La nocardiosi è un'infezione acuta o cronica, spesso disseminata, suppurativa o granulomatosa causata da vari saprofiti aerobi del terreno dei bacilli gram-positivi del genere Nocardia. La polmonite è tipica, ma le infezioni della cute e del sistema nervoso centrale sono frequenti. La diagnosi si basa sull'esame colturale e colorazioni speciali. Il trattamento di solito prevede i sulfamidici.
Nocardia sono bacilli Gram-positivi aerobi obbligati, attinomiceti, parzialmente acidoresistenti, che si dispongono a corona di rosario, ramificati. Il genere Nocardia ha molte specie.
Il N. asteroides causa solitamente infezioni polmonari e disseminate.
N. brasiliensis è la causa più comune di infezione cutanea, soprattutto nei climi tropicali.
L'infezione avviene per via inalatoria o per inoculazione diretta della cute.
Altre specie di Nocardia spp talvolta causano infezioni localizzate o, occasionalmente, sistemiche.
La nocardiosi si presenta in tutto il mondo in qualunque classe di età, anche se la sua incidenza è maggiore negli anziani e nei pazienti immunocompromessi. La possibilità di trasmissione da persona a persona e da animale a uomo non è nota. Negli Stati Uniti, ci sono circa 500-1000 nuovi casi di infezione da nocardiosi ogni anno (1).
Il Nocardia si trova nell'acqua stagnante, nelle piante in decomposizione e nel terreno. L'infezione avviene attraverso l'inalazione della polvere che contiene i batteri, o tramite l'inoculazione diretta nella pelle quando il terreno o l'acqua contaminati entrano attraverso un taglio o un graffio.
Fattori di rischio
I fattori di rischio predisponenti per la nocardiosi comprendono:
Tumori linforeticolari
Trapianto d'organo
Glucocorticoidi ad alte dosi o un'altra terapia immunosoppressiva
Malattia polmonare sottostante
Diabete mellito
Disturbo da uso di alcol
Tuttavia, fino al 40% dei pazienti con nocardiosi non ha un'immunocompromissione identificata (1).
La nocardiosi costituisce anche un'infezione opportunistica nei pazienti con infezione da HIV in fase avanzata.
Riferimento generale
1. Centers for Disease Control and Prevention: Nocardiosis: Clinical Overview of Nocardiosis. January 31, 2025. Accessed July 17, 2025.
Sintomatologia della nocardiosi
La nocardiosi in genere inizia come un'infezione polmonare subacuta simile all'actinomicosi, ma la Nocardia ha maggiore probabilità di disseminarsi localmente o per via ematogena rispetto agli Actinomyces. La disseminazione con formazione di ascessi può coinvolgere qualsiasi organo ma nella maggior parte dei casi colpisce il cervello, la cute, i reni, l'osso o il tessuto muscolare.
Image courtesy of Dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
I sintomi più frequenti di coinvolgimento polmonare, come tosse, febbre, brividi, dolore toracico, astenia, anoressia e perdita di peso, sono aspecifici e possono simulare la tubercolosi o una polmonite suppurativa. Può essere presente anche versamento pleurico.
Gli ascessi cerebrali metastatici, che si verificano in circa il 37% dei casi, in genere causano gravi cefalee e segni neurologici focali (1). L'infezione può essere acuta, subacuta o cronica.
La nocardiosi primitiva cutanea di solito si verifica in pazienti immunocompetenti da 1 a 3 settimane dopo l'infezione, a volte come inoculazione locale primaria. Frequentemente compaiono ascessi cutanei o sottocutanei. Possono apparire come:
Cellulite compatta
Sindrome linfocutanea
Un actinomicetoma
La nocardiosi cutanea può presentarsi come un'area eritematosa, dolente, calda e gonfia simile alla cellulite, ma può anche coinvolgere noduli solidi o ascessi, in particolare intorno a un sito di lesione in cui i batteri sono entrati nella pelle (2).
La sindrome linfocutanea consiste in una lesione piodermica primaria e noduli linfatici simili alla sporotricosi.
Un'actinomicetoma dovuta alla nocardiosi inizia come un nodulo, suppura, diffonde lungo i piani fasciali e drena attraverso fistole croniche.
L'actinomicetoma dovuta alla nocardiosi è un'infezione progressiva e distruttiva dei tessuti cutanei e sottocutanei, della fascia e, come mostrato qui, dell'osso. L'actinomicetoma inizia come un nodulo, suppura, diffonde lungo i piani fasciali e drena attraverso fistole croniche.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Averbuch D, De Greef J, Duréault A, et al. Nocardia Infections in Hematopoietic Cell Transplant Recipients: A Multicenter International Retrospective Study of the Infectious Diseases Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation [published correction appears in Clin Infect Dis. 2025 Feb 5;80(1):239. doi: 10.1093/cid/ciae606.]. Clin Infect Dis. 2022;75(1):88-97. doi:10.1093/cid/ciab866
2. Tariq EF, Anwar MM, Khan UA. Primary Cutaneous Nocardiosis: A Rare Presentation of Nocardiosis. Cureus. 2019;11(10):e5860. doi:10.7759/cureus.5860
Diagnosi della nocardiosi
Esame microscopico o coltura
Colorazione acidoresistente
A volte test molecolari basati sugli acidi nucleici (analisi di sequenza multilocus/Analisi multilocale di sequenza)
La diagnosi della nocardiosi si basa sull'identificazione di Nocardia spp nei tessuti o in colture di materiale prelevato da lesioni localizzate, identificate con l'esame obiettivo, la radiografia o altre metodiche di diagnostica per immagini. Spesso si osservano ammassi di filamenti ramificati Gram-positivi, a grani e ad angolo retto (che possono essere debolmente acido-resistenti utilizzando la tecnica di Kinyoun modificata). Sia le emocolture che le colture tissutali possono richiedere fino a 2 settimane per crescere. Possono essere utilizzati test molecolari degli acidi nucleici come l'analisi delle sequenze multilocus (1). Raramente, la spettrometria di massa con desorbimento/ionizzazione laser assistita da matrice time-of-flight (MALDI-TOF MS) può essere utile per identificare accuratamente le specie di Nocardia (2).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Xiao M, Pang L, Chen SC, et al. Accurate Identification of Common Pathogenic Nocardia Species: Evaluation of a Multilocus Sequence Analysis Platform and Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight Mass Spectrometry. PLoS One. 2016;11(1):e0147487. Published 2016 Jan 25. doi:10.1371/journal.pone.0147487
2. Liu Y, Wu SY, Deng J, et al. Application of MALDI-TOF mass spectrometry for identification of Nocardia species. BMC Microbiol. 2024;24(1):358. Published 2024 Sep 20. doi:10.1186/s12866-024-03483-2
Trattamento della nocardiosi
Trimetoprim/sulfametossazolo
A volte amikacina, imipenem o meropenem
Sulfametossazolo/trimetoprim per via orale ogni 6-12 h (a seconda dell'estensione della malattia) è il trattamento di elezione (1). La durata del trattamento dipende dal tipo di infezione e dai fattori di rischio predisponenti del paziente infetto. Nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti con malattia disseminata, il trimetoprim/sulfametossazolo deve essere utilizzato con amikacina, imipenem, o meropenem in attesa dei risultati di identificazione delle specie e dei test di suscettibilità.
In presenza di ipersensibilità ai sulfamidici, resistenza al sulfametossazolo/trimetoprim o di infezioni refrattarie, possono essere utilizzati amikacina, una tetraciclina (in particolare la minociclina), imipenem/cilastatina, meropenem, ceftriaxone, cefotaxime, fluorochinolonici ad ampio spettro (p. es., moxifloxacina) o dapsone. La tigeciclina può essere un'alternativa efficace. Il linezolid in combinazione con un altro farmaco può essere appropriato in alcuni casi (p. es., se si usa amikacina e c'è preoccupazione per la nefrotossicità). I dati dell'antibiogramma in vitro devono guidare la scelta di antibiotici alternativi.
Le infezioni cutanee devono anche essere trattate inizialmente con trimetoprim/sulfametossazolo (2). La terapia di associazione con altri farmaci come per l'infezione refrattaria deve essere considerata nei pazienti con lesioni cutanee gravi o che sono immunocompromessi. Gli ascessi localizzati in genere richiedono l'incisione, il drenaggio e lo sbrigliamento/debridement chirurgico.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Yang J, Ren HT, Wang J, et al. Clinical characteristics, susceptibility profiles, and treatment of nocardiosis: a multicenter retrospective study in 2015-2021. Int J Infect Dis. 2023;130:136-143. doi:10.1016/j.ijid.2023.02.023
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-159. doi:10.1093/cid/ciu296
Prognosi della nocardiosi
In assenza di terapia, la nocardiosi polmonare e disseminata può essere fatale.
Tra i pazienti sottoposti a terapia antibiotica appropriata, il tasso di mortalità è più alto nei soggetti immunocompromessi con infezione disseminata ed è più basso nei soggetti immunocompetenti con lesioni limitate ai polmoni (1).
Le infezioni cutanee da Nocardia in genere richiedono una terapia prolungata, spesso da 6 a 24 mesi, a seconda della gravità e dell'estensione dell'infezione (2).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Steinbrink J, Leavens J, Kauffman CA, Miceli MH. Manifestations and outcomes of nocardia infections: Comparison of immunocompromised and nonimmunocompromised adult patients. Medicine (Baltimore). 2018;97(40):e12436. doi:10.1097/MD.0000000000012436
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-159. doi:10.1093/cid/ciu296
Punti chiave
L'immunosoppressione e la patologia polmonare cronica sono fattori predisponenti, ma fino al 40% dei pazienti non ha patologie preesistenti.
La polmonite è tipica, ma le infezioni della cute e del sistema nervoso centrale sono anche frequenti, la diffusione ematogena può coinvolgere quasi qualsiasi organo.
Trattare con trimetoprim/sulfametossazolo (o una delle numerose alternative) per un periodo prolungato.
