L'herpes zoster è un'infezione che deriva dalla riattivazione del virus varicella-zoster dal suo stato di latenza in un ganglio della radice dorsale. I sintomi solitamente iniziano con dolore lungo il dermatomero interessato, seguito dopo 2-3 giorni da un'eruzione vescicolare che è in genere diagnostica. Il trattamento consiste in farmaci antivirali somministrati idealmente entro 72 h dalla comparsa delle lesioni cutanee.
(Vedi Panoramica sulle infezioni da herpes virus.)
La varicella e l'herpes zoster sono causati dal virus della varicella-zoster (herpes virus umano di tipo 3); la varicella costituisce la fase acuta dell'infezione primaria da parte del virus e l'herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio) rappresenta la riattivazione del virus dalla fase latente (in genere) dopo lunghi periodi di quiescenza nei gangli nervosi. Le persone di età superiore ai 50 anni che hanno avuto la varicella durante l'infanzia sono a maggior rischio di herpes zoster.
L'herpes zoster non è una patologia rara. In una revisione sistematica, l'incidenza cumulativa globale di herpes zoster variava da 2,9 a 19,5 casi ogni 1000 persone (1). L'incidenza è sostanzialmente simile negli Stati Uniti, con un tasso di circa 2-9 casi ogni 1000 persone all'anno (2). Il rischio di sviluppare la malattia nel corso della vita è del 32%, ma questo rischio aumenta fino al 50% negli adulti entro gli 85 anni; l'incidenza cresce nettamente con l'età (3).
L'herpes zoster infiamma i gangli sensoriali, la cute del dermatomero associato, e, talvolta, le corna anteriori e posteriori della sostanza grigia, le meningi, e le radici dorsali e ventrali. L'herpes zoster si verifica frequentemente negli adulti di età superiore ai 50 anni e nelle persone affette da HIV ed è più frequente e grave nei pazienti immunocompromessi a causa di difetti nell'immunità cellulo-mediata.
È stato ipotizzato che altri fattori siano associati a un aumento del rischio di herpes zoster. Una meta-analisi di 62 studi ha riscontrato che il rischio è aumentato nelle donne, nelle persone con malattie autoimmuni (p. es., artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico), probabilmente legato all'uso di agenti immunosoppressori in questi pazienti, in coloro con determinate comorbidità (p. es., asma, diabete e BPCO) e in coloro con recenti traumi fisici, mentre le persone di colore hanno mostrato un rischio ridotto di contrarre l'herpes zoster rispetto ai bianchi (4).
Riferimenti generali
1. van Oorschot D, Vroling H, Bunge E, Diaz-Decaro J, Curran D, Yawn B. A systematic literature review of herpes zoster incidence worldwide. Hum Vaccin Immunother. 2021;17(6):1714-1732. doi:10.1080/21645515.2020.1847582
2. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Overview of Shingles (Herpes Zoster). June 27, 2024. Accessed October 18, 2025.
3. Leung J, Harrington T, Dooling K. Zoster. Centers for Disease Control and Prevention. Centers for Disease Control and Prevention. May 9, 2024. Accessed October 18, 2025.
4. Kawai K, Yawn BP. Risk Factors for Herpes Zoster: A Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2017;92(12):1806-1821. doi:10.1016/j.mayocp.2017.10.009
Sintomatologia dell'herpes zoster
Dolore lancinante, disestesico o con altre caratteristiche si sviluppa nel sito interessato, di solito seguito entro 2-3 giorni da un'eruzione cutanea, caratterizzata generalmente da gruppi di vescicole su una base eritematosa (1). Le sedi colpite in genere comprendono 1 o più dermatomi adiacenti nella regione toracica o lombare, sebbene possano comparire anche alcune lesioni satellite. Le lesioni sono tipicamente unilaterali e non attraversano la linea mediana del corpo. Le aree interessate sono solitamente iperestesiche, spesso con una sensazione di bruciore o pulsazione, e il dolore (da attivazione neuronale) può essere intenso. Le lesioni generalmente continuano a formarsi per circa 3-5 giorni.
L'infezione virale cutanea segue i dermatomi neurali ed è accompagnata da bruciore, eritema, vesciche e necrosi.
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L'immagine mostra un herpes zoster cutaneo toracico nella regione dorsale destra di un individuo affetto, con eruzione cutanea composta da lesioni vescicolari (vescicole).
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra la fascia dermatomerale dell'eritema con vescicole sovrapposte, raggruppate e sparse a causa dell'infezione da herpes zoster.
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L'herpes zoster può disseminarsi ad altre regioni della cute e agli organi viscerali, in particolare nei pazienti immunocompromessi.
Lo zoster genicolato (sindrome di Ramsay Hunt, herpes zoster oticus) deriva dal coinvolgimento del ganglio genicolato. Si verificano otalgia, paralisi facciale, e talvolta vertigini. Si ha un'eruzione vescicolare nel canale uditivo esterno e si può avere ageusia a livello dei due terzi anteriori della lingua.
L'herpes zoster oftalmico è dovuto all'interessamento del ganglio di Gasser, con dolore ed eruzione vescicolare intorno all'occhio e sulla fronte, nel territorio di distribuzione di V1 della branca oftalmica del V nervo cranico (trigemino). La malattia oculare può essere grave. Vescicole sulla punta del naso (segno di Hutchinson) indicano coinvolgimento della branca nasociliare, con un alto rischio di interessamento grave a livello oculare. Tuttavia, il coinvolgimento dell'occhio può verificarsi in assenza di lesioni sulla punta del naso. Occorre richiedere una consulenza oftalmologica, se fattibile, in caso di zoster con distribuzione nel territorio della branca V1.
Herpes zoster nelle distribuzioni V2 (ramo mascellare) e V3 (ramo mandibolare) del nervo trigemino.
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L'eruzione cutanea di herpes zoster di solito compare lungo il percorso del nervo che è coinvolto. In questa foto, il percorso dei rami di parte del nervo trigemino demarca nettamente l'eruzione cutanea dalla pelle normale circostante, cioè tra l'area in cui compaiono le vescicole (papule) e quella in cui non compaiono. La comparsa di una vescicola sulla punta del naso indica un aumentato rischio di grave coinvolgimento oculare.
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Lo zoster intraorale è raro ma può produrre una precisa distribuzione unilaterale delle lesioni. Non si osservano sintomi prodromici a carico del cavo orale.
L'eruzione cutanea indotta dall'herpes zoster deve essere differenziata dall'eruzione cutanea causata dall'herpes simplex, che è molto più comune e presenta un tasso di recidiva molto più elevato (2).
Nevralgia posterpetica
Fino al 6% dei pazienti con herpes zoster ha un altro episodio (3), sebbene questa percentuale possa essere più alta negli ospiti immunocompromessi. Tuttavia, molti pazienti, in particolare i pazienti anziani, hanno dolore localizzato con intensità variabile che dura > 3 mesi dall'ultima lesione crostosa nella distribuzione coinvolta (nevralgia post-erpetica).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Cohen JI. Clinical practice: Herpes zoster. N Engl J Med. 2013;369(3):255-263. doi:10.1056/NEJMcp1302674
2. Johnson JR. Recurrent Herpes Zoster. J Infect Dis. 2021;224(3):554. doi:10.1093/infdis/jiaa732
3. Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ, St Sauver JL, Saddier P. Herpes zoster recurrences more frequent than previously reported. Mayo Clin Proc 86(2):88-93, 2011. doi:10.4065/mcp.2010.0618
Consigli ed errori da evitare
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Il dolore della nevralgia post-erpetica può essere puntorio e intermittente o costante e può essere molto invalidante. Può persistere per mesi o anni o permanentemente.
Diagnosi dell'herpes zoster
Anamnesi ed esame obiettivo
A volte, test molecolari (reazione a catena della polimerasi [PCR]) o coltura
L'herpes zoster si sospetta nei pazienti con la caratteristica eruzione cutanea (ossia, distribuzione dermatomerica) e a volte anche prima della comparsa dell'eruzione cutanea, se i pazienti presentano il tipico dolore a distribuzione dermatomerica. La diagnosi di solito si basa sull'eruzione praticamente patognomonica.
Se la diagnosi è dubbia, il virus può essere rilevato tramite coltura o PCR. Può essere usato anche il riscontro dell'antigene in un campione bioptico per rilevare l'herpes zoster.
Il rilevamento di cellule giganti multinucleate mediante un test di Tzanck può confermare l'infezione da herpes virus ma non differenziarne il tipo, poiché il test di Tzanck è positivo sia per l'herpes zoster sia per l'herpes simplex. La differenziazione è invece clinica, in quanto il virus dell'herpes simplex (HSV) può causare lesioni quasi identiche, ma, a differenza dell'herpes zoster, l'HSV tende a recidivare e non ha una distribuzione dermatomerica.
Trattamento dell'herpes zoster
Trattamento sintomatico
Antivirali (aciclovir, famciclovir, valaciclovir) in particolare per i pazienti immunocompromessi
Gli impacchi umidi leniscono il dolore ma spesso si rende necessario il ricorso ad analgesici sistemici.
Per il trattamento dell'herpes zoster oftalmico, deve essere consultato un oculista. Per il trattamento dell'herpes zoster otico, deve essere consultato un otorinolaringoiatra.
Terapia antivirale
Il trattamento con antivirali orali riduce la gravità e la durata dell'eruzione acuta e diminuisce il tasso di complicazioni gravi in pazienti immunocompromessi. Una revisione Cochrane ha concluso che l'aciclovir orale non riduce il rischio di progredire verso la nevralgia post-erpetica e che le evidenze per altri antivirali erano insufficienti per stabilire se possano ridurre l'incidenza della nevralgia post-erpetica (1). Nei pazienti immunocompetenti, la terapia antivirale è spesso riservata a coloro che hanno ≥ 50 anni, in cui il beneficio è maggiore, sebbene alcuni esperti raccomandino di trattare tutti i pazienti con zoster (2, 3). Il trattamento è inoltre indicato nei pazienti con dolore grave, eruzione cutanea facciale indicativa di herpes zoster otico od oftalmico e nei pazienti immunocompromessi.
Il trattamento dell'herpes zoster deve essere iniziato il più precocemente possibile, idealmente durante il periodo prodromico, ed è meno probabile che sia efficace se somministrato >72 h dopo l'insorgenza delle lesioni cutanee, soprattutto in assenza di lesioni di nuova formazione (3). La durata normale del trattamento è compresa tra i 7 e i 10 giorni. Il famciclovir e il valaciclovir hanno una migliore biodisponibilità con il dosaggio orale rispetto all'aciclovir, e quindi per l'herpes zoster sono generalmente preferiti. Una revisione Cochrane ha concluso che le evidenze sono incerte riguardo alla capacità dei glucocorticoidi di prevenire la nevralgia post-erpetica 6 mesi dopo l'esordio dello zoster (4).
Per i pazienti meno gravemente immunocompromessi, il famciclovir, il valaciclovir, o l'aciclovir orale è una scelta ragionevole; si preferiscono il famciclovir e il valaciclovir. Per i pazienti che sono gravemente immunocompromessi, si raccomanda l'aciclovir per via endovenosa. Alcuni esperti raccomandano un trattamento oltre i 7-10 giorni, da proseguire fino a quando tutte le lesioni sono crostose, per i pazienti immunocompromessi (compresi i bambini), e di passare potenzialmente a regimi orali una volta che il paziente è clinicamente migliorato (5).
Sebbene i dati concernenti la sicurezza di aciclovir e valaciclovir durante la gravidanza siano rassicuranti, la sicurezza della terapia antivirale durante la gravidanza non è fermamente stabilita. Poiché la varicella congenita può derivare dalla varicella materna, ma raramente deriva da zoster materna, il potenziale beneficio del trattamento di pazienti in stato di gravidanza deve essere superiore ai possibili rischi per il feto. Le pazienti gravide con eruzione cutanea grave, grave dolore, o zoster oftalmico possono essere trattate, preferibilmente con aciclovir, poiché vi è una più lunga esperienza di uso di questo farmaco in gravidanza in confronto ad altri farmaci, sebbene il valaciclovir resti un'opzione. Ci sono pochi dati riguardo alla sicurezza del famciclovir nella gravidanza, quindi non è generalmente raccomandato nelle donne in gravidanza (6).
Gestione della nevralgia posterpetica
La gestione della nevralgia post-erpetica può essere particolarmente difficoltosa. La nevralgia post-erpetica può avere un impatto considerevole sulla qualità della vita, specialmente nei pazienti anziani. I trattamenti comprendono gabapentin, pregabalin, antidepressivi triciclici, unguenti a base di capsaicina o lidocaina per via topica e iniezioni di tossina botulinica (7). Può essere necessario usare analgesici oppioidi. Il metilprednisolone intratecale può essere utile.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Chen N, Li Q, Yang J, Zhou M, Zhou D, He L. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(2):CD006866. Published 2014 Feb 6. doi:10.1002/14651858.CD006866.pub3
2. Balfour HH Jr. Antiviral drugs. N Engl J Med. 1999;340(16):1255-1268. doi:10.1056/NEJM199904223401608
3. Cohen JI. Clinical practice: Herpes zoster. N Engl J Med. 2013;369(3):255-263. doi:10.1056/NEJMcp1302674
4. Jiang X, Li Y, Chen N, Zhou M, He L. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2023;12(12):CD005582. Published 2023 Dec 5. doi:10.1002/14651858.CD005582.pub5
5. ClinicalInfo.HIV.gov. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Children With and Exposed to HIV. Accessed October 18, 2025.
6. Pasternak B, Hviid A. Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. JAMA. 2010;304(8):859-866. doi:10.1001/jama.2010.1206
7. Johnson RW, Rice AS. Clinical practice. Postherpetic neuralgia. N Engl J Med. 2014;371(16):1526-1533. doi:10.1056/NEJMcp1403062
Prevenzione dell'herpes zoster
Un vaccino ricombinante contro lo zoster è raccomandato per gli adulti ≥ 50 anni che abbiano o meno avuto l'herpes zoster o che abbiano ricevuto il vaccino vivo attenuato più vecchio; 2 dosi del vaccino zoster ricombinante vengono somministrate da 2 a 6 mesi l'una dall'altra. Il vaccino ricombinante contro lo zoster è raccomandato anche per gli adulti ≥ 19 anni che sono o saranno immunodeficienti o immunosoppressi a causa di una malattia o di una terapia, compresi quelli con una precedente storia di varicella, vaccino contro la varicella o herpes zoster. Il vaccino ricombinante sembra fornire una protezione migliore e più duratura rispetto al vecchio vaccino contro lo zoster con virus vivo attenuato, monodose (che è una versione a dose più elevata del vaccino contro la varicella). In un ampio studio clinico, il vaccino zoster ricombinante era efficace nel 97% circa per la prevenzione dell'herpes zoster (1). In 1 coorte longitudinale, l'efficacia del vaccino è stata mantenuta 4 anni dopo la vaccinazione (2).
Uno studio osservazionale post-marketing basato su dati di richieste assicurative ha osservato un lieve aumento del rischio di sindrome di Guillain-Barré nei 42 giorni successivi alla vaccinazione con il vaccino zoster ricombinante (3). Negli Stati Uniti, la Food and Drug Administration ha stabilito che, sebbene vi sia un'associazione con la sindrome di Guillain-Barré, (1) le prove disponibili sono insufficienti per stabilire un nesso di causalità (2) e i benefici della vaccinazione superano i rischi associati; di conseguenza, alcuni medici evitano il vaccino ricombinante contro l'herpes zoster nei pazienti con una storia pregressa di sindrome di Guillain-Barré (vedi FDA Requires a Warning About Guillain-Barré Syndrome (GBS) be Included in the Prescribing Information for Shingrix).
Riferimenti relativi alla prevenzione
1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med. 372(22):2087-96, 2015. PMID: 25916341. doi: 10.1056/NEJMoa1501184
2. Tseng HF, Sy LS, Ackerson BK, et al. Effectiveness of the Adjuvanted Recombinant Zoster Vaccine in Adults ≥50 Years in the United States. Clin Infect Dis. Published online June 23, 2025. doi:10.1093/cid/ciaf329
3. Goud R, Lufkin B, Duffy J, et al. Risk of Guillain-Barré Syndrome Following Recombinant Zoster Vaccine in Medicare Beneficiaries. JAMA Intern Med. 2021;181(12):1623-1630. doi:10.1001/jamainternmed.2021.6227
Punti chiave
L'herpes zoster è dovuto alla riattivazione dell'infezione da virus varicella-zoster (causa della varicella) dalla sua fase latente.
Un'eruzione cutanea dolente, solitamente gruppi di vescicole su base eritematosa, si sviluppa su 1 o più dermatomeri adiacenti.
Antivirali (aciclovir, famciclovir, valaciclovir) sono benefici, specialmente per i pazienti immunocompromessi.
È spesso necessario usare analgesici.
Gli adulti ≥ di 50 anni e gli adulti ≥ 19 anni immunocompromessi e a rischio di zoster devono ricevere il vaccino zoster ricombinante, che abbiano avuto un herpes zoster o meno.
Fino al 6% dei pazienti può presentare un'ulteriore eruzione di zoster.
Molti, in particolare gli anziani, presentano dolore persistente o ricorrente per mesi o anni dopo l'herpes zoster (nevralgia posterpetica).
