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Polmonite da Pneumocystis jirovecii

Di

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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Il Pneumocystis jirovecii è una causa diffusa di polmonite nei pazienti immunodepressi, specialmente nei soggetti infetti da HIV e in quelli in terapia con corticosteroidi sistemici. I sintomi comprendono febbre, dispnea e tosse secca. La diagnosi richiede l'isolamento del microrganismo in un campione di espettorato indotto o prelevato tramite broncoscopia. Il trattamento è con antibiotici, solitamente trimetoprim/sulfametossazolo o dapsone/trimetoprim, clindamicina/primachina, atovaquone o pentamidina. Ai pazienti con Pao2< 70 mmHg si somministrano corticosteroidi sistemici. Con un trattamento tempestivo la prognosi è generalmente buona.

Il P. jirovecii è un microrganismo ubiquitario trasmesso per via aerogena che non provoca alcuna malattia nei pazienti immunocompetenti. Tuttavia, alcuni pazienti sono a rischio di sviluppare una polmonite da P. jirovecii:

  • Pazienti con infezione da HIV e la conta dei linfociti T CD4+ < 200/microL

  • Riceventi di trapianto d'organo

  • Pazienti con tumori ematologici

  • Pazienti in trattamento con corticosteroidi

La maggior parte dei pazienti presenta febbre, dispnea e tosse secca, non produttiva, che evolve nel corso di diverse settimane (infezione da HIV) o nel giro di parecchi giorni (altre cause di compromissione dell'immunità cellulo-mediata). La dispnea è frequente.

Diagnosi

  • RX torace

  • Pulsossimetria

  • Conferma istopatologica

I pazienti devono eseguire RX torace e valutazione dell'ossigenazione con pulsossimetria.

L'RX torace mostra caratteristici infiltrati peri-ilari bilaterali diffusi, ma il 20-30% dei pazienti ha reperti radiologici normali.

L'ipossiemia può essere presente anche quando la RX torace non mostra infiltrato; questo risultato può essere un indizio importante per la diagnosi. Quando la pulsossimetria è anormale, l'emogasanalisi arteriosa serve per mostrare la gravità dell'ipossiemia (tra cui un aumento del gradiente alveolo-arterioso di ossigeno).

Consigli ed errori da evitare

  • Nei pazienti immunosoppressi che hanno una tosse secca e non produttiva e un'alterata radiografia o pulsossimetria, eseguire ulteriori test per polmonite da P. jirovecii.

Se eseguiti, i test di funzionalità respiratoria mostrano alterata capacità di diffusione (sebbene questo sia raramente usato come test diagnostico).

La dimostrazione istopatologica del microrganismo è necessaria per la conferma della diagnosi. Sono usati metenamina argento, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificato, Weigert-Gram o colorazione con anticorpi monoclonali. I campioni di escreato sono solitamente ottenuti per induzione dell'espettorazione o con la broncoscopia. La sensibilità varia dal 30 all'80% per l'espettorato indotto ed è > 95% per la broncoscopia con lavaggio broncoalveolare.

Prognosi

La mortalità complessiva per la polmonite da P. jirovecii nei pazienti ricoverati è elevato. I fattori di rischio per la morte possono comprendere una precedente polmonite da P. jirovecii, l'età avanzata e, nei pazienti affetti da HIV, una conta di linfociti T CD4+ < 50/microL.

Trattamento

  • Trimetoprim/sulfametossazolo

  • Corticosteroidi se Pao2< 70 mmHg

Il trattamento si basa sul trimetoprim/sulfametossazolo 4-5 mg/kg EV o per via orale 3 volte/die per 14-21 die. Il trattamento può essere iniziato prima della conferma della diagnosi perché le cisti di P. jirovecii rimangono nel polmone per settimane. Gli effetti avversi del trattamento sono più frequenti nei pazienti con AIDS e comprendono eruzione cutanea, neutropenia, epatite e febbre.

I regimi alternativi, somministrati sempre per 21 giorni, sono

  • Pentamidina 4 mg/kg EV 1 volta/die

  • Atovaquone 750 mg per via orale 1 volta/die

  • Trimetoprim 5 mg/kg per via orale 4 volte/die con dapsone 100 mg per via orale 1 volta/die

  • Clindamicina 300-900 mg EV ogni 6-8 h con primachina base 15-30 mg/die per via orale 1 volta/die

Il principale limite della pentamidina è l'elevata frequenza di effetti avversi che comprendono danno renale acuto, ipotensione e ipoglicemia.

È consigliata una terapia di supporto con corticosteroidi per pazienti che hanno una Pao2< 70 mmHg. Lo schema terapeutico suggerito è prednisone 40 mg per via orale 2 volte/die (o equivalente) per i primi 5 giorni, 40 mg per via orale 1 volta/die per i successivi 5 giorni (o 20 mg 2 volte/die) e poi 20 mg per via orale 1 volta/die per tutta la durata del trattamento.

Prevenzione

I pazienti con infezione da HIV che hanno avuto una polmonite da P. jirovecii o che hanno una conta dei linfociti T CD4+ < 200/microL devono ricevere una profilassi con trimetoprim/sulfametossazolo 80/400 mg 1 volta/die; se questo trattamento non è tollerato, si può utilizzare il dapsone 100 mg per via orale 1 volta/die o la pentamidina per via aerosolica 300 mg 1 volta/mese. Verosimilmente questi schemi di profilassi sono indicati anche per i pazienti non infetti da HIV a rischio di polmonite da P. jirovecii.

Punti chiave

  • Considerare una polmonite da P. jirovecii nei pazienti immunodepressi, anche se hanno sintomi respiratori lievi e anche se la RX torace è normale.

  • Eseguire un esame istopatologico su sputo indotto o espettorato da broncoscopia.

  • Trattare i pazienti con trimetoprim/sulfametossazolo, aggiungendo un corticosteroide se Pao2 è < 70 mmHg.

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