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Herpes genitale

Di

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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L'herpes genitale è una malattia a trasmissione sessuale causata da herpes virus umano 1 o 2. Causa lesioni genitali ulcerose. La diagnosi è clinica con la conferma di laboratorio attraverso test colturali, PCR (reazione a catena della polimerasi), o esami sierologici. Il trattamento è con farmaci antivirali.

L'herpes genitale è la più diffusa patologia ulcerativa a trasmissione sessuale dei Paesi sviluppati. È causata da herpes virus umani 1 (virus herpes simplex-1) o 2 (virus herpes simplex-2), che sono due degli 8 tipi di herpesvirus che infettano l'uomo. (Vedi Panoramica sulle infezioni da herpes virus.)

Dopo l'infezione iniziale, il virus dell'herpes simplex rimane quiescente nei gangli nervosi a partire dai quali può periodicamente riattivarsi. Quando il virus emerge, può o meno causare sintomi (ossia, lesioni genitali). La trasmissione può avvenire attraverso il contatto con le lesioni o, più spesso, attraverso il contatto pelle-a-pelle con partner sessuali quando le lesioni non sono evidenti (chiamato spargimento asintomatico).

Le donne in gravidanza con herpes genitale possono trasmettere il virus dell'herpes simplex (solitamente virus dell'herpes simplex di tipo 2) al feto o al neonato. Tipicamente, il virus dell'herpes simplex viene trasmesso durante il parto attraverso il contatto con secrezioni vaginali contenenti virus dell'herpes simplex. Il virus è raramente trasmesso per via transplacentare. Le madri con infezione genitale primaria (recentemente acquisita) da virus dell'herpes simplex hanno un rischio maggiore di trasmettere il virus dell'herpes simplex al neonato. La maggior parte delle donne che trasmette il virus dell'herpes simplex ai neonati non ha sintomi di infezione da virus dell'herpes simplex al momento del parto. L'infezione neonatale da virus dell'herpes simplex è una grave infezione potenzialmente fatale.

Sintomatologia

La maggior parte dei casi di herpes genitale primario non causano sintomi evidenti; molte persone infettate con virus dell'herpes simplex di tipo 2 non sanno di avere l'herpes genitale.

Le lesioni primarie genitali si sviluppano 4-7 giorni dopo il contatto. Le vescicole solitamente si erodono formando ulcere che possono confluire. Le lesioni possono verificarsi nelle seguenti posizioni:

  • Sul prepuzio, sul glande e sull'asta peniena negli uomini

  • Su grandi e piccole labbra, clitoride, perineo, vagina e cervice uterina nelle donne

  • Attorno all'ano e nel retto in uomini o donne che hanno rapporti anali passivi

Immagini di herpes genitale

Si possono verificare esitazione urinaria, disuria, ritenzione urinaria, stipsi, o grave nevralgia sacrale.

Le cicatrici possono seguire la guarigione. Le lesioni recidivano nell'80% dei soggetti affetti da virus dell'herpes simplex di tipo 2 e nel 50% dei soggetti affetti da virus dell'herpes simplex di tipo 1.

Le lesioni genitali primarie sono in genere più dolorose, prolungate, e diffuse, e sono più frequentemente bilaterali e associate a linfadenopatia loco-regionale e a sintomi generali, rispetto alle lesioni genitali ricorrenti. Le lesioni recidive tendono a essere più lievi e associate a un minor numero di sintomi.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Coltura e reazione a catena della polimerasi

  • Test sierologici

La diagnosi di herpes genitale è spesso clinica basata sulle lesioni caratteristiche; grappoli di vescicole o ulcere su base eritematosa sono infrequenti nelle patologie ulcerative genitali diverse da quelle dovute a virus dell'herpes simplex. Tuttavia, queste lesioni sono assenti in molti pazienti.

Il test per virus dell'herpes simplex deve essere fatto per confermare la diagnosi se non è chiara.

I test sono in genere effettuati utilizzando un campione di fluido dalla base di una vescica o di un'ulcera di recente formazione, se presente. L'assenza di virus dell'herpes simplex nella coltura, soprattutto nei pazienti senza lesioni attive, non esclude l'infezione da virus dell'herpes simplex perché la diffusione virale è intermittente. Inoltre, la coltura ha una sensibilità limitata; la PCR (reazione a catena della polimerasi) è più sensibile e il suo utilizzo è sempre più diffuso.

L'immunofluorescenza diretta con anticorpi monoclonali marcati con fluoresceina è talvolta disponibile; è specifica ma non sensibile.

I test sierologici possono rilevare esattamente anticorpi anti-virus dell'herpes simplex di tipo 1 e virus dell'herpes simplex di tipo 2, che si sviluppano durante le prime settimane dopo l'infezione e persistono. Così, se l'herpes genitale è pensato per essere di recente acquisizione, i test possono essere ripetuti per dare il tempo alla sieroconversione.

Il test sierologico del virus dell'herpes simplex deve essere considerato per il successivo;

  • Per valutare i pazienti che non hanno lesioni genitali sospette, ma che richiedono o valutazione richiesta (p. es., a causa delle lesioni genitali passate o comportamenti ad alto rischio)

  • Per aiutare a determinare il rischio di lesioni che si sviluppano

  • Per identificare le donne in gravidanza che non hanno lesioni genitali, ma sono a rischio di trasmissione di herpes al neonato durante il parto

  • Per determinare se una persona è suscettibile all'infezione da un partner sessuale con l'herpes genitale

Trattamento

  • Aciclovir, valaciclovir o famciclovir

L'herpes genitale viene trattato con farmaci antivirali.

Le eruzioni primarie possono essere trattate con uno dei seguenti:

  • Aciclovir 400 mg per via orale 3 volte/die per 7-10 giorni

  • Valaciclovir 1 g per via orale ogni 12 h per 7-10 giorni

  • Famciclovir 250 mg per via orale 3 volte/die per 7-10 giorni

Questi farmaci riducono l'eliminazione virale e la sintomatologia nelle infezioni primarie gravi. Tuttavia, anche il trattamento precoce delle infezioni primarie non impedisce le ricorrenze.

Nelle eruzioni recidivanti, la durata e la gravità dei sintomi possono essere ridotte marginalmente dal trattamento antivirale, particolarmente durante la fase prodromica. Eruzioni ricorrenti possono essere trattate con uno dei seguenti:

  • Aciclovir 400 mg per via orale 3 volte/die per 5 giorni

  • Valaciclovir 500 mg per via orale ogni 12 h per 3 giorni

  • Famciclovir 1000 mg per via orale ogni 12 h per 1 giorno

Nel caso di frequenti eruzioni (p. es., > 6 eruzioni/anno), la terapia antivirale soppressiva con una delle seguenti possono essere utilizzati:

  • Aciclovir 400 mg per via orale ogni 12 h

  • Valaciclovir 500-1000 mg per via orale 1 volta/die

  • Famciclovir 250 mg per via orale ogni 12 h

Il dosaggio va corretto in caso di insufficienza renale. Gli effetti avversi sono poco frequenti con la somministrazione orale, ma comprendono nausea, vomito, diarrea, cefalea e rash.

I farmaci antivirali topici hanno solo poca efficacia, e il loro uso è sconsigliato.

La valutazione dei partner sessuali dei pazienti con herpes genitale è importante.

Prevenzione

I modi migliori per evitare l'herpes genitale sono

  • Astenersi dal contatto sessuale (vaginale, anale, e il sesso orale)

  • Avere una relazione a lungo termine reciprocamente monogama con un partner che è stato testato e non è infetto

Il rischio di herpes genitale può essere ridotto

  • Utilizzando i preservativi in lattice in modo corretto e costante

Tuttavia, i preservativi non coprono tutte le aree che possono essere infettate e quindi non proteggono completamente contro l'herpes genitale.

I pazienti con herpes genitale devono astenersi da attività sessuale quando hanno lesioni o altri sintomi di herpes. I pazienti devono ricordare che possono trasmettere l'infezione anche quando non hanno alcun sintomo.

Prevenire l'infezione neonatale da virus dell'herpes simplex

Gli sforzi per prevenire la trasmissione neonatale non sono stati molto efficaci. Lo screening universale non è stato raccomandato o non si è dimostrato essere efficace.

I medici devono chiedere a tutte le donne in gravidanza se hanno avuto l'herpes genitale e devono sottolineare l'importanza di non contrarre l'herpes durante la gravidanza.

Se le donne hanno sintomi di herpes (p. es., lesioni genitali attivi) quando inizia il lavoro, è consigliato il parto cesareo per prevenire la trasmissione al neonato. Alle donne in gravidanza con herpes genitale può essere somministrato l'aciclovir a partire dalla 36a settimana di gestazione per ridurre il rischio di una recidiva e quindi la necessità di parto cesareo.

Il monitoraggio del cuoio capelluto fetale non deve essere usato durante il travaglio in neonati le cui madri hanno sospettato attivo herpes genitale.

Punti chiave

  • Dopo l'infezione iniziale, il virus dell'herpes simplex rimane quiescente nei gangli nervosi a partire dai quali può periodicamente riattivarsi.

  • La trasmissione può avvenire attraverso il contatto con le lesioni, ma la diffusione e la trasmissione virale possono verificarsi anche quando le lesioni non sono evidenti (spargimento asintomatico).

  • La maggior parte delle infezioni iniziali non causa sintomi, ma le lesioni genitali primarie sono di solito più dolorose, prolungate e diffuse di quanto lo siano le lesioni genitali ricorrenti.

  • Diagnosticare sulla base di caratteristiche lesioni genitali in pazienti con lesioni e confermare con cultura, PCR (reazione a catena della polimerasi), e/o test sierologici per virus dell'herpes simplex.

  • Le eruzioni primarie e ricorrenti possono essere trattate con aciclovir, valaciclovir o famciclovir.

  • Se le donne incinte hanno un herpes genitale, considerare di dare l'acyclovir a partire da 36 settimane di gestazione per ridurre il rischio di recidiva e di trasmissione al neonato durante il parto.

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