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Herpes zoster

(Fuoco di Sant'Antonio; Ganglionite posteriore acuta)

Di

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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L'herpes zoster è un'infezione che deriva dalla riattivazione del virus varicella-zoster dal suo stato di latenza in un ganglio della radice dorsale. I sintomi solitamente iniziano con dolore lungo il dermatomero interessato, seguito dopo 2-3 giorni da un'eruzione vescicolare che è in genere diagnostica. Il trattamento consiste in farmaci antivirali somministrati idealmente entro 72 h dalla comparsa delle lesioni cutanee.

La varicella e l'herpes zoster sono causati dal virus varicella-zoster (herpes virus umano 3); la varicella è la fase acuta di infezione primaria del virus, mentre l'herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio) rappresenta la riattivazione del virus dalla fase latente.

L'herpes zoster infiamma i gangli sensoriali, la cute del dermatomero associato, e, talvolta, le corna anteriori e posteriori della sostanza grigia, le meningi, e le radici dorsali e ventrali. L'herpes zoster si verifica frequentemente nei pazienti più anziani e negli HIV positivi ed è più frequente e grave negli immunodepressi, poiché in questi pazienti l'immunità cellulo-mediata è diminuita. Non ci sono fattori precipitanti ben definiti.

Sintomatologia

Dolore lancinante, disestesico o con altre caratteristiche si sviluppa nel sito interessato, di solito seguito entro 2-3 giorni da un'eruzione, caratterizzata generalmente da gruppi di vescicole su una base eritematosa. La sede corrisponde in genere a uno o più dermatomeri adiacenti della regione toraco-lombare, sebbene possano apparire anche alcune lesioni satellite. Le lesioni sono tipicamente unilaterali e non attraversano la linea mediana del corpo. La zona è spesso iperestesica, e il dolore può essere grave. Le lesioni generalmente continuano a formarsi per circa 3-5 giorni.

L'herpes zoster può disseminarsi ad altre regioni della cute e agli organi viscerali, in particolare nei pazienti immunocompromessi.

Lo zoster genicolato (sindrome di Ramsay Hunt, herpes zoster oticus) deriva dalla partecipazione del ganglio genicolato. Si verificano otalgia, paralisi facciale, e talvolta vertigini. Si ha un'eruzione vescicolare nel canale uditivo esterno e si può avere ageusia a livello dei due terzi anteriori della lingua.

L'herpes zoster oftalmico è dovuto ad interessamento del ganglio di Gasser, con dolore ed eruzione vescicolare intorno all'occhio e sulla fronte, nel territorio di distribuzione di V1 della branca oftalmica del V (trigemino) nervo cranico. La malattia oculare può essere grave. Vescicole sulla punta del naso (segno di Hutchinson) indicano coinvolgimento della branca nasociliare, con un alto rischio di interessamento grave a livello oculare. Tuttavia, il coinvolgimento dell'occhio può verificarsi in assenza di lesioni sulla punta del naso.

Lo zoster orale è raro ma può produrre una precisa distribuzione unilaterale delle lesioni. Non si osservano sintomi prodromici a carico del cavo orale.

Nevralgia posterpetica

Meno del 4% dei pazienti con herpes zoster presenta recidive. Tuttavia, molti soggetti, in particolare gli anziani, hanno dolori persistenti o ricorrenti nel territorio coinvolto (nevralgia posterpetica), che possono persistere per mesi o anni o permanentemente.

Il dolore della nevralgia post-erpetica può essere puntorio e intermittente o costante e può essere molto invalidante.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

L'herpes zoster va sospettato in pazienti con le caratteristiche eruzioni e, talvolta, anche prima che l'eruzione cutanea compaia se i pazienti hanno i tipici dolori a distribuzione dermatomerica. La diagnosi di solito si basa sull'eruzione praticamente patognomonica.

Se la diagnosi è dubbia, l'individuazione di cellule giganti multinucleate con il test di Tzanck può confermare l'infezione da herpes simplex. Il virus herpes simplex può produrre lesioni quasi identiche, ma a differenza dell'herpes zoster, tende a recidivare e non ha distribuzione dermatomerica. I virus possono essere identificati attraverso test colturali o PCR (reazione a catena della polimerasi). Può essere utile il riscontro dell'antigene in un campione bioptico.

Trattamento

  • Trattamento sintomatico

  • Antivirali (aciclovir, famciclovir, valaciclovir) in particolare per i pazienti immunocompromessi

Gli impacchi umidi leniscono il dolore ma spesso si rende necessario il ricorso ad analgesici sistemici.

Per il trattamento dell'herpes zoster oftalmico, deve essere consultato un oculista. Per il trattamento dell'herpes zoster otico, deve essere consultato un otorinolaringoiatra.

Terapia antivirale

Il trattamento con antivirali riduce la gravità e la durata dell'eruzione acuta e il tasso di complicanze gravi in pazienti immunocompromessi; può diminuire l'incidenza della nevralgia posterpetica.

Il trattamento dell'herpes zoster deve essere iniziato il più precocemente possibile, idealmente durante il periodo prodromico, ed è meno probabile che sia efficace se somministrata > 72 h dopo la comparsa delle lesioni cutanee, soprattutto in assenza di lesioni di nuova formazione. Nell'herpes zoster, famciclovir 500 mg 3 volte/die per 7 giorni e valaciclovir 1 g 3 volte/die per 7 giorni hanno migliore biodisponibilità dopo somministrazione orale rispetto all'aciclovir e sono pertanto generalmente preferiti al trattamento orale con aciclovir 800 mg 5 volte/die per 7-10 giorni. I corticosteroidi non diminuiscono l'incidenza della nevralgia post-erpetica.

Per i pazienti meno gravemente immunocompromessi, famciclovir orale, valaciclovir, o aciclovir (vedi sopra) è una scelta ragionevole; famciclovir e valaciclovir sono preferiti. Nei pazienti gravemente immunocompromessi, il dosaggio consigliato per l'aciclovir è di 10-15 mg/kg EV ogni 8 h per 10-14 giorni negli adulti 10-20 mg/kg EV ogni 8 h per 7 giorni per i bambini < 12 anni.

Sebbene i dati concernenti la sicurezza di aciclovir e valaciclovir durante la gravidanza siano rassicuranti, la sicurezza della terapia antivirale durante la gravidanza non è fermamente stabilita. Poiché la varicella congenita può derivare dalla varicella materna, ma raramente deriva da zoster materna, il potenziale beneficio del trattamento di pazienti in stato di gravidanza deve essere superiore ai possibili rischi per il feto. Le pazienti gravide con eruzione cutanea grave, grave dolore, o zoster oftalmico possono essere trattate con valaciclovir o aciclovir, soprattutto nelle fasi successive della gravidanza. Vi è una più lunga esperienza con l'uso di aciclovir in gravidanza rispetto al valaciclovir.

Gestione della nevralgia posterpetica

La gestione della nevralgia post-erpetica può essere particolarmente difficoltosa. I trattamenti comprendono gabapentin, pregabalin, antidepressivi ciclici, unguenti a base di capsaicina o lidocaina per via topica e iniezioni di tossina botulinica. Può essere necessario usare analgesici oppiacei. Il metilprednisolone intratecale può essere utile.

Prevenzione

Un nuovo vaccino zoster ricombinante è raccomandato per gli adulti immunocompetenti ≥ 50 anni che abbiano o meno avuto l'herpes zoster o che abbiano ricevuto il vaccino vivo attenuato più vecchio; 2 dosi vengono somministrate da 2 a 6 mesi l'una dall'altra e almeno 2 mesi dopo il vaccino vivo attenuato (per ulteriori informazioni, vedi Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines). Il vaccino ricombinante più recente sembra fornire una protezione migliore e più duratura rispetto al vecchio vaccino con virus vivo attenuato, monodose (che è una versione a dose più elevata del vaccino contro la varicella). Per gli adulti immunocompetenti ≥ 60 anni, si raccomanda il vaccino ricombinante o il vaccino vivo attenuato, ma si preferisce il vaccino ricombinante. I dati sull'efficacia del vaccino ricombinante in pazienti immunocompromessi stanno emergendo e non c'è al momento nessuna raccomandazione per il suo uso in pazienti immunocompromessi. Il vaccino vivo attenuato è controindicato nei pazienti immunocompromessi.

Punti chiave

  • L'herpes zoster è dovuto alla riattivazione dell'infezione da virus varicella-zoster (causa della varicella) dalla sua fase latente.

  • Un'eruzione cutanea dolente, solitamente gruppi di vescicole su base eritematosa, si sviluppa su uno o più dermatomeri adiacenti.

  • Meno del 4% dei pazienti presenta un altro focolaio di zoster, ma molti, in particolare gli anziani, presentano dolore persistente o ricorrente per mesi o anni (nevralgia posterpetica).

  • Antivirali (aciclovir, famciclovir, valaciclovir) sono benefici, specialmente per i pazienti immunocompromessi.

  • È spesso necessario usare analgesici.

  • Agli adulti immunocompetenti di 50 anni deve essere somministrato il vaccino anti-zoster ricombinante indipendentemente dal fatto che abbiano avuto o meno l'herpes zoster.

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