(Vedi anche Panoramica sulla polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni e Polmonite in pazienti immunocompromessi Polmonite in pazienti immunocompromessi La polmonite nei pazienti immunocompromessi è provocata spesso da patogeni inusuali ma può essere anche causata dagli stessi patogeni che causano le polmoniti acquisite in comunità. I sintomi... maggiori informazioni .)
Il Pneumocystis jirovecii è un microrganismo ubiquitario trasmesso per via aerogena che non provoca alcuna malattia nei pazienti immunocompetenti. Tuttavia, alcuni pazienti sono a rischio di sviluppare una polmonite da P. jirovecii:
Pazienti con infezione da HIV Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni e conta delle cellule T CD4+ < 200/microL
Riceventi di trapianto d'organo
Pazienti con tumori ematologici
Pazienti in trattamento con corticosteroidi o altri farmaci immunosoppressori
La maggior parte dei pazienti presenta febbre, dispnea e tosse secca, non produttiva, che evolve nel corso di diverse settimane (infezione da HIV) o nel giro di parecchi giorni (altre cause di compromissione dell'immunità cellulo-mediata). La dispnea è frequente.
Diagnosi della polmonite da Pneumocystis jirovecii
RX torace
Pulsossimetria
Conferma istopatologica
Per diagnosticare la polmonite da Pneumocystis jirovecii, i pazienti devono essere sottoposti a RX torace e valutazione dell'ossigenazione mediante pulsossimetria.
L'RX torace mostra caratteristici infiltrati peri-ilari bilaterali diffusi, ma il 20-30% dei pazienti ha reperti radiologici normali.
L'ipossiemia può essere presente anche quando la RX torace non mostra infiltrato; questo risultato può essere un indizio importante per la diagnosi. Quando la pulsossimetria è anormale, l'emogasanalisi arteriosa serve per mostrare la gravità dell'ipossiemia (tra cui un aumento del gradiente alveolo-arterioso di ossigeno).
Se eseguiti, i test di funzionalità respiratoria Panoramica sulle prove di funzionalità respiratoria Le prove di funzionalità respiratoria forniscono misure del flusso d'aria, dei volumi polmonari, degli scambi gassosi, reazione ai broncodilatatori e funzionalità dei muscoli respiratori. I... maggiori informazioni mostrano alterata capacità di diffusione (sebbene le prove di funzionalità polmonare sono raramente effetuate come test diagnostico della polmonite da Pneumocystis jirovecii).
I dosaggi sierici del glucano beta-D non sono specifici, ma possono supportare la diagnosi.
La dimostrazione istopatologica di Pneumocystis jirovecii è necessaria per la conferma della diagnosi. Sono usati metenamina argento, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificato, Weigert-Gram o colorazione con anticorpi monoclonali. Il rilevamento basato sulla reazione a catena della polimerasi può aumentare la resa diagnostica. I campioni di escreato sono solitamente ottenuti per induzione dell'espettorazione o con la broncoscopia. La sensibilità varia dal 30 all'80% per l'espettorato indotto ed è > 95% per la broncoscopia con lavaggio broncoalveolare.
Prognosi della polmonite da Pneumocystis jirovecii
La mortalità complessiva per la polmonite da P. jirovecii nei pazienti ricoverati è elevato. I fattori di rischio per la morte possono comprendere una precedente polmonite da P. jirovecii, l'età avanzata e, nei pazienti affetti da HIV, una conta di linfociti T CD4+ < 50/microL.
Trattamento della polmonite da Pneumocystis jirovecii
Trimetoprim/sulfametossazolo
Corticosteroidi se PaO2 < 70 mmHg
Il trattamento si basa sul trimetoprim/sulfametossazolo 15-20 mg/kg EV o per via orale 3 volte/die per 14-21 giorni. Il trattamento può essere iniziato prima della conferma della diagnosi perché le cisti di P. jirovecii rimangono nel polmone per settimane. Gli effetti avversi del trattamento sono più frequenti nei pazienti con AIDS e comprendono eruzione cutanea, neutropenia, epatite e febbre.
I regimi alternativi, somministrati sempre per 21 giorni, sono
Pentamidina 4 mg/kg EV 1 volte/die
Atovaquone 750 mg per via orale 2 volte/die
Trimetoprim 5 mg/kg per via orale 3 volte/die con dapsone 100 mg per via orale 1 volta/die
Clindamicina 900 mg EV ogni 8 h, 600 mg EV ogni 6 h, 600 mg per via orale 3 volte/die o 450 mg per via orale 4 volte/die, più primachina 30 mg per via orale 1 volta/die
Il principale limite della pentamidina è l'elevata frequenza di effetti avversi che comprendono danno renale acuto, ipotensione e ipoglicemia.
È consigliata una terapia di supporto con corticosteroidi per pazienti che hanno una PaO2 < 70 mmHg. Lo schema terapeutico suggerito è prednisone 40 mg per via orale 2 volte/die (o equivalente) per i primi 5 giorni, 40 mg per via orale 1 volta/die per i successivi 5 giorni (o 20 mg 2 volte/die) e poi 20 mg per via orale 1 volta/die per tutta la durata del trattamento.
Prevenzione della polmonite da Pneumocystis jirovecii
I pazienti con infezione da HIV che hanno avuto una polmonite da P. jirovecii o che hanno una conta cellulare T CD4+ < 200/microL devono ricevere una profilassi con trimetoprim/sulfametossazolo 160/800 mg per via orale 1 volta/die o TMP/SMX 80/400 mg 1 volta/die; se questo trattamento non è tollerato, si può utilizzare il dapsone 100 mg per via orale 1 volta/die (o 50 mg per via orale 2 volte/die) o la pentamidina per via aerosolica 300 mg 1 volta/mese. Questi schemi di profilassi sono indicati anche per molti pazienti non infetti da HIV a rischio di polmonite da P. jirovecii.
Punti chiave
Considerare una polmonite da P. jirovecii nei pazienti immunodepressi, anche se hanno sintomi respiratori lievi e anche se la RX torace è normale.
Eseguire un esame istopatologico su sputo indotto o campioni ottenuti tramite broncoscopia.
Trattare i pazienti con trimetoprim/sulfametossazolo, aggiungendo un corticosteroide se PaO2 è < 70 mmHg.