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Mononucleosi infettiva

(Mono)

Di

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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La mononucleosi infettiva è causata dal virus di Epstein-Barr (EBV, herpes virus umano tipo 4, HHV-4) e si manifesta con astenia, febbre, faringite, e linfoadenopatia. L'astenia può persistere per settimane o mesi. Occasionalmente si verificano gravi complicanze, fra cui ostruzione delle vie aeree, rottura di milza e sindromi neurologiche. La diagnosi è clinica o mediante test sierologici per virus di Epstein-Barr. Il trattamento è di supporto.

L'Epstein-Barr virus è un virus che infetta il 50% dei bambini prima dei 5 anni. Oltre il 90% degli adulti sono sieropositivi al virus di Epstein-Barr. Il suo ospite è l'uomo.

L'infezione da virus di Epstein-Barr è di solito asintomatica.

Fisiopatologia

Dopo l'esposizione nella cavità orale, il virus di Epstein-Barr infetta i linfociti B. Si sviluppano linfociti morfologicamente anomali (atipici), principalmente da cellule T CD8+ che rispondono all'infezione.

Dopo l'infezione primaria, il virus di Epstein-Barr rimane nell'ospite, soprattutto nei linfociti B, per tutta la vita e viene eliminato, in assenza di sintomi, in maniera intermittente dall'orofaringe. Il virus è presente nelle secrezioni orofaringee del 15-25% degli adulti sani sieropositivi per il virus di Epstein-Barr. L'eliminazione orofaringea aumenta in frequenza e in quantità nei pazienti immunodepressi (p. es., riceventi di trapianti allogenici e soggetti con infezione da HIV).

L'Epstein-Barr virus è non è stato isolato da fonti ambientali e non è molto contagioso.

Trasmissione

Il contagio può verificarsi per trasfusione di emoderivati ma molto più frequentemente si verifica attraverso il bacio tra una persona non infetta e un portatore sano di virus di Epstein-Barr che elimina il virus in maniera asintomatica. Soltanto il 5% dei pazienti contrae il virus di Epstein-Barr da soggetti con infezione acuta.

Durante la prima infanzia il contagio si verifica più frequentemente nei ceti socioeconomici più bassi e in condizioni di sovraffollamento.

Disturbi associati

L'Epstein-Barr virus è statisticamente associato, e probabilmente ha un ruolo causale in

L'Epstein-Barr virus non causa la sindrome da fatica cronica. Tuttavia, può occasionalmente causare una sindrome caratterizzata da febbre, polmonite interstiziale, pancitopenia e uveite (ossia, virus di Epstein-Barr cronico attivo).

Sintomatologia

Nella maggior parte dei bambini piccoli, l'infezione primaria da virus di Epstein-Barr è asintomatica. I sintomi della mononucleosi infettiva si osservano in genere nei bambini più grandi e negli adulti.

Il periodo d'incubazione è di circa 30-50 giorni. L'astenia può durare per mesi, ma è solitamente massima nelle prime 2-3 settimane.

La maggior parte dei pazienti ha triade di

  • Febbre

  • Faringite

  • Adenopatia

Di solito la febbre raggiunge il suo picco nel pomeriggio o nella prima serata, con una temperatura di circa 39,5° C, benché possa raggiungere i 40,5° C.

La faringite può essere grave, dolorosa ed essudativa e può simulare una faringite streptococcica.

La linfadenopatia è di solito simmetrica e può coinvolgere qualsiasi gruppo di linfonodi, in particolare le catene cervicali anteriori e posteriori. L'adenopatia può essere l'unico sintomo clinico.

Altri sintomi e segni comprendono

  • Splenomegalia

  • Lieve epatomegalia e dolorabilità epatica alla percussione

  • Edema periorbitale e petecchie palatali

  • Meno frequentemente eruzioni maculopapulari

  • Raramente ittero

La splenomegalia, presente in circa il 50% dei casi, è massima durante la 2a e la 3a settimana e abitualmente si manifesta con il polo inferiore della milza appena palpabile.

Complicanze

Sebbene la guarigione sia di solito completa, le complicanze possono essere importanti.

Le complicanze neurologiche sono rare ma possono comprendere encefalite, convulsioni, sindrome di Guillain-Barré, neuropatia periferica, meningite virale, mielite, paralisi dei nervi cranici e psicosi. L'encefalite può manifestarsi con disturbi cerebellari o può essere globale e rapidamente progressiva, simile all'encefalite da herpes simplex, ma in genere è autolimitante.

Le complicanze ematologiche solitamente sono autolimitanti. Essi comprendono

  • Granulocitopenia

  • Trombocitopenia

  • Anemia emolitica

Granulocitopenia o trombocitopenia lievi e transitorie si verificano in circa il 50% dei pazienti; casi gravi, associati ad infezioni batteriche o sanguinamento, si osservano meno frequentemente. L'anemia emolitica è spesso causata da anticorpi anti-i-specifici agglutinati.

La rottura della milza può causare gravi conseguenze. Può essere causata dalla splenomegalia e dalla tumefazione capsulare, maggiormente entro i 10-21 giorni dall'esordio. Un'anamnesi di trauma è presente solo in circa la metà dei casi. La rottura di solito è dolorosa ma occasionalmente causa ipotensione senza dolore. Per il trattamento, vedi Lesione splenica.

Le complicanze respiratorie comprendono, raramente, ostruzione delle vie aeree superiori da linfadenopatia faringea o paratracheale; esse possono rispondere ai corticosteroidi.

Le complicanze epatiche comprendono elevati livelli di transaminasi (circa 2-3 volte superiori al normale, con ritorno al livello basale in 3-4 settimane); si verificano in circa il 95% dei pazienti. Se si verificano ittero o aumenti più gravi degli enzimi epatici, bisogna ricercare altre cause di epatite.

Casi gravissimi di infezione da virus di Epstein-Barr si osservano sporadicamente, ma possono raggrupparsi in famiglie, in particolare in quelle con sindrome linfoproliferativa legata al cromosoma X. Coloro che sopravvivono a un'infezione primaria grave da virus di Epstein-Barr sono a rischio di sviluppare agammaglobulinemia o linfoma.

Diagnosi

  • Test con anticorpi eterofili

  • A volte test sierologico per virus di Epstein-Barr

La mononucleosi infettiva deve essere sospettata in pazienti con sintomatologia tipica. La faringite essudativa, la linfoadenopatia cervicale anteriore e la febbre possono essere clinicamente indistinguibili da quelle causate dagli streptococchi beta-emolitici di gruppo A. Tuttavia, la linfoadenopatia cervicale posteriore o generalizzata o l'epato-splenomegalia devono far sospettare la mononucleosi infettiva. Inoltre, la presenza di streptococchi nell'orofaringe non esclude la diagnosi di mononucleosi infettiva.

Diagnosi differenziale

L'infezione primaria da HIV può avere un quadro clinico simile all'infezione acuta da virus di Epstein-Barr. Se i pazienti hanno fattori di rischio per l'infezione da HIV, deve essere fatto quanto segue:

  • Carica virale di RNA-HIV quantitativa nel sangue

  • Combinazione di dosaggio immunologico degli anticorpi e dosaggio dell'antigene p24

Il test HIV enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)/Western blot è generalmente negativo durante l'infezione acuta e quindi non deve essere usato da solo per diagnosticare l'infezione primaria da HIV. La quantificazione del RNA di HIV e la rilevazione dell'antigene p24 sono più sensibili per la diagnosi di infezione acuta da HIV poiché l'RNA dell'HIV e dell'antigene p24 sono presenti nel sangue prima di sviluppare anticorpi anti-HIV.

Consigli ed errori da evitare

  • L'infezione primaria da HIV può assomigliare all'infezione acuta da virus di Epstein-Barr; i pazienti con fattori di rischio per l'infezione da HIV devono essere testati utilizzando la carica virale dell'RNA-HIV quantitativa nel sangue, una combinazione di dosaggio immunologico degli anticorpi e il dosaggio dell'antigene p24.

Il cytomegalovirus può anche causare una sindrome mononucleosica, con linfocitosi atipica, epatosplenomegalia ed epatite, ma di solito non si associa a faringite grave.

La toxoplasmosi può causare una sindrome simil-mononucleosi infettiva con febbre e linfoadenopatia, ma di solito non si associa a faringite.

Esami di laboratorio

La diagnosi di laboratorio spesso include l'emocromo con formula e la sierologia per virus di Epstein-Barr. Linfociti morfologicamente atipici rappresentano fino al 30% dei globuli bianchi. Malgrado i singoli linfociti possano somigliare a cellule leucemiche, essi sono eterogenei, cosa improbabile in caso di leucemia. Linfociti atipici possono anche essere presenti in pazienti HIV o con infezione da cytomegalovirus, epatite B, influenza B, rosolia, o altre malattie virali, per cui la diagnosi richiede test sierologici. Tuttavia, la conta elevata dei linfociti atipici è presente solo nell'infezione primaria da virus di Epstein-Barr e infezione da cytomegalovirus.

Due test sierologici sono utilizzati per diagnosticare l'infezione acuta da virus di Epstein-Barr:

  • Test con anticorpi eterofili

  • Test degli anticorpi del virus di Epstein-Barr specifici

Gli Ac eterofili sono misurati utilizzando vari test di agglutinazione su carta (monospot). Tuttavia, gli anticorpi eterofili sono presenti solo nel 50% dei pazienti < 5 anni e in circa l'80-90% degli adolescenti e degli adulti con mononucleosi infettiva. È importante sottolineare che il test degli anticorpi eterofili può essere falsamente positivo in alcuni pazienti con infezione acuta da HIV. Il titolo e la prevalenza degli anticorpi eterofili aumenta durante la 2a e la 3a settimana di malattia. Per cui, se la diagnosi è fortemente sospetta, ma il test degli anticorpi eterofili è negativo, è ragionevole ripetere il test dopo 7-10 giorni dall'esordio dei sintomi.

Se il test rimane negativo, deve essere effettuato il dosaggio degli anticorpi anti-virus di Epstein-Barr. La presenza di anticorpi IgM anti-antigeni della capside virale del virus di Epstein-Barr (VCA) indica un'infezione primaria da virus di Epstein-Barr (questi anticorpi scompaiono entro 3 mesi dopo l'infezione). Gli IgG VCA (virus di Epstein-Barr VCA-IgG) si sviluppano anche nelle prime fasi dell'infezione primaria da virus di Epstein-Barr, ma questi anticorpi persistono per tutta la vita. Gli anticorpi del virus di Epstein-Barr VCA-IgG si sviluppano più tardi (probabilmente dopo 8 settimane) durante l'infezione acuta da virus di Epstein-Barr e persistono inoltre per tutta la vita. Se i titoli anticorpi anti-virus di Epstein-Barr sono negativi o indicano un'infezione pregressa (ossia, positivi per gli anticorpi IgG e negativi per gli anticorpi IgM), altre diagnosi (p. es., l'infezione da HIV acuta, infezione da cytomegalovirus) devono essere prese in considerazione.

Prognosi

La mononucleosi infettiva di solito è autolimitante. La durata della malattia è variabile; la fase acuta dura circa 2 settimane. Generalmente, il 20% dei pazienti può rientrare a scuola o al lavoro entro 1 settimana e il 50% entro 2 settimane. L'astenia può persistere per diverse settimane, oppure, fino al 10% dei casi, per mesi.

Il decesso si verifica in < 1% dei casi per lo più a causa di complicanze (p. es., encefalite, rottura di milza, ostruzione delle vie aeree).

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • I corticosteroidi eventualmente utili per una malattia grave

Il trattamento della mononucleosi infettiva è di supporto. Ai pazienti deve essere consigliato di rimanere a letto durante la fase acuta, ma devono riprendere l'attività quando la febbre, la faringite e il malessere scompaiono. Per prevenire la rottura della milza, i pazienti devono evitare il sollevamento pesi e gli sport di contatto per 1 mese dall'esordio e fino a che non si risolva la splenomegalia (che può essere monitorata ecograficamente).

Benché i corticosteroidi accelerino la defervescenza e migliorino la faringite, generalmente non devono essere usati nei casi non complicati. I corticosteroidi possono essere d'aiuto per complicanze quali l'imminente ostruzione delle vie aeree, la grave trombocitopenia o l'anemia emolitica. Anche se la somministrazione orale o EV di aciclovir riduce l'eliminazione orofaringea del virus di Epstein-Barr, non esistono evidenze convincenti che giustifichino il suo uso clinico.

Punti chiave

  • L'infezione da virus di Epstein-Barr è molto frequente; il virus rimane nell'ospite per tutta la vita e viene eliminato, in maniera intermittente e asintomatica dall'orofaringe.

  • Soltanto il 5% dei pazienti contrae il virus di Epstein-Barr da soggetti con infezione acuta.

  • Le manifestazioni tipiche comprendono affaticamento (talvolta persistente per settimane o mesi), febbre, faringite, splenomegalia e linfoadenopatia.

  • Le complicazioni gravi non frequenti comprendono encefalite e altre manifestazioni neurologiche, rottura della milza, ostruzione delle vie aeree a causa di un aumento di volume tonsillare, anemia emolitica, piastrinopenia, e ittero.

  • Eseguire il test degli anticorpi eterofili e talvolta il dosaggio degli anticorpi specifici del virus di Epstein-Barr.

  • Fornire terapia di supporto e raccomandare di evitare sollevamento di pesi e sport di contatto; gli antivirali non sono indicati.

  • Considerare i corticosteroidi per complicanze quali l'imminente ostruzione delle vie aeree, la grave trombocitopenia o l'anemia emolitica.

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