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Leucoencefalopatia multifocale progressiva

Di

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti gen 2019
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La leucoencefalopatia multifocale progressiva è causata dalla riattivazione del virus JC. La malattia si verifica generalmente nel caso di pazienti con compromissione dell'immunità cellulo-mediata, in particolare nei pazienti con infezione da HIV. La leucoencefalopatia multifocale progressiva è caratterizzata da demielinizzazione subacuta e progressiva del sistema nervoso centrale, deficit neurologici multifocali e decesso, solitamente entro 9 mesi. La diagnosi si effettua con RM associata a PCR (reazione a catena della polimerasi) sul liquido cerebrospinale. In pazienti affetti da AIDS, la terapia antiretrovirale altamente attiva può rallentare la progressione. In pazienti che assumono farmaci immunosoppressori la sospensione del trattamento può migliorare il quadro clinico. Il trattamento è altrimenti di supporto.

Eziologia

La leucoencefalopatia multifocale progressiva è probabilmente causata dalla riattivazione del virus JC, un papovavirus umano ubiquitario che tipicamente si contrae durante l'infanzia e rimane latente nei reni e probabilmente in altre sedi (p. es., cellule mononucleate e sistema nervoso centrale). Il virus una volta riattivato presenta tropismo per gli oligodendrociti.

La maggior parte dei pazienti che sviluppano la leucoencefalopatia multifocale progressiva ha ridotto l'immunità cellulo-mediata a causa di

Il rischio di AIDS aumenta insieme all'aumentare della carica virale dell'HIV; la prevalenza della leucoencefalopatia multifocale progressiva è diminuita per il largo uso di antiretrovirali più efficaci.

La leucoencefalopatia multifocale progressiva si sta verificando sempre più come una complicanza delle terapie immunomodulanti (p. es., anticorpi monoclonali, come natalizumab e rituximab). La misurazione degli anticorpi sierici del virus JC (indice del virus JC) può aiutare a valutare il rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva in pazienti che assumono natalizumab.

Sintomatologia

La goffaggine può essere il sintomo d'esordio. L'emiparesi è il reperto più frequente. Sono frequenti anche l'afasia, la disartria e l'emianopsia. Il danno corticale multifocale provoca alterazioni cognitive nei 2/3 dei pazienti. Possono essere presenti deficit sensitivi, cerebellari e del tronco encefalico.

Cefalee e convulsioni sono rare e il più delle volte insorgono nei pazienti con AIDS.

Dopo una progressione inarrestabile la malattia culmina nel decesso, abitualmente dopo 1-9 mesi dalla comparsa dei sintomi.

Diagnosi

  • RM

  • Test del liquido cerebrospinale per il DNA del virus JC

La leucoencefalopatia multifocale progressiva viene sospettata in pazienti con disfunzione cerebrale inspiegabile e progressiva, in particolare nei soggetti con ridotta immunità cellulo-mediata.

La diagnosi provvisoria di leucoencefalopatia multifocale progressiva si ottiene con la RM con mezzo di contrasto, che mostra una o più lesioni della sostanza bianca nelle immagini pesate in T2. Il mezzo di contrasto viene captato, in genere in maniera debole e periferica nel 5-15% delle lesioni. La TC può mostrare lesioni ipodense, non captanti, ma è significativamente meno sensibile della RM.

Utilizzando la PCR (reazione a catena della polimerasi), si ricerca l'eventuale presenza del DNA virale JC nel liquido cerebrospinale; una positività del risultato con studio di neuroimaging compatibile è praticamente patognomonica della malattia. L'analisi di routine del liquido cerebrospinale in genere è normale.

I test sierologici non sono utili. La biopsia stereotassica può fornire una diagnosi definitiva ma è raramente necessaria.

Trattamento

  • Terapia di supporto

Il trattamento della leucoencefalopatia multifocale progressiva è principalmente di supporto.

L'uso sperimentale di farmaci quali cidofovir e altri antivirali non è riuscito a fornire benefici. La terapia antiretrovirale nei pazienti affetti da AIDS ha migliorato la prognosi della leucoencefalopatia multifocale progressiva, aumentando la sopravvivenza a 1 anno dal 10 al 50%. Tuttavia, i pazienti trattati con una terapia antiretrovirale aggressiva possono sviluppare una sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria. Nella sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria, il sistema immunitario in fase di recupero produce un'intensa risposta infiammatoria contro il virus JC, peggiorando così i sintomi. L'imaging successivo a una sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria mostra un maggiore aumento delle lesioni ed un significativo edema cerebrale. L'impiego di corticosteroidi può essere utile. A seconda della gravità della sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria e dell'AIDS, i medici possono decidere di sospendere la terapia antiretrovirale.

La riduzione degli immunosoppressori può determinare un miglioramento clinico. Tuttavia, i pazienti che interrompono l'assunzione di questi farmaci sono anche a rischio di sviluppare la sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria.

Se la leucoencefalopatia multifocale progressiva si sviluppa in pazienti trattati con natalizumab, un altro farmaco immunomodulatore, o un immunosoppressore, il farmaco deve essere interrotto, e deve essere eseguita una plasmaferesi (scambi plasmatici) per rimuovere residui del farmaco in circolo.

Punti chiave

  • La riattivazione del virus JC latente, di solito dovuta ad alterazioni dell'immunità cellulo-mediata, porta alla leucoencefalopatia multifocale progressiva.

  • La leucoencefalopatia multifocale progressiva provoca di solito sintomi quali; goffaggine, emiparesi, afasia, disartria, emianopsia e deficit cognitivo.

  • Nei pazienti che hanno alterata immunità cellulo-mediata e disfunzione cerebrale progressiva inspiegabile, eseguire una RM e una proteina C-reattiva per il DNA del virus JC sul liquido cerebrospinale.

  • È necessario trattare i pazienti con terapia di supporto e gestire i disturbi secondari come indicato (p. es., interrompere la terapia con natalizumab, o di altri farmaci immunomodulatori o immunosoppressori o iniziare la terapia antiretrovirale e monitorare il paziente per scongiurare l'istaurarsi di una sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria).

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