità e che non utilizzano i profilattici, il test deve essere ripetuto ogni 6-12 mesi. Il test è strettamente confidenziale, spesso gratuito, in molte strutture pubbliche e private di tutto il mondo.

Prognosi

Il rischio di AIDS, morte, o entrambi è presagito dal

  • Conta dei CD4 nel breve termine

  • Livelli plasmatici di HIV RNA a più lungo termine

Per ogni incremento di 3 volte (0,5 log10) della viremia, il tasso di mortalità nei successivi 2-3 anni aumenta di circa il 50%. La morbilità e mortalità associate ad HIV variano in base alla conta dei CD4 con il maggior numero di morti per cause legate all'infezione da HIV per valori < 50/mcL. Tuttavia, con un'efficace terapia, i livelli di RNA virale plasmatici scendono a livelli non rilevabili, la conta dei CD4 spesso aumenta notevolmente, e diminuisce drasticamente il rischio di malattia e di morte ma rimane più alto rispetto a quello per le popolazioni della stessa età non infette da HIV.

Un altro, non ben compreso fattore prognostico è il livello di attivazione del sistema immunitario determinato valutando l'espressione di marcatori di attivazione su linfociti CD4 e CD8. L'attivazione, che può essere causata dal passaggio di batteri attraverso la mucosa del colon danneggiata dall'HIV, è un forte predittore prognostico ma non viene utilizzato clinicamente perché questo test non è ampiamente disponibile e la terapia antiretrovirale cambia la prognosi, rendendo il test meno importante.

Un sottogruppo di persone con infezione da HIV (definiti non-progressori a lungo termine) rimane asintomatica e con alto numero di linfociti T CD4+ e, solitamente, bassi livelli di HIV nel sangue senza alcun trattamento antiretrovirale. Generalmente queste persone hanno vigorose risposte immunitarie cellulari al loro ceppo infettante di HIV come dimostrabile mediante saggi in vitro. L'estrema specificità della risposta immunitaria all'infezione da HIV è dimostrata dai seguenti esempi: quando queste persone acquisiscono una superinfezione da un secondo ceppo di HIV verso cui la loro risposta immunitaria non è efficace, hanno un andamento più tipico di progressione. La risposta insolitamente efficace alla prima specie virale da parte dei non-progressori a lungo termine non è efficace nel controllo del secondo ceppo infettante. Questi casi forniscono una spiegazione razionale per consigliare fortemente a persone già infettate da HIV di evitare l'esposizione a una possibile superinfezione da HIV attraverso rapporti sessuali non protetti o la condivisione di aghi.

La cura dell'infezione da HIV non è stata ritenuta possibile, e, quindi, il trattamento farmacologico per tutta la vita è ritenuto necessario. I pazienti con infezione da HIV devono essere esortati ad assumere costantemente i propri farmaci antiretrovirali. È stato largamente riferito un esempio di cura in un lattante con eradicazione transitoria del virus HIV replicazione-competente dopo circa 15 mesi di terapia antiretrovirale. Tuttavia, la replicazione dell'HIV è stata successivamente ripresa. In un ampio studio clinico internazionale, il rischio di infezione opportunistica o morte per qualsiasi causa, in particolare da malattia coronarica precoce, eventi cerebrovascolari o disturbi epatici e renali, era significativamente più alto quando la terapia antiretrovirale è stata eseguita episodicamente (guidata dal conteggio CD4) rispetto quando è stato preso continuamente (1).

Riferimenti relativi alla prognosi

Trattamento

  • Combinazioni di farmaci antiretrovirali (terapia antiretrovirale, a volte chiamata terapia antiretrovirale altamente attiva o terapia antiretrovirale combinata)

  • Chemioprofilassi per le infezioni opportunistiche in pazienti ad elevato rischio

Poiché le complicanze correlate alla malattia possono verificarsi nei pazienti non trattati con alti CD4 e poiché sono stati sviluppati farmaci meno tossici, il trattamento con terapia antiretrovirale è ora raccomandato per quasi tutti i pazienti. I benefici della terapia antiretrovirale superano i rischi in ogni gruppo di pazienti e in setting attentamente studiati. Nello studio Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START), 5472 pazienti naïve al trattamento con infezione da HIV e conta di CD4 > 350 cellule/mcL sono stati randomizzati per iniziare immediatamente l'ART (inizio immediato) o ritardare l'ART fino a che il loro conteggio CD4 è sceso a < 250 cellule/mcL (avvio differito). Il rischio di eventi correlati all'AIDS (p. es., tubercolosi, sarcoma di Kaposi, linfomi maligni) e di eventi non correlati all'AIDS (p. es., tumore non-AIDS, malattie cardiovascolari) era più basso nel gruppo a iniziazione immediata (1).

Alcuni pazienti eccezionali possono controllare il loro ceppo di HIV senza trattamento: essi mantengono una normale conta di CD4 e i livelli ematici di HIV molto bassi (non-progressori a lungo termine) e una normale conta di CD4 e livelli impercettibili di HIV (elite controller). Questi pazienti possono non necessitare della terapia antiretrovirale, ma gli studi per determinare se per loro il trattamento è utile non ne sono stati fatti e sarebbe difficile farne, poiché di questi pazienti ce ne sono pochi e poiché probabilmente starebbero bene non assumendo terapia antiretrovirale per molto tempo.

Terapia antiretrovirale: principi generali

La terapia antiretrovirale si propone di

  • Ridurre il livello di HIV RNA plasmatici a un livello non rilevabile (ossia, < 20 a 50 copie/mL)

  • Ripristinare una conta di CD4 a un livello normale (ripristino immunitaria o ricostituzione)

Una scarsa risposta della conta dei CD4 è più probabile se la conta dei CD4 all'inizio del trattamento è basso (specialmente se < 50/mcL) e/o il livello di HIV RNA è alto. Tuttavia, un chiaro miglioramento si osserva generalmente anche in pazienti con avanzata immunodeficienza. Un aumento della conta dei CD4 indica una corrispondente diminuzione del rischio d'infezioni opportunistiche, di altre complicanze e di mortalità. Con il ripristino della funzionalità immunitaria, possono migliorare persino quelle manifestazioni per le quali non esiste terapia specifica (p. es., il deficit cognitivo da HIV) o che in passato erano considerate incurabili (p. es., leucoencefalite multifocale progressiva). I risultati sono anche migliorati per i pazienti con tumori (p. es., linfomi e sarcoma di Kaposi) e la maggior parte delle infezioni opportunistiche.

La terapia antiretrovirale può raggiungere il suo obiettivo solitamente se i pazienti assumono i farmaci per > 95% del tempo. Tuttavia, è difficile mantenere questo grado di aderenza terapeutica. Una soppressione parziale (impossibilità di abbassare la carica plasmatica a livelli non dimostrabili) spesso seleziona singole o multiple mutazioni accumulate di HIV che rende il virus parzialmente o completamente resistente a un singolo farmaco o a una classe di farmaci. A meno che il successivo trattamento utilizzi farmaci di altre classi, ai quali l'HIV rimane sensibile, il trattamento è più probabilità di fallire.

I pazienti con infezioni opportunistiche acute beneficiano dell'inizio precoce della terapia antiretrovirale (iniziata durante la gestione dell'infezione opportunistica acuta). Tuttavia, per alcune infezioni opportunistiche, come la meningite tubercolare o la meningite criptococcica, l'evidenza suggerisce che la terapia antiretrovirale debba essere ritardata fino a quando la prima fase della terapia antimicrobica per queste infezioni sia finita.

Il successo della terapia antiretrovirale è valutato misurando i livelli plasmatici di RNA virale ogni 8-12 settimane per i primi 4-6 mesi o fino a quando i livelli di HIV sono rilevabili ogni 3-6 mesi successivamente. Livelli crescenti di HIV sono la prima evidenza di fallimento terapeutico e possono precedere una diminuzione della conta dei CD4 di diversi mesi. Il mantenimento di pazienti in terapie farmacologiche fallimentari seleziona mutanti di HIV più resistenti ai farmaci. Tuttavia, rispetto ai wild type di HIV, questi mutanti sembrano meno in grado di ridurre il numero di CD4, e in mancanza di terapie farmacologiche sono spesso continuate anche quando nessun regime completamente soppressivo può essere disponibile.

Se il trattamento fallisce, i test di sensibilità farmacologica (resistenza) permettono di determinare la sensibilità del ceppo dominante di HIV ai farmaci disponibili. Analisi genotipiche e fenotipiche sono disponibili e possono aiutare i medici a scegliere un nuovo regime che deve sempre contenere almeno 2 e preferibilmente 3 farmaci a cui il ceppo di HIV è sensibile. Il ceppo dominante di HIV circolante nel sangue dei pazienti in cui viene sospesa la terapia antiretrovirale può tornare a essere il ceppo selvaggio (ossia, che è sensibile) nel corso di mesi o anni perché mutanti resistenti replicano più lentamente e sono rimpiazzati da ceppi selvaggi. Quindi, se i pazienti sono da tempo in assenza di terapia, la presenza di ceppi resistenti può non essere evidente, se non alla ripresa della terapia che li fa spesso riemergere dalla latenza e sostituiscono il ceppo selvaggio.

Molti pazienti che vivono con l'infezione da HIV stanno assumendo regimi complessi che coinvolgono più pillole per controllare il livello di HIV RNA (carica virale), ma spesso non vengono eseguiti test di resistenza all'HIV RNA convenzionali quando il trattamento virale non ha avuto successo. Con la disponibilità di nuovi farmaci HIV concomitanti, molti pazienti potrebbero trarre beneficio dalla semplificazione del loro regime di terapia antiretrovirale, guidato dal test del genotipo dell'archivio del DNA dell'HIV (GenoSure Archive). L'archivio del genotipo del DNA dell'HIV fornisce dati sulla resistenza ai farmaci antiretrovirali dell'HIV-1 quando non è possibile eseguire il test della resistenza dell'HIV RNA poiché i pazienti hanno un basso livello di HIV RNA nel plasma (< 500 copie/mL). Il test genotipico dell'archivio dell'HIV DNA analizza il DNA provirale dell'HIV-1 archiviato integrato e non integrato inserito nelle cellule ospiti. Il test amplifica il DNA HIV-1 associato alle cellule da cellule infette in campioni di sangue intero, quindi utilizza la tecnologia di sequenziamento di prossima generazione per analizzare la regione della polimerasi dell'HIV-1. Il valore predittivo positivo dei risultati del test di resistenza all'archiviazione dell'HIV DNA può consentire ai medici di identificare mutazioni di resistenza all'HIV precedentemente non identificate e di selezionare un regime potenzialmente più semplice con farmaci co-formulati (≥ 2 farmaci in un'unica pillola).

Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria

I pazienti che iniziano la terapia antiretrovirale talvolta riferiscono un deterioramento clinico, nonostante l'incremento nella conta dei CD4 e la soppressione virale nel plasma, dovuto alla reazione immunitaria contro le infezioni opportunistiche subcliniche o agli antigeni microbici residui dopo il trattamento di successo delle infezioni opportunistiche. La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria di solito si verifica nei primi mesi di trattamento, ma a volte è ritarda. La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria può complicare virtualmente tutte le infezioni e persino tumori (p. es., sarcoma di Kaposi), ma solitamente è autolimitante o risponde a regimi brevi di corticosteroidi.

Esistono due forme di sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria:

  • Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria paradossa, che si riferisce al peggioramento dei sintomi a causa di un'infezione precedentemente diagnosticata

  • Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria non mascherata, che si riferisce alla prima comparsa di sintomi di un'infezione non precedentemente diagnosticata

La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria paradossale si verifica tipicamente nei primi mesi di trattamento e, solitamente, si auto-risolve. In caso contrario, i corticosteroidi, somministrati per un breve periodo, sono spesso efficaci. La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria paradossa è più probabile che causi sintomi e i sintomi sono più severi quando la terapia antiretrovirale è iniziata subito dopo l'inizio del trattamento di un'infezione opportunistica. Pertanto, per alcune infezioni opportunistiche, la terapia antiretrovirale viene ritardata fino a quando il trattamento dell'infezione opportunistica ha ridotto o eliminato l'infezione.

Nei pazienti con sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria non mascherata, l'infezione opportunistica appena identificata viene trattata con farmaci antimicrobici. Occasionalmente, quando i sintomi sono gravi, vengono utilizzati anche i corticosteroidi. Di solito, quando si verifica la sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria non mascherata, la terapia antiretrovirale viene continuata. Un'eccezione è la meningite da criptococco. A questo punto la terapia antiretrovirale viene temporaneamente interrotta fino a quando l'infezione non è sotto controllo.

Determinare se il deterioramento clinico è causato dal fallimento del trattamento, dall'insorgenza di una sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria, o da entrambi richiede la valutazione della persistenza di infezioni attive e può essere complesso.

Interruzione della terapia antiretrovirale

L'interruzione della terapia antiretrovirale di solito è sicura se tutti i farmaci vengono arrestati simultaneamente, ma i livelli di farmaci metabolizzati lentamente (p. es., nevirapina) possono rimanere elevati e aumentare il così rischio di resistenza. L'interruzione può essere necessaria per il trattamento di malattie intercorrenti o se la tossicità da farmaci è intollerabile o necessita di rivalutazione. Dopo interruzione per individuare quale farmaco sia responsabile della tossicità, la reintroduzione della maggior parte dei farmaci in regime di monoterapia per pochi giorni può essere tollerata. Nota: la più importante eccezione è abacavir; i soggetti che hanno presentato febbre o rash nel corso di una precedente esposizione ad abacavir possono sviluppare reazioni di ipersensibilità gravi e potenzialmente fatali alla riesposizione. Il rischio di una reazione avversa ad abacavir è 100 volte più alto nei pazienti con HLA-B*57:01, che può essere rilevato dai test genetici.

Consigli ed errori da evitare

  • Se i soggetti che hanno presentato eventi avversi all'abacavir sono riesposti al farmaco, possono sviluppare reazioni di ipersensibilità gravi e potenzialmente fatali, quindi il farmaco non deve essere più somministrato.

  • Il rischio di una reazione avversa ad abacavir è 100 volte più alto nei pazienti con HLA-B*57:01, che può essere rilevato dai test genetici.

Cure di fine vita

Nonostante la terapia antiretrovirale abbia sensibilmente aumentato l'aspettativa di vita per i pazienti con AIDS, molti pazienti ancora presentano progressione di malattia e muoiono. La morte può derivare da:

  • Incapacità di assumere terapia antiretrovirale in modo coerente, con conseguente progressiva immunosoppressione

  • Presenza di infezioni opportunistiche e tumori incurabili

  • Insufficienza epatica a causa di epatite B o C

  • Invecchiamento accelerato e disturbi correlati all'età

  • Tumori non correlati all'AIDS che si verificano a un tasso più elevato in pazienti con infezione da HIV altrimenti ben controllata

Il decesso è di rado improvviso; perciò, i pazienti solitamente hanno il tempo di programmare la propria vita. Ciononostante, tali progetti devono essere registrati precocemente in un piano di delega durevole per ciò che concerne le cure mediche, con chiare istruzioni per l'assistenza in fase terminale. Devono essere approntati altri documenti legali, inclusi piani di delega e testamenti. Tali certificazioni sono particolarmente importanti per i pazienti omosessuali poiché la difesa del patrimonio e l'esercizio dei propri diritti può rivelarsi problematica per i partner (comprese le visite e il processo decisionale).

Quando i pazienti sono vicini all'exitus, i medici devono prescrivere farmaci per alleviare il dolore, l'anoressia, l'agitazione e altri fastidiosi sintomi. La grave perdita di peso di molti soggetti negli ultimi stadi dell'AIDS rende difficile la cura della cute. Il supporto completo fornito da programmi di cure palliative aiuta molti pazienti perché i professionisti del centro sono molto preparati nella gestione dei sintomi e nel complementare altre figure di supporto relativamente all'autonomia del paziente.

Riferimento relativo al trattamento

Prevenzione

I vaccini contro l'HIV sono risultati difficili da sviluppare poiché le proteine di superficie dell'HIV mutano facilmente, inducendo un'enorme varietà antigenica. Tuttavia, vari potenziali vaccini sono in fase di studio, e alcuni hanno mostrato risultati promettenti in studi clinici. Al momento, non esiste un vaccino efficace AIDS.

Prevenzione della trasmissione

Alcuni microbicidi vaginali (compresi i farmaci antiretrovirali) applicati prima del contatto sessuale si sono dimostrate pertanto di gran lunga inefficaci, e alcuni sembrano aumentare il rischio per le donne, magari danneggiando barriere naturali all'HIV.

Possibili reperti comprendono i seguenti:

  • Istruzione pubblica: l'educazione pubblica è efficace e sembra aver ridotto l'incidenza dell'infezione in alcuni paesi, soprattutto Tailandia e Uganda. Dato che i rapporti sessuali sono responsabili della maggior parte dei casi, le campagne di sensibilizzazione per evitare pratiche sessuali a rischio sono la misura più rilevante (vedi tabella Rischio di trasmissione dell'HIV e per le diverse attività sessuali).

  • Pratiche di sesso sicuro: le pratiche di sesso sicuro tra un paziente con infezione da HIV la cui infezione non è viralmente soppressa e i partner che non sono infetti da HIV sono essenziali per prevenire la diffusione dell'infezione. A meno che il partner infetto da HIV sia noto per avere un'infezione viralmente soppressa (ossia, a carica virale non rilevabile) e che la relazione rimanga monogama, sono essenziali delle pratiche sessuali sicure. Le persone viralmente soppresse che vivono con l'HIV non trasmettono sessualmente il virus ai loro partner (quel virus non rilevabile è uguale a un virus non trasmissibile) (1). Pratiche di sesso sicuro sono fortemente consigliate anche quando entrambi i partner sono sieropositivi e non sono soppressi viralmente; il sesso non protetto fra i pazienti HIV positivi viralmente non soppressi può esporre una persona a ceppi più resistenti o virulenti del virus, oltre che ad infezioni da parte di altri agenti (p. es., cytomegalovirus, virus di Epstein-Barr, virus dell'herpes simplex, virus dell'epatite B) che causano malattie gravi nei pazienti con AIDS, così come sifilide e altre malattie sessualmente trasmissibili. I preservativi offrono la migliore protezione. Lubrificanti a base di olio non devono essere utilizzati perché possono sciogliere il lattice, aumentando il rischio di fallimento del condom. (Vedi anche CDC's information on HIV Transmission.)

  • Counseling per gli utenti per uso parenterale: l'informazione sui rischi legati allo scambio di aghi è importante, ma probabilmente più efficace se combinata con la fornitura di aghi sterili, con terapie di disintossicazione e con la riabilitazione.

  • Prove riservate per l'infezione da HIV: il test deve essere offerto di routine agli adolescenti e agli adulti in tutte le strutture sanitarie. Per facilitare i test di routine, in alcuni stati degli Stati Uniti non è più necessario il consenso scritto o una fase di consulenza prima del test.

  • Counseling per le donne incinte: la trasmissione madre-figlio è stata praticamente eliminata dal test per l'HIV, dal trattamento con la terapia antiretrovirale, e, nei paesi sviluppati, l'uso di sostituti del latte materno. Se una donna in stato di gravidanza risulta positiva per HIV, il rischio di trasmissione madre-bambino deve essere spiegato nel dettaglio. Alle donne in gravidanza che non accettano un trattamento immediato per la loro infezione da HIV devono essere incoraggiate ad accettare la terapia per proteggere il bambino non ancora nato, di solito iniziando alla 14a settimana gestazione circa. La terapia di combinazione è in genere utilizzata perché è più efficace della monoterapia e meno facilmente causa resistenza ai farmaci. Alcune terapie possono essere tossiche per il feto o per la madre e devono essere evitate. Se le donne soddisfano i criteri per assumere la terapia antiretrovirale, devono iniziare un trattamento adattato in base all'anamnesi, allo stadio della gravidanza e continuato durante tutta la gravidanza. Il parto cesareo può anche ridurre il rischio di trasmissione. Indipendentemente dal regime pre-parto usato o modalità di parto, a tutte le donne affette da HIV devono essere somministrati zidovudina EV durante il travaglio, e dopo la nascita, ai neonati devono essere somministrati zidovudina orale, che è continuato per 6 settimane dopo il parto (vedi anche Prevenzione della trasmissione perinatale). Alcune donne scelgono di interrompere la gravidanza poiché l'HIV può essere trasmesso in utero al feto o per altre ragioni.

  • Screening del sangue e degli organi: la trasmissione da trasfusione di sangue è ancora remotamente possibile negli Stati Uniti dato che i risultati dei test anticorpali possono essere falsamente negativi durante le fasi precoci dell'infezione. Al momento attuale, lo screening del sangue per l'antigene p24 e il relativo anticorpi è obbligatorio negli Stati Uniti e probabilmente garantisce un'ulteriore riduzione del rischio di trasmissione. Il rischio è ridotto ulteriormente chiedendo ai soggetti con fattori di rischio per l'infezione da HIV, anche con risultati recenti negativi al test Ac, di non donare sangue né organi per il trapianto. L'FDA (Food and Drug Administration) ha emesso progetto di orientamento per il differimento della donazione di sangue, tra cui il differimento per 12 mesi dopo l'ultimo contatto sessuale per gli uomini che hanno avuto rapporti sessuali con un altro uomo e per le donne che hanno avuto rapporti sessuali con un uomo che ha avuto rapporti sessuali con un altro uomo (vedi Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products). Tuttavia, l'uso di test di screening HIV sensibili e il differimento dei donatori di organi, di sangue e dei prodotti sanguigni non sono stati attuati in modo coerente nei paesi in via di sviluppo.

  • Profilassi pre-esposizione con farmaci antiretrovirali: con la profilassi pre-esposizione con farmaci antiretrovirali, le persone che non sono infettate con l'HIV, ma che sono ad alto rischio (p. es., avendo un partner sessuale sieropositivo) prendono un farmaco antiretrovirale al giorno per ridurre il rischio di infezione. La combinazione di tenofovir disoproxil fumarato più emtricitabina (Tenofovir disoproxil fumarato/Emtricitabina) può essere utilizzata. L'uso della profilassi pre-esposizione con farmaci antiretrovirali non elimina la necessità di utilizzare altri metodi per ridurre il rischio di infezione da HIV, tra cui l'uso di preservativi e di evitare comportamenti ad alto rischio (p. es., la condivisione di aghi). I dati relativi ai bambini di madri HIV-negative che assumono Tenofovir disoproxil fumarato/Emtricitabina profilassi pre-esposizione con farmaci antiretrovirali durante la gravidanza sono incompleti, ma al momento, senza effetti negativi sono stati segnalati in bambini nati da donne con infezione da HIV trattati con Tenofovir disoproxil fumarato/Emtricitabina. L'utilizzo della profilassi pre-esposizione con farmaci antiretrovirali per ridurre il rischio di infezione da HIV nei tossicodipendenti è in fase di studio. Per le raccomandazioni CDC attuali, vedi Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP).

  • Circoncisione di uomini: nei giovani uomini africani, la circoncisione ha dimostrato di ridurre il rischio di contrarre l'infezione da HIV da parte dei partner di sesso femminile durante il sesso vaginale di circa il 50%; la circoncisione maschile è probabilmente allo stesso modo efficace altrove. Se la circoncisione maschile riduce la trasmissione dell'HIV da uomini sieropositivi alle donne o riduce il rischio di contrarre l'HIV da un partner maschile infetto è sconosciuta.

  • Precauzioni universali: medici e dentisti devono indossare i guanti in situazioni che possono comportare il contatto con le mucose o i liquidi corporei e deve imparare a evitare le punture accidentali con aghi. Coloro che fanno assistenza domiciliare ai pazienti affetti da HIV devono indossare i guanti in caso di rischio di esposizione delle mani a fluidi corporei. Le superfici o gli strumenti contaminati da sangue o da altri fluidi corporei devono essere pulite e disinfettate. Disinfettanti efficaci comprendono calore, perossido d'idrogeno, alcoli, fenoli e ipoclorito (candeggina). L'isolamento dei pazienti HIV positivi non è necessario se non nel caso di alcune infezioni opportunistiche (p. es., tubercolosi). Le linee guida relative alla prevenzione della trasmissione di HIV da professionisti infetti ai loro pazienti non sono ancora definite.

  • Trattamento dell'infezione da HIV: il trattamento con terapia antiretrovirale riduce il rischio di trasmissione

Profilassi post-esposizione

Le conseguenze potenziali di esposizione al virus HIV hanno portato allo sviluppo di politiche e procedure, in particolare di terapia preventiva, per ridurre il rischio di infezione degli operatori sanitari.

Il trattamento preventivo è indicato successivamente

  • Lesioni penetranti che coinvolgono il sangue con infezione da HIV (di solito punture)

  • Massiccia esposizione mucosale (occhi o cavo orale) a liquidi infetti del corpo come sperma, fluidi vaginali o altri fluidi del corpo che contengono sangue (p. es., fluido amniotico)

I fluidi corporei come la saliva, urina, lacrime, secrezioni nasali, vomito, o il sudore non sono considerati potenzialmente infettivi a meno che non siano visibilmente contaminati da sangue.

Dopo l'esposizione iniziale al sangue, l'area esposta deve venir immediatamente pulita con acqua e sapone per le esposizioni della cute e con un antisettico per le ferite da punta. Se vi è stata esposizione mucosale è fondamentale detergere abbondantemente con acqua.

Di seguito vengono documentati:

  • Tipo di esposizione

  • Tempo trascorso dal momento che l'esposizione

  • Informazioni cliniche (tra cui i fattori di rischio e i risultati dei test sierologici per HIV), fonte di esposizione (persona infetta) e persona esposta

Il tipo di esposizione è definito da

  • Quale fluido corporeo sia stato coinvolto

  • Se l'esposizione abbia comportato una ferita penetrante (p. es., puntura, taglio con oggetti appuntiti) e quanto la ferita sia profonda

  • Se il fluido sia entrato in contatto con cute non integra (p. es., cute abrasa o screpolata) o con mucose

Il rischio di infezione è circa 0,3% (1:300) per una tipica esposizione percutanea e circa 0,09% (1:1100) dopo l'esposizione delle mucose. Tali rischi variano, riflettendo la quantità di HIV trasferita alla persona con la ferita; la quantità di HIV trasferita è influenzata da molteplici fattori, tra cui la carica virale di sorgente e tipo di ago (p. es., cavo o pieno). Tuttavia, questi fattori non sono più presi in considerazione nelle raccomandazioni della profilassi post-esposizione.

La sorgente è classificata in base all'essere nota o sconosciuta. Se l'origine è sconosciuta (p. es., un ago lasciato per strada o in un contenitore per lo smaltimento di materiali appuntiti e taglienti), il rischio deve essere valutato in base alle circostanze dell'esposizione (p. es., se l'esposizione si sia verificata in una zona dove il consumo di droga iniettabile è frequente, se l'ago sia stato trovato in una struttura sanitaria). Se la sorgente è nota, ma non è noto lo stato d'infezione da HIV, la fonte deve essere valutata per la presenza di fattori di rischio per HIV, e la profilassi deve essere presa in considerazione (vedi tabella Profilassi post-esposizione raccomandazioni).

Tabella
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Profilassi post-esposizione raccomandazioni

Stato infettivo della fonte

Profilassi

HIV positivo (infezione da HIV sintomatica o asintomatica, AIDS, in sieroconversione acuta, o con nota o non nota carica virale)

Profilassi post-esposizione con ≥ 3 farmaci antiretrovirali

Sconosciuta sieropositività del soggetto causa dell'esposizione o soggetto sconosciuto

Generalmente, non è consigliata alcuna profilassi post-esposizione*; tuttavia, la considerazione di profilassi post-esposizione se il soggetto causa dell'esposizione è noto avere fattori di rischio per HIV o se la situazione può comportare l'esposizione a persone infettate da HIV

HIV-negativi (sulla base di test anticorpali o test di amplificazione degli acidi nucleici)

Profilassi post-esposizione non consigliata

*La profilassi post-esposizione è opzionale e deve essere basata su una decisione individualizzata presa tra la persona esposta e il medico curante. Se viene proposta e somministrata la profilassi post-esposizione e la persona che ha causato l'esposizione viene successivamente dimostrata essere HIV negativa, la profilassi post-esposizione deve essere sospesa.

PEP = profilassi post-esposizione

Adattato dalla World Health Organization: Guidelines on postexposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: Recommendations for a public health approach—December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection.

L'obiettivo è quello di iniziare la profilassi post-esposizione immediatamente dopo l'esposizione qualora la profilassi sia giustificata. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano di fornire profilassi post-esposizione entro 24-36 h dall'esposizione; in caso di un intervallo più lungo dopo l'esposizione è necessario consultare un esperto.

L'uso di profilassi post-esposizione è determinato dal rischio di infezione; linee guida raccomandano la terapia antiretrovirale con ≥ 3 farmaci antiretrovirali somministrati per 28 giorni. I farmaci devono essere attentamente selezionati per ridurre al minimo gli effetti negativi e di fornire un programma di dosaggio conveniente e quindi favorire il completamento della profilassi post-esposizione. I regimi preferiti comprendono una combinazione di due inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa e un inibitore dell'integrasi, o raltegravir o dolutegravir. Nelle pazienti in età fertile, si preferisce il raltegravir perché è possibile che il dolutegravir sia teratogeno durante il primo trimestre di gravidanza; su questo è in corso un'indagine epidemiologica. I regimi alternativi comprendono 2 inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa più un inibitore della proteasi. Per consigli dettagliati, vedi the CDC's Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 and dolutegravir-alert.pdf">Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir – Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP).

Se la sorgente del virus è nota o sospettata di essere portatrice di varianti virali farmaco-resistenti a 1 farmaco, deve essere consultato un esperto in terapia antiretrovirale. Tuttavia, i medici non devono ritardare l'inizio della profilassi post-esposizione in attesa di esperti o di verificare la presenza di eventuali farmacoresistenze. Inoltre, i medici devono fornire una valutazione immediata e una consulenza diretta alla persona esposta senza indugio.

Prevenzione delle infezioni opportunistiche

(Vedi anche l'United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America's Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.)

Un'efficace chemioprofilassi è disponibile per molte infezioni opportunistiche e riduce il tasso di malattia da P. jirovecii, Candida, Cryptococcus, e M. avium complex (MAC). Se la terapia ripristina la conta dei CD4 al di sopra dei valori di soglia per > 3 mesi, la chemioprofilassi può essere sospesa.

La profilassi primaria dipende dalla conta dei CD4:

  • Conta dei CD4 < 200/mcL o candidosi orofaringea (attiva o precedente): è raccomandata la profilassi per la polmonite da P. jirovecii. Le compresse a doppio dosaggio di trimetoprim/sulfametossazolo somministrate 1 volta/die che 3 volte/settimana sono efficaci. Alcuni effetti avversi possono essere ridotti con la somministrazione 3 volte/settimana o mediante un incremento graduale della dose. Alcuni pazienti che non tollerano il trimetoprim/sulfametossazolo possono essere trattati con dapsone (100 mg 1 volta/die). I pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) sono a rischio di sviluppare emolisi grave con l'uso del dapsone e, pertanto, devono essere sottoposti a screening per deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD)prima di utilizzare il dapsone. In una minoranza di pazienti che non tollerino entrambi i farmaci, e che presentino effetti avversi seri (p. es., febbre, neutropenia, rash), può essere usata la pentamidina aerosolizzata (300 mg 1 volta/die) o atovaquone (1500 mg 1 volta/die).

  • Conta dei CD4 < 50/mcL: profilassi contro M. avium complex (MAC) disseminato con azitromicina, claritromicina; se nessuno di questi farmaci è tollerato può essere usata la rifabutina. L'azitromicina può essere somministrata settimanalmente come due compresse da 600 mg; essa fornisce una protezione (70%) simile alla somministrazione giornaliera di claritromicina e non interagisce con altri farmaci.

Se si sospetta la tubercolosi latente (sulla base dei test cutanei alla tubercolina, test di rilascio di interferone-gamma, esposizione ad alto rischio, storia personale di tubercolosi attiva, o di soggiorno in una regione con alta prevalenza di tubercolosi), indipendentemente dal numero di CD4, ai pazienti deve essere somministrato isoniazide 5 mg/kg (fino a 300 mg) per via orale 1 volta/die più piridossina (vitamina B6) da 10 a 25 mg per via orale 1 volta/die per 9 mesi per evitare la riattivazione.

Per la prevenzione primaria di alcune infezioni fungine (p. es., candidosi esofagea, meningite e polmonite criptococcica), è efficace il fluconazolo assunto quotidianamente (100-200 mg 1 volta/die) o settimanalmente (400 mg), benché sia raramente utilizzato a causa dell'elevato costo per singola infezione prevenuta e dato che tali patologie sono, in genere, diagnosticate e trattate con successo.

La profilassi secondaria (dopo il controllo dell'infezione iniziale) è indicata se i pazienti hanno riscontrato i seguenti:

  • Ricorrente candidosi orale, vaginale, o esofagea; coccidioidomicosi; o infezioni da criptococco: il farmaco d'elezione è il fluconazolo.

  • Istoplasmosi: il farmaco d'elezione è l'itraconazolo.

  • Toxoplasmosi latente: questa condizione asintomatica è diagnosticata dal riscontro di anticorpi (IgG) anti-Toxoplasma gondii. La combinazione trimetoprim/sulfametossazolo (in dosi uguali a quelle usate per prevenire la polmonite da P. jirovecii) previene la riattivazione del toxoplasma e la conseguente encefalite. L'infezione latente è meno frequente (interessa circa il 15% degli adulti) negli Stati Uniti che in Europa e nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo (fino al 70-80% degli adulti).

  • Aspergillosi (possibilmente)

Le linee guida dettagliate per la profilassi d'infezioni fungine (tra cui quella da Pneumocystis), virali, micobatteriche, e da toxoplasma sono disponibili al sito www.aidsinfo.nih.gov.

Vaccinazione

I CDC 2018 recommendations per la vaccinazione dei pazienti affetti da HIV sono i seguenti:

Generalmente, devono essere utilizzati vaccini inattivati. Questi vaccini sono efficaci meno frequentemente nei pazienti che sono HIV-positivi rispetto a quelli che sono HIV-negativi.

Il vaccino contro l'herpes zoster (per incrementare l'immunità per evitare la riattivazione come con lo zoster) potrebbe essere utile in adulti con infezione da HIV. Il vaccino zoster vivo attenuato originale è controindicato nei pazienti con un sistema immunitario indebolito e se la conta dei CD4 è < 200/mcL. Tuttavia, il nuovo vaccino zoster ricombinante non è controindicato nei pazienti con HIV, ma le raccomandazioni per quanto riguarda il suo uso in questi pazienti non sono ancora state fatte (vedi CDC 2019 Adult Conditions Immunization Schedule).

Poiché i vaccini a virus vivi sono potenzialmente pericolosi per i pazienti con grave immunosoppressione, deve essere richiesta l'opinione di un esperto quando si tratta di pazienti a rischio di varicella primaria; le raccomandazioni variano (vedi informazioni sulla vaccinazione nei lattanti e bambini infetti da HIV e vedi tabella Considerazioni per l'uso di vaccini vivi nei bambini con infezione da HIV).

Riferimenti di prevenzione

  • 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148.

Punti chiave

  • L'HIV infetta i linfociti CD4 + e quindi interferisce con l'immunità della cellula-mediata e, in misura minore, di quella umorale.

  • L'HIV si diffonde principalmente attraverso il contatto sessuale, l'esposizione parenterale a sangue contaminato, e tramite trasmissione materna prenatale e perinatale.

  • Mutazioni virali frequenti in combinazione con il danno al sistema immunitario compromettono in maniera significativa la capacità del corpo di eliminare l'infezione da HIV.

  • Si possono sviluppare diverse infezioni opportunistiche e tumori che sono solitamente causa di morte nei pazienti non trattati.

  • Diagnosticare mediante test anticorpali, e monitorare misurando la carica virale e conta dei CD4.

  • Trattare con una combinazione di farmaci antiretrovirali, in grado di ripristinare una quasi normale funzione immunitaria nella maggior parte dei pazienti, se si prendono i farmaci in modo coerente.

  • Consigliare periodicamente ai pazienti che vivono con l'HIV rapporti sessuali sicuri, l'importanza di un'attività fisica regolare e una dieta sana e la gestione dello stress.

  • Utilizzare una profilassi post-esposizione e pre-esposizione antiretrovirale quando indicato.

  • Somministrare la profilassi primaria contro le infezioni opportunistiche in base alla conta dei CD4.

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