Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Malattia infiammatoria pelvica

Di

Oluwatosin Goje

, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Ultima modifica dei contenuti set 2019
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

La malattia infiammatoria pelvica è un'infezione polimicrobica del tratto genitale femminile superiore: cervice, utero, tube di Falloppio e ovaie; può verificarsi un ascesso. La malattia infiammatoria pelvica può essere trasmessa sessualmente. La sintomatologia più frequente comprende dolore addominale nei quadranti inferiori, secrezione cervicale e sanguinamento vaginale irregolare. Le complicanze a lungo termine comprendono sterilità, dolore pelvico cronico, e gravidanza ectopica. La diagnosi comprende la PCR (reazione a catena della polimerasi) di campioni cervicali per Neisseria gonorrhoeae e Chlamidia trachomatis, l'esame microscopico della perdita cervicale (solitamente), e l'ecografia o la laparoscopia (occasionalmente). Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica.

La malattia infiammatoria pelvica può colpire la cervice, l'utero, le tube di Falloppio e/o le ovaie. L'infezione della cervice (cervicite) causa secrezioni mucopurulente. L'infezione delle tube di Falloppio (salpingite) e dell'utero (endometriosi) tende a verificarsi contemporaneamente. Nei casi più gravi, l'infezione può diffondersi alle ovaie (ooforite) e poi al peritoneo (peritonite). La salpingite con endometrite e ooforite, con o senza peritonite, è spesso chiamata salpingite anche se sono coinvolte altre strutture. Il pus può raccogliersi nelle tube (piosalpinge), e può formare un ascesso (ascesso tubo-ovarico).

Eziologia

La malattia infiammatoria pelvica è causata da microrganismi che risalgono dalla vagina e dalla cervice nell'endometrio e nelle tube di Falloppio. Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sono cause frequenti di malattia infiammatoria pelvica; sono trasmessi sessualmente. Il Mycoplasma genitalium, che è anche a trasmissione sessuale, può anche causare o contribuire alla malattia infiammatoria pelvica. L'incidenza della malattia infiammatoria pelvica sessualmente trasmessa sta diminuendo; < 50% dei pazienti con malattia infiammatoria pelvica acuta sono positivi per gonorrea o infezione da clamidia.

Nella malattia infiammatoria pelvica sono coinvolti in genere altri batteri aerobi e anaerobi, tra cui i patogeni che sono associati alla vaginosi batterica. Alcuni microrganismi vaginali come l'Haemophilus influenzae, lo Streptococcus agalactiae, e bacilli Gram-negativi enterici possono essere coinvolti nella malattia infiammatoria pelvica, così come Ureaplasma sp. L'infiammazione vaginale e la vaginosi batterica contribuiscono alla diffusione retrograda dei microrganismi vaginali.

Fattori di rischio

La malattia pelvica infiammatoria si verifica comunemente nelle donne < 35 anni. È rara prima del menarca, dopo la menopausa e durante la gravidanza.

I fattori di rischio comprendono

  • Precedente malattia infiammatoria pelvica

  • Presenza di vaginosi batterica o di qualsiasi altra malattia a trasmissione sessuale

Altri fattori di rischio, in particolare per la malattia infiammatoria pelvica da Neisseria gonorrhoeae e clamidia, comprendono

  • Età giovane

  • Razza non bianca

  • Basso status socio-economico

  • Molteplici o nuovi partner sessuali o un partner che non usa il preservativo

  • Igiene intima

Sintomatologia

Le malattie infiammatorie pelviche causano frequentemente dolore ai quadranti addominali inferiori, la febbre, la secrezione cervicale e l'anomalo sanguinamento uterino, in particolare durante o dopo le mestruazioni.

Cervicite

Nella cervicite, la cervice appare arrossata e sanguina facilmente. La secrezione mucopurulenta è frequente; di solito, è giallo-verdastra e si può osservare per essudazione attraverso il canale endocervicale.

Salpingite acuta

In genere è presente dolore ai quadranti addominali inferiori bilateralmente, ma può essere monolaterale anche quando sono coinvolte entrambe le tube. Il dolore può comparire anche nella parte superiore dell'addome. La nausea e il vomito sono frequenti quando il dolore è intenso. Il sanguinamento irregolare (causato dall'endometrite) e la febbre si verificano fino a un terzo delle pazienti.

Nei primi stadi, i segni possono essere lievi o assenti. Successivamente, sono frequenti la dolorabilità alla palpazione cervicale, la difesa e la dolorabilità di rimbalzo.

Occasionalmente si verificano dispareunia o disuria.

Molte donne con infiammazione talmente grave da causare cicatrici hanno sintomi minimali o assenti.

La malattia infiammatoria pelvica dovuta a N. gonorrhoeae è di norma più acuta e determina sintomi più gravi rispetto a quella dovuta a C. trachomatis, che può essere indolore. La malattia infiammatoria pelvica causata da M. genitalium, come quella causata da C. trachomatis, è anche lieve e deve essere considerata in donne che non rispondono alla terapia di prima linea per la malattia infiammatoria pelvica.

Complicanze

La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (periepatite che causa dolore al quadrante in alto a destra) può derivare da una salpingite acuta gonococcica o da clamidia. L'infezione può cronicizzare, e caratterizzarsi per esacerbazioni intermittenti e remissioni.

Un ascesso tubo-ovarico (raccolta di pus negli annessi) si sviluppa in circa il 15% delle donne affette da salpingite. Esso può accompagnare infezioni acute o croniche ed è più probabile se il trattamento è tardivo o incompleto. Sono di solito presenti dolore, febbre e segni di irritazione peritoneale e possono essere gravi. Una massa annessiale può essere palpabile, anche se l'estrema dolorabilità può limitare l'esame. L'ascesso può rompersi, causando sintomi progressivamente più gravi e, potenzialmente, shock settico.

L'idrosalpinge è l'ostruzione delle fimbrie e la distensione tubarica con liquido non purulento; è in genere asintomatica, ma può causare compressione pelvica, dolore pelvico cronico, dispareunia, e/o infertilità.

La salpingite può causare cicatrici e aderenze alle tube, che comunemente causano dolore pelvico cronico, infertilità e aumento del rischio di gravidanza extrauterina.

Diagnosi

  • Alto indice di sospetto

  • Reazione a catena della polimerasi (PCR)

  • Test di gravidanza

La malattia infiammatoria pelvica va sospettata quando donne in età fertile, in particolare quelle con fattori di rischio, presentano dolore addominale al quadrante inferiore o cervicale o perdite vaginali non spiegate. Una malattia infiammatoria pelvica va presa in considerazione nei casi inspiegati di sanguinamento vaginale irregolare, dispareunia o disuria. La presenza di malattia infiammatoria pelvica è più probabile in caso di dolore ai quadranti addominali inferiori, annessiale unilaterale o bilaterale e dolore alla mobilizzazione della cervice. Una massa annessiale palpabile suggerisce la presenza di un ascesso tubo-ovarico. Dato che anche la più piccola infezione sintomatica può avere conseguenze gravi, una grande prudenza è necessaria.

Se si sospetta una malattia infiammatoria pelvica, si deve effettuare una PCR (reazione a catena della polimerasi) del campione cervicale per N. gonorrhoeae e C. trachomatis (che ha sensibilità e specificità di circa il 99%) e un test di gravidanza. Se la PCR (reazione a catena della polimerasi) non è disponibile, si effettuano esami colturali. Tuttavia, l'infezione del tratto superiore è possibile anche se i campioni cervicali sono negativi. In ambulatorio, viene di solito valutata la perdita cervicale per confermarne la purulenza; sono usati la colorazione di Gram o la preparazione in soluzione fisiologica a fresco, ma queste analisi non sono né sensibili né specifiche.

Se una paziente non può essere valutata in modo adeguato a causa della dolorabilità, si esegue un'ecografia appena possibile.

La conta dei globuli bianchi può essere elevata ma è di scarsa utilità per la diagnosi.

Se il test di gravidanza è positivo, bisogna prendere in considerazione la possibilità di una gravidanza ectopica, che può provocare reperti simili.

Altre cause frequenti di dolore pelvico sono l'endometriosi, la torsione annessiale, la rottura di cisti ovariche e l'appendicite. Elementi di differenziazione di questi disturbi sono trattati altrove.

La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis può mimare la colecistite acuta ma in genere può essere differenziata per il riscontro di salpingite all'esame della pelvi o, se necessario, con l'ecografia.

Consigli ed errori da evitare

  • Se i risultati clinici suggeriscono una malattia infiammatoria pelvica ma il test di gravidanza è positivo, valutare una gravidanza ectopica.

Qualora si sospetti clinicamente una massa annessiale o pelvica o le pazienti non rispondano agli antibiotici entro 48-72 h, si esegue un'ecografia appena possibile per escludere un ascesso tubo-ovarico, la piosalpinge e altri disturbi non correlati alla malattia infiammatoria pelvica (p. es., gravidanza ectopica, torsione annessiale).

Se la diagnosi è incerta dopo l'ecografia, deve essere eseguita una laparoscopia; il materiale peritoneale purulento riscontrato durante la laparoscopia rappresenta il metodo di riferimento diagnostico.

Trattamento

  • Antibiotici per la copertura da N. gonorrhoeae, C. trachomatis, e talvolta altri microrganismi

Gli antibiotici sono somministrati empiricamente per la copertura di N. gonorrhoeae e C. trachomatis e sono modificati in base ai risultati dei test di laboratorio. Il trattamento empirico è necessario ogni volta che la diagnosi è in questione per diversi motivi:

  • Gli esami effettuati (soprattutto i test nel punto di cura [al letto del paziente]) non sono determinanti.

  • La diagnosi basata su criteri clinici può non essere accurata.

  • Non trattare minimamente la malattia infiammatoria pelvica sintomatica può portare a gravi complicazioni.

Consigli ed errori da evitare

  • Trattare empiricamente per malattia infiammatoria pelvica ogni volta che la diagnosi è in questione, perché gli esami eseguiti (in particolare le analisi svolte in prossimità del sito di cura del paziente) non sono determinanti, la diagnosi basata su criteri clinici può non essere accurata, e non trattare minimamente la malattia infiammatoria pelvica sintomatica può portare a gravi complicazioni.

Le pazienti con cervicite o con malattia infiammatoria pelvica clinicamente lieve o moderata non necessitano di ricovero. Gli schemi terapeutici ambulatoriali (vedi tabella Regimi di trattamento per malattia infiammatoria pelvica) mirano solitamente a eradicare la vaginosi batterica, che spesso coesiste.

I partner sessuali delle pazienti con infezione da N. gonorrhoeae o C. trachomatis devono essere trattati.

Tabella
icon

Regimi di trattamento per malattia infiammatoria pelvica*

Trattamento

Schema

Regimi alternativi

Parenterale†

Regime A: cefotetan 2 g EV ogni 12 h

o

Cefoxitina 2 g EV ogni 6 h

più

Doxiciclina 100 mg per via orale o EV ogni 12 h

Regime B: clindamicina 900 mg EV ogni 8 h

più

Gentamicina 2 mg/kg (dose di carico) EV o IM, seguita da una dose di mantenimento (1,5 mg/kg) ogni 8 h; eventualmente la sostituzione di una singola somministrazione giornaliera (3-5 mg/kg 1 volta/die)

Ampicillina/sulbactam 3 g EV ogni 6 h

più

Doxiciclina 100 mg per via orale o EV ogni 12 h

Orale e IM‡

Regime A: ceftriaxone 250 mg IM in dose singola

più

Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni

con o senza

Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni

Regime B: cefoxitina 2 g IM in una singola dose con probenecid 1 g per via orale somministrati contemporaneamente in una singola dose

più

Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni

con o senza

Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni

Regime C: un'altra cefalosporina di 3a generazione per via parenterale (p. es., ceftizoxime, cefotaxime)

più

Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni

con o senza

Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni

Regime D: azitromicina 500 mg EV 1 volta/die in 1 o 2 dosi, seguite da 250 mg per via orale 1 volta/die per 12-14 giorni

con o senza

Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni

Regimen E: azitromicina 1 g per via orale 1 volta/settimana per 2 settimane

più

Ceftriaxone 250 mg IM in dose singola

con o senza

Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni

Regime F:§ un fluorochinolonico (p. es., levofloxacina 500 mg per via orale 1 volta/die, ofloxacina 400 mg per via orale 2 volte/die, o moxifloxacina 400 mg per via orale 1 volta/die per 14 giorni)

più

Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni

* Le raccomandazioni sono tratte dai Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. MMWR 64 (RR3):1-137, 2015. Disponibile all'indirizzo www.cdc.gov/std/treatment.

†L'efficacia clinica della terapia parenterale e orale per la malattia infiammatoria pelvica da lieve a moderatamente grave è simile. L'esperienza clinica deve guidare la transizione alla terapia orale, che solitamente può essere iniziata entro 24-48 h dal miglioramento clinico.

‡La terapia per via orale può essere presa in considerazione per la malattia infiammatoria pelvica acuta da lieve a moderatamente grave perché i risultati clinici con la terapia orale e parenterale sono simili. Se le pazienti non rispondono alla terapia orale entro 72 h, devono essere rivalutate per confermare la diagnosi e deve essere somministrata la terapia parenterale in regime ambulatoriale o di ricovero.

§Questo regime può essere considerato se la cefalosporina parenterale non è praticabile, se la prevalenza nella comunità e il rischio individuale di gonorrea sono bassi e se il follow up è probabile. I test per la gonorrea devono essere effettuati prima di iniziare la terapia; se i risultati sono positivi, si raccomanda quanto segue:

  • Esame colturale positivo per gonorrea: trattamento basato sui risultati della sensibilità agli antibiotici

  • Identificazione del chinolone resistente a Neisseria gonorrhoeae o la sensibilità degli antimicrobici, che non può essere valutata: consultazione con uno specialista in malattie infettive.

Se le pazienti non migliorano dopo il trattamento che copre i soliti agenti patogeni, deve essere considerata la malattia infiammatoria pelvica da M. genitalium. Le pazienti possono essere trattate empiricamente con moxifloxacina 400 mg per via orale 1 volta/die per 7-14 giorni (p. es., per 10 giorni).

Le donne con malattia infiammatoria pelvica vengono di solito ospedalizzate se è presente una delle seguenti condizioni:

  • Diagnosi incerta, con l'incapacità di escludere un disturbo che richiede un trattamento chirurgico (p. es., appendicite)

  • Gravidanza

  • Sintomi gravi o febbre alta

  • Ascesso tubo-ovarico

  • Incapacità di tollerare o seguire una terapia ambulatoriale (p. es., a causa di vomito)

  • Mancanza di risposta al trattamento ambulatoriale (orale)

In questi casi, la terapia antibiotica EV (vedi tabella Regimi di trattamento per malattia infiammatoria pelvica) deve essere iniziata appena è pronto l'esame colturale e deve essere continuata fino a quando la paziente non resta apiretica per 24 h.

L'ascesso tubo-ovarico può richiedere una terapia antibiotica EV più prolungata. La terapia con drenaggio transvaginale o percutaneo eco o TC-guidato può essere presa in considerazione se la risposta ai soli antibiotici è incompleta. Per il drenaggio sono talvolta necessarie la laparoscopia o la laparotomia. Il sospetto di rottura di un ascesso tubo-ovarico richiede una laparotomia immediata. Nelle donne in età fertile, la chirurgia deve mirare a preservare gli organi pelvici (con la speranza di preservare la fertilità).

Punti chiave

  • I patogeni sessualmente trasmessi Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sono cause frequenti di malattia infiammatoria pelvica; ma l'infezione è spesso polimicrobica.

  • La malattia infiammatoria pelvica può causare cicatrici e aderenze alle tube, che comunemente causano dolore pelvico cronico, infertilità e aumento del rischio di gravidanza extrauterina.

  • Dato che anche la più piccola infezione sintomatica può avere conseguenze gravi, una grande prudenza è necessaria.

  • La PCR (reazione a catena della polimerasi) e l'esame colturale sono test accurati; tuttavia, se i risultati non sono disponibili in ambulatorio, il trattamento empirico è di solito raccomandato.

  • Ricoverare le donne con malattia infiammatoria pelvica sulla base di criteri clinici (vedi sopra).

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Come gestire un'emorragia post-partum
Video
Come gestire un'emorragia post-partum
Modelli 3D
Vedi Tutto
Parto vaginale
Modello 3D
Parto vaginale

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE