(Vedi Panoramica sulle infezioni da herpes virus Panoramica sulle infezioni da herpes virus Vi sono otto tipi di herpes virus che infettano l'uomo ( Herpes virus che infettano l'uomo). Dopo l'infezione primaria, tutti gli herpes virus restano latenti all'interno di specifiche cellule... maggiori informazioni .)
La varicella e l'herpes zoster sono causati dal virus varicella-zoster (herpes virus umano 3); la varicella Varicella La varicella è un'infezione acuta, sistemica, solitamente dell'età pediatrica, causata dal virus varicella-zoster (herpes virus umano 3). Abitualmente inizia con sintomi generali lievi seguiti... maggiori informazioni 
è la fase acuta di infezione primaria del virus, mentre l'herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio) rappresenta la riattivazione del virus dalla fase latente.
L'herpes zoster infiamma i gangli sensoriali, la cute del dermatomero associato, e, talvolta, le corna anteriori e posteriori della sostanza grigia, le meningi, e le radici dorsali e ventrali. L'herpes zoster si verifica frequentemente nei pazienti più anziani e negli HIV positivi ed è più frequente e grave negli immunodepressi, poiché in questi pazienti l'immunità cellulo-mediata è diminuita. Non ci sono fattori precipitanti ben definiti.
Sintomatologia dell'herpes zoster
Dolore lancinante, disestesico o con altre caratteristiche si sviluppa nel sito interessato, di solito seguito entro 2-3 giorni da un'eruzione, caratterizzata generalmente da gruppi di vescicole su una base eritematosa. La sede corrisponde in genere a uno o più dermatomeri adiacenti della regione toraco-lombare, sebbene possano apparire anche alcune lesioni satellite. Le lesioni sono tipicamente unilaterali e non attraversano la linea mediana del corpo. La zona è spesso iperestesica, e il dolore può essere grave. Le lesioni generalmente continuano a formarsi per circa 3-5 giorni.
L'herpes zoster può disseminarsi ad altre regioni della cute e agli organi viscerali, in particolare nei pazienti immunocompromessi.
Lo zoster genicolato (sindrome di Ramsay Hunt, herpes zoster oticus Herpes zoster oticus L'herpes zoster oticus è una manifestazione non comune dell'herpes zoster a carico dei gangli dell'VIII nervo cranico e del ganglio genicolato del VII nervo craniale (faciale). L' herpes zoster... maggiori informazioni ) deriva dalla partecipazione del ganglio genicolato. Si verificano otalgia, paralisi facciale, e talvolta vertigini. Si ha un'eruzione vescicolare nel canale uditivo esterno e si può avere ageusia a livello dei due terzi anteriori della lingua.
L' herpes zoster oftalmico Herpes zoster oftalmico L'herpes zoster oftalmico è un'infezione riattivata da virus della varicella-zoster latente (VZV) ( herpes zoster) che coinvolge l'occhio. La sintomatologia, che può essere grave, comprende... maggiori informazioni 
è dovuto ad interessamento del ganglio di Gasser, con dolore ed eruzione vescicolare intorno all'occhio e sulla fronte, nel territorio di distribuzione di V1 della branca oftalmica del V (trigemino) nervo cranico. La malattia oculare può essere grave. Vescicole sulla punta del naso (segno di Hutchinson) indicano coinvolgimento della branca nasociliare, con un alto rischio di interessamento grave a livello oculare. Tuttavia, il coinvolgimento dell'occhio può verificarsi in assenza di lesioni sulla punta del naso.
Lo zoster orale è raro ma può produrre una precisa distribuzione unilaterale delle lesioni. Non si osservano sintomi prodromici a carico del cavo orale.
Nevralgia posterpetica
Meno del 4% dei pazienti con herpes zoster presenta recidive. Tuttavia, molti pazienti, in particolare i pazienti più anziani, hanno dolore localizzato con intensità variabile che dura > 3 mesi dall'ultima lesione crostosa nella distribuzione coinvolta (nevralgia post-erpetica).
Consigli ed errori da evitare
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Il dolore della nevralgia post-erpetica può essere puntorio e intermittente o costante e può essere molto invalidante. Può persistere per mesi o anni o permanentemente.
Diagnosi dell'herpes zoster
Valutazione clinica
L'herpes zoster va sospettato in pazienti con le caratteristiche eruzioni e, talvolta, anche prima che l'eruzione cutanea compaia se i pazienti hanno i tipici dolori a distribuzione dermatomerica. La diagnosi di solito si basa sull'eruzione praticamente patognomonica.
Se la diagnosi è dubbia, l'individuazione di cellule giganti multinucleate con il test di Tzanck può confermare l'infezione da herpes simplex Infezioni da herpes simplex virus I virus herpes simplex (herpes virus umani di tipo 1 e 2, HHV-1 e 2) comunemente causano un'infezione recidivante che interessa cute, bocca, labbra, occhi, e genitali. Varianti gravi comuni... maggiori informazioni 
. Il virus herpes simplex può produrre lesioni quasi identiche, ma a differenza dell'herpes zoster, tende a recidivare e non ha distribuzione dermatomerica. I virus possono essere identificati attraverso test colturali o PCR (Polymerase Chain Reaction). Può essere usato anche il riscontro dell'antigene in un campione bioptico per rilevare l'herpes zoster.
Trattamento dell'herpes zoster
Trattamento sintomatico
Antivirali (aciclovir, famciclovir, valaciclovir) in particolare per i pazienti immunocompromessi
Gli impacchi umidi leniscono il dolore ma spesso si rende necessario il ricorso ad analgesici sistemici.
Per il trattamento dell'herpes zoster oftalmico Trattamento L'herpes zoster oftalmico è un'infezione riattivata da virus della varicella-zoster latente (VZV) ( herpes zoster) che coinvolge l'occhio. La sintomatologia, che può essere grave, comprende... maggiori informazioni , deve essere consultato un oculista. Per il trattamento dell'herpes zoster otico Trattamento L'herpes zoster oticus è una manifestazione non comune dell'herpes zoster a carico dei gangli dell'VIII nervo cranico e del ganglio genicolato del VII nervo craniale (faciale). L' herpes zoster... maggiori informazioni , deve essere consultato un otorinolaringoiatra.
Terapia antivirale
Il trattamento con antivirali orali riduce la gravità e la durata dell'eruzione acuta e diminuisce il tasso di complicanze gravi in pazienti immunocompromessi; può diminuire l'incidenza della nevralgia posterpetica. Nei pazienti immunocompetenti, la terapia antivirale è spesso riservata a coloro che hanno ≥ 50 anni. Il trattamento è indicato anche nei pazienti con dolore intenso, rash facciale soprattutto intorno all'occhio e nei pazienti immunocompromessi.
Il trattamento dell'herpes zoster deve essere iniziato il più precocemente possibile, idealmente durante il periodo prodromico, ed è meno probabile che sia efficace se somministrata > 72 h dopo la comparsa delle lesioni cutanee, soprattutto in assenza di lesioni di nuova formazione. Nell'herpes zoster, famciclovir 500 mg 3 volte/die per 7 giorni e valaciclovir 1 g 3 volte/die per 7 giorni hanno migliore biodisponibilità dopo somministrazione orale rispetto all'aciclovir e sono pertanto generalmente preferiti al trattamento orale con aciclovir 800 mg 5 volte/die per 7-10 giorni. I corticosteroidi non diminuiscono l'incidenza della nevralgia post-erpetica.
Per i pazienti meno gravemente immunocompromessi, famciclovir orale, valaciclovir, o aciclovir (vedi sopra) è una scelta ragionevole; famciclovir e valaciclovir sono preferiti. Nei pazienti gravemente immunocompromessi, il dosaggio consigliato per l'aciclovir è di 10 mg/kg EV ogni 8 h per 7-10 giorni negli adulti 20 mg/kg EV ogni 8 h per 7 giorni per i bambini < 12 anni. Alcuni esperti raccomandano un trattamento oltre i 7-10 giorni, da proseguire fino a quando tutte le lesioni sono crostose, per i pazienti immunocompromessi.
Sebbene i dati concernenti la sicurezza di aciclovir e valaciclovir durante la gravidanza siano rassicuranti, la sicurezza della terapia antivirale durante la gravidanza non è fermamente stabilita. Poiché la varicella congenita può derivare dalla varicella materna, ma raramente deriva da zoster materna, il potenziale beneficio del trattamento di pazienti in stato di gravidanza deve essere superiore ai possibili rischi per il feto. Le pazienti gravide con eruzione cutanea grave, grave dolore, o zoster oftalmico possono essere trattate, preferibilmente con aciclovir, poiché vi è una più lunga esperienza di uso di questo farmaco in gravidanza in confronto ad altri farmaci, sebbene il valaciclovir resti un'opzione. Ci sono pochi dati riguardo alla sicurezza del famciclovir nella gravidanza, quindi non è generalmente raccomandato per le donne in gravidanza.
Gestione della nevralgia posterpetica
La gestione della nevralgia post-erpetica può essere particolarmente difficoltosa. I trattamenti comprendono gabapentin, pregabalin, antidepressivi ciclici, unguenti a base di capsaicina o lidocaina per via topica e iniezioni di tossina botulinica. Può essere necessario usare analgesici oppiacei. Il metilprednisolone intratecale può essere utile.
Prevenzione dell'herpes zoster
Un nuovo vaccino zoster ricombinante è raccomandato per gli adulti immunocompetenti ≥ 50 anni che abbiano o meno avuto l'herpes zoster o che abbiano ricevuto il vaccino vivo attenuato più vecchio; 2 dosi del vaccino zoster ricombinante vengono somministrati da 2 a 6 mesi l'una dall'altra e almeno 2 mesi dopo il vaccino vivo attenuato (per ulteriori informazioni, vedi Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines). Il vecchio vaccino vivo attenuato non è più disponibile negli Stati Uniti, ma rimane disponibile in molte altre nazioni. Il vaccino ricombinante più recente sembra fornire una protezione migliore e più duratura rispetto al vecchio vaccino con virus vivo attenuato, monodose (che è una versione a dose più elevata del vaccino contro la varicella). In un ampio studio clinico, il vaccino zoster ricombinante era efficace dal 90 al 97% nella prevenzione dell'herpes zoster. Per gli adulti immunocompetenti ≥ 60 anni, si raccomanda il vaccino ricombinante o il vaccino vivo attenuato, ma si preferisce il vaccino ricombinante. Uno studio osservazionale post-marketing ha osservato un aumento del rischio di sindrome di Guillain-Barré Sindrome di Guillain-Barré La sindrome di Guillain-Barré è una polineuropatia infiammatoria acuta, in genere rapidamente progressiva ma autolimitante caratterizzata da debolezza muscolare e lieve perdita della sensibilità... maggiori informazioni durante i 42 giorni successivi alla vaccinazione con il vaccino zoster ricombinante. I dati sull'efficacia del vaccino ricombinante in pazienti immunocompromessi stanno emergendo e non c'è al momento nessuna raccomandazione per il suo uso in pazienti immunocompromessi. Il vaccino vivo attenuato è controindicato nei pazienti immunocompromessi.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al: Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 372(22):2087-96, 2015. Epub 2015 Apr 28. PMID: 25916341. doi: 10.1056/NEJMoa1501184
Punti chiave
L'herpes zoster è dovuto alla riattivazione dell'infezione da virus varicella-zoster (causa della varicella) dalla sua fase latente.
Un'eruzione cutanea dolente, solitamente gruppi di vescicole su base eritematosa, si sviluppa su uno o più dermatomeri adiacenti.
Meno del 4% dei pazienti presenta un altro focolaio di zoster, ma molti, in particolare gli anziani, presentano dolore persistente o ricorrente per mesi o anni (nevralgia posterpetica).
Antivirali (aciclovir, famciclovir, valaciclovir) sono benefici, specialmente per i pazienti immunocompromessi.
È spesso necessario usare analgesici.
Agli adulti immunocompetenti di ≥ 50 anni deve essere somministrato il vaccino anti-zoster ricombinante indipendentemente dal fatto che abbiano avuto o meno l'herpes zoster.
