Il cytomegalovirus (CMV, herpes virus umano di tipo 5) può causare infezioni con un ampio spettro di gravità. Frequentemente dà una sindrome di mononucleosi infettiva in assenza di faringite grave. Patologie focali gravi, come la retinite, possono insorgere nelle persone infettate dall'HIV e nei pazienti trapiantati d'organo e in altri pazienti immunocompromessi. Una grave malattia sistemica può svilupparsi in neonati e pazienti immunocompromessi. La diagnosi di laboratorio, utile nelle forme gravi, può prevedere esami colturali e sierologici, biopsia e ricerca di antigeni o di acidi nucleici. Il ganciclovir e altri farmaci antivirali sono usati per trattare le manifestazioni più gravi, in particolare la retinite.
Il CMV (herpesvirus umano di tipo 5) viene trasmesso attraverso il sangue, i fluidi corporei (compreso il latte materno umano) o il trapianto di organi. L'infezione può essere acquisita anche per via transplacentare o perinatale o attraverso il contatto sessuale.
La prevalenza del cytomegalovirus (CMV) aumenta con l'età. Circa l'80% degli adulti in tutto il mondo contrae un'infezione da cytomegalovirus (con conseguente infezione latente per tutta la vita) (1). Le persone appartenenti a gruppi socioeconomici più bassi e quelle che risiedono in contesti con risorse limitate hanno generalmente una sieroprevalenza più alta. In Nord America, entro la giovane età adulta, quasi la metà delle donne negli Stati Uniti e un quarto delle donne in Canada hanno acquisito il CMV (2).
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni da herpes virus e Infezione congenita e perinatale da cytomegalovirus.)
Riferimenti generali
1. Zuhair M, Smit GSA, Wallis G, et al. Estimation of the worldwide seroprevalence of cytomegalovirus: A systematic review and meta-analysis. Rev Med Virol. 2019;29(3):e2034. doi:10.1002/rmv.2034
2. Dana Flanders W, Lally C, Dilley A, Diaz-Decaro J. Estimated cytomegalovirus seroprevalence in the general population of the United States and Canada. J Med Virol. 2024;96(3):e29525. doi:10.1002/jmv.29525
Sintomatologia del cytomegalovirus
Le infezioni acquisite spesso possono essere asintomatiche.
Una malattia acuta febbrile, definita mononucleosi da cytomegalovirus, può provocare epatite con elevazione delle transaminasi (di solito subclinico senza ittero), linfocitosi atipica simile alla mononucleosi infettiva dovuta al virus di Epstein-Barr.
La sindrome post-perfusionale/trasfusionale può svilupparsi 2-4 settimane dopo la trasfusione di emoderivati contenenti il cytomegalovirus. Essa è caratterizzata da febbre che dura 2-3 settimane e dalle stesse manifestazioni come nell'epatite da cytomegalovirus.
L'infezione congenita da cytomegalovirus può essere asintomatica o può causare aborto, natimortalità o decesso post-natale. Le complicanze comprendono danni estesi al fegato e al sistema nervoso centrale.
Nei pazienti immunodepressi, il cytomegalovirus rappresenta un'importante causa di morbilità e mortalità. La malattia spesso origina dalla riattivazione del virus latente. Possono essere coinvolti i polmoni, il tratto gastrointestinale o il sistema nervoso centrale. Nel tratto gastrointestinale può manifestarsi anche una patologia ulcerosa del colon (con dolore addominale ed emorragia gastrointestinale) o dell'esofago (con odinofagia). Il CMV può essere prevalente nel contesto post-trapianto (1). Nei pazienti con HIV in stadio avanzato, il CMV può causare retinite in circa il 30% dei pazienti con anomalie retiniche funduscopicamente visibili (2). Tuttavia, nell'era post-terapia antiretrovirale (ART), l'incidenza della retinite da CMV è diminuita significativamente.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Atabani SF, Smith C, Atkinson C, et al. Cytomegalovirus replication kinetics in solid organ transplant recipients managed by preemptive therapy. Am J Transplant. 2012;12(9):2457-2464. doi:10.1111/j.1600-6143.2012.04087.x
2. Ude IN, Yeh S, Shantha JG. Cytomegalovirus retinitis in the highly active anti-retroviral therapy era. Ann Eye Sci. 2022;7:5. doi:10.21037/aes-21-1814
Diagnosi del cytomegalovirus
Rilevamento dell'antigene del CMV o del DNA (mediante reazione a catena della polimerasi [PCR])
Test sierologici
Biopsia tissutale per esame istopatologico nei pazienti immunocompromessi
Talvolta colture virali
Rilevamento urinario del CMV nei neonati
Si sospetta infezione da cytomegalovirus in
Persone immunocompetenti con sindromi simil-mononucleosiche
Pazienti immunocompromessi con sintomi gastrointestinali, polmonari, del sistema nervoso centrale, o retinici
Neonati con malattia sistemica
La conferma di laboratorio dell'infezione primaria da CMV negli individui immunocompetenti è necessaria solo per differenziarla da altre condizioni, in particolare curabili, o malattie gravi, come l'infezione primaria da HIV.
Se vi è un sospetto clinico, l'infezione viene accertata mediante rilevamento di laboratorio del virus in campioni appropriati; tuttavia, il rilevamento del CMV nel sangue o nei tessuti tramite sola PCR o coltura non conferma la malattia; per la malattia invasiva tissutale, l'evidenza istopatologica rimane lo standard di riferimento. Tuttavia, quando la biopsia non è pratica o fattibile (p. es., nel trapianto) si misura spesso la carica virale ematica o l'antigenemia del CMV, poiché questo può spesso predire la malattia nel contesto clinico appropriato, specialmente quando i livelli sono alti o in aumento (1). Nei neonati, la diagnosi può essere fatta rilevando il CMV nelle urine o nella saliva mediante PCR; la coltura virale è più lenta e laboriosa, quindi raramente eseguita (2).
Anche i test sierologici (p. es., ricerca di IgM, IgG) possono essere utili; la sieroconversione può essere dimostrata dallo sviluppo di anticorpi IgM anti-cytomegalovirus, che indica una nuova infezione da cytomegalovirus. Tuttavia, la malattia da cytomegalovirus risulta da una riattivazione della malattia latente nell'ospite immunocompromesso. La riattivazione del CMV può portare a virus rilevabile nelle urine, in altri fluidi corporei o nei tessuti e può rappresentare eliminazione virale invece di un'infezione attiva. Pertanto, possono essere necessarie una biopsia e una conferma istopatologica per dimostrare la malattia invasiva. Se è presente un'infezione tissutale, possono essere visibili i corpi di inclusione del CMV (nuclei "a occhio di civetta"). La rilevazione quantitativa dell'antigenemia del cytomegalovirus o del DNA nel sangue periferico può anche essere molto utile perché una presenza di carica virale di cytomegalovirus elevata o in aumento è spesso altamente indicativa di malattia invasiva. Tale evidenziazione del cytomegalovirus può essere particolarmente utile nei pazienti gravemente immunocompromessi con sindromi cliniche compatibili in cui la biopsia può non essere fattibile.
La mononucleosi da cytomegalovirus può essere differenziata dalla mononucleosi infettiva (virus di Epstein-Barr) per la comune assenza di faringite, per la negatività degli anticorpi eterofili e mediante test sierologici positivi per il cytomegalovirus. L'infezione da cytomegalovirus che interessa il fegato può essere differenziata dalle altre infezioni d'epatite virale attraverso esami sierologici specifici.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104
2. Leber AL. Maternal and congenital human cytomegalovirus infection: laboratory testing for detection and diagnosis. J Clin Microbiol. 2024;62(4):e0031323. doi:10.1128/jcm.00313-23
Trattamento del cytomegalovirus
Per la malattia grave, antivirali (p. es., ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir, maribavir)
Il trattamento dell'infezione da CMV prevede una terapia antivirale sistemica. Il valganciclovir orale e il ganciclovir EV sono in genere le opzioni di prima linea; la somministrazione EV può essere necessaria per le forme gravi. Il foscarnet e il cidofovir sono generalmente considerati farmaci di seconda linea e possono essere utilizzati in caso di resistenza o intolleranza al ganciclovir; tuttavia, il loro impiego è limitato dalla nefrotossicità.
Il maribavir è un antivirale orale più recente che può essere utilizzato nel CMV post-trapianto refrattario o resistente e offre un profilo di sicurezza favorevole (1).
La riduzione dell'immunosoppressione è tipicamente necessaria nei pazienti trapiantati per facilitare l'eliminazione virale.
Retinite da cytomegalovirus
I farmaci usati per trattare la retinite da CMV nei regimi di induzione e di mantenimento comprendono i seguenti (2):
Ganciclovir o valganciclovir
Foscarnet, con o senza ganciclovir
Cidofovir
Maribavir
La maggior parte dei pazienti riceve una terapia d'induzione con ganciclovir EV o valganciclovir orale.
La terapia di mantenimento (soppressiva) con ganciclovir o valganciclovir viene eseguita dopo l'induzione.
In alternativa, può essere somministrato foscarnet EV con o senza ganciclovir. Gli effetti avversi del foscarnet EV sono importanti e comprendono nefrotossicità, ipocalcemia sintomatica, ipomagnesiemia, iperfosfatemia e ipokaliemia.
La terapia con cidofovir è un'altra alternativa. L'efficacia del cidofovir è simile a quella del ganciclovir o del foscarnet. Gli effetti avversi importanti, compresa l'insufficienza renale, ne limitano l'utilizzo. Il cidofovir può provocare irite o ipotonia oculare (bassa pressione intraoculare). Il potenziale di nefrotossicità può essere ridotto con la somministrazione di probenecid e con la preidratazione a ogni dose. Tuttavia, gli effetti avversi del probenecid, tra cui rash, cefalea e febbre possono essere talvolta così importanti da impedirne l'uso.
Il maribavir è un farmaco orale per il trattamento della malattia da CMV (cytomegalovirus) refrattaria. Il maribavir ha un nuovo meccanismo d'azione, che bersaglia la chinasi virale UL97 e impedisce la maturazione virale. È attivo contro il cytomegalovirus resistente al ganciclovir. Il maribavir non può essere somministrato contemporaneamente con il ganciclovir o il valganciclovir.
La terapia antivirale intravitreale deve essere utilizzata in combinazione con la terapia sistemica per i pazienti con retinite da cytomegalovirus che minaccia immediatamente la vista (ossia, una malattia che coinvolge o si trova vicino al nervo ottico o alla macula). Anche i pazienti sottoposti ad iniezioni oculari necessitano del trattamento sistemico per prevenire l'infezione da cytomegalovirus a carico dell'occhio controlaterale e dei tessuti extraoculari.
Con uno qualsiasi dei regimi di mantenimento, i medici possono prendere in considerazione l'interruzione della terapia di mantenimento dopo 3 mesi di terapia per il CMV nelle persone con HIV che stanno assumendo la terapia antiretrovirale e hanno avuto una conta di CD4 ≥ 100 cellule/mL per 3 mesi (2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Monday LM, Keri V, Chandrasekar PH. Advances in pharmacotherapies for cytomegalovirus infection: what is the current state of play?. Expert Opin Pharmacother. 2024;25(6):685-694. doi:10.1080/14656566.2024.2353627
2. National Institutes of Health; Centers for Disease Control and Prevention; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV— A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Cytomegalovirus Disease. July 14, 2025. Accessed October 17, 2025.
Prevenzione del cytomegalovirus
La profilassi o il trattamento preventivo (monitoraggio attivo di pazienti mediante carica virale e somministrazione di farmaci antivirali per quelli con evidenza di infezione) sono efficaci per prevenire la malattia da cytomegalovirus in pazienti trapiantati di organi solidi o di cellule ematopoietiche infettati dal cytomegalovirus e a rischio di malattia da cytomegalovirus. I farmaci usati comprendono il ganciclovir, il valganciclovir e il foscarnet. Il letermovir è un farmaco più recente con un nuovo meccanismo d'azione che non è approvato per il trattamento della malattia da CMV attiva, ma può essere utilizzato per la profilassi nel trapianto di midollo osseo o renale (1). Ha molte importanti interazioni farmacologiche, tra cui con la ciclosporina, il tacrolimus, il sirolimus e il voriconazolo.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Monday LM, Keri V, Chandrasekar PH. Advances in pharmacotherapies for cytomegalovirus infection: what is the current state of play?. Expert Opin Pharmacother. 2024;25(6):685-694. doi:10.1080/14656566.2024.2353627
Punti chiave
Il 50-80% degli adulti ha un'infezione latente da cytomegalovirus (CMV).
I bambini e gli adulti immunocompetenti possono presentare lievi sintomi non specifici, o, talvolta, una sindrome simile alla mononucleosi quando vengono infettati per la prima volta con il cytomegalovirus (CMV).
L'infezione congenita può causare natimortalità o complicanze postnatali gravi, a volte fatali, inclusa la possibilità di danni estesi al fegato o al sistema nervoso centrale.
I pazienti gravemente immunocompromessi possono avere una grave malattia che coinvolge la retina, i polmoni, il tratto gastrointestinale o il sistema nervoso centrale.
I farmaci antivirali possono aiutare a curare la retinite o altre malattie da cytomegalovirus.
I pazienti trapiantati a rischio di infezione da cytomegalovirus richiedono profilassi antivirali oppure uno stretto monitoraggio per le prime indicazioni di infezione.
