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Aspergillosi

Di

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2021
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L'aspergillosi è un'infezione opportunistica che solitamente colpisce il tratto respiratorio inferiore ed è causata dall'inalazione di spore del fungo filamentoso Aspergillus, comunemente presente nell'ambiente. Le spore germogliano e si trasformano in ife, che entrano nei vasi sanguigni e, con una malattia invasiva, provocano necrosi emorragica e infarto. I sintomi possono essere asma, polmonite, sinusite, o malattia sistemica rapidamente progressiva. La diagnosi è principalmente clinica ma può essere confermata da immagini radiologiche, dall'istopatologia, e da colorazione e coltura di campioni clinici. La terapia si basa su voriconazolo, amfotericina B (o sue formulazioni lipidiche), caspofungina o itraconazolo. I conglomerati micotici possono richiedere una resezione chirurgica.

Fisiopatologia dell'aspergillosi

Le infezioni invasive sono di solito acquisite per inalazione di spore o, occasionalmente, per invasione diretta attraverso la cute lesionata.

I principali fattori di rischio per l'aspergillosi comprendono

  • Neutropenia quando prolungata (di solito > 7 giorni)

  • Terapie a lungo termine con alte dosi di corticosteroidi

  • Trapianto d'organo (in particolare trapianto midollare con malattia del trapianto contro l'ospite)

  • Malattie ereditarie della funzione dei neutrofili (p. es., malattia granulomatosa cronica)

A. fumigatus è la causa più frequente di malattia polmonare invasiva; A. flavus il più delle volte provoca malattie invasive extrapolmonari, probabilmente perché tende a verificarsi in pazienti che sono più gravemente immunosoppressi rispetto ai pazienti infettati da A. fumigatus.

Le infezioni focali a volte determinano un nodulo micotico (aspergilloma), con caratteristica crescita di ife aggrovigliate, con essudato fibrinoso e poche cellule infiammatorie, tipicamente incapsulate da tessuto fibroso. Occasionalmente, c'è invasione locale del tessuto alla periferia della cavità, ma solitamente il fungo risiede proprio nella cavità senza un'apprezzabile invasione locale.

Raramente si sviluppa la forma cronica di aspergillosi invasiva o, in particolare in pazienti che fanno terapia corticosteroidea a lungo termine o quelli con malattia granulomatosa cronica Malattia granulomatosa cronica La malattia granulomatosa cronica è caratterizzata da globuli bianchi che non possono produrre composti reattivi dell'ossigeno e da difetti nella funzione microbicida delle cellule fagocitiche... maggiori informazioni , caratterizzata da un difetto ereditario delle cellule ad attività fagocitica.

Aspergillus spp può anche causare endoftalmite Endoftalmite L'endoftalmite è una panuveite acuta, derivante il più delle volte da infezione batterica. La maggior parte dei casi di endoftalmite è causata da batteri Gram-positivi, come Staphylococcus epidermidis... maggiori informazioni  Endoftalmite dopo traumi o interventi chirurgici all'occhio o per disseminazione ematogena e può infettare protesi intravascolari e intracardiache.

L'aspergillosi superficiale primaria è rara ma può verificarsi nelle ustioni; sotto bendaggio occlusivo; dopo un trauma corneale (cheratite); o nei seni paranasali, bocca, naso, o canale uditivo.

Sintomatologia dell'aspergillosi

L'aspergillosi polmonare invasiva acuta di solito causa tosse, spesso è presente emottisi, dolore toracico pleurico e respiro corto. Se non trattata, l'aspergillosi polmonare invasiva può condurre rapidamente a un'insufficienza respiratoria progressiva e infine fatale.

L'aspergillosi polmonare cronica può manifestarsi con sintomi lievi, indolenti nonostante una malattia significativa.

L'aspergillosi invasiva extrapolmonare si verifica in pazienti gravemente immunocompromessi. Essa inizia con lesioni cutanee, sinusite, o polmonite e può coinvolgere fegato, reni, cervello, e altri tessuti tramite diffusione ematogena; è spesso rapidamente fatale.

L'aspergillosi dei seni può sviluppare aspergilloma o causare sinusite fungina allergica, o infiammazione granulomatosa cronica, lentamente invasiva con febbre, rinite, e cefalea. I pazienti possono avere lesioni cutanee necrotizzanti estese oltre il naso o i seni paranasali, ulcerazioni del palato o gengivali, segni di trombosi del seno cavernoso, o lesioni polmonari o disseminate.

Gli aspergillomi sono solitamente asintomatici, ma possono causare tosse lieve e occasionalmente emottisi.

Diagnosi dell'aspergillosi

  • Di solito indagini colturali per funghi e istopatologia di campioni di tessuto

  • Test della ricerca dell'antigene galattomannano nel siero e nel liquido di lavaggio broncoalveolare

(Vedi anche the Infectious Diseases Society of America's Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus.)

Dal momento che Aspergillus spp è diffuso nell'ambiente, le colture positive dell'espettorato possono essere dovute a contaminazione ambientale o a colonizzazione non invasiva in pazienti con malattia polmonare cronica; le colture positive sono significative principalmente quando l'espettorato è ottenuto da pazienti con aumentata predisposizione dovuta a immunosoppressione o neutropenia oppure con forte sospetto in immagini radiologiche tipiche. Al contrario, le colture dell'espettorato dei pazienti con aspergilloma o aspergillosi polmonare sono spesso negative.

Le RX torace sono richieste; tuttavia, la TC del torace è molto più sensibile e deve essere eseguita se i pazienti sono ad alto rischio (ossia, neutropenici). Se si sospetta l'infezione, va eseguita una TC dei seni. Un nodulo micotico mobile all'interno di una lesione cavitaria è caratteristico, sebbene la maggior parte delle lesioni sia focale e solida. A volte la diagnostica per immagini rileva il segno di un alone (una vaga ombra che circonda un nodulo) o una cavitazione all'interno di una lesione necrotica. In alcuni pazienti si verificano infiltrati polmonari generalizzati e diffusi.

La coltura e l'istopatologia di un campione di tessuto solitamente sono necessari per la conferma; l'istopatologia è di aiuto nel distinguere le infezioni invasive dalle colonizzazioni. Il campione viene tipicamente prelevato dai polmoni mediante broncoscopia o agobiopsia percutanea e dai seni attraverso rinoscopia anteriore. Poiché le colture richiedono del tempo e i risultati dell'esame istopatologico possono risultare falsamente negativi, la maggior parte delle decisioni terapeutiche si basa su forti elementi clinici presuntivi. Le emocolture sono quasi sempre negative, anche nei rari casi di endocardite. Nell'endocardite da aspergillus, grandi vegetazioni spesso rilasciano emboli di discrete dimensioni che possono ostruire i vasi sanguigni e fornire campioni per la diagnosi. Gli ecocardiogrammi, in particolare gli ecocardiogrammi transesofagei, possono mostrare una massa intracardiaca mobile compatibile con una vegetazione nonostante le emocolture negative.

La determinazione di antigeni come il galattomannano può essere specifica ma, nel siero, spesso non è sufficientemente sensibile da identificare la maggior parte dei casi nei loro stadi precoci. Nell'aspergillosi polmonare invasiva, il test del galattomannano sul liquido di lavaggio broncoalveolare è molto più sensibile di quello sul siero ed è spesso l'unica opzione per i pazienti con trombocitopenia, per i quali la biopsia è controindicata. I test di PCR (Polymerase Chain Reaction) sono disponibili in commercio, ma non sono attualmente approvati dall'FDA (U.S. Food and Drug Administration).

Trattamento dell'aspergillosi

  • Voriconazolo

  • Isavuconazolo

  • Amfotericina B (incluse le formulazioni lipidiche)

  • Echinocandine come terapia di salvataggio

  • A volte rimozione chirurgica per aspergilloma

Le infezioni invasive richiedono generalmente un trattamento aggressivo con voriconazolo o isavuconazolo, il quale ha la medesima efficacia ma meno effetti avversi del voriconazolo (1 Riferimento relativo al trattamento L'aspergillosi è un'infezione opportunistica che solitamente colpisce il tratto respiratorio inferiore ed è causata dall'inalazione di spore del fungo filamentoso Aspergillus, comunemente presente... maggiori informazioni  Riferimento relativo al trattamento ). L'amfotericina B (in particolare le formulazioni lipidiche) è efficace anche se più tossica. Il posaconazolo o l'itraconazolo per via orale (ma non il fluconazolo) possono essere efficaci in alcuni casi. La caspofungina può essere impiegata come terapia di salvataggio. In certi pazienti può essere efficace la terapia di combinazione con voriconazolo ed echinocandine.

Generalmente, la guarigione completa richiede la risoluzione dell'immunosoppressione (p. es., risoluzione della neutropenia, sospensione dei corticosteroidi). La recidiva è frequente se si ripresenta la neutropenia.

Gli aspergillomi non richiedono né rispondono alla terapia sistemica antimicotica ma possono richiedere la resezione chirurgica a causa degli effetti locali, specialmente emottisi.

La profilassi con posaconazolo o itraconazolo può essere considerata per i pazienti ad alto rischio (quelli con malattia del trapianto contro l'ospite [graft-versus-host disease, GVHD] o neutropenia dovuta a leucemia mieloide acuta).

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. Lancet 387(10020):760–769, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9

Punti chiave sull'aspergillosi

  • L'inalazione di spore della muffa Aspergillus può causare malattie polmonari localizzate o invasive e, raramente, infezione disseminata (p. es., nel cervello) in pazienti gravemente immunocompromessi.

  • L'aspergillosi è più comune tra i pazienti immunocompromessi, con la neutropenia o l'immunosoppressione dovuta all'uso di corticosteroidi, anche se è insolita in quelli con infezione da HIV.

  • Infezioni focali, tipicamente nel polmone o nei seni, a volte formano una palla fungina (aspergilloma).

  • La coltura e l'istopatologia di un campione di tessuto solitamente sono necessari, ma il test del galattomannano su lavaggio broncoalveolare può aiutare a diagnosticare infezioni polmonari.

  • Trattare le infezioni invasive con voriconazolo o isavuconazolo; l'amfotericina B è un'alternativa.

  • Gli aspergillomi non richiedono né rispondono agli antifungini ma va considerata una resezione chirurgica se causano emorragia o altri sintomi.

Per ulteriori informazioni sull'aspergillosi

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

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