La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae. La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae, che caratteristicamente infetta l'epitelio di vescica, cervice, retto, faringe o congiuntiva, e provoca infiammazione e secrezione purulenta. La diffusione alla pelle e alle articolazioni, non rara, causa ferite cutanee, febbre e poliartrite migrante o artrite settica pauciarticolare. La diagnosi viene effettuata al microscopio, attraverso esame colturale o mediante test di amplificazione degli acidi nucleici. Possono essere utilizzati numerosi antibiotici orali o iniettabili; tuttavia, la resistenza ai farmaci è un problema crescente.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni a trasmissione sessuale.)
L'N. gonorrhoeae è un diplococco Gram-negativo che infetta solo gli esseri umani ed è quasi sempre trasmesso per contatto sessuale. Le infezioni uretrali e cervicali sono le più frequenti, ma l'infezione nella faringe o del retto possono altresì verificarsi in seguito a un rapporto orale o anale; una congiuntivite può conseguire all'infezione oculare.
Dopo un rapporto vaginale, la probabilità di trasmissione donna-uomo è di circa il 22% (1); la percentuale di trasmissione uomo-donna potrebbe essere più elevata. Il tasso di trasmissione tramite rapporto anale ricettivo tra uomini che hanno rapporti sessuali con uomini è alto quanto il 42% quando i preservativi non vengono usati in modo coerente (2). Negli Stati Uniti, ci sono oltre 1,5 milioni di nuove infezioni ogni anno (3).
I neonati possono acquisire l'infezione congiuntivale durante il passaggio attraverso il canale del parto, e i bambini possono acquisire la gonorrea a seguito di abusi sessuali.
Nel 10-20% delle donne con cervicite gonococcica non trattata, l'infezione ascende attraverso l'endometrio verso le tube di Falloppio (salpingite) e il peritoneo pelvico, causando una malattia infiammatoria pelvica (4). Anche le clamidie o i batteri intestinali possono causare la malattia infiammatoria pelvica. La cervicite gonorroica è comunemente accompagnata da disuria o da infiammazione dei dotti di Skene e delle ghiandole di Bartolini. In una piccola frazione di maschi, l'uretrite ascendente evolve in epididimite.
L'infezione gonococcica disseminata dovuta a disseminazione ematogena si verifica in < 1% delle persone, soprattutto nelle donne (5). L'infezione gonococcica disseminata tipicamente colpisce la cute, le guaine tendinee e le articolazioni. Il coinvolgimento articolare può manifestarsi come un'artrite o una tenosinovite migrante, tipicamente delle piccole articolazioni, o come una mono- o oligoartrite del ginocchio, della caviglia, del polso o del gomito (vedi Artrite gonococcica). Raramente si manifestano pericardite, endocardite, meningite e periepatite.
La coinfezione da Chlamydia trachomatis si verifica in circa il 10-40% delle persone, variando in base alla popolazione specifica (6).
Riferimenti generali
1. Holmes KK, Johnson DW, Trostle HJ. An estimate of the risk of men acquiring gonorrhea by sexual contact with infected females. Am J Epidemiol. 1970;91(2):170-174. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a121125
2. Dutt K, Chow EP, Huffam S, et al. High prevalence of rectal gonorrhoea among men reporting contact with men with gonorrhoea: Implications for epidemiological treatment. BMC Public Health. 2015;15:658. Published 2015 Jul 14. doi:10.1186/s12889-015-1971-3
3. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
4. LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Chlamydia and gonorrhea: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;161(12):902-910. doi:10.7326/M14-1981LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Chlamydia and gonorrhea: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;161(12):902-910. doi:10.7326/M14-1981
5. Weston EJ, Heidenga BL, Farley MM, et al. Surveillance for Disseminated Gonococcal Infection Clin Infect Dis. 2022;75(6):953-958. doi:10.1093/cid/ciac052
6. Creighton S. Gonorrhoea. BMJ Clin Evid. 2014;2014:1604. Published 2014 Feb 21.
Sintomatologia della gonorrea
La maggior parte delle donne con infezione gonococcica urogenitale è asintomatica (circa il 90%), mentre i tassi segnalati di infezione asintomatica negli uomini variano (circa il 56-87%) (1).
L'uretrite maschile ha un periodo di incubazione di 2-14 giorni. L'esordio è di solito caratterizzato da un lieve disagio nell'uretra, seguito da dolorabilità e dolore penieni più gravi, disuria e secrezione purulenta. Con la diffusione dell'infezione all'uretra posteriore possono verificarsi pollachiuria e minzione imperiosa. Durante l'esame, si può rilevare una secrezione uretrale purulenta giallo-verde, e il meato può essere infiammato.
L'epididimite generalmente causa dolore scrotale monolaterale, dolorabilità, e gonfiore. Raramente, gli uomini sviluppano ascessi delle ghiandole di Tyson e Littré, ascessi periuretrali, o infezione delle ghiandole di Cowper, della prostata o delle vescicole seminali.
La cervicite normalmente ha un periodo di incubazione di > 10 giorni. I sintomi variano da lievi a gravi e comprendono disuria e perdite vaginali. Durante l'esame pelvico, i medici possono notare una secrezione mucopurulenta o francamente purulenta al livello cervicale; la cervice può presentarsi iperemica e facilmente sanguinante al contatto con lo speculum. Contemporaneamente può essere presente uretrite; il pus può fuoriuscire dall'uretra se la sinfisi pubica viene premuta o dalle ghiandole di Skene o dalle ghiandole di Bartolini. Raramente, nelle ragazze in età prepuberale possono verificarsi infezioni derivanti da abusi sessuali. Questi pazienti possono presentarsi con disuria, perdite vaginali purulente e irritazione vulvare, eritema ed edema.
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Una malattia infiammatoria pelvica si verifica nel 10-20% delle donne infettate (2). La malattia infiammatoria pelvica può comprendere salpingite, peritonite pelvica e ascesso pelvico e può causare fastidio al basso addome (tipicamente bilaterale), dispareunia e marcata dolorabilità alla palpazione di addome, annessi o cervice.
La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis da gonococco (o da clamidia) è una periepatite che si verifica solitamente nelle donne e provoca dolore all'ipocondrio destro, febbre, nausea e vomito, spesso simulando una malattia epatica o delle vie biliari.
La gonorrea rettale è di solito asintomatica. Essa si verifica in prevalenza negli uomini che praticano rapporti anali e può verificarsi nelle donne che partecipano a sesso anale. I sintomi comprendono prurito rettale, secrezione rettale torbida o feci ricoperte di pus, irritazione perianale, sanguinamento e stipsi, tutti di gravità variabile. La valutazione proctoscopica può evidenziare eritema o essudato mucopurulento sulle pareti del retto.
La faringite gonococcica, usualmente asintomatica, può causare mal di gola. Il N. gonorrhoeae deve essere distinto dal N. meningitidis e da altri microrganismi strettamente correlati, che spesso sono presenti nella gola ma asintomatici e non patogeni.
La congiuntivite gonococcica può causare iperemia congiuntivale, una secrezione purulenta e gonfiore.
Un'infezione gonococcica disseminata, chiamata anche sindrome artrite-dermatite, è causata da batteriemia e si manifesta tipicamente con febbre, dolore o gonfiore migratori delle articolazioni (artrite) e lesioni cutanee pustolose. In alcuni pazienti, si sviluppa dolore e i tendini (p. es., del polso o della caviglia) tendono ad arrossarsi o gonfiarsi. Le lesioni cutanee insorgono in genere sulle braccia o sulle gambe, hanno una base eritematosa, sono piccole, leggermente dolorose e spesso pustolose. Raramente, l'infezione gonococcica disseminata può causare endocardite o infezione del sistema nervoso centrale. La gonorrea genitale, consueta causa di infezione disseminata, può essere asintomatica. L'infezione gonococcica disseminata può simulare altre malattie che causano febbre, lesioni cutanee, e poliartrite (p. es., la fase prodromica dell'epatite B o di una meningococcemia); alcuni di questi altri disturbi (p. es., l'artrite reattiva) causano anche sintomi genitali.
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L'artrite settica gonococcica è una forma più localizzata di infezione gonococcica disseminata, che si traduce in un'artrite dolorosa con versamento, generalmente al livello di 1 o 2 grandi articolazioni (ginocchia, caviglie, polsi e gomiti). Alcuni pazienti si presentano con o hanno un'anamnesi di lesioni cutanee da infezione gonococcica disseminata. L'esordio è spesso acuto, solitamente con febbre, forti dolori alle articolazioni e limitazione di movimento. Le articolazioni infette sono gonfie e la cute sovrastante può essere arrossata e calda.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Tuddenham S, Hamill MM, Ghanem KG. Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Infections: A Review. JAMA. 2022;327(2):161-172. doi:10.1001/jama.2021.23487
2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
Diagnosi della gonorrea
Test di amplificazione degli acidi nucleici
Colorazione di Gram e coltura
La gonorrea viene diagnosticata quando i gonococchi vengono rilevati tramite test basati sugli acidi nucleici, esame microscopico mediante colorazione di Gram o coltura di secrezioni genitali, sangue o liquidi articolari (ottenuti mediante agoaspirazione).
I test di amplificazione degli acidi nucleici possono essere eseguiti su tamponi genitali, rettali o orali e possono rilevare sia la gonorrea che la clamidia. I test di amplificazione degli acidi nucleici aumentano ulteriormente la sensibilità e consentono l'analisi di campioni urinari in entrambi i sessi.
La colorazione di Gram è sensibile e specifica per la gonorrea negli uomini con secrezione uretrale; in genere vengono visualizzati diplococchi intracellulari Gram-negativi. La colorazione di Gram risulta meno accurata per le infezioni del collo dell'utero, della faringe, e del retto; non è pertanto raccomandata per la diagnosi d'infezione in tali siti anatomici.
L'esame colturale è sensibile e specifico, ma poiché i gonococchi risultano fragili ed esigenti, i campioni prelevati mediante tampone devono essere rapidamente seminati su mezzo appropriato (p. es., terreno modificato di Thayer-Martin) e trasportati in laboratorio in ambiente contenente diossido di carbonio. I campioni di sangue e liquido articolare devono essere inviati al laboratorio con la notifica di sospetta gonorrea. Poiché i test di amplificazione degli acidi nucleici hanno sostituito la coltura nella maggior parte dei laboratori, trovare un laboratorio in grado di fornire coltura e test di sensibilità può essere difficile e richiede la consultazione con una struttura sanitaria pubblica o con uno specialista in malattie infettive.
L'uretrite da meningococco è stata trovata come causa di uretrite non gonococcica in alcuni centri per infezioni sessualmente trasmissibili negli Stati Uniti (1). Neisseria meningitidis non si può distinguere da N. gonorrhoeae sulla colorazione di Gram e ha un aspetto morfologico simile delle sue colonie in coltura. La diagnosi di presunta uretrite gonococcica sulla base della colorazione di Gram che mostra diplococchi Gram-negativi, ma con test di amplificazione degli acidi nucleici negativi per la gonorrea richiede la conferma della Neisseria spp mediante coltura.
Negli Stati Uniti, i casi confermati di gonorrea, le infezioni da clamidia e la sifilide devono essere segnalati al sistema sanitario pubblico. Devono essere effettuati un test sierologico per la sifilide e l'infezione da HIV e un test di amplificazione degli acidi nucleici per l'infezione da clamidia.
Uomini con uretrite
Gli uomini con secrezione uretrale conclamata possono essere trattati presuntivamente se il follow-up è incerto o se gli strumenti diagnostici di base in clinica non sono disponibili.
I campioni per la colorazione di Gram possono essere ottenuti apponendo un tampone o un vetrino all'apice del pene, per raccogliere la secrezione. La colorazione di Gram non identifica le clamidie, cosicché sono necessari campioni urinari o tamponi per i test di amplificazione degli acidi nucleici.
Donne con cervicite o malattia infiammatoria pelvica
Deve essere inviato un tampone cervicale per coltura o per test di amplificazione degli acidi nucleici. Qualora la valutazione pelvica non sia possibile, si può procedere a test di amplificazione degli acidi nucleici su campione urinario o su tampone vaginale auto-raccolto, per la ricerca rapida e riproducibile delle infezioni gonococciche e clamidiali.
Esposizioni faringea o rettale
I tamponi della zona interessata vengono inviati per la coltura o per i test di amplificazione degli acidi nucleici.
Artrite, infezione gonococcica disseminata, o entrambe
L'articolazione interessata deve essere ago-aspirata e il liquido deve essere inviato per la coltura e per le analisi di routine (vedi artrocentesi). I pazienti con lesioni cutanee, sintomi sistemici o entrambi devono essere sottoposti a coltura ematica, uretrale, cervicale e rettale o a test di amplificazione degli acidi nucleici. In circa il 30-40% dei pazienti con infezione gonococcica disseminata, l'emocoltura risulta positiva nella prima settimana di malattia. In corso di artrite gonococcica, le emocolture risultano raramente positive, mentre le colture del liquido sinoviale lo sono di frequente. Il liquido sinoviale è in genere torbido o purulento a causa dell'elevato numero di globuli bianchi presenti (in genere > 20 000/mcL).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Bazan JA, Peterson AS, Kirkcaldy RD, et al. Notes from the field. Increase in Neisseria meningitidis–associated urethritis among men at two sentinel clinics — Columbus, Ohio, and Oakland County, Michigan, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:550–552. doi:10.15585/mmwr.mm6521a5
Screening per la gonorrea
I pazienti asintomatici considerati ad alto rischio di infezioni a trasmissione sessuale possono essere sottoposti a screening con test di amplificazione degli acidi nucleici su campioni urinari, non richiedendo ciò procedure invasive necessarie alla raccolta di campioni dai genitali. Quanto segue è basato su raccomandazioni di screening del Centers for Disease Control and Prevention e U.S. Preventive Services Task Force (1, 2).
Le donne sono sottoposte a screening ogni anno se sono sessualmente attive e hanno < 25 anni di età o se hanno ≥ 25 anni di età, sono sessualmente attive, e hanno uno o più dei seguenti fattori di rischio:
Hanno un'anamnesi positiva di una precedente infezione a trasmissione sessuale
Attività sessuale con aumentato rischio di esposizione (p. es., avere un nuovo partner sessuale o più di 1 partner sessuale; impegnarsi nel lavoro sessuale; o usare preservativi in modo incoerente quando non in una relazione reciprocamente monogama)
Avere un partner che ha una malattia a trasmissione sessuale o che ha partner sessuali concomitanti
Le donne incinte che hanno < 25 anni o che hanno ≥ 25 anni con uno o più dei fattori di rischio sono sottoposte a screening durante la loro prima visita prenatale e di nuovo durante il loro 3o trimestre di gravidanza per le donne che hanno < 25 anni o sono ad alto rischio. Le pazienti gravide con gonorrea trattata devono essere ritestate entro 3 mesi.
Gli uomini che hanno rapporti omosessuali vengono sottoposti a screening almeno una volta all'anno se sono stati sessualmente attivi nell'anno precedente (in caso di rapporto attivo (penetrativo) si effettua il controllo delle urine; in caso di un rapporto passivo (ricettivo) si effettua il tampone rettale; mentre si esegue un tampone faringeo in caso di rapporto orale), indipendentemente dall'uso del profilattico (preservativo). Quelli a maggior rischio (p. es., con infezione da HIV, ricevono profilassi pre-esposizione con antiretrovirali, che hanno più partner sessuali, o il cui partner ha più partner) devono essere sottoposti a screening più frequentemente, a intervalli di 3-6 mesi.
Le persone transgender e di genere diverso sono sottoposti a screening se sono sessualmente attive sulla base delle pratiche sessuali e dell'anatomia (p. es., screening annuale per tutte le persone con una cervice che hanno < 25 anni; se ≥ 25 anni, le persone con una cervice devono essere sottoposte a screening ogni anno se ad aumentato rischio; tampone rettale in base ai comportamenti e all'esposizione sessuale segnalati).
Non ci sono prove sufficienti a favore dello screening di uomini non inclusi nelle categorie di cui sopra che sono a basso rischio di infezione. Lo screening può essere proposto, tuttavia, sia su richiesta che in ambienti clinici con un'alta prevalenza di clamidia (p. es., cliniche per adolescenti, cliniche per malattie sessualmente trasmissibili, strutture penali).
Riferimenti relativi allo screening
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
2. U.S. Preventive Services Task Force: Final Recommendation Statement: Chlamydia and Gonorrhea: Screening. 2021.
Trattamento della gonorrea
Per l'infezione non complicata, una singola dose di ceftriaxone
Trattamento concomitante dell'infezione da clamidia
Trattamento dei partner sessuali negli ultimi 60 giorni e/o del partner sessuale più recente
Per infezione gonococcica disseminata con artrite, ciclo più lungo di antibiotici per via parenterale
L'infezione gonococcica non complicata a carico di uretra, cervice, retto e faringe viene trattata con uno dei seguenti:
Una singola dose di ceftriaxone 500 mg IM (1 g IM per pazienti di peso ≥ 150 kg)
Se il ceftriaxone non è disponibile, i pazienti possono ricevere una singola dose di cefixima 800 mg per via orale.
Se l'infezione da clamidia non è stata esclusa, trattare per clamidia con doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni (o una singola dose di azitromicina 1 g per via orale per i pazienti allergici alla doxiciclina).
I pazienti allergici alle cefalosporine (compreso il ceftriaxone) sono trattati con quanto segue:
Una singola dose di gentamicina 240 mg IM più una singola dose di azitromicina 2 g per via orale
Le donne incinte devono essere trattate con una singola dose di ceftriaxone come sopra; si deve consultare un esperto per le pazienti allergiche. La clamidia deve essere esclusa o trattata (1).
L'infezione gonococcica disseminata con artrite gonococcica è inizialmente trattata con antibiotici IM o EV (p. es., ceftriaxone 1 g IM o EV ogni 24 h, ceftizoxime 1 g EV ogni 8 h, cefotaxime 1 g EV ogni 8 h), prolungati da 24 a 48 h dopo il miglioramento dei sintomi, seguita da terapia orale guidata da test di sensibilità agli antibiotici, per un ciclo di trattamento totale di almeno 7 giorni. Se non è stata esclusa la clamidia, deve essere aggiunta doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni (1).
L'artrite gonococcica purulenta di solito richiede più drenaggi del liquido sinoviale tramite artrocentesi ripetute o artroscopicamente. Inizialmente l'articolazione è immobilizzata in posizione funzionale. Gli esercizi di mobilizzazione passiva dovranno iniziare al più presto possibile. Alla scomparsa del dolore, andranno eseguiti esercizi più attivi, accompagnati da stiramento e da esercizi di rinforzo muscolare. Oltre il 95% dei pazienti affetti da artrite gonococcica recupera la funzione articolare in maniera completa. Dato che può verificarsi una raccolta di liquido articolare sterile (versamento) e persistere per periodi prolungati, può essere utile un farmaco antinfiammatorio.
Non sono necessarie colture dopo il trattamento, se la risposta sintomatica è adeguata. Tuttavia, nei pazienti sintomatici per > 7 giorni, devono essere ottenuti campioni, eseguite colture e test di sensibilità antimicrobica.
I pazienti devono astenersi dall'attività sessuale fino a quando il trattamento sia stato completato, al fine di evitare di infettare i partner sessuali.
Partner sessuali
Tutti i partner sessuali che hanno avuto rapporti sessuali con il/la paziente entro 60 giorni o che sono il partner sessuale più recente devono essere testati per gonorrea e altre infezioni a trasmissione sessuale e trattati in presenza di risultato positivo. I partner sessuali con contatto entro le 2 settimane devono essere trattati presuntivamente per gonorrea (trattamento epidemiologico).
La terapia accelerata per i partner è una pratica in cui ai pazienti con un'infezione vengono fornite una prescrizione o dei farmaci da consegnare al proprio partner senza che un operatore sanitario visiti prima il partner. La terapia immediata dei partner può migliorare la compliance dei partner e ridurre il fallimento della terapia a causa di una nuova infezione. La terapia immediata dei partner potrebbe essere più appropriata nel caso dei partner di donne con infezione da clamidia o gonorrea. Tuttavia, è preferibile un esame clinico, per accertare eventuali storie di allergie ai farmaci e per lo screening di altre infezioni a trasmissione sessuale (1).
È stato dimostrato che la profilassi post-esposizione con doxiciclina assunta per via orale entro 72 ore dal rapporto sessuale senza preservativo riduce significativamente l'incidenza di clamidia, gonorrea e sifilide negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini e donne transgender (2). Questo è vero nonostante la resistenza alla doxiciclina di alcuni ceppi di gonorrea.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
2. Bachmann LH, Barbee LA, Chan P, et al. CDC Clinical Guidelines on the Use of Doxycycline Postexposure Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infection Prevention, United States, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(2):1-8. Published 2024 Jun 6. doi:10.15585/mmwr.rr7302a1
Punti chiave
L'infezione da Neisseria gonorrhoeae provoca in genere un'infezione non complicata dell'uretra, della cervice, del retto, della faringe, e/o delle congiuntive.
A volte la gonorrea si diffonde agli annessi, causando salpingite o si diffonde alla pelle e/o alle articolazioni, causando lesioni cutanee o artrite settica.
Diagnosticare mediante test di amplificazione degli acidi nucleici, ma i test colturali e di sensibilità devono essere eseguiti quando necessario per rilevare la resistenza antimicrobica.
Utilizzare i test di amplificazione degli acidi nucleici per lo screening dei pazienti ad alto rischio.
Trattare l'infezione non complicata con una singola dose di ceftriaxone 500 mg IM (1 g IM per pazienti di peso ≥ 150 kg); aggiungere doxiciclina orale (100 mg 2 volte/die per 7 giorni) quando l'infezione da clamidia non è stata esclusa.
