La sepsi è una sindrome clinica di disfunzione organica potenzialmente letale causata da una risposta disregolata dell'ospite all'infezione. Lo shock settico è definito come una sepsi con ipotensione persistente che richiede vasopressori per mantenere la pressione arteriosa media ≥ 65 mmHg e presenta un lattato sierico > 2 mmol/L, nonostante un'adeguata rianimazione volemica. Nello shock settico, si verifica una riduzione critica della perfusione tissutale che può provocare un'insufficienza acuta di più organi, compresi polmoni, reni e fegato. Le cause eziologiche più frequenti nei pazienti immunocompetenti includono molte specie diverse di batteri Gram-positivi e Gram-negativi. I pazienti immunocompromessi possono avere come causa specie batteriche o fungine non comuni. I sintomi comprendono febbre, ipotensione, oliguria e stato confusionale. La diagnosi è data dall'associazione della clinica combinata con i dati microbiologici che mostrano la presenza di un'infezione; il riconoscimento e il trattamento precoce sono fondamentali. Il trattamento prevede una rianimazione aggressiva con liquidi, antibiotici, farmaci pressori, escissione chirurgica di tessuti infetti o necrotici e drenaggio di liquidi infetti o ascessi, se possibile.
La sepsi è una sindrome clinica di disfunzione organica potenzialmente letale causata da una risposta disregolata dell'ospite all'infezione (1). La sepsi rappresenta uno spettro di malattie con un ampio intervallo di rischio di mortalità, dal 25 al 30% (2), a seconda di vari fattori legati al patogeno e all'ospite, nonché della tempestività nel riconoscimento e nell'erogazione di un trattamento appropriato.
Lo shock settico è un sottotipo di sepsi con un aumento significativo della mortalità dovuto a gravi anomalie circolatorie e cellulari/metaboliche (1). La mortalità per i pazienti in shock settico è più alta, circa il 40-60% (2). Lo shock settico è definito come una sepsi con ipotensione persistente che richiede vasopressori per mantenere la pressione arteriosa media (PAM) ≥ 65 mmHg e avente un livello sierico di lattato > 18 mg/dL (2 mmol/L) nonostante un'adeguata rianimazione volemica (1). (Vedi anche Shock.)
Il concetto di sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS), definito da alcune anomalie di segni vitali e risultati di laboratorio, era stato utilizzato nel tentativo di identificare la sepsi precoce (1). Tuttavia, è stato riscontrato che i criteri della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) mancano di sensibilità e specificità nel predire l'aumento del rischio di mortalità per sepsi. I pazienti che soddisfano i criteri della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) possono presentare anche eziologie non infettive (p. es., pancreatite, infarto del miocardio) (3). La mancanza di specificità può presentarsi poiché il responso della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) è spesso adattivo piuttosto che patologico.
Poiché la sepsi può progredire rapidamente, la gestione richiede identificazione precoce, rianimazione con fluidi aggressiva, antibiotici e controllo della fonte. Il controllo della fonte può includere il drenaggio di fluidi infetti (p. es., drenaggio biliare), incisione e drenaggio di ascessi e/o escissione chirurgica di tessuto infetto o necrotico.
Riferimenti generali
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
2. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. Lancet. 2018;392(10141):75-87
3. Churpek MM, Zadravecz FJ, Winslow C, Howell MD, Edelson DP. Incidence and Prognostic Value of the Systemic Inflammatory Response Syndrome and Organ Dysfunctions in Ward Patients. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(8):958-964. doi:10.1164/rccm.201502-0275OC
Eziologia della sepsi e dello shock settico
La maggior parte dei casi di shock settico è causata da bacilli gram-negativi o cocchi gram-positivi, e i focolai di origine più comuni sono a livello polmonare, intra-addominale o genitourinario (1). Raramente, lo shock settico è causato da Candida o altri funghi o da virus. Un'infezione postoperatoria deve essere sospettata come causa di shock settico in pazienti che hanno recentemente subito un intervento chirurgico.
Una forma particolare, non frequente, di shock provocato da tossine stafilococciche e streptococciche è denominata sindrome da shock tossico. La sindrome da shock tossico è causata dall'attivazione immunitaria mediata da tossine, piuttosto che da batteriemia o da un'infezione invasiva evidente.
La mortalità correlata alla sepsi è più elevata agli estremi dell'età (p. es., neonati [vedi Sepsi neonatale] e adulti anziani) (2).
Esiste una variabilità significativa nel grado in cui i singoli fattori di rischio contribuiscono al rischio di sviluppare sepsi. I fattori di rischio comuni comprendono (3, 4):
Malattia epatica, inclusa cirrosi e malattia epatica associata a disfunzione metabolica
Leucopenia, compresa la neutropenia (in particolare associata a cancro o al trattamento con farmaci citotossici)
Dispositivi invasivi, compresi tubi endotracheali, cateteri vascolari o urinari, tubi di drenaggio e altri materiali estranei
Trattamento in corso o recente con antibiotici o glucocorticoidi
Recente ospedalizzazione (specialmente in un'unità di terapia intensiva)
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Meyer NJ, Prescott HC. Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med. 2024;391(22):2133-2146. doi:10.1056/NEJMra2403213
2. GBD 2021 Global Sepsis Collaborators. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2021: a systematic analysis. Lancet Glob Health. 2025;13(12):e2013-e2026. doi:10.1016/S2214-109X(25)00356-0
3. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. Lancet. 2018;392(10141):75-87
4. Lindström AC, Eriksson M, Mårtensson J, Oldner A, Larsson E. Nationwide case-control study of risk factors and outcomes for community-acquired sepsis. Sci Rep. 2021;11(1):15118. doi:10.1038/s41598-021-94558-x
Fisiopatologia della sepsi e dello shock settico
La patogenesi dello shock settico non è stata completamente compresa. Uno stimolo infiammatorio (p. es., una tossina batterica) scatena la produzione di mediatori proinfiammatori, tra cui il fattore di necrosi tumorale (TNF) e l'interleuchina (IL)-1 (1). Queste citochine causano l'adesione dei neutrofili alle cellule endoteliali, attivano la cascata della coagulazione, e producono microtrombi. Esse determinano anche il rilascio di numerosi altri mediatori, tra cui i leucotrieni, la lipossigenasi, l'istamina, la bradichinina, la serotonina e l'IL-2. Queste sostanze si contrappongono ai mediatori antinfiammatori, come l'IL-4 e l'IL-10, determinando un meccanismo di feedback negativo.
All'inizio, le arterie e le arteriole si dilatano, con una riduzione delle resistenze arteriose periferiche; la gittata cardiaca tipicamente aumenta. Questo stadio è stato descritto come "shock caldo" poiché la pelle e le estremità possono essere ancora calde. Successivamente, la gittata cardiaca può diminuire, la pressione arteriosa si riduce (con o senza aumento delle resistenze periferiche) e compaiono gli aspetti tipici dell'ipoperfusione (p. es., cute fredda e cianotica) (2).
Persino nello stadio caratterizzato dall'aumento della gittata cardiaca, a causa dei mediatori vasoattivi il flusso ematico bypassa i vasi capillari di scambio (difetto distributivo). Lo scarso flusso capillare derivante da questo shunt, insieme all'ostruzione capillare da microtrombi, riduce il rilascio di ossigeno e compromette la rimozione del diossido di carbonio e dei prodotti di scarto. La riduzione della perfusione causa la disfunzione e a volte l'insufficienza di uno o più organi, tra cui reni, polmoni, fegato, cervello e cuore.
Si può sviluppare una coagulopatia a causa della coagulazione intravascolare con il consumo dei principali fattori coagulativi, oltre che un'eccessiva fibrinolisi nella reazione e di solito un'associazione di entrambe.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Wasyluk W, Zwolak A. Metabolic Alterations in Sepsis. J Clin Med. 2021;10(11):2412. doi:10.3390/jcm10112412
2. MacKenzie IM. The haemodynamics of human septic shock. Anaesthesia. 2001;56(2):130-144. doi:10.1046/j.1365-2044.2001.01866.x
Sintomatologia della sepsi e shock settico
In caso di sepsi (senza shock settico), i pazienti generalmente presentano febbre, tachicardia, diaforesi e tachipnea; la pressione arteriosa rimane normale. Possono essere presenti altri segni dell'infezione causale (p. es., tosse e febbre per un paziente affetto da polmonite).
Sintomi e segni di sepsi possono essere sfumati e spesso facilmente scambiati per manifestazioni di altri disturbi (p. es., scompenso cardiaco, embolia polmonare, delirium o gastroenterite infettiva). Può essere particolarmente difficile riconoscere le manifestazioni cliniche della sepsi nei pazienti con immunosoppressione o nei pazienti postoperatori.
Quando si sviluppa una sepsi aggravata o uno shock settico, un segno d'esordio, in particolare nelle persone anziane o nei giovanissimi, può essere la confusione mentale o una riduzione della vigilanza. I pazienti giovani spesso rimangono emodinamicamente stabili fino a quando non sono in condizioni piuttosto gravi a causa di robusti meccanismi compensatori, e gli adulti anziani potrebbero non sviluppare una reazione infiammatoria significativa a causa dell'immunosenescenza. La pressione arteriosa si riduce, anche se la cute è paradossalmente calda. Più tardivamente, gli arti diventano freddi e pallidi, con cianosi periferica e marezzature. La disfunzione d'organo produce ulteriori sintomi e segni specifici a carico dell'apparato interessato (p. es., oliguria, dispnea).
Diagnosi di sepsi e shock settico
Monitoraggio della pressione arteriosa (PA), della frequenza cardiaca e della saturazione dell'ossigeno nel sangue
Emocromo completo con formula leucocitaria, pannello metabolico completo e lattato
Colture di sangue, urine e altri potenziali siti di infezione, tra cui ferite nei pazienti chirurgici o traumatizzati
Valori invasivi della pressione venosa centrale, pressione parziale dell'ossigeno arteriosa (PaO2) e valori della saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2)
La sepsi viene sospettata quando un paziente con un'infezione nota sviluppa i segni sistemici di un'infiammazione o di una disfunzione d'organo (1). Analogamente, in un paziente con segni di infiammazione sistemica (p. es., febbre, tachicardia, tachipnea, aumento della conta dei globuli bianchi) senza una fonte infettiva evidente, deve essere considerata una diagnosi di sepsi e deve essere eseguita una valutazione approfondita per identificare un'infezione occulta.
La valutazione della sepsi comprende l'anamnesi, l'esame obiettivo e il monitoraggio dei segni vitali. In particolare, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno nel sangue devono essere misurate frequentemente o monitorate in continuo.
I test di laboratorio iniziali vengono eseguiti per valutare la risposta sistemica all'infezione, la disfunzione d'organo, l'acidosi e le fonti di infezione comuni o sospette. I test includono emocromo con formula, pannello metabolico completo, lattato, emocolture, esame delle urine e urinocoltura, e colture di altri fluidi corporei da potenziali siti di infezione suggeriti dalla storia, dai sintomi e dai segni del paziente. I livelli ematici della proteina C-reattiva e della procalcitonina sono spesso elevati nella sepsi grave e possono facilitarne la diagnosi, ma non sono specifici. È importante rilevare le disfunzioni organiche il più presto possibile.
L'imaging può essere utile nei pazienti con una sospetta causa chirurgica o occulta di sepsi. Possono essere necessari uno studio ecografico (p. es., ), radiografie del torace o di altro tipo, TC o RM, a seconda della fonte sospetta. In definitiva, la diagnosi è clinica.
Devono essere escluse le altre cause di shock (p. es., ipovolemia, infarto del miocardio), con l'ausilio dell'anamnesi, dell'esame obiettivo, dell'ECG e dei biomarker sierici cardiaci secondo le indicazioni cliniche. Anche in assenza di un infarto del miocardio, l'ipoperfusione correlata alla sepsi può determinare segni di ischemia cardiaca all'ECG, tra cui alterazioni aspecifiche delle onde ST-T, inversioni dell'onda T e aritmie sopraventricolari e ventricolari. Nuovi biomarcatori e pannelli di biomarcatori che coinvolgono modelli trascrittomici sono in fase di sviluppo per l'uso nella pratica clinica per aiutare a differenziare la sepsi da altri tipi di shock (2, 3).
Sono stati sviluppati numerosi sistemi di punteggio per la rilevazione precoce della sepsi. Il punteggio di valutazione sequenziale dell'insufficienza d'organo (SOFA) e il punteggio SOFA rapido (qSOFA) sono stati validati rispetto al rischio di mortalità e sono relativamente semplici da usare, sebbene i punteggi esistenti non siano adeguati da soli e debbano essere considerati complementari (4). Il punteggio qSOFA si basa sulla pressione arteriosa, sulla frequenza respiratoria e sulla e non richiede di attendere i risultati degli esami di laboratorio.
Per i pazienti con una sospetta infezione che non sono in terapia intensiva, il punteggio SOFA rapido (qSOFA) è un migliore predittore di mortalità ospedaliera rispetto al punteggio di valutazione sequenziale dell'insufficienza d'organo (punteggio SOFA) e ai criteri della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) (4). Per i pazienti con un'infezione sospetta ricoverati in terapia intensiva, il punteggio SOFA è un predittore di mortalità intraospedaliera migliore rispetto al punteggio qSOFA o ai criteri della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS).
I pazienti con sospetto di sepsi che presentano ≥ 2 dei criteri qSOFA devono essere sottoposti a ulteriori valutazioni per la sepsi e per un focolaio di infezione. I criteri qSOFA sono i seguenti:
Frequenza respiratoria ≥ 22 respiri al minuto
Capacità mentale alterata
Pressione arteriosa sistolica ≤ 100 mmHg
Il punteggio SOFA è un po' più solido quando il paziente è trattato in unità di terapia intensiva, ma questo punteggio richiede test di laboratorio (vedi tabella ). Ci sono altri sistemi di punteggio in uso clinico (5).
Sequential Organ Failure Assessment (Quick): Score qSOFA (punteggio qSOFA) (Punteggio di Valutazione Sequenziale dell'Insufficienza d'Organo)
Parametro | Punteggio: 0 | Punteggio: 1 | Punteggio: 2 | Punteggio: 3 | Punteggio: 4 |
|---|---|---|---|---|---|
PaO2/FiO2 | ≥ 400 mmHg (53,3 kPa) | < 400 mmHg (53,3 kPa) | < 300 mmHg (40 kPa) | < 200 mmHg (26,7 kPa) con supporto respiratorio | < 100 mmHg (13,3 kPa) con supporto respiratorio |
Piastrine | ≥ 150 × 103/mcL (≥ 150 × 109/L) | < 150 × 103/mcL (< 150 × 109/L) | < 100 × 103/mcL (< 100 × 109/L) | < 50 × 103/mcL (< 50 × 109/L) | < 20 × 103/mcL (< 20 × 109/L) |
Bilirubina | < 1,2 mg/dL (20 micromol/L) | 1,2–1,9 mg/dL (20–32 micromol/L) | 2,0-5,9 mg/dL (33-101 micromol/L) | 6,0-11,9 mg/dL (102-204 micromol/L) | > 12,0 mg/dL (204 micromol/L) |
Cardiovascolare (quando somministrati, i farmaci devono essere somministrati per ≥ 1 h) | Pressione arteriosa media ≥ 70 mmHg | Pressione arteriosa media < 70 mmHg | Dopamina < 5 mcg/kg/min o Ogni dose di dobutamina | Dopamina 5,1-15 mcg/kg/min o Adrenalina ≤ 0,1 mcg/kg/min o Noradrenalina ≤ 0,1 mcg/kg/min | Dopamina > 15 mcg/kg/min o Adrenalina > 0,1 mcg/kg/min o Noradrenalina > 0,1 mcg/kg/min |
Punteggio della Glasgow coma scale* | 15 punti | 13-14 punti | 10-12 punti | 6-9 punti | < 6 punti |
Creatinina | < 1,2 mg/dL (110 micromol/L) | 1,2-1,9 mg/dL (110–170 micromol/L) | 2,0-3,4 mg/dL (171-299 micromol/L) | 3,5-4,9 mg/dL (300-400 micromol/L) | > 5,0 mg/dL (440 micromol/L) |
Diuresi | — | — | — | < 500 mL/die | < 200 mL/die |
*Un punteggio più elevato indica una migliore funzione neurologica. | |||||
FIO2 = frazione di ossigeno inspirato; kPa = kilopascal; PAM = pressione arteriosa media; PaO2 = pressione parziale di ossigeno arterioso. | |||||
Adapted from Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287 | |||||
Sebbene i criteri della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) non facciano parte della definizione formale di sepsi, sono ancora spesso utilizzati per discutere il rischio di sepsi. Se un paziente viene inizialmente valutato per un problema non infettivo e successivamente si riscontra che soddisfa i criteri per la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS), deve essere eseguita una valutazione aggiuntiva per cercare di identificare un'eziologia infettiva. I criteri della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) sono soddisfatti se sono presenti ≥ 2 dei seguenti:
Temperatura > 38 °C o < 36 °C
Frequenza cardiaca > 90 battiti al minuto
Frequenza respiratoria > 20 atti respiratori al minuto o pressione parziale di CO2 arteriosa (PaCO2) < 32 mmHg
Conta dei globuli bianchi > 12 000/mcL (12 × 109/L), < 4 000/mcL (4 × 109/L) o > 10% di forme immature (banda)
Come parte della diagnosi iniziale e della gestione continua, si valutano emocromo, emogasanalisi arteriosa (EGA), radiografia del torace, elettroliti sierici, azoto ureico nel sangue, creatinina, pressione parziale di anidride carbonica (PCO2) e funzionalità epatica. I livelli sierici di lattato, la saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2), o entrambi possono essere determinati per guidare il trattamento. La conta dei globuli bianchi può essere ridotta (< 4000/mcL [< 4 × 109/L]) o aumentata (> 15 000/mcL [> 15 × 109/L]) e i leucociti polimorfonucleati possono raggiungere il 20%. Nel corso di una sepsi, il conteggio dei globuli bianchi può fluttuare, a seconda della gravità della sepsi o dello shock, dello stato immunitario del paziente, e dell'eziologia dell'infezione. L'impiego concomitante di glucocorticoidi può far aumentare la conta leucocitaria e quindi mascherare modifiche dei globuli bianchi dovute all'evoluzione della malattia.
Anche l'iperventilazione con alcalosi respiratoria (PaCO2 bassa e pH arterioso aumentato) si verifica precocemente, in parte come meccanismo di compenso all'acidosi lattica. Il bicarbonato sierico è di solito basso mentre i livelli dei lattati sierici ed ematici sono aumentati. Con il progredire dello shock, l'acidosi metabolica peggiora e il pH ematico si abbassa. L'insufficienza ipossiemica respiratoria precoce porta a un rapporto PaO2/FiO2 (frazione di ossigeno inspirato) ridotto e talvolta ad ipossiemia manifesta con PaO2 < 70 mmHg. Alla RX torace possono comparire infiltrati diffusi dovuti alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). L'azotemia e la creatinina di solito aumentano progressivamente a causa della malattia renale allo stadio terminale. Si può avere un incremento della bilirubina e delle transaminasi, sebbene sia rara un'insufficienza epatica nei pazienti con una preesistente funzionalità epatica nella norma.
Si possono utilizzare misurazioni emodinamiche con un catetere venoso centrale o un catetere in arteria polmonare quando il tipo specifico di shock è poco chiaro.
L'ecocardiografia al letto del paziente in terapia intensiva è un metodo alternativo, pratico e non invasivo di monitoraggio emodinamico. Nello shock settico, la gittata cardiaca aumenta e la resistenza vascolare periferica si riduce, mentre in altre forme di shock, la gittata cardiaca è tipicamente ridotta con un aumento delle resistenze periferiche.
Molti pazienti con sepsi grave sviluppano un'insufficienza surrenalica relativa (ossia, livelli normali o lievemente aumentati di cortisolo che non aumentano significativamente in risposta a ulteriori stress o all'ormone adrenocorticotropo esogeno [ACTH]). La funzione surrenalica può essere valutata misurando il cortisolo sierico alle ore 8 del mattino; un livello < 5 mcg/dL (< 138 nmol/L) è inadeguato. In alternativa, il cortisolo può essere misurato prima e dopo l'iniezione di 250 mcg (< 248 nmol/L) di ormone adrenocorticotropo (ACTH) sintetico; un aumento di < 9 mcg/dL è considerato insufficiente.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
2. Liesenfeld O, Arora S, Aufderheide TP, et al. Clinical validation of an AI-based blood testing device for diagnosis and prognosis of acute infection and sepsis. Nat Med. 2025;31(12):4044-4054. doi:10.1038/s41591-025-03933-y
3. Scicluna BP, Cano-Gamez K, Burnham KL, et al. A consensus blood transcriptomic framework for sepsis. Nat Med. 2025;31(12):4119-4130. doi:10.1038/s41591-025-03964-5
4. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: For the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762-774. doi: 10.1001/jama.2016.0288
5. Covino M, Sandroni C, Della Polla D, et al. Predicting ICU admission and death in the Emergency Department: A comparison of six early warning scores. Resuscitation. 2023;190:109876. doi:10.1016/j.resuscitation.2023.109876
Trattamento della sepsi e dello shock settico
Ripristino della perfusione con liquidi EV e talvolta vasopressori
Supporto di ossigeno secondo necessità
Antibiotici ad ampio spettro
Trattamento o rimozione della fonte di infezione
A volte altre misure di supporto (p. es., glucocorticoidi, insulina)
I pazienti con shock settico devono essere trattati in un'unità di terapia intensiva. I seguenti parametri devono essere monitorati di frequente (ogni ora o continuamente):
Stato del volume usando la pressione venosa centrale, la pressione di occlusione dell'arteria polmonare, l'ecografia seriale e/o la saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2)
Emogasanalisi
Diossido di carbonio di fine espirazione (CO2)
Glicemia, livelli di lattato ed elettroliti
Funzionalità renale
La saturazione di ossigeno arterioso deve essere misurata continuamente tramite pulsossimetria. La produzione di urina, un buon indicatore della perfusione renale, deve essere misurata per prevenire le infezioni delle vie urinarie associate a catetere (i cateteri urinari a permanenza devono essere evitati a meno che non siano essenziali) (1). L'insorgenza di oliguria (p. es., < 0,5 mL/kg/h) o di anuria o l'aumento della creatinina possono segnalare un'insufficienza renale imminente.
L'applicazione clinica di linee guida basate sull'evidenza e di protocolli clinici per la diagnosi tempestiva e il trattamento della sepsi sembra essere utile per ridurre la mortalità e la durata della degenza ospedaliera (2).
Ripristino della perfusione
I liquidi EV vengono somministrati come intervento di prima linea per ripristinare la perfusione. Si preferisce un cristalloide isotonico bilanciato (3). Alcuni medici aggiungono albumina al bolo iniziale del liquido nei pazienti con sepsi grave o shock settico; tuttavia, ci sono poche prove che dimostrano un aumentato beneficio per la sopravvivenza. Tuttavia, il suo uso può essere considerato nei pazienti che hanno ricevuto grandi volumi di cristalloidi. Soluzioni endovenose polisaccaridiche (p. es., amido idrossilietilico) sono associate a un aumento della mortalità e non devono essere utilizzate (3).
Inizialmente, 1 L di cristalloidi viene infuso rapidamente. La maggior parte dei pazienti richiede un minimo di 30 mL/kg nelle prime 3 h (2). Tuttavia, l'obiettivo della terapia non è quello di somministrare un determinato volume di liquidi, ma di raggiungere un'adeguata riperfusione dei tessuti senza provocare un sovraccarico di liquidi con conseguente edema polmonare.
Le misurazioni di una riperfusione efficace includono la ScvO2 e la clearance del lattato (ossia, riduzione in percentuale dei livelli di lattato nel siero in 6-8 h). L'obiettivo è raggiungere una saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2) ≥ 70%. L'obiettivo di clearance del lattato è del 10-20%.
Il rischio di sviluppare un edema polmonare può essere controllato ottimizzando il precarico; i liquidi devono essere somministrati sino al raggiungimento di una pressione venosa centrale di 8 mmHg (10 cm-H2O) o di una pressione di occlusione dell'arteria polmonare da 12 a 15 mmHg; tuttavia, i pazienti in ventilazione meccanica possono richiedere livelli di pressione venosa centrale più elevati. La quantità di liquidi necessaria spesso supera di molto la volemia normale e può raggiungere i 10 L in 4-12 h. La pressione di occlusione dell'arteria polmonare o l'ecocardiografia possono identificare delle limitazioni della funzione ventricolare sinistra e un edema polmonare incipiente dovuto al sovraccarico di liquidi. L'ecografia point-of-care può anche essere utilizzata per valutare lo stato volumetrico, tra cui la distensione o la collassabilità della vena cava inferiore (VCI), la funzione cardiaca e la presenza di edema polmonare.
Se un paziente con shock settico resta ipotensivo anche dopo aver riportato la pressione venosa centrale o la pressione di occlusione dell'arteria polmonare ai valori desiderati, si può somministrare noradrenalina (dosaggio altamente individualizzato) o vasopressina (fino a 0,03 unità/min) al fine di aumentare la pressione arteriosa media fino ad almeno 65 mmHg. L'adrenalina può essere aggiunta se è necessario un secondo farmaco. Tuttavia, la vasocostrizione causata da dosi maggiori di questi farmaci può causare ipoperfusione d'organo e acidosi.
Supporto con ossigeno
L'ossigeno viene somministrato con maschera, tubicini nasali o ventilazione non invasiva a pressione positiva. In seguito possono essere necessarie l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica a causa dell'insufficienza respiratoria (vedi Ventilazione meccanica nella sindrome da distress respiratorio acuto).
Antibiotici
Gli antibiotici per via parenterale devono essere somministrati il più presto possibile dopo aver raccolto campioni di sangue e di liquidi organici e i tamponi delle ferite cutanee, da sottoporre a colorazione di Gram e all'esame colturale. Una terapia empirica immediata, iniziata subito dopo il sospetto di sepsi, diminuisce la mortalità (2). La selezione degli antibiotici richiede un'ipotesi ragionata in base alla fonte di infezione sospetta (p. es., polmonite, infezione del tratto urinario), al contesto clinico, alla conoscenza o sospetto dei microrganismi responsabili e ai tipi di sensibilità comuni alla specifica unità di degenza o di ospedale e ai precedenti risultati colturali.
Tipicamente, viene utilizzata una terapia antibiotica ad ampio spettro attiva verso batteri Gram-positivi e Gram-negativi; i pazienti immunocompromessi devono inoltre aggiungere in terapia empirica un farmaco antifungino. Ci sono diversi possibili regimi iniziali; quando disponibile, l'epidemiologia delle specie batteriche ed i profili di farmaco-resistenza di maggior riscontro all'interno della propria istituzione dovranno essere utilizzati per selezionare il trattamento empirico. In generale, gli antibiotici più comunemente utilizzati per la copertura empirica dei batteri gram-positivi includono vancomicina e linezolid. La copertura empirica dei batteri Gram-negativi ha più opzioni e comprende penicilline ad ampio spettro (p. es., piperacillina/tazobactam), cefalosporine di 3a o 4a generazione, carbapenemi e aminoglicosidi. La copertura iniziale ad ampio spettro viene ridotta se si identifica una fonte specifica di infezione e quando diventano disponibili i dati colturali e di sensibilità.
Consigli ed errori da evitare
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Controllo della fonte delle infezioni
La fonte di infezione deve essere identificata e controllata il prima possibile. Gli accessi venosi, i cateteri urinari e i tubi endotracheali devono essere rimossi, se possibile, o cambiati. Bisogna drenare gli ascessi ed asportare chirurgicamente i tessuti necrotici e devitalizzati (p. es., colecisti gangrenosa, infezione necrotizzante dei tessuti molli). Se l'escissione non è possibile (p. es., a causa di comorbilità o instabilità emodinamica), un drenaggio chirurgico o radioguidato può essere di aiuto. Se la sorgente non è controllata, le condizioni del paziente continueranno a deteriorarsi nonostante la terapia antibiotica.
Altre misure di supporto
La normalizzazione della glicemia migliora i risultati nei pazienti critici, persino in quelli con un'anamnesi negativa per diabete, perché l'iperglicemia compromette la risposta immunitaria all'infezione (2). Un'infusione continua di insulina (dose iniziale 1-4 unità/h) EV viene titolata in modo da mantenere la glicemia tra 110 e 180 mg/dL (da 7,7 a 9,9 mmol/L). Questo approccio necessita di una misurazione frequente della glicemia (p. es., ogni 1-4 h).
La terapia con glucocorticoidi (p. es., idrocortisone < 400 mg EV/die in dosi frazionate) è indicata per i pazienti con insufficienza surrenalica documentata dal test del cortisolo. Tuttavia, nello shock settico refrattario (pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg per più di 1 h dopo un'adeguata rianimazione con liquidi e somministrazione di vasopressori, controllo della fonte e antibiotici), non è necessario alcun test del cortisolo prima di iniziare la terapia con glucocorticoidi (4). Il trattamento continuo si basa sulla risposta del paziente.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Patel PK, Advani SD, Kofman AD, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(8):1209-1231. doi:10.1017/ice.2023.137
2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143. doi:10.1097/CCM.0000000000005337
3. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013;309(7):678-688. doi:10.1001/jama.2013.430
4. Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, et al: Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Intensive Care Med. 2017;43(12):1751-1763. doi: 10.1007/s00134-017-4919-5
Prognosi di sepsi e shock settico
La mortalità complessiva nei pazienti con sepsi è di circa il 25-30%, e nei pazienti con shock settico è di circa il 40-60% (con un ampio intervallo, a seconda delle caratteristiche del paziente) (1). I risultati peggiori sono spesso dovuti alla mancata istituzione di una terapia aggressiva precoce (p. es., entro 6 h dal sospetto diagnostico). Una volta che si è instaurata un'acidosi lattica grave con acidosi metabolica scompensata, soprattutto in presenza di un'insufficienza multiorgano, lo shock settico può diventare irreversibile e fatale.
Sono stati sviluppati diversi punteggi per prevedere il rischio di mortalità, tra cui il punteggio della mortalità nella sepsi del pronto soccorso (MEDS) (2). Il punteggio di disfunzione multiorgano (MODS) misura la disfunzione di 6 sistemi d'organo ed è correlato fortemente al rischio di mortalità (3).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. Lancet. 2018;392(10141):75-87
2. Shapiro NI, Wolfe RE, Moore RB, Smith E, Burdick E, Bates DW. Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score: a prospectively derived and validated clinical prediction rule. Crit Care Med. 2003;31(3):670-675. doi:10.1097/01.CCM.0000054867.01688.D1
3. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med. 1995;23(10):1638-1652. doi:10.1097/00003246-199510000-00007
Punti chiave
La sepsi e lo shock settico sono sindromi cliniche sempre più gravi di disfunzione d'organo potenzialmente letale causate da una risposta disregolata all'infezione.
Una componente importante è la riduzione critica nella perfusione tissutale, che può portare ad insufficienza acuta di più organi, inclusi i polmoni, reni e fegato.
Il riconoscimento e il trattamento precoce sono le chiavi per migliorare la sopravvivenza.
La rianimazione con liquidi EV e talvolta con l'utilizzo di vasopressori andrà titolata sino a migliorare la saturazione di ossigeno venoso centrale, il precarico e a ridurre i livelli di lattato nel siero.
Controllare la fonte di infezione attraverso la rimozione di cateteri, tubi e tessuti infetti e/o necrotici e attraverso il drenaggio degli ascessi.
Somministrare una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro diretta ai microorganismi più frequenti e passare rapidamente a farmaci più specifici sulla base dei dati di sensibilità.
