La sindrome di Guillain-Barré è una polineuropatia infiammatoria acuta, in genere rapidamente progressiva ma autolimitante caratterizzata da debolezza muscolare e lieve perdita della sensibilità distale. La causa sembra essere di tipo autoimmune. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. La terapia comprende immunoglobuline EV, plasmaferesi (scambi plasmatici) e, per i casi più gravi, ventilazione assistita.
La sindrome di Guillain-Barré è la forma più frequente di neuropatia infiammatoria acquisita. Esistono diverse varianti. In alcune varianti, predomina la demielinizzazione; in altre viene colpito l'assone.
Eziologia della sindrome di Guillain-Barré
Nonostante la causa della sindrome di Guillain-Barré non sia completamente conosciuta, si pensa che sia autoimmune.
In circa due terzi dei pazienti, la sindrome di Guillain-Barré inizia da 5 giorni a 3 settimane dopo un'infezione lieve o comune, un intervento chirurgico o una vaccinazione. L'infezione è il fattore scatenante in > 50% dei pazienti (1). I patogeni comuni comprendono:
Virus enterici
Herpes virus (inclusi citomegalovirus e virus di Epstein-Barr)
Mycoplasma spp (2)
Un gruppo di casi fu conseguente a un programma di vaccinazione dell'influenza suina nel 1976, ma tale associazione fu dimostrata essere infondata, a causa di un bias di accertamento. In alcuni pazienti, la sindrome di Guillain-Barré si è sviluppata dopo un'infezione da virus Zika o COVID-19.
Gli effetti avversi degli inibitori del checkpoint immunitario comprendono una sindrome simile alla sindrome di Guillain-Barré.
Se la debolezza progredisce per > 2 mesi, si diagnostica la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Leonhard SE , van der Eijk AA, Andersen H, et al. An international perspective on preceding infections in Guillain-Barré syndrome: The IGOS-1000 Cohort. Neurology. 99 (12):e1299-e1313, 2022. doi: 10.1212/WNL.0000000000200885
2. Tam CC, O’Brien SJ, Rodrigues LC. Influenza, Campylobacter and Mycoplasma infections, and hospital admissions for Guillain-Barré syndrome, England. Emerg Infect Dis. 12 (12):1880–1887, 2006. doi: 10.3201/eid1212.051032
Sintomatologia della sindrome di Guillain-Barré
La paralisi flaccida predomina nella maggior parte dei pazienti con la sindrome di Guillain-Barré; è sempre più evidente dei sintomi di tipo sensitivo e può essere predominante a livello prossimale. Una debolezza relativamente simmetrica associata a parestesie esordisce in genere alle gambe, progredendo poi alle braccia, ma occasionalmente può esordire alle braccia o alla testa. Nel 90% dei pazienti, l'ipostenia è massima alla terza-quarta settimana (1). I riflessi osteotendinei sono aboliti. Gli sfinteri sono di solito risparmiati. La debolezza persiste con la stessa intensità per un periodo di tempo variabile, tipicamente per alcune settimane, quindi si risolve.
I muscoli facciali e del distretto orofaringeo sono indeboliti in > 50% dei pazienti colpiti dalla forma grave di malattia. Ne possono conseguire disidratazione e malnutrizione. Nel 20% dei pazienti si verifica una paralisi respiratoria talmente grave da richiedere l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica (2).
Sebbene i sintomi coinvolgano principalmente la funzione motoria, nella fase acuta della malattia può manifestarsi anche il dolore (3).
Una disfunzione autonomica potenzialmente letale (probabilmente dovuta a una variante della sindrome di Guillain-Barré) si verifica raramente, causando fluttuazioni della pressione arteriosa, inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, aritmie cardiache, ristagno gastrointestinale, ritenzione urinaria e variazioni del diametro pupillare.
Una variante non comune (variante di Fisher o sindrome di Miller-Fisher) può causare soltanto oftalmoparesi, atassia e areflessia.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Fokke C, van den Berg B, Drenthen J, et al. Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of Brighton criteria. Brain. 137 (Pt 1):33–43, 2014. doi: 10.1093/brain/awt285
2. Shahrizaila N, Lehmann HC , Kuwabara S. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 397 (10280):1214–1228, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00517-1
3. Zhao F, Wang J, Zhang J, et al. Pain in acute motor axonal neuropathy. Muscle Nerve. 2021;64(6):739-743. doi:10.1002/mus.27414
Diagnosi della sindrome di Guillain-Barré
Anamnesi ed esame obiettivo
Esami elettrodiagnostici
Analisi del liquido cerebrospinale
La diagnosi della sindrome di Guillain-Barré è principalmente clinica, basata sui risultati dell'anamnesi e dell'esame obiettivo.
Diagnosi differenziale
Un quadro simile di debolezza acuta può dipendere dalla miastenia grave, dal botulismo, dalla poliomielite, dalla paralisi da zecca, da un'infezione da virus West Nile, da neuropatie metaboliche e dalla mielite trasversa, ma queste patologie possono di solito essere discriminate come segue:
La miastenia grave è intermittente e peggiora con l'esercizio.
Il botulismo può causare una dilatazione pupillare non reattiva (nel 50% dei casi) e un'importante disfunzione dei nervi cranici con normale sensibilità.
La poliomielite si verifica in genere in epidemie.
La paralisi da zecca causa una paralisi ascendente con risparmio della sensibilità.
L'infezione da virus West Nile causa cefalea, febbre e paralisi flaccida asimmetrica ma risparmia la sensibilità.
Le neuropatie metaboliche si manifestano in associazione a una malattia metabolica cronica.
La mielite trasversa provoca dolore, debolezza, sensibilità anormale e disfunzione urinaria.
Esami
Sono utili test per individuare malattie infettive e disfunzioni immunitarie, tra cui quelli per le epatiti e per l'HIV e l'elettroforesi delle proteine plasmatiche.
Qualora si sospetti una sindrome di Guillain-Barré, i pazienti devono essere ricoverati in ospedale per eseguire i test elettrodiagnostici (gli studi della conduzione nervosa e l'elettromiografia), l'analisi del liquido cerebrospinale e la misurazione della capacità vitale forzata ogni 6-8 h. I test elettrodiagnostici all'inizio rivelano un rallentamento della velocità di conduzione nervosa e segni di demielinizzazione segmentale in due terzi dei pazienti; tuttavia, reperti normali, in particolare entro i primi 5-7 giorni, non escludono la diagnosi e il trattamento non deve essere ritardato.
L'analisi del liquido cerebrospinale può evidenziare una dissociazione albumino-citologica (incremento del contenuto proteico ma normale conta dei globuli bianchi), ma questa può non essere evidente fino a 1 settimana dall'esordio e non compare nel 10% dei pazienti.
Una compressione del midollo cervicale, in particolare quando coesiste una polineuropatia (che causa un'iporeflessia o che contribuisce ad essa) e il coinvolgimento bulbare non è evidente, può raramente mimare la sindrome di Guillain-Barré. Nei casi atipici, la RM può essere utilizzata per escludere altre patologie e ricercare caratteristiche di supporto, come l'enhancement delle radici nervose.
Trattamento della sindrome di Guillain-Barré
Terapia di supporto intensiva
Immunoglobuline EV (IVIG/IgEV) o plasmaferesi (scambi plasmatici)
La sindrome di Guillain-Barré è un'emergenza medica, che richiede un monitoraggio e un supporto costanti delle funzioni vitali, generalmente in un'unità di terapia intensiva. Deve essere misurata ogni 6-8 ore la capacità vitale forzata, in maniera da poter assistere la respirazione se necessario; qualora la capacità vitale sia < 15 mL/kg, è indicata l'intubazione endotracheale. L'incapacità di sollevare il capo dal cuscino flettendo il collo è un altro segno pericoloso; si sviluppa frequentemente simultaneamente con la paralisi del nervo frenico (diaframma).
Se l'assunzione di liquidi per via orale è difficoltosa, è necessaria una somministrazione di liquidi EV per mantenere un volume urinario di almeno 1-1,5 L/die. Le estremità degli arti devono essere protette contro i traumatismi o le pressioni dovute all'allettamento.
La sindrome di Guillain-Barré (GBS) può presentarsi con dolore lombare. La terapia termica aiuta ad alleviare il dolore, consentendo di iniziare precocemente le terapie fisiche. Deve essere evitata l'immobilizzazione che può causare anchilosi e retrazioni. Il movimento passivo dell'articolazione a range completo deve essere iniziato immediatamente, e gli esercizi attivi devono essere iniziati quando i sintomi acuti scompaiono. L'eparina a basso peso molecolare aiuta a prevenire la trombosi venosa profonda nei pazienti allettati.
La plasmaferesi (PLEX) e le IVIG rappresentano i trattamenti di elezione (1). Le IVIG possono essere somministrate a un dosaggio più elevato nell'arco di 1 o 2 giorni, con un pretrattamento a base di acetaminofene (paracetamolo) e difenidramina, oppure più lentamente nell'arco di 5 giorni. Hanno alcuni benefici fino a 1 mese dall'esordio della malattia. La ripetizione di un secondo ciclo di IVIG nei casi refrattari non apporta alcun beneficio (2).
La plasmaferesi (gli scambi plasmatici) abbrevia il decorso clinico della malattia e la degenza ospedaliera e diminuisce la mortalità e l'incidenza di paralisi permanenti (3). Tuttavia, può causare ipotensione a causa di grandi spostamenti di liquidi, e l'accesso EV può essere difficile o causare complicazioni. La plasmaferesi elimina teoricamente le IgEV somministrate precedentemente, annullandone così i benefici, e non deve essere eseguita dopo le IgEV. Non vi è alcuna prova che ripetere un secondo ciclo di IVIG o un ciclo di IVIG dopo la plasmaferesi (PLEX) sia vantaggioso e potrebbe portare a esiti avversi (2-5).
I glucocorticoidi non sono indicati per il trattamento della sindrome di Guillain-Barré; non accelerano il recupero e vi sono alcune prove che possano ritardarlo. L'eculizumab può essere utile, ma sono necessari ulteriori studi prima di poter essere raccomandato (6).
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti relativi al trattamento
1. Lin J, Gao Q, Xiao K, Tian D, Hu W, Han Z. Efficacy of therapies in the treatment of Guillain-Barre syndrome: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021;100(41):e27351. doi:10.1097/MD.0000000000027351
2. Walgaard C, Jacobs BC, Lingsma HF, et al. Second intravenous immunoglobulin dose in patients with Guillain-Barré syndrome with poor prognosis (SID-GBS): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2021;20(4):275-283. doi:10.1016/S1474-4422(20)30494-4
3. Chevret S, Hughes RAC,Annane D. Plasma exchange for Guillain‐Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2 (2):CD001798, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD001798.pub3
4. Shahrizaila N, Lehmann HC, Kuwabara S. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 2021;397(10280):1214-1228. doi:10.1016/S0140-6736(21)00517-1
5. Zhao F, Wang J, Zhang J, et al. Pain in acute motor axonal neuropathy. Muscle Nerve. 2021;64(6):739-743. doi:10.1002/mus.27414
6. Misawa S, Kuwabara S, Sato Y, et al. Safety and efficacy of eculizumab in Guillain-Barré syndrome: A multicentre, double-blind, randomised phase 2 trial. Lancet Neurol. 17 (6):519–529, 2018. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30114-5
Prognosi della sindrome di Guillain-Barré
La sindrome di Guillain-Barré è letale in < 4% dei casi (1). La maggior parte dei pazienti migliora considerevolmente in un periodo di alcuni mesi ma un numero sostanziale di adulti e una percentuale ancora più alta di bambini presentano un certo grado di debolezza residua dopo 3 anni. I pazienti con deficit residui possono richiedere rieducazione e applicazione di apparecchi ortopedici.
Dopo un iniziale miglioramento, una percentuale di pazienti di circa il 5% sviluppa una polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (2).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. van den Berg B, Bunschoten C, van Doorn PA, Jacobs BC. Mortality in Guillain-Barré syndrome. Nuerology. 80 (18):1650–1654, 2013. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182904fcc
2. Leonhard SE, Mandaraka MR, Gondim FAA, et al. Diagnosis and management of Guillain–Barré syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol. 1 5(11): 671–683, 2019. doi: 10.1038/s41582-019-0250-9
Punti chiave
La sindrome di Guillain-Barré inizia in genere con una debolezza flaccida, ascendente, relativamente simmetrica.
Inizialmente, basandosi sull'anamnesi e sull'esame obiettivo, è indicato escludere altri disturbi che causano sintomi simili (p. es., miastenia grave, botulismo, paralisi da zecca, infezione da virus West Nile, neuropatie metaboliche, mielite trasversa; al di fuori degli Stati Uniti, poliomielite).
Sebbene la diagnosi sia primariamente basata sull'anamnesi e sull'esame obiettivo, è indicato eseguire i test elettrodiagnostici e l'analisi del liquido cerebrospinale.
La maggior parte dei pazienti migliora considerevolmente in un periodo di alcuni mesi ma una percentuale sostanziale dei soggetti adulti e una percentuale ancora più alta di bambini presentano un certo grado di debolezza residua dopo 3 anni, e fino al 5% sviluppa una polineuropatia infiammatoria demielinizzante cronica.
Una terapia di supporto ad alta intensità è la chiave per il recupero.
Trattare inizialmente con immunoglobuline EV (IVIG/IgEV); se risultano inefficaci, eseguire la plasmaferesi (scambi plasmatici).
