Esistono oltre 190 specie riconosciute di micobatteri, per lo più presenti nell'ambiente fisico piuttosto che nell'uomo (1). Nuove specie e nuove infezioni sono segnalate regolarmente. (Vedi anche Tubercolosi.) Molti di questi microrganismi sono ubiquitari nel suolo, nella polvere e nell'acqua.
I micobatteri diversi da Mycobacterium tuberculosis possono essere patogeni umani, ma sono molto meno virulenti per l'uomo rispetto a M. tuberculosis e, pertanto, la maggior parte delle esposizioni non causa infezione e molte infezioni non causano malattia. Le infezioni causate da questi microrganismi sono state chiamate atipiche, ambientali, e da micobatteri non tubercolari.
La comparsa di malattie causate da infezioni da micobatteri non tubercolari richiede di solito un difetto nelle difese immunitarie locali o sistemiche dell'ospite. Le persone a più alto rischio sono quelle con malattia polmonare cronica (incluse fibrosi cistica, bronchiectasie dovute a cause diverse dalla fibrosi cistica e broncopneumopatia cronica ostruttiva), persone con infezione da HIV, anziani fragili e pazienti immunocompromessi, ma anche altri con immunocompromissione meno evidente possono sviluppare malattia progressiva (2).
Le infezioni da micobatteri non tubercolari sono di solito non trasmissibili (ossia, in genere vengono acquisite dall'ambiente piuttosto che da persone infette), pertanto nella maggior parte degli Stati Uniti non sono patologie sanitarie a notifica obbligatoria ed è difficile determinare con precisione l'incidenza dell'infezione da micobatteri non tubercolari. Inoltre, l'isolamento di un micobatterio non tubercolare da un campione di liquido o tessuto non significa necessariamente che sia la causa della malattia.
Tuttavia, il numero di pazienti con un'infezione da micobatteri non tubercolari all'esordio che richiede un trattamento sembra essere in aumento. Non è chiaro quanto di questo aumento apparente sia dovuto a una maggiore consapevolezza e al miglioramento dei test diagnostici e quanto sia un'effettiva maggiore incidenza dell'infezione (3). Un fattore può essere una maggiore sopravvivenza dei pazienti con fibrosi cistica e dei pazienti con altre malattie polmonari predisponenti. Poiché i micobatteri non tubercolari sono piuttosto resistenti ai livelli abituali di cloro nell'acqua pubblica (4), una maggiore esposizione a fonti di acqua aerosolizzata attraverso la doccia di routine, i nebulizzatori d'acqua o gli specchi d'acqua decorativi potrebbe svolgere un ruolo. Anche i cambiamenti climatici possono avere un ruolo, perché un clima più caldo e umido estende le aree in cui i micobatteri non tubercolari possono abitare. In tutto il mondo, vi è una notevole varietà geografica nella prevalenza dei micobatteri non tubercolari nei campioni clinici e nelle fonti ambientali. Negli Stati Uniti, i climi meridionali più caldi e umidi generalmente hanno più isolati di micobatteri non tubercolari rispetto ai climi settentrionali più freddi e secchi.
Mycobacterium avium complex (MAC) include due specie strettamente correlate, M. avium e M. intracellulare, e rappresenta la maggior parte delle malattie da micobatteri non tubercolari, ma M. abscessus sta diventando sempre più frequente a livello globale (5). Altre specie causali delle malattie da micobatteri non tubercolari sono M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum e M. chelonae (M. fortuitum e M. chelonae sono correlati a M. abscessus). Anche se la trasmissione da persona a persona della maggior parte delle infezioni da micobatteri non tubercolari non è generalmente osservata, M. abscessus può essere trasmessa tra i pazienti con fibrosi cistica.
I polmoni sono la sede più frequente di infezione da micobatteri non tubercolari; la maggior parte di queste infezioni polmonari è causata dal Mycobacterium avium complex (MAC), ma può anche essere causata da M. kansasii, M. xenopi o M. abscessus. I linfonodi, le ossa e le articolazioni, la pelle e le ferite sono altri siti che possono essere infettati. Questi microrganismi sono solitamente resistenti ai farmaci antitubercolari (eccetto M. kansasii e M. xenopi).
La diagnosi delle infezioni da micobatteri non tubercolari viene tipicamente posta mediante colorazione per bacilli acido-resistenti e coltura di campioni di liquidi o tessuti. Sebbene esistano test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) per i più comuni microrganismi micobatteri non tubercolari (NTM), negli Stati Uniti la speciazione viene sempre più spesso eseguita nei laboratori di sanità pubblica statali utilizzando il sequenziamento genico e altri metodi come la spettrometria di massa.
Le infezioni micobatteriche non tubercolari sono meglio gestite da uno specialista con particolare esperienza in questo settore.
Riferimenti generali
1. Matsumoto Y, Kinjo T, Motooka D, et al. Comprehensive subspecies identification of 175 nontuberculous mycobacteria species based on 7547 genomic profiles. Emerg Microbes Infect. 2019;8(1):1043-1053. doi:10.1080/22221751.2019.1637702
2. Floto RA, Olivier KN, Saiman L, et al. US Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society consensus recommendations for the management of non-tuberculous mycobacteria in individuals with cystic fibrosis. Thorax. 2016;71 Suppl 1(Suppl 1):i1-i22. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207360
3. Prevots DR, Marshall JE, Wagner D, Morimoto K. Global Epidemiology of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: A Review. Clin Chest Med. 2023;44(4):675-721. doi:10.1016/j.ccm.2023.08.012
4. Norton GJ, Williams M, Falkinham JO 3rd, Honda JR. Physical measures to reduce exposure to tap water-associated nontuberculous mycobacteria. Front Public Health. 2020;8:190. doi:10.3389/fpubh.2020.00190
5. Pereira JV, Wong CYX, Sng LH, Low JGH, Ng DHL. Longitudinal epidemiology of pulmonary nontuberculous mycobacteria and tuberculosis in Singapore (2006-2024): Emerging dominance of Mycobacterium abscessus. Int J Infect Dis. Published online September 10, 2025. doi:10.1016/j.ijid.2025.108054
Patologia polmonare
Uno scenario clinico comune di infezione da complesso di Mycobacterium avium (MAC) si verifica in donne bianche immunocompetenti, di mezza età o anziane, con un indice di massa corporea (IMC) basso, che presentano bronchiectasie del lobo medio, scoliosi, pectus excavatum o prolasso della valvola mitrale. Questa popolazione di pazienti si presenta tipicamente con una tosse cronica non produttiva e senza altre anomalie polmonari. Questo quadro è spesso chiamato sindrome di Lady Windermere, e sembra essere in aumento di frequenza, specialmente tra le donne nei paesi ad alto reddito. Le ragioni di questo aumento non sono completamente comprese, ma potrebbero essere dovute all'ubiquità dei micobatteri non tubercolari nell'ambiente e all'aumentata suscettibilità dell'ospite. Entrambi questi fattori portano a tassi più elevati di infezione in persone senza precedenti malattie polmonari, in particolare donne anziane immunocompetenti (1). Il quadro osservato nella sindrome di Lady Windermere sembra essere stato segnalato incidentalmente anche in una manciata di uomini anziani.
Il Mycobacterium avium complex (MAC) causa anche malattia polmonare negli uomini bianchi di mezza età o anziani con precedenti patologie polmonari quali bronchite cronica, enfisema, tubercolosi guarita, bronchiectasie o silicosi.
Non è sempre chiaro se il mycobacterium avium complex (MAC) causi bronchiectasie o se le bronchiectasie portino al mycobacterium avium complex in un dato paziente; si verificano entrambi i fenomeni.
Un'altra importante popolazione soggetta all'infezione da micobatteri non tubercolari è rappresentata dai pazienti con fibrosi cistica (FC). Con una migliore gestione della fibrosi cistica, i pazienti vivono più a lungo e quindi hanno maggiori probabilità di sviluppare complicanze come la malattia da micobatteri non tubercolari.
I sintomi comuni sono tosse ed espettorazione, spesso associati ad astenia, perdita di peso e febbricola. Il decorso può essere lentamente progressivo o stazionario per lunghi periodi. Possono svilupparsi insufficienza respiratoria ed emottisi persistente.
Gli infiltrati fibronodulari nelle radiografie del torace ricordano quelli della tubercolosi polmonare, ma la cavitazione ha in genere pareti sottili e il versamento pleurico è raro. Gli infiltrati cosiddetti ad albero in fiore visti nella TC del torace sono caratteristici della malattia da mycobacterium avium complex (MAC).
L'esame e la coltura dell'espettorato vengono eseguiti per diagnosticare l'infezione da Mycobacterium avium complex (MAC) e per distinguerla dalla tubercolosi.
La determinazione della sensibilità combinata verso più farmaci può essere d'aiuto per alcuni microrganismi, ma può essere ottenuta soltanto in laboratori altamente specializzati. Per l'M. avium complex (MAC), la suscettibilità alla claritromicina è un predittore di risposta terapeutica.
Il trattamento della malattia polmonare negli adulti è personalizzato in base alla specifica specie di micobatteri non tubercolari, alla gravità della malattia e ai risultati della sensibilità ai farmaci (2). È raccomandato un regime a 3 farmaci, tipicamente azitromicina o claritromicina, rifampicina o rifabutina ed etambutolo, a volte con l'aggiunta di amikacina o streptomicina parenterale. Il trattamento deve continuare per almeno 12 mesi dopo la conversione della coltura. A causa della lunga durata del trattamento, l'aderenza e il potenziale di effetti avversi (incluse le interazioni farmacologiche) devono essere presi in considerazione nelle decisioni di gestione. Il trattamento della malattia polmonare (solitamente dovuta a mycobacterium avium complex [MAC]) si basa sulla gravità clinica.
Per la malattia nodulare non cavitaria o bronchiectasica dovuta a mycobacterium avium complex (MAC), azitromicina 500 mg, etambutolo 25 mg/kg e rifampicina 600 mg per via orale 3 volte/settimana è un regime accettabile (2).
Nella malattia bronchiectasica o cavitaria grave dovuta a infezione da mycobacterium avium complex (MAC) con striscio e colture dell'espettorato positivi, la claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die, o l'azitromicina 250-500 mg per via orale 1 volta/die, la rifampicina 600 mg o la rifabutina 5 mg/kg (300 mg) per via orale 1 volta/die, e l'etambutolo 15 mg/kg per via orale 1 volta/die (o 25 mg/kg 3 volte/settimana) devono essere usati per 12-18 mesi o fino a che le colture diventino negative per 12 mesi (2).
Per i pazienti con infezione polmonare da mycobacterium avium complex (MAC) persistente nonostante 6 mesi di terapia, deve essere aggiunta la sospensione inalatoria di amikacina liposomiale, se disponibile, o amikacina inalatoria (2). Per i pazienti con infezione da Mycobacterium avium complex (MAC) resistente ai macrolidi o con malattia polmonare cavitaria, deve essere aggiunta amikacina o streptomicina parenterale al regime iniziale per 2-3 mesi.
Le infezioni da M. kansasii e M. xenopi rispondono all'isoniazide, alla rifabutina e all'etambutolo con o senza streptomicina o claritromicina, somministrati per 18-24 mesi.
La malattia polmonare da complesso M. abscessus è particolarmente difficile da trattare perché alcune sottospecie sono resistenti ai macrolidi. Il trattamento richiede da 3 a 4 antibiotici con attività basata sulle prove di sensibilità. La terapia può includere una combinazione di amikacina, imipenem/cilastatina, cefoxitina, clofazimina, linezolid, bedaquilina o omadaciclina.
Tutti i micobatteri non tubercolari sono resistenti alla pirazinamide.
La resezione chirurgica polmonare è raccomandata nei casi eccezionali di malattia ben localizzata in pazienti giovani altrimenti sani.
Riferimenti per la malattia polmonare
1. Parvathaneni A, Malempati SC. Lady Windermere Syndrome: Unravelling an Older Lady's Nightmare. Cureus. 2023;15(10):e47601. Published 2023 Oct 24. doi:10.7759/cureus.47601
2. Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clin Infect Dis. 2020;71(4):905-913. doi:10.1093/cid/ciaa1125
Linfadenite
Nei bambini da 1 a 5 anni, la linfadenite cronica cervicale sottomascellare e sottomandibolare è comunemente dovuta a mycobacterium avium complex (MAC) o a M. scrofulaceum. È presumibilmente acquisita mediante ingestione orale di micobatteri non tubercolari nel terreno o nell'acqua.
Questa foto mostra un bambino con una linfoadenite sottomandibolare non tubercolare destra che si presenta come un gonfiore fluttuante con un'ampia anomalia di colorazione cutanea caratteristica.
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La diagnosi solitamente si ottiene tramite biopsia escissionale.
Di solito, l'escissione è un trattamento adeguato e la chemioterapia potrebbe non essere necessaria; tuttavia, potrebbero essere necessari antibiotici (p. es., macrolidi) per casi recidivanti o recalcitranti (1).
Riferimento per la linfoadenite
1. Mandell DL, Wald ER, Michaels MG, Dohar JE. Management of nontuberculous mycobacterial cervical lymphadenitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(3):341-344. doi:10.1001/archotol.129.3.341
Malattia cutanea
Il granuloma da piscina o granuloma da acquario è una malattia ulcerosa granulomatosa superficiale prolungata ma autolimitante, causata di solito dal M. marinum contratto, ad esempio, nuotando in una piscina contaminata o pulendo un acquario domestico. Occasionalmente sono implicati M. ulcerans e M. kansasii.
Le lesioni eritematose che si ingrandiscono e diventano noduli violacei si verificano più frequentemente sugli arti superiori o sulle ginocchia.
La guarigione può avvenire in modo spontaneo, ma la minociclina o la doxiciclina 100-200 mg per via orale 1 volta/die, la claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die, o la rifampicina più l'etambutolo per 3-6 mesi si sono dimostrate efficaci contro M. marinum.
L'ulcera di Buruli (nota anche come ulcera di Bairnsdale o Daintree) è provocata da M. ulcerans e si verifica nelle zone rurali di > 30 paesi tropicali e subtropicali; la maggior parte dei casi si verifica nell'Africa occidentale e centrale e le aree nella provincia di Victoria, in Australia, hanno registrato un aumento dei casi (1). Inizia come un nodulo sottocutaneo non dolente, una vasta area indolore di indurimento, o come una tumefazione indolore diffusa delle gambe, braccia, o del viso. L'infezione progredisce sino a causare distruzione estesa della cute e dei tessuti molli; grandi ulcere possono formarsi sulle gambe o braccia. La guarigione può causare una grave retrazione, con tessuto cicatriziale e deformità.
Per la diagnosi, devono essere eseguiti metodi molecolari come i test della reazione a catena della polimerasi (PCR, polymerase chain reaction).
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda 8 settimane di terapia di combinazione 1 volta/die con rifampicina 10 mg/kg per via orale più streptomicina 15 mg/kg IM, claritromicina 7,5 mg/kg per via orale (preferito durante la gravidanza), o moxifloxacina 400 mg per via orale. Tuttavia, la streptomicina è problematica perché è parenterale e tossica. L'OMS afferma che uno studio suggerisce che la combinazione di rifampicina (10 mg/kg 1 volta/die) e claritromicina (7,5 mg/kg 2 volte/die) sia il trattamento raccomandato (2). È in corso uno studio randomizzato per valutare se l'aggiunta di amoxicillina/acido clavulanico a questo regime possa offrire una migliore efficacia e tollerabilità (3).
Riferimenti per l'infezione cutanea
1. Ravindran B, Hennessy D, O'Hara M, et al. Epidemiology of Buruli Ulcer in Victoria, Australia, 2017-2022. Emerg Infect Dis. 2025;31(3):448-457. doi:10.3201/eid3103.240938
2. World Health Organization (WHO): Buruli ulcer (Mycobacterium ulcerans infection). January 12, 2023. Accessed October 2, 2025.
3. ClinicalTrials.gov. Beta-Lactam Containing Regimen for the Shortening of Buruli Ulcer Disease Therapy (BLMs4BU). December 1, 2021. Accessed October 29, 2025.
Infezioni delle ferite e da corpi estranei
I micobatteri non tubercolari formano biofilm; possono sopravvivere nei sistemi idrici in abitazioni, uffici e strutture sanitarie. Sono difficili da eradicare con pratiche di decontaminazione comuni (p. es., usando cloro, organomercuriali o glutaraldeide alcalina).
I micobatteri non tubercolari in rapida crescita (complesso M. fortuitum, M. chelonae, complesso M. abscessus) possono causare focolai di infezioni nosocomiali, di solito a causa di iniezione di soluzioni contaminate, contaminazione della ferita con acqua non sterile, uso di strumenti contaminati o impianto di dispositivi medici contaminati. Queste infezioni possono anche svilupparsi in seguito a procedure cosmetiche, agopuntura o tatuaggi. Il M. fortuitum complex ha causato gravi infezioni di ferite penetranti degli occhi e della cute (specialmente dei piedi), nei tatuaggi, e in pazienti a cui sono stati applicati materiali contaminati (p. es., valvole cardiache porcine, protesi mammarie, preparazioni emostatiche).
Negli Stati Uniti, focolai di infezione da M. abscessus si sono verificati in Georgia (2015) e in California (2016). Queste epidemie si sono verificate nei bambini quando l'acqua contaminata dal biofilm di M. abscessus è stata utilizzata durante la pulpotomia (una procedura odontoiatrica); ne è derivata una grave infezione.
Il trattamento di solito richiede lo Sbrigliamento/debridement e la rimozione del materiale estraneo.
Diversi farmaci si sono dimostrati efficaci nel trattamento delle infezioni cutanee e dei tessuti molli da micobatteri non tubercolari (1, 2). I farmaci utili comprendono:
Imipenem 1 g EV ogni 6 h
Levofloxacina 500 mg EV o per via orale 1 volta/die
Claritromicina (500 mg per via orale 2 volte/die)
Trimetoprim/sulfametossazolo 1 compressa a doppia concentrazione per via orale 2 volte/die
Doxiciclina 100-200 mg per via orale 1 volta/die
Cefoxitina 2 g EV ogni 6-8 h
Amikacina da 10 a 15 mg/kg EV 1 volta/die
La terapia di combinazione con almeno 2 farmaci che hanno attività in vitro è raccomandata. La durata della terapia è in media di 24 mesi e può essere più lunga se il materiale estraneo infetto rimane nel corpo. L'amikacina è solitamente compresa per i primi 3-6 mesi di terapia.
Le infezioni causate da M. abscessus e M. chelonae sono di solito resistenti alla maggior parte degli antibiotici (compresi i macrolidi) e si sono dimostrate estremamente difficili o impossibili da guarire e devono essere inviate a uno specialista esperto (3).
Riferimenti per le infezioni delle ferite e da corpi estranei
1. Shulha JA, Escalante P, Wilson JW. Pharmacotherapy Approaches in Nontuberculous Mycobacteria Infections. Mayo Clin Proc. 2019;94(8):1567-1581. doi:10.1016/j.mayocp.2018.12.011
2. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(4):367-416. doi:10.1164/rccm.200604-571ST
3. Nguyen TQ, Heo BE, Jeon S, et al. Exploring antibiotic resistance mechanisms in Mycobacterium abscessus for enhanced therapeutic approaches. Front Microbiol. 2024;15:1331508. Published 2024 Feb 6. doi:10.3389/fmicb.2024.1331508
Malattia disseminata
Il Mycobacterium avium complex (MAC) causa una malattia disseminata in genere nei pazienti portatori di un'infezione da HIV avanzata e occasionalmente in quelli con altri stati di immunodeficienza, inclusi il trapianto di organi e la leucemia a cellule capellute. Nei pazienti con infezione da HIV avanzata, l'infezione disseminata da MAC di solito si sviluppa tardivamente (a differenza della tubercolosi, che si sviluppa precocemente), verificandosi contemporaneamente ad altre infezioni opportunistiche (1).
La malattia da mycobacterium avium complex (MAC) disseminato causa febbre, anemia, trombocitopenia, diarrea e dolore addominale (caratteristiche simili al morbo di Whipple).
La diagnosi di infezione da mycobacterium avium complex (MAC) disseminato può essere confermata da colture di sangue o di midollo osseo o da biopsia (p. es., agobiopsia percutanea con ago sottile di fegato o linfonodi necrotici). I microrganismi possono essere identificati nelle feci e nei campioni respiratori, ma i germi di questi campioni possono indicare una colonizzazione piuttosto che una vera e propria malattia.
La terapia combinata per eliminare la batteriemia e alleviare i sintomi di solito richiede 2 o 3 farmaci; una combinazione è la claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die o l'azitromicina 600 mg per via orale 1 volta/die, più l'etambutolo (EMB) 15-25 mg/kg per via orale 1 volta/die. A volte è anche somministrata la rifabutina 300 mg per via orale 1 volta/die. Dopo il successo del trattamento, la soppressione cronica con claritromicina o azitromicina più etambutolo è necessaria per prevenire le ricadute.
I pazienti con infezione da HIV non diagnosticati prima di presentare un'infezione da complesso Mycobacterium avium (MAC) disseminato possono ricevere fino a 2 settimane di trattamento antimicobatterico prima di iniziare la terapia antiretrovirale (ART) per ridurre il rischio di sviluppare la sindrome infiammatoria da immunoricostituzione (IRIS).
La profilassi primaria per il mycobacterium avium complex (MAC) non è raccomandata per i pazienti con infezione da HIV che iniziano immediatamente la terapia antiretrovirale (1). La profilassi per il Mycobacterium Avium Complex (MAC) è indicata per i pazienti con una conta di CD4 < 50 cellule/mcL che non stanno ricevendo la terapia antiretrovirale, che hanno viremia persistente nonostante la terapia antiretrovirale, o che non possono essere pienamente soppressi a causa di resistenza. Prima di iniziare la profilassi, occorre escludere clinicamente un'infezione disseminata da mycobacterium avium complex (MAC) o eseguire un'emocoltura per la ricerca di bacilli acido-resistenti.
Riferimento per la malattia disseminata
1. National Institutes of Health; Centers for Disease Control and Prevention; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV— A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Disseminated Mycobacterium avium Complex Disease. August 15, 2024. Accessed October 3, 2025.
