La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae. La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae, che caratteristicamente infetta l'epitelio di vescica, cervice, retto, faringe o congiuntiva, e provoca infiammazione e secrezione purulenta. La diffusione alla pelle e alle articolazioni, non rara, causa ferite cutanee, febbre e poliartrite migrante o artrite settica pauciarticolare. La diagnosi viene effettuata al microscopio, attraverso esame colturale o mediante test di amplificazione degli acidi nucleici. Possono essere utilizzati numerosi antibiotici orali o iniettabili; tuttavia, la resistenza ai farmaci è un problema crescente.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni a trasmissione sessuale.)
L'N. gonorrhoeae è un diplococco Gram-negativo che infetta solo gli esseri umani ed è quasi sempre trasmesso per contatto sessuale. Le infezioni uretrali e cervicali sono le più frequenti, ma l'infezione nella faringe o del retto possono altresì verificarsi in seguito a un rapporto orale o anale; una congiuntivite può conseguire all'infezione oculare.
Dopo un rapporto vaginale, la probabilità di trasmissione donna-uomo è di circa il 22% (1); la percentuale di trasmissione uomo-donna potrebbe essere più elevata.
I neonati possono acquisire l'infezione congiuntivale durante il passaggio attraverso il canale del parto, e i bambini possono acquisire la gonorrea a seguito di abusi sessuali.
Nel 10-20% delle donne, l'infezione cervicale ascende attraverso l'endometrio verso le tube di Falloppio (salpingite) e al peritoneo pelvico, causando la malattia infiammatoria pelvica. Anche le clamidie o i batteri intestinali possono causare la malattia infiammatoria pelvica. La cervicite gonorroica è comunemente accompagnata da disuria o da infiammazione dei dotti di Skene e delle ghiandole di Bartolini. In una piccola frazione di maschi, l'uretrite ascendente evolve in epididimite.
L'infezione gonococcica disseminata dovuta a disseminazione ematica, si verifica in < 1% dei casi, soprattutto nelle donne. L'infezione gonococcica disseminata tipicamente colpisce la cute, le guaine tendinee e le articolazioni. Raramente si manifestano pericardite, endocardite, meningite e periepatite.
La coinfezione da Chlamydia trachomatis si manifesta nel 15-25% dei maschi eterosessuali infetti e nel 35-50% delle donne.
Riferimento
1. Holmes KK, Johnson DW, Trostle HJ: An estimate of the risk of men acquiring gonorrhea by sexual contact with infected females. Am J Epidemiol 91(2):170-174, 1970. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a121125
Sintomatologia della gonorrea
Circa il 10-20% delle donne infette e pochissimi uomini infetti sono asintomatici. Circa il 25% degli uomini ha sintomi minimi.
L'uretrite nel sesso maschile ha un periodo di incubazione di circa 2-14 giorni. L'esordio è di solito caratterizzato da un lieve disagio nell'uretra, seguito da dolorabilità e dolore penieni più gravi, disuria e secrezione purulenta. Con la diffusione dell'infezione all'uretra posteriore possono verificarsi pollachiuria e minzione imperiosa. L'esame obiettivo reperta una secrezione uretrale purulenta giallo-verdastra e un arrossamento del meato.
© Springer Science+Business Media
L'epididimite generalmente causa dolore scrotale monolaterale, dolorabilità, e gonfiore. Raramente, gli uomini sviluppano ascessi delle ghiandole di Tyson e Littre, ascessi periuretrali, o infezione delle ghiandole di Cowper, della prostata o delle vescicole seminali.
La cervicite normalmente ha un periodo di incubazione di > 10 giorni. I sintomi variano da lievi a gravi e comprendono disuria e perdite vaginali. Durante l'esame pelvico, i medici possono notare una secrezione mucopurulenta o francamente purulenta al livello cervicale; la cervice può presentarsi iperemica e facilmente sanguinante al contatto con lo speculum. Contemporaneamente può essere presente uretrite; il pus può fuoriuscire dall'uretra se la sinfisi pubica viene premuta o può essere emesso dai dotti di Skene o dalle ghiandole di Bartolini. Di rado, le infezioni in donne in età prepuberale, conseguenti ad abusi sessuali, possono causare disuria, perdite vaginali purulente, irritazione, eritema e edema vulvare.
© Springer Science+Business Media
Una malattia infiammatoria pelvica si verifica nel 10-20% delle donne infettate. La malattia infiammatoria pelvica può comprendere salpingite, peritonite pelvica e ascesso pelvico e può causare fastidio al basso addome (tipicamente bilaterale), dispareunia e marcata dolorabilità alla palpazione di addome, annessi o cervice.
La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis da gonococco (o da clamidia) è una periepatite che si verifica solitamente nelle donne e provoca dolore all'ipocondrio destro, febbre, nausea e vomito, spesso simulando una malattia epatica o delle vie biliari.
La gonorrea rettale è di solito asintomatica. Essa si verifica in prevalenza negli uomini che praticano rapporti anali e può verificarsi nelle donne che partecipano a sesso anale. I sintomi comprendono prurito rettale, secrezione rettale torbida, sanguinamento e stipsi, tutti di varia gravità. La valutazione proctoscopica può evidenziare eritema o essudato mucopurulento sulle pareti del retto.
La faringite gonococcica, usualmente asintomatica, può causare mal di gola. Il N. gonorrhoeae deve essere distinto dal N. meningitidis e da altri microrganismi strettamente correlati, che spesso sono presenti nella gola ma asintomatici e non patogeni.
Un'infezione gonococcica disseminata, chiamata anche sindrome artrite-dermatite, consegue alla batteriemia e si manifesta tipicamente con febbre, dolore o gonfiore migratori delle articolazioni (poliartrite) e lesioni cutanee pustolose. In alcuni pazienti, si sviluppa dolore e i tendini (p. es., del polso o della caviglia) tendono ad arrossarsi o gonfiarsi. Le lesioni cutanee insorgono in genere sulle braccia o sulle gambe, hanno una base eritematosa, sono piccole, leggermente dolorose e spesso pustolose. La gonorrea genitale, consueta causa di infezione disseminata, può essere asintomatica. L'infezione gonococcica disseminata può simulare altre malattie che causano febbre, lesioni cutanee, e poliartrite (p. es., la fase prodromica dell'epatite B o di una meningococcemia); alcuni di questi altri disturbi (p. es., l'artrite reattiva) causano anche sintomi genitali.
Immagine cortesia di Dr. S. E. Thompson e J. Pledger via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
L'artrite settica gonococcica è una forma più localizzata di infezione gonococcica disseminata, che si traduce in un'artrite dolorosa con versamento, generalmente al livello di 1 o 2 grandi articolazioni (ginocchia, caviglie, polsi e gomiti). Alcuni pazienti si presentano con o hanno un'anamnesi di lesioni cutanee da infezione gonococcica disseminata. L'esordio è spesso acuto, solitamente con febbre, forti dolori alle articolazioni e limitazione di movimento. Le articolazioni infette sono gonfie e la cute sovrastante può essere arrossata e calda.
Diagnosi della gonorrea
Test basati sugli acidi nucleici
Colorazione di Gram e coltura
La gonorrea viene diagnosticata quando i gonococchi vengono rilevati tramite esame microscopico mediante test basati sugli acidi nucleici, colorazione di Gram o coltura di secrezioni genitali, sangue o liquidi articolari (ottenuti mediante agoaspirazione).
È possibile effettuare test di amplificazione degli acidi nucleici su tamponi genitali, rettali, o orali e possono diagnosticare sia la gonorrea sia l'infezione da clamidia. I test di amplificazione degli acidi nucleici aumentano ulteriormente la sensibilità e consentono l'analisi di campioni urinari in entrambi i sessi.
La colorazione di Gram è sensibile e specifica per la gonorrea negli uomini con secrezione uretrale; in genere vengono visualizzati diplococchi intracellulari Gram-negativi. La colorazione di Gram risulta meno accurata per le infezioni del collo dell'utero, della faringe, e del retto; non è pertanto raccomandata per la diagnosi d'infezione in tali siti anatomici.
L'uretrite da meningococco è stata trovata come causa di uretrite non gonococcica in alcuni centri per infezioni sessualmente trasmissibili (infezione a trasmissione sessuale) negli Stati Uniti (1). Neisseria meningitidis non si può distinguere da N. gonorrhoeae sulla colorazione di Gram e ha delle colonie che hanno un aspetto morfologico in coltura. La diagnosi di presunta uretrite gonococcica sulla base della colorazione di Gram che mostra diplococchi Gram-negativi, ma con test di amplificazione degli acidi nucleici negativi per la gonorrea richiede la conferma della Neisseria spp mediante coltura.
L'esame colturale è sensibile e specifico, ma poiché i gonococchi risultano fragili ed esigenti, i campioni prelevati mediante tampone devono essere rapidamente seminati su mezzo appropriato (p. es., terreno modificato di Thayer-Martin) e trasportati in laboratorio in ambiente contenente diossido di carbonio. I campioni di sangue e liquido articolare devono essere inviati al laboratorio con la notifica di sospetta infezione gonococcica. Poiché i test di amplificazione degli acidi nucleici hanno sostituito la coltura nella maggior parte dei laboratori, trovare un laboratorio in grado di fornire coltura e test di sensibilità può essere difficile e richiede la consultazione con una struttura sanitaria pubblica o con uno specialista in malattie infettive.
Negli Stati Uniti, i casi confermati di gonorrea, le infezioni da clamidia e la sifilide devono essere segnalati al sistema sanitario pubblico. Devono essere effettuati un test sierologico per la sifilide e l'HIV e un test di amplificazione degli acidi nucleici per l'infezione da clamidia.
Uomini con uretrite
Gli uomini con secrezione uretrale conclamata, possono essere trattati presuntivamente se il follow up è a rischio o se gli strumenti di diagnostica clinica di base non sono disponibili.
I campioni per la colorazione di Gram possono essere ottenuti apponendo un tampone o un vetrino all'apice del pene, per raccogliere la secrezione. La colorazione di Gram non identifica le clamidie, cosicché sono necessari campioni urinari o tamponi per i test di amplificazione degli acidi nucleici.
Donne con cervicite o malattia infiammatoria pelvica
Deve essere inviato un tampone cervicale per coltura o per test di amplificazione degli acidi nucleici. Qualora la valutazione pelvica non sia possibile, si può procedere a test di amplificazione degli acidi nucleici su campione urinario o su tampone vaginale auto-raccolto, per la ricerca rapida e riproducibile delle infezioni gonococciche e clamidiali.
Esposizioni faringea o rettale
I tamponi della zona interessata vengono inviati per la coltura o per i test di amplificazione degli acidi nucleici.
Artrite, infezione gonococcica disseminata, o entrambe
L'articolazione interessata deve essere ago-aspirata e il liquido deve essere inviato per la coltura e per le analisi di routine (vedi artrocentesi). I pazienti con lesioni cutanee, sintomi sistemici o entrambi devono essere sottoposti a coltura ematica, uretrale, cervicale e rettale o a test di amplificazione degli acidi nucleici. In circa il 30-40% dei pazienti con infezione gonococcica disseminata, l'emocoltura risulta positiva nella prima settimana di malattia. In corso di artrite gonococcica, le emocolture risultano raramente positive, mentre le colture del liquido sinoviale lo sono di frequente. Il liquido sinoviale è in genere torbido o purulento a causa dell'elevato numero di globuli bianchi presenti (in genere > 20 000/mcL).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Bazan JA, Peterson AS, Kirkcaldy RD, et al. Notes from the field. Increase in Neisseria meningitidis–associated urethritis among men at two sentinel clinics — Columbus, Ohio, and Oakland County, Michigan, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65:550–552, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6521a5external icon
Screening per la gonorrea
I pazienti asintomatici considerati ad alto rischio di infezioni a trasmissione sessuale possono essere sottoposti a screening con test di amplificazione degli acidi nucleici su campioni urinari, non richiedendo ciò procedure invasive necessarie alla raccolta di campioni dai genitali. Quanto segue è basato su CDC's Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines, 2021.
Le donne sono sottoposte a screening ogni anno se sono sessualmente attive e hanno < 25 anni di età o se hanno ≥ 25 anni di età, sono sessualmente attive, e hanno uno o più dei seguenti fattori di rischio:
Hanno un'anamnesi positiva di una precedente infezione a trasmissione sessuale
Assumono comportamenti sessuali ad alto rischio (p. es., hanno un nuovo partner sessuale o più partner sessuali, sono lavoratrici del sesso o usano il preservativo in modo non corretto quando non stanno in una relazione mutualmente monogama)
Hanno un partner che ha un'infezione sessualmente trasmessa o che adotta un comportamento ad alto rischio (p. es., un partner sessuale che ha altri partner concomitanti)
Hanno un'anamnesi positiva per incarcerazione
Le donne incinte che hanno < 25 anni o che hanno ≥ 25 anni con uno o più dei fattori di rischio sono sottoposte a screening durante la loro prima visita prenatale e di nuovo durante il loro 3o trimestre di gravidanza per le donne che hanno < 25 anni o sono ad alto rischio.
Non vi sono prove sufficienti per lo screening degli uomini eterosessuali che sono a basso rischio di infezione.
Gli uomini che hanno rapporti omosessuali vengono sottoposti a screening almeno una volta all'anno se sono stati sessualmente attivi nell'anno precedente (in caso di rapporto attivo (penetrativo) si effettua il controllo delle urine; in caso di un rapporto passivo (ricettivo) si effettua il tampone rettale; mentre si esegue un tampone faringeo in caso di rapporto orale), indipendentemente dall'uso del profilattico (preservativo). Quelli a maggior rischio (p. es., con infezione da HIV, ricevono profilassi pre-esposizione con antiretrovirali, che hanno più partner sessuali, o il cui partner ha più partner) devono essere sottoposti a screening più frequentemente, a intervalli di 3-6 mesi.
Le persone transgender e di genere diverso sono sottoposti a screening se sono sessualmente attive sulla base delle pratiche sessuali e dell'anatomia (p. es., screening annuale per tutte le persone con una cervice che hanno < 25 anni; se ≥ 25 anni, le persone con una cervice devono essere sottoposte a screening ogni anno se ad aumentato rischio; tampone rettale in base ai comportamenti e all'esposizione sessuale segnalati).
(Vedi anche l'US Preventive Services Task Force's summary of recommendations regarding screening for gonorrhea.)
Trattamento della gonorrea
Per l'infezione non complicata, una singola dose di ceftriaxone
Trattamento concomitante dell'infezione da clamidia
Trattamento dei partner sessuali
Per infezione gonococcica disseminata con artrite, ciclo più lungo di antibiotici per via parenterale
L'infezione gonococcica non complicata a carico di uretra, cervice, retto e faringe viene trattata con uno dei seguenti:
Una singola dose di ceftriaxone 500 mg IM (1 g IM per pazienti di peso ≥ 150 kg)
Se il ceftriaxone non è disponibile, utilizzare il cefixime 800 mg per via orale in una singola dose.
Se l'infezione da clamidia non è stata esclusa, trattare per clamidia con doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni. Nei pazienti che hanno un'allergia alla doxiciclina, trattare per la clamidia con una singola dose di azitromicina 1 g per via orale.
I pazienti che sono allergici alle cefalosporine (compreso il ceftriaxone) sono trattati con
Gentamicina 240 mg IM in una singola dose più azitromicina 2 g per via orale in una singola dose
L'infezione gonococcica disseminata con artrite gonococcica è inizialmente trattata con antibiotici IM o EV (p. es., ceftriaxone 1 g IM o EV ogni 24 h, ceftizoxime 1 g EV ogni 8 h, cefotaxime 1 g EV ogni 8 h), prolungati da 24 a 48 h dopo l'attenuazione della sintomatologia, seguita da terapia orale guidata da test di sensibilità agli antibiotici, per un ciclo di trattamento totale di almeno 7 giorni. Se un'infezione da clamidia non è stata esclusa, aggiungere doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni (1).
L'artrite gonococcica purulenta di solito richiede più drenaggi del liquido sinoviale tramite artrocentesi ripetute o artroscopicamente. Inizialmente l'articolazione è immobilizzata in posizione funzionale. Gli esercizi di mobilizzazione passiva dovranno iniziare al più presto possibile. Alla scomparsa del dolore, andranno eseguiti esercizi più attivi, accompagnati da stiramento e da esercizi di rinforzo muscolare. Oltre il 95% dei pazienti affetti da artrite gonococcica recupera la funzione articolare in maniera completa. Dato che può verificarsi una raccolta di liquido articolare sterile (versamento) e persistere per periodi prolungati, può essere utile un farmaco antinfiammatorio.
Non sono necessarie colture dopo il trattamento, se la risposta sintomatica è adeguata. Tuttavia, nei pazienti sintomatici e per > 7 giorni, devono essere ottenuti i campioni, le colture e devono essere eseguiti test di sensibilità antimicrobica.
I pazienti devono astenersi dall'attività sessuale fino a quando il trattamento sia stato completato, al fine di evitare di infettare i partner sessuali.
Partner sessuali
Tutti i partner sessuali che hanno avuto rapporti sessuali con il paziente, devono essere testati per gonorrea e altre infezioni a trasmissione sessuale e trattati, in presenza di risultato positivo, entro 60 giorni. I partner sessuali con contatto entro le 2 settimane devono essere trattati presuntivamente per gonorrea (trattamento epidemiologico).
La terapia immediata dei partner consiste nel prescrivere ai pazienti i farmaci da fornire ai loro partner. La terapia immediata dei partner può migliorare la compliance dei partner e ridurre il fallimento della terapia a causa di una nuova infezione. La terapia immediata dei partner potrebbe essere più appropriata nel caso dei partner di donne con infezione da clamidia o gonorrea. Tuttavia, è preferibile una visita clinica, per accertare eventuali storie di allergie ai farmaci e per escludere eventuali altre infezioni a trasmissione sessuale (1).
Riferimento relativo al trattamento
1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Gonococcal Infections Among Adolescents and Adults. Consultato il 27/06/2022.
Punti chiave
L'infezione da Neisseria gonorrhoeae provoca in genere un'infezione non complicata dell'uretra, della cervice, del retto, della faringe, e/o delle congiuntive.
A volte la gonorrea si diffonde agli annessi, causando salpingite o si diffonde alla pelle e/o alle articolazioni, causando lesioni cutanee o artrite settica.
Diagnosticare con test di amplificazione degli acidi nucleici, ma la coltura e l'antibiogramma devono essere fatti in caso di necessità per rilevare la resistenza antimicrobica.
Monitorare i pazienti, ad alto rischio con test di amplificazione degli acidi nucleici.
Trattare l'infezione non complicata con una singola dose di ceftriaxone 500 mg IM (1 g IM per pazienti di peso ≥ 150 kg); aggiungere doxiciclina orale (100 mg 2 volte/die per 7 giorni) quando l'infezione da clamidia non è stata esclusa.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
US Preventive Services Task Force: Chlamydia and Gonorrhea: Screening: una rassegna delle prove che i test di screening possono rilevare accuratamente clamidia e gonorrea
