La stomatite aftosa ricorrente è una condizione diffusa nella quale ulcere rotonde o ovoidali dolorose recidivano sulla mucosa orale. L'eziologia non è chiara. La diagnosi è clinica. Il trattamento è sintomatico e in genere comprende corticosteroidi topici.
(Vedi anche Stomatite e Valutazione del paziente con problemi dentali.)
La stomatite aftosa ricorrente colpisce circa il 20% degli adulti e una percentuale maggiore dei bambini nel corso della vita (1).
Riferimento
1. Akintoye SO, Greenberg MS: Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am 58(2):281-297, 2014. doi: 10.1016/j.cden.2013.12.002
Eziologia della stomatite aftosa ricorrente
L'eziologia non è chiara, ma la stomatite aftosa ricorrente tende a presentare familiarità. Il danno è prevalentemente mediato dalle cellule T. Svolgono un ruolo le citochine, come l'IL-2 IL-10, e in particolare il TN-alfa.
I fattori predisponenti comprendono
Trauma orale
Stress
Alcuni pazienti con allergie alimentari possono anche avere una stomatite aftosa ricorrente e alcuni alimenti possono esacerbare i sintomi (p. es., cioccolato, arachidi, uova). Tuttavia, non ci sono studi che collegano direttamente l'allergia alimentare come causa di stomatite aftosa ricorrente.
Sintomatologia della stomatite aftosa ricorrente
La sintomatologia solitamente inizia durante l'infanzia (la maggior parte dei pazienti ha < 30 anni) e diminuisce in frequenza e gravità con l'invecchiamento. I sintomi possono comportare anche solo un'ulcera 2-4 volte/anno o una patologia quasi continua, con nuove ulcere che si formano quando guariscono quelle vecchie. Un prodromo di dolore o bruciore per 1-2 giorni, precede la comparsa di ulcere che non sono anticipate da vescicole o bolle. Il dolore, grave e sproporzionato rispetto alle dimensioni della lesione, può durare da 4 a 7 giorni.
Le ulcere aftose sono ben demarcate, superficiali, ovoidali o rotonde e hanno un centro necrotico con una pseudomembrana giallo-grigiastra, un alone rosso e margini arrossati leggermente in rilievo.
Le ulcere aftose minori rappresentano l'85% dei casi (1). Compaiono sul pavimento della bocca, sul versante laterale e ventrale della lingua, nella mucosa orale e faringea; sono di dimensioni < 8 mm (tipicamente 2-3 mm); e guariscono in 10 giorni senza cicatrici.
Le ulcere aftose maggiori (malattia di Sutton, periadenite mucosa necrotica ricorrente) costituiscono il 10% dei casi. Appare dopo la pubertà, il prodromo è più intenso e le ulcere sono più profonde, più grandi (> 1 cm), e di lunga durata (settimane o mesi) rispetto all'aftosi minore. Compaiono su labbra, palato molle e gola. Possono essere presenti febbre, disfagia, malessere e cicatrici.
Le ulcere aftose erpetiformi (che morfologicamente ricordano l'herpesvirus ma non sono ad esso correlate) rappresentano il 5% dei casi. Iniziano come raggruppamenti multipli (fino a 100) di 1-3 mm di piccoli gruppi dolorosi di ulcere su base eritematosa. Questi si uniscono formando ulcere più grandi che durano 2 settimane. Tendono a comparire nelle donne e a un'età più avanzata rispetto alle altre forme di stomatite aftosa ricorrente.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Akintoye SO, Greenberg MS: Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am 58(2):281-297, 2014. doi: 10.1016/j.cden.2013.12.002
Diagnosi della stomatite aftosa ricorrente
Valutazione clinica
La valutazione procede come descritto sopra per la stomatite. La diagnosi si basa sull'aspetto e sull'esclusione, in quanto non vi sono caratteristiche istologiche o esami di laboratorio specifici.
L'herpes simplex orale primitivo può simulare una stomatite aftosa ricorrente, ma in genere compare in bambini più piccoli, coinvolge sempre la gengiva e può colpire qualsiasi mucosa cheratinizzata (palato duro, gengiva, dorso della lingua) ed è associato a sintomi sistemici. Si può eseguire una coltura virale per identificare l'herpes simplex. Le lesioni erpetiche recidivanti sono in genere monolaterali.
Simili episodi ricorrenti, spesso con più ulcere, possono verificarsi nella malattia di Behçet, nella malattia infiammatoria intestinale, nella celiachia, nell'infezione da HIV, nella sindrome della febbre periodica con stomatite aftosa, faringite ed adenite (PFAPA) e nei deficit nutrizionali; queste condizioni generalmente presentano segni e sintomi sistemici. Ulcere orali isolate ricorrenti possono essere presenti nell'infezione da herpes, HIV, e raramente, nei deficit nutrizionali (p. es., zinco, ferro, varie vitamine del gruppo B). I test virali e i test sierici possono identificare queste condizioni.
Le reazioni a farmaci possono simulare una stomatite aftosa ricorrente ma sono in genere correlate temporalmente alla loro assunzione. Tuttavia, le reazioni a cibi o a prodotti dentari possono essere difficili da identificare; può essere necessaria l'eliminazione sequenziale.
Trattamento della stomatite aftosa ricorrente
Clorexidina topica e corticosteroidi
I trattamenti generici per la stomatite possono aiutare i pazienti con stomatite aftosa ricorrente.
Sciacqui con clorexidina gluconato e corticosteroidi topici, i capisaldi della terapia, devono essere utilizzati se possibile al momento dei prodromi. Il corticosteroide può essere desametasone 0,5 mg/5 mL 3 volte/die utilizzati come un risciacquo e poi sputato, o clobetasol pomata 0,05% o fluocinonide unguento 0,05% in pasta di carbossimetilcellulosa protettiva della mucosa (1:1) applicata 3 volte/die. I pazienti che utilizzano questi corticosteroidi devono essere monitorati per la possibile comparsa di candidosi. Se i corticosteroidi topici sono inefficaci, il prednisone (p. es., 40 mg per via orale 1 volta/die) può essere necessario per ≤ 5 giorni.
Il trattamento sintomatico con anestetici topici (p. es., benzocaina con istruzioni per evitare una tossicità) e/o farmaci protettivi della superficie (p. es., sucralfato) sono efficaci per alleviare il disagio, ma questi farmaci forniscono semplicemente sollievo dal dolore e/o un rivestimento protettivo per i tessuti e non sono terapeutici.
È preferibile che una stomatite aftosa ricorrente continua o particolarmente grave sia trattata da uno specialista in medicina orale. Il trattamento può richiedere una prolungata terapia corticosteroidea sistemica, azatioprina o altri immunosoppressori, pentossifillina o talidomide. Iniezioni intralesionali possono essere effettuate con betametasone, desametasone o triamcinolone. La somministrazione di vitamina B1, B2, B6, B12, acido folico o ferro allevia la stomatite aftosa ricorrente in alcuni pazienti.
