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Istoplasmosi

Di

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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L'istoplasmosi è una malattia polmonare ed ematogena causata da Histoplasma capsulatum; è una malattia spesso cronica che normalmente fa seguito a un'infezione primaria asintomatica. I sintomi sono quelli della polmonite o di una malattia cronica non specifica. La diagnosi si basa sull'identificazione del microrganismo nell'escreato o nei tessuti o tramite la ricerca sierica e urinaria dell'antigene. La terapia, se necessario, si attua con amfotericina B o un azolico.

L'istoplasmosi si verifica in tutto il mondo, comprese parti dell'America centrale e meridionale, Africa, Asia e Australia.

Negli Stati Uniti, l'area endemica per istoplasmosi comprende

  • Valli dei fiumi Ohio-Mississippi e si estende in parti del nord Maryland, Pennsylvania meridionale, centro di New York, e in Texas

Si sono verificate epidemie associate alle caverne di pipistrelli in Florida, in Texas e a Porto Rico.

H. capsulatum in natura o quando è coltivato a temperatura ambiente cresce come muffa ma si trasforma in una piccola cellula di lievito (diametro di 1-5 micrometri) a 37° C e durante l'invasione delle cellule dell'ospite. L'infezione segue l'inalazione di conidi (spore prodotte dalle forme miceliali del fungo) dal terreno o dalla polvere contaminata con escrementi di uccelli o di pipistrelli. Il rischio di infezione è maggiore quando la rimozione di alberi o edifici genera spore disperse nell'aria (p. es., nei cantieri in aree abitate da uccelli o pipistrelli) o quando si esplorano le grotte.

I fattori di rischio per l'istoplasmosi grave comprendono

  • Esposizione pesante e prolungata

  • Età ≥ 55 anni

  • Infanzia

  • Immunità compromessa da cellule T mediata (p. es., in coloro che hanno l'HIV/AIDS o un trapianto di organi o che stanno assumendo immunosoppressori quali corticosteroidi o inibitori del tumor necrosis factor [TNF])

L'infezione iniziale è a livello dei polmoni e normalmente persiste in tale sede ma può diffondersi per via ematogena ad altri organi se non è controllata dalle normali difese cellulo-mediate dell'ospite. L'istoplasmosi disseminata progressiva è una delle infezioni opportunistiche che definiscono l'AIDS.

Sintomatologia

La maggior parte delle infezioni da istoplasmosi è asintomatica o così lieve che il paziente non si rivolge al medico.

L'istoplasmosi ha 3 principali forme.

L'istoplasmosi acuta primaria è una sindrome con febbre, tosse, mialgie, dolore toracico, e malessere di gravità variabile. Alcune volte si sviluppa una polmonite acuta (evidente all'esame obiettivo e alla RX torace).

L'istoplasmosi cavitaria cronica è caratterizzata da lesioni polmonari che spesso sono apicali e assomigliano alla tubercolosi cavitaria. Le manifestazioni includono un peggioramento della tosse e della dispnea, che evolvono infine in disfunzione respiratoria invalidante. Non si verifica disseminazione.

L'istoplasmosi progressiva disseminata caratteristicamente comporta un coinvolgimento generalizzato del sistema reticolo-endoteliale, con epato-splenomegalia, linfoadenopatia, interessamento del midollo osseo, e alcune volte ulcerazioni orali o del tratto gastrointestinale. Il decorso è di solito subacuto o cronico, con sintomi aspecifici spesso insidiosi (p. es., febbre, spossatezza, perdita di peso, debolezza, e malessere generale); la condizione di paziente HIV-positivo può inspiegabilmente peggiorare la sintomatologia. Il sistema nervoso centrale può essere coinvolto con conseguenti meningiti e lesioni focali cerebrali. L'infezione dei surreni è rara ma può determinare morbo di Addison. La polmonite grave è rara, ma pazienti con AIDS possono sviluppare una grave polmonite acuta con ipossia suggestiva di infezione da Pneumocystis jirovecii, così come ipotensione, alterazioni dello stato mentale, coagulopatia, o rabdomiolisi.

La mediastinite fibrosante, una forma cronica ma rara, alla fine determina compromissione circolatoria.

I pazienti con istoplasmosi possono perdere la vista, ma i germi non sono presenti nelle lesioni, la chemioterapia antifungina non è di aiuto, e il legame con l'infezione da H. capsulatum non è chiaro.

Diagnosi

  • Istopatologia e colture

  • Esame degli antigeni

Bisogna essere molto prudenti con l'istoplasmosi poiché i sintomi non sono specifici.

Si deve effettuare la RX torace che può mostrare quanto segue:

  • Nell'infezione acuta: aspetto normale o nodulare diffuso o simil miliare

  • Nell'istoplasmosi polmonare cronica: lesioni cavitarie nella maggior parte dei pazienti

  • Nella malattia progressiva: adenopatia ilare con infiltrati nodulari diffusi in circa il 50% dei pazienti

Può essere necessario il lavaggio broncoalveolare o biopsia di tessuto per ottenere campioni istologici; si effettuano inoltre analisi sierologiche e coltura delle urine, sangue, e campioni di espettorato. Poiché la coltura di Histoplasma può rappresentare un grave rischio biologico per il personale di laboratorio, il laboratorio deve essere informato del sospetto diagnostico.

La microscopica istopatologia può fortemente confermare la diagnosi, in particolare nei pazienti con AIDS e infezioni estese; in tali pazienti, lieviti intracellulari possono essere visti in preparati microscopici da sangue periferico o da sovranatante ("buffy coat") colorati con colorazioni di Wright o Giemsa. Le colture fungine confermano la diagnosi di istoplasmosi. La centrifugazione dopo lisi ematica o la coltura del sovranatante ("buffy coat") aumenta la resa dai campioni di sangue. Le sonde di DNA possono identificare rapidamente il fungo una volta che la crescita si verifica in laboratorio.

Un test per la ricerca dell'antigene di H. capsulatum è sensibile e specifico, in particolare quando vengono testati simultaneamente campioni di siero e urine; tuttavia, sono state osservate reazioni crociate con altre specie fungine (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei).

Prognosi

La forma primaria acuta di istoplasmosi è quasi sempre autolimitante; tuttavia, se molto di rado, il decesso si verifica successivamente a un'infezione massiva. L'istoplasmosi cronica cavitaria può causare il decesso per grave insufficienza respiratoria. L'istoplasmosi disseminata progressiva non trattata ha un tasso di mortalità > 90%.

Trattamento

  • Talvolta nessun trattamento

  • Per l'infezione lieve o moderata, itraconazolo

  • Per l'infezione severa, amfotericina B

(Vedi anche Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America's Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis.)

Istoplasmosi primaria acuta

L'istoplasmosi acuta primaria non richiede alcun trattamento antimicotico a meno che non vi sia assenza di miglioramento spontaneo dopo 1 mese; si utilizza itraconazolo 200 mg per via orale 3 volte/die per 3 giorni, quindi 1 volta/die per 6-12 settimane.

Il fluconazolo è meno efficace, e altri azoli non sono stati ben studiati, ma sono stati utilizzati con successo.

La polmonite grave richiede una terapia più aggressiva con amfotericina B.

Istoplasmosi cavitaria cronica

Nell'istoplasmosi cavitaria cronica, si somministra itraconazolo 200 mg per via orale 3 volte/die per 3 giorni, poi 1 volta/die 2 volte/die per 12-24 mesi.

Vengono somministrati altri azolici o l'amfotericina B qualora i pazienti siano gravemente malati o non rispondano o non tollerino l'itraconazolo.

Istoplasmosi disseminata grave

Nell'istoplasmosi disseminata grave, l'amfotericina B liposomiale 3 mg/kg EV 1 volta/die (preferita) o amfotericina B 0,5-1,0 mg/kg EV 1 volta/die per 2 settimane o fino a quando il paziente non è stabile, è il trattamento di scelta. I pazienti possono poi passare a itraconazolo 200 mg per via orale 3 volte/die per 3 giorni, poi continuare 2 volte/die per 12 mesi dopo che diventano apiretici e non richiedono alcun supporto ventilatorio o della pressione arteriosa.

Nella malattia lieve disseminata, può essere utilizzato itraconazolo 200 mg per via orale 3 volte/die per 3 giorni, quindi 2 volte/die per 12 mesi.

Nei pazienti con AIDS, è somministrato itraconazolo a tempo indeterminato per prevenire le ricadute o fino a che la conta delle cellule CD4 sia > 150/mcL.

Durante il trattamento devono essere monitorati i livelli ematici di itraconazolo e l'urina o i livelli ematici dell'antigene Histoplasma.

Il fluconazolo può essere meno efficace, ma il voriconazolo e il posaconazolo sono molto attivi contro H. capsulatum e possono essere efficaci nel trattamento dei pazienti con istoplasmosi. Ulteriori dati e l'esperienza sono necessari per determinare quale farmaco è il migliore in ogni situazione clinica.

Punti chiave

  • L'istoplasmosi è una comune infezione fungina acquisita dall'inalazione di spore.

  • È endemica nelle valli dei fiumi Ohio-Mississippi e si estende in parti del nord Maryland, Pennsylvania meridionale, New York centrale e in Texas.

  • Essa può causare un'infezione acuta primaria polmonare, un'infezione polmonare cronica cavitaria, o infezione disseminata progressiva.

  • Si diagnostica con istopatologia, colture, e/o test antigenici.

  • L'infezione acuta primaria è quasi sempre autolimitata.

  • L'istoplasmosi disseminata progressiva non trattata ha un tasso di mortalità > 90%.

  • Per la malattia lieve o moderata, itraconazolo.

  • Per l'infezione grave, utilizzare amfotericina B liposomiale, seguita da itraconazolo.

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