La nocardiosi è un'infezione acuta o cronica, spesso disseminata, suppurativa o granulomatosa causata da vari saprofiti aerobi del terreno dei bacilli gram-positivi del genere Nocardia. La polmonite è tipica, ma le infezioni della cute e del sistema nervoso centrale sono frequenti. La diagnosi si basa sull'esame colturale e colorazioni speciali. Il trattamento di solito prevede i sulfamidici.
Nocardia sono bacilli Gram-positivi aerobi obbligati, parzialmente acidoresistenti, che si dispongono a corona di rosario, con struttura ramificata. Il genere dei Nocardia ha molte specie, e un numero crescente è riconosciuto come causa di malattia nell'uomo.
Il N. asteroides causa solitamente infezioni polmonari e disseminate.
N. brasiliensis è la causa più comune di infezione cutanea, soprattutto nei climi tropicali. L'infezione avviene per via inalatoria o per inoculazione diretta della cute.
Altre specie di Nocardia spp talvolta causano infezioni localizzate o, occasionalmente, sistemiche.
La nocardiosi si presenta in tutto il mondo in qualunque classe di età, anche se l'incidenza è maggiore negli anziani, specialmente di sesso maschile, e nei pazienti immunocompromessi. La diffusione interpersonale è rara.
Il Nocardia si trova nell'acqua stagnante, nelle piante in decomposizione e nel terreno. L'infezione avviene attraverso l'inalazione della polvere che contiene i batteri, o tramite l'inoculazione diretta nella pelle quando il terreno o l'acqua contaminati entrano attraverso un taglio o un graffio.
Fattori di rischio
I fattori di rischio predisponenti per la nocardiosi comprendono
Tumori linforeticolari
Trapianto d'organo
Corticosteroidi ad alte dosi o un'altra terapia immunosoppressiva
Malattia polmonare sottostante
Tuttavia, circa il 20-30% dei pazienti con nocardiosi non presentano condizioni o malattie preesistenti identificate. Di solito, la nocardiosi cutanea primitiva si verifica in pazienti immunocompetenti da 1 a 3 settimane dopo un qualche tipo di trauma locale.
La nocardiosi costituisce anche un'infezione opportunistica nei pazienti con infezione da HIV in fase avanzata.
Sintomatologia della nocardiosi
La nocardiosi in genere inizia come un'infezione polmonare subacuta simile all'actinomicosi, ma la Nocardia determinerà con maggiore probabilità una disseminazione locale o per via ematogena. La disseminazione con formazione di ascessi può coinvolgere qualsiasi organo ma nella maggior parte dei casi colpisce il cervello, la cute, i reni, l'osso o il tessuto muscolare.
Immagine cortesia di Dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
I sintomi più frequenti di coinvolgimento polmonare, come tosse, febbre, brividi, dolore toracico, astenia, anoressia e perdita di peso, sono aspecifici e possono simulare la tubercolosi o una polmonite suppurativa. Può essere presente anche versamento pleurico. Gli ascessi cerebrali metastatici, che si verificano nel 30-50% dei casi, in genere causano gravi cefalee e segni neurologici focali. L'infezione può essere acuta, subacuta o cronica.
Frequentemente compaiono ascessi cutanei o sottocutanei, a volte come inoculazione primaria locale. Possono apparire come
Cellulite compatta
Sindrome linfocutanea
Un actinomicetoma
La sindrome linfocutanea consiste in una lesione piodermica primaria e noduli linfatici simili alla sporotricosi.
Un'actinomicetoma dovuta alla nocardiosi inizia come un nodulo, suppura, diffonde lungo i piani fasciali e drena attraverso fistole croniche.
Diagnosi della nocardiosi
Esame microscopico o coltura
La diagnosi della nocardiosi si basa sull'identificazione di Nocardia spp nei tessuti o in colture di materiale prelevato da lesioni localizzate, identificate con l'esame obiettivo, la RX o altre metodiche di diagnostica per immagini. Spesso si osservano ammassi di filamenti allineati e ramificati di batteri Gram-positivi (che possono essere debolmente acidoresistenti).
Trattamento della nocardiosi
Trimetoprim/sulfametossazolo
Sono usati trimetoprim/sulfametossazolo 15 mg/kg/die (del componente TMP) per via orale da ogni 6-12 h o alte dosi solo di una solfonammide (p. es., sulfadiazina 1 g per via orale ogni 4-6 h). Poiché la maggior parte dei casi risponde lentamente, una dose che mantiene una concentrazione ematica di sulfamidici di 12-15 mg/dL, 2 h dopo l'ultima dose, deve essere continuata per un periodo prolungato. La durata dipende dal tipo di infezione e dai fattori di rischio predisponenti del paziente infetto. Nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti con malattia disseminata, il trimetoprim/sulfametossazolo deve essere utilizzato con amikacina, imipenem, meropenem in attesa dei risultati di identificazione delle specie e dei test di suscettibilità.
In presenza di ipersensibilità ai sulfamidici o di infezioni refrattarie, possono essere utilizzati amikacina, una tetraciclina (in particolare la minociclina), imipenem/cilastatina, meropenem, ceftriaxone, cefotaxime, fluorochinolonici ad ampio spettro (p. es., moxifloxacina) o dapsone. La tigeciclina può essere un'alternativa efficace. I dati dell'antibiogramma in vitro devono guidare la scelta di antibiotici alternativi.
Gli ascessi localizzati in genere richiedono l'incisione, il drenaggio e lo sbrigliamento chirurgico.
Prognosi della nocardiosi
In assenza di terapia, la nocardiosi polmonare e disseminata è spesso fatale.
Tra i pazienti sottoposti a terapia antibiotica appropriata, il tasso di mortalità è massimo (> 50%) nei soggetti immunocompromessi con infezione disseminata ed è circa il 10% nei soggetti immunocompetenti con lesioni limitate ai polmoni.
I tassi di guarigione nei pazienti con infezione cutanea sono di solito > 95%.
Punti chiave
L'immunosoppressione e la patologia polmonare cronica sono fattori predisponenti, ma fino al 30% dei pazienti non ha patologie preesistenti.
La polmonite è tipica, ma le infezioni della cute e del sistema nervoso centrale sono frequenti, la diffusione ematogena può coinvolgere quasi qualsiasi organo.
Trattare con trimetoprim/sulfametossazolo (o una delle numerose alternative) per un periodo prolungato.
