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Febbre nei lattanti e nei bambini

Di

Deborah M. Consolini

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Revisionato/Rivisto nov 2022
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

La normale temperatura corporea varia da persona a persona e durante tutta la giornata. La temperatura corporea normale è più alta nei bambini che sono in età prescolare. Diversi studi hanno documentato che il picco della temperatura tende a essere nel pomeriggio ed è più alto a circa 18-24 mesi di età in cui molti bambini normali sani hanno una temperatura di 38,3° C. Tuttavia, la febbre in genere è definita come una temperatura di un organo centrale (rettale) 38,0° C.

La significatività della febbre dipende dal contesto clinico piuttosto che dalla temperatura di picco; alcune malattie poco importanti causano febbre alta, mentre alcune patologie gravi causano solo un lieve innalzamento della temperatura. Benché la valutazione dei genitori sia spesso offuscata dalla paura della febbre, l'anamnesi di una temperatura misurata a casa deve essere considerata equivalente a una temperatura misurata in ambulatorio.

Fisiopatologia della febbre nei lattanti e nei bambini

La febbre compare in risposta alla liberazione di mediatori endogeni pirogenici detti citochine (in particolare IL-1). Le citochine stimolano la produzione di prostaglandine da parte dell'ipotalamo; prostaglandine che regolano ed innalzano il punto di regolazione della temperatura.

La febbre svolge un ruolo importante nel combattere un'infezione e, benché possa essere fastidiosa, non richiede trattamento in un bambino in buona salute. Alcuni studi addirittura indicano che abbassare la temperatura può prolungare alcune malattie. Tuttavia, la febbre aumenta il tasso metabolico e le richieste del sistema cardiopolmonare. Perciò, la febbre può essere nociva per bambini con compromissione polmonare o cardiaca o con un danno neurologico. Può anche essere il catalizzatore di convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Le convulsioni febbrili sono diagnosticate nei bambini di età compresa tra i 6 mesi e i 5 anni che hanno una febbre > 38° C che non è causata da un'infezione del sistema nervoso centrale... maggiori informazioni , che sebbene tipicamente benigne, sono molto preoccupanti per i genitori e devono anche essere distinte da disturbi più gravi (p. es., meningiti Meningite batterica nei neonati di età superiore ai 3 mesi La meningite batterica nei bambini è una grave infezione delle meningi e dello spazio subaracnoideo. I neonati possono presentarsi con sintomi e segni aspecifici (p. es., letargia, irritabilità... maggiori informazioni ).

Eziologia della febbre nei lattanti e nei bambini

Cause di febbre ( Alcune frequenti cause di febbre nei bambini Alcune frequenti cause di febbre nei bambini  Alcune frequenti cause di febbre nei bambini ) differiscono a seconda che la febbre è acuta ( 14 giorni), acuta ricorrente o periodica (febbre episodica separata da periodi afebbrili) o cronica (> 14 giorni), che è più comunemente denominata febbre di origine sconosciuta Febbre di origine sconosciuta Per febbre di origine sconosciuta, si intende una temperatura corporea ≥ 38,3° C misurata per via rettale la cui causa non sia rappresentata da malattie transitorie e autolimitanti, patologie... maggiori informazioni . La risposta agli antipiretici e il livello della temperatura non hanno correlazione diretta con l'eziologia.

Febbre acuta

La maggior parte delle febbri acute nei lattanti e nei bambini piccoli è causata da infezione. Le più frequenti sono

  • Infezioni virali delle vie respiratorie o gastrointestinali (cause globalmente più frequenti)

  • Alcune infezioni batteriche (otite media, polmonite, infezioni delle vie urinarie)

Tuttavia, le cause infettive potenziali di febbre acuta variano con l'età del bambino. Neonati (lattanti < 28 giorni) sono considerati funzionalmente immunocompromessi perché spesso non riescono a contenere l'infezione locale e, di conseguenza, sono a più alto rischio di gravi infezioni batteriche invasive più comunemente causate da microrganismi acquisiti nel periodo perinatale. I patogeni perinatali più frequenti nei neonati sono gli streptococchi del gruppo B, Escherichia coli (ed altri microrganismi enterici Gram-negativi), Listeria monocytogenes Listeriosi neonatale La listeriosi neonatale viene acquisita per via transplacentare durante o dopo il parto. I sintomi sono quelli della sepsi. La diagnosi si basa sulle colture o sul test della PCR (Polymerase... maggiori informazioni , e virus dell'herpes simplex Infezione neonatale da virus dell'herpes simplex L'infezione neonatale da virus dell'herpes simplex è solitamente trasmessa durante il parto. Un segno tipico è un'eruzione vescicolare, che può essere accompagnata o progredire verso una malattia... maggiori informazioni Infezione neonatale da virus dell'herpes simplex . Questi microrganismi possono causare batteriemia (viremia con herpes simplex), polmonite Polmonite neonatale La polmonite neonatale è un'infezione polmonare nel neonato. L'esordio può avvenire entro poche ore dalla nascita ed essere parte di una sindrome da sepsi generalizzata oppure dopo 7 giorni... maggiori informazioni , pielonefrite, meningite Meningiti batteriche neonatali La meningite batterica neonatale è l'infiammazione delle meningi dovuta ad invasione batterica. I segni sono quelli della sepsi, dell'irritazione del sistema nervoso centrale (p. es., letargia... maggiori informazioni e/o setticemia Sepsi neonatale La sepsi neonatale è un'infezione invasiva, solitamente batterica, che si verifica durante il periodo neonatale. I segni sono molteplici, aspecifici, e comprendono ridotta attività spontanea... maggiori informazioni .

La maggior parte dei bambini febbrili da 1 mese a 2 anni di età senza un focus evidente di infezione all'esame obiettivo (febbre senza focolaio Batteriemia occulta e febbre senza causa riconosciuta nei neonati e nei bambini piccoli Con batteriemia occulta si intende la presenza di batteri nel flusso sanguigno di bambini febbrili che non hanno localizzazioni infettive evidenti e sembrano in buone condizioni. La diagnosi... maggiori informazioni ) ha una malattia virale autolimitante. Tuttavia, un piccolo numero (forse < 1% nel periodo post vaccino coniugato) di questi pazienti sono nella fase precoce del corso di una grave infezione (p. es., la meningite batterica). Quindi, la preoccupazione maggiore per un paziente con febbre senza focolaio è, se presente, la batteriemia occulta Batteriemia occulta e febbre senza causa riconosciuta nei neonati e nei bambini piccoli Con batteriemia occulta si intende la presenza di batteri nel flusso sanguigno di bambini febbrili che non hanno localizzazioni infettive evidenti e sembrano in buone condizioni. La diagnosi... maggiori informazioni (batteri patogeni nel flusso sanguigno, ma senza sintomi focali o segni all'esame obiettivo). I microrganismi responsabili più frequenti di batteriemia occulta sono Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo b. L'uso diffuso di vaccinazioni contro entrambi questi microrganismi ha determinato che la batteriemia occulta sia molto meno comune.

Cause non infettive di febbre acuta comprendono la malattia di Kawasaki Malattia di Kawasaki La malattia di Kawasaki è una vasculite, che a volte interessa le arterie coronariche, che tende a presentarsi in neonati e bambini tra 1 anno e 8 anni. Essa è caratterizzata da febbre prolungata... maggiori informazioni Malattia di Kawasaki , il colpo di calore Colpo di calore Il colpo di calore è una forma di ipertermia accompagnata da una risposta infiammatoria sistemica, che provoca una disfunzione multi-organo che può portare al decesso. I sintomi comprendono... maggiori informazioni e l'ingestione di sostanze tossiche (p. es., droghe/farmaci con effetti anticolinergici). Alcune vaccinazioni possono causare febbre sia nelle prime 24-48 h dopo che il vaccino viene somministrato (p. es., con la vaccinazione per pertosse Vaccino per difterite-tetano-pertosse I vaccini che contengono tossoide difterico, tossoide tetanico e per la pertosse acellulare aiutano a proteggere contro difterite, tetano, e pertosse, ma non prevengono tutti i casi. Per ulteriori... maggiori informazioni ) o 1-2 settimane dopo che il vaccino viene somministrato (p. es., con la vaccinazione contro il morbillo Vaccino morbillo-parotite-rosolia I vaccini contro morbillo/parotite/rosolia proteggono efficacemente contro tutte e 3 le infezioni ( morbillo, parotite, rosolia). Storicamente, le persone a cui viene somministrato il vaccino... maggiori informazioni ). Queste febbri tipicamente durano da poche ore a un giorno. Se il bambino è per altri versi in buona salute, non è necessaria alcuna valutazione. L'eruzione dei denti non causa febbre significante o prolungata.

Febbre acuta ricorrente o periodica

La febbre acuta ricorrente o periodica è caratterizzata da episodi di febbre alternati a periodi di temperatura normale ( Alcune frequenti cause di febbre nei bambini Alcune frequenti cause di febbre nei bambini  Alcune frequenti cause di febbre nei bambini ).

Febbre cronica

Le potenziali cause ( Alcune frequenti cause di febbre nei bambini Alcune frequenti cause di febbre nei bambini  Alcune frequenti cause di febbre nei bambini ) includono infezione localizzata o generalizzata, connettiviti e cancro. Cause specifiche varie comprendono la malattia infiammatoria intestinale Panoramica sulla malattia infiammatoria intestinale La malattia intestinale infiammatoria che comprende la malattia di Crohn e la colite ulcerosa è una condizione recidivante e remittente caratterizzata da un'infiammazione cronica in vari tratti... maggiori informazioni , il diabete insipido Carenza di argininavasopressina (diabete insipido centrale) Il deficit di arginina vasopressina (diabete insipido centrale) deriva da un deficit di vasopressina (ormone antidiuretico) a causa di un disturbo ipotalamo-ipofisario. Si verificano poliuria... maggiori informazioni con disidratazione Disidratazione nei bambini Per disidratazione si intende una perdita significativa di liquidi corporei e, in varia misura, di elettroliti. La sintomatologia e i segni obiettivi comprendono sete, letargia, secchezza della... maggiori informazioni ed alterazioni della termoregolazione. Pseudo-febbre di origine sconosciuta è probabilmente molto più comune rispetto alla vera febbre di origine sconosciuta perché frequentemente una malattia virale minore può essere over-interpretata. Nei bambini, nonostante le numerose possibili cause, la vera febbre di origine sconosciuta è più probabile che sia una manifestazione rara di una malattia comune, piuttosto che una malattia rara; infezioni respiratorie rappresentano quasi la metà dei casi di infezione associata a Febbre di origine sconosciuta.

Tabella

Valutazione della febbre nei lattanti e nei bambini

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve rilevare il grado e la durata della febbre, metodo di misurazione e dose e frequenza degli antipiretici (se presenti). Sintomi associati importanti che suggeriscono una malattia grave comprendono scarso appetito, irritabilità, letargia, e variazioni nel pianto (p. es., durata, carattere). I sintomi associati che possono suggerire la causa comprendono vomito, diarrea (compresa la presenza di sangue o muco), tosse, difficoltà respiratorie, favorire un arto o un'articolazione, e urina maleodorante. L'anamnesi farmacologica deve essere rivista alla ricerca di indizi di febbre indotta da farmaci.

Sono identificati i fattori che predispongono alle infezioni. Nei neonati, questi fattori comprendono prematurità, rottura prolungata delle membrane, febbre materna, e test prenatali positivi (generalmente per infezioni da streptococco del gruppo B, cytomegalovirus, infezioni a trasmissione sessuale). Per tutti i bambini, i fattori predisponenti comprendono le esposizioni recenti a infezioni (incluse le infezioni in famiglia e delle persone che assistono il paziente o a scuola), dispositivi medici a permanenza (p. es., cateteri, derivatori ventricoloperitoneali), interventi chirurgici recenti, e le esposizioni di viaggio e ambientali (p. es., alle zone endemiche, alle zecche, alle zanzare, ai gatti, agli animali di fattoria, o ai rettili) e immunodeficienze note o sospettate.

La rassegna dei sistemi deve notare i sintomi che suggeriscono le cause possibili, tra cui il naso che cola e la congestione (infezione virale delle vie aeree superiori), mal di testa (sinusite, malattia di Lyme, meningite), dolore alle orecchie o svegliarsi nella notte con segni di disagio (otite media), tosse o dispnea (polmonite, bronchiolite), dolore addominale (polmonite, faringite streptococcica, gastroenterite, infezioni delle vie urinarie, ascesso addominale), mal di schiena (pielonefrite), e un'anamnesi positiva per gonfiore o arrossamento (malattia di Lyme, l'osteomielite). Viene identificata un'anamnesi positiva per ripetute infezioni (immunodeficienza) o sintomi che suggeriscono una malattia cronica, come scarso aumento di peso o perdita di peso (tubercolosi, cancro). Alcuni sintomi possono contribuire ad indirizzare la valutazione verso cause non infettive; essi comprendono palpitazioni, sudorazione e intolleranza al caldo (ipertiroidismo) e sintomi ricorrenti o ciclici (una reumatoide, malattia infiammatoria, o ereditaria).

L'anamnesi patologica remota deve ricercare febbri o infezioni precedenti e condizioni note predisponenti alle infezioni (p. es., malattia cardiaca congenita, drepanocitosi [anemia falciforme], cancro, immunodeficienza). È ricercata un'anamnesi familiare di una malattia autoimmune o altre condizioni ereditarie (p. es., disautonomia familiare, la febbre familiare mediterranea). L'anamnesi di vaccinazione è rivista per identificare pazienti a rischio di infezioni che possono essere prevenute con un vaccino.

Esame obiettivo

Si passano in rassegna i parametri vitali, notando anomalie della temperatura e della frequenza respiratoria. Nei bambini di aspetto malato, si deve misurare anche la pressione arteriosa. La temperatura deve essere misurata per via rettale nei lattanti, per avere una maggior accuratezza. Ogni bambino con tosse, tachipnea, o respirazione faticosa richiede una pulsossimetria.

L'aspetto generale del bambino e la sua risposta all'esame sono importanti. Un bambino febbrile che si lamenta eccessivamente o è apatico desta maggiori preoccupazioni di uno che non è collaborante. Tuttavia, anche un lattante o bambino irritabile che sia inconsolabile è motivo di preoccupazione. Il bambino febbrile che appare piuttosto malato, soprattutto quando la temperatura è scesa, è fonte di grande preoccupazione e richiede una valutazione approfondita e un'osservazione continua. Tuttavia, i bambini che appaiono più a loro agio dopo la terapia antipiretica non sempre hanno una malattia benigna.

Il resto dell'esame obiettivo ricerca segni di patologie causali ( Esame del bambino febbrile Esame del bambino febbrile  Esame del bambino febbrile ).

Tabella

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Età < 1 mese

  • Letargia, svogliatezza o aspetto tossico

  • Sindrome da distress respiratorio

  • Petecchie o porpora

  • Inconsolabilità

Interpretazione dei reperti

Sebbene una malattia seria non causi sempre febbre alta e molte febbri elevate derivino da infezioni virali autolimitanti, una temperatura 39° C in bambini < 36 mesi indica un elevato rischio di infezioni batteriche gravi.

Gli altri segni vitali sono anche significativi. L'ipotensione deve sollevare preoccupazione per l'ipovolemia, la sepsi o la disfunzione miocardica. Tachicardia in assenza di ipotensione può essere causata da febbre (incremento di 10-20 battiti/min per ciascun grado al di sopra della norma) o ipovolemia. Un aumento della frequenza respiratoria può essere una risposta alla febbre, indicare una fonte polmonare della malattia o una compensazione delle vie respiratorie per l'acidosi metabolica.

La febbre acuta è infettiva nella maggior parte dei casi, e di questi, la maggior parte è virale. Anamnesi ed esame obiettivo sono sufficienti per porre una diagnosi in bambini > 36 mesi che sono per altri versi sani e non presentano un aspetto tossico. In genere, hanno una malattia virale delle vie respiratorie (recente contatto con un malato, naso che cola, respiro sibilante o tosse) o malattia gastrointestinale (contatto con malato, diarrea e vomito). Anche altri referti suggeriscono cause specifiche ( Esame del bambino febbrile Esame del bambino febbrile  Esame del bambino febbrile ).

Nei neonati e nei bambini di età < 36 mesi, la possibilità di batteriemia occulta Batteriemia occulta e febbre senza causa riconosciuta nei neonati e nei bambini piccoli Con batteriemia occulta si intende la presenza di batteri nel flusso sanguigno di bambini febbrili che non hanno localizzazioni infettive evidenti e sembrano in buone condizioni. La diagnosi... maggiori informazioni oltre alla frequente assenza di reperti focali nei neonati e lattanti giovani con gravi infezioni batteriche, impone un diverso approccio. La valutazione varia in base al gruppo di età. Le categorie accettate sono i neonati ( 28 giorni), i lattanti piccoli (da 1 a 3 mesi), ed i lattanti più grandi e bambini (3-36 mesi). Indipendentemente dai referti clinici, un neonato con febbre richiede un immediato ricovero ed esami per escludere un'infezione pericolosa. I lattanti giovani possono necessitare di ricovero a seconda dei risultati degli esami di laboratorio di routine e della probabilità che siano riportati per visite di controllo.

Una febbre ricorrente o periodica ed una febbre cronica (febbre di origine sconosciuta Febbre di origine sconosciuta Per febbre di origine sconosciuta, si intende una temperatura corporea ≥ 38,3° C misurata per via rettale la cui causa non sia rappresentata da malattie transitorie e autolimitanti, patologie... maggiori informazioni ) richiedono una grande prudenza per le molte cause potenziali. Tuttavia, alcuni risultati possono suggerire il disturbo: stomatite aftosa, faringite e adenite (sindrome PFAPA [febbre periodica, stomatite aftosa, faringite e adenite cervicale] Sindrome PFAPA (febbre periodica con stomatite aftosa, faringite e adenite) La sindrome PFAPA (febbre periodica con stomatite aftosa, faringite e adenite) è una sindrome febbrile periodica che si manifesta in genere tra i 2 anni e i 5 anni; è caratterizzata da episodi... maggiori informazioni ); mal di testa intermittenti con naso che cola o congestione (sinusite Sinusite La sinusite è l'infiammazione dei seni paranasali dovuta a infezioni virali, batteriche o fungine o a reazioni allergiche. I sintomi comprendono ostruzione e congestione nasale, rinorrea purulenta... maggiori informazioni Sinusite ); perdita di peso, esposizione ad alto rischio e sudorazione notturna (tubercolosi Tubercolosi La tubercolosi è un'infezione micobatterica cronica e progressiva, spesso con un periodo di latenza asintomatica dopo l'infezione iniziale. La tubercolosi colpisce più comunemente i polmoni... maggiori informazioni Tubercolosi ); perdita di peso o difficoltà ad aumentare di peso, palpitazioni cardiache e sudorazione (ipertiroidismo Ipertiroidismo nei lattanti e nei bambini L'ipertiroidismo è un'eccessiva produzione di ormoni tiroidei. La diagnosi si pone attraverso gli esami di funzionalità tiroidea (p. es., tiroxina libera sierica, ormone tireotropo). Il trattamento... maggiori informazioni ); e perdita di peso, anoressia e sudorazioni notturne (cancro Panoramica sui tumori Il tumore consiste in una proliferazione cellulare sregolata. Le sue importanti proprietà sono Una mancanza di differenziazione cellulare Invasione locale del tessuto adiacente Metastasi, che... maggiori informazioni ).

Esami

Test per la febbre acuta

Per la febbre acuta, la ricerca delle cause infettive è diretta dall'età del bambino. In genere, i bambini < 36 mesi, anche quelli che non appaiono molto malati e quelli che hanno una fonte apparente di infezione (p. es., otite media), richiedono una ricerca approfondita per escludere infezioni batteriche gravi (p. es., la meningite, sepsi/batteriemia, infezione del tratto urinario). In questa fascia di età, un follow up precoce (via telefono e/o visita ambulatoriale) è importante per tutti quelli gestiti a casa.

Bambini febbrili < 1 mese di età

Tutti i bambini febbrili di < 1 mese di età richiedono una conta dei globuli bianchi con formula differenziale, emocoltura, esame delle urine ed urinocoltura (ottenuta da cateterismo, non da una borsa esterna) e valutazione del liquido cerebrospinale con coltura ed appropriato test della PCR (Polymerase Chain Reaction) (p. es., per herpes simplex, enterovirus) come indicato dai fattori di rischio riscontrati all'anamnesi. Livelli di marker infiammatori (proteina C-reattiva, procalcitonina, o entrambi) possono essere misurati per aiutare nella valutazione del rischio. La RX torace viene eseguita nei neonati con manifestazioni respiratorie. Nei neonati con diarrea va eseguito l'esame colturale delle feci o il test fecale della PCR (Polymerase Chain Reaction) enterica.

I neonati vengono ricoverati e viene somministrata copertura antibiotica empirica EV per i patogeni neonatali più comuni (p. es., utilizzando l'ampicillina e gentamicina o ampicillina e cefotaxime); gli antibiotici vengono continuati fino a quando una grave infezione batterica viene esclusa da emoculture, colture di urina e del liquido cerebrospinale negative o viene fatta una diagnosi specifica. L'aciclovir deve anche essere somministrato se i neonati sono apparentemente malati, hanno vescicole mucocutanee, hanno un'anamnesi materna di infezione da virus herpes simplex genitale, o hanno convulsioni, ipotermia, leucopenia, trombocitopenia o un'alanina aminotransferasi (ALT) elevata; l'aciclovir è sospeso se i test PCR (reazione a catena della polimerasi) per i virus herpes simplex del liquido cerebrospinale e la coltura della vescicola del virus dell'herpes simplex mucocutanea (se eseguita) sono negativi.

Bambini febbrili tra 1 mese e 3 mesi di età

I neonati febbrili da 1 a 3 mesi di età richiedono un approccio diverso, che si è evoluto nel corso degli ultimi decenni, in quanto il numero di bambini in questa fascia di età che risulta avere un'infezione batterica potenzialmente grave è stato notevolmente ridotto dalla vaccinazione di routine contro l'H. influenzae di tipo b e lo S. pneumoniae. I medici devono comunque mantenere la vigilanza perché, sebbene le infezioni batteriche gravi siano state ridotte, esse non sono state eliminate. Pertanto, i medici che scelgono di osservare senza trattamento o di mandare a casa sotto l'osservazione dei genitori devono avere una maggiore sicurezza clinica dello stato a basso rischio di quel neonato rispetto a quello di un neonato che viene testato, ricoverato e trattato.

I lattanti nella fascia di età compresa tra 1 e 3 mesi sono differenziati in base a

  • Temperatura

  • Aspetto clinico (malato o apparentemente sano, come sotto)

  • Risultati di laboratorio

Neonati febbrili di apparenza malata

I neonati febbrili tra 1 mese e 3 mesi di età che appaiono malati (p. es., pianto anomalo, letargia, temperatura rettale > 38,5° C) o che hanno fattori di rischio per infezioni batteriche gravi (p. es., gravi anomalie congenite, prematurità, dipendenza dalle macchine e che non sono vaccinati) devono essere ricoverati in ospedale e beneficiare di la conta leucocitaria manuale con striscio di sangue periferico, emocolture, analisi delle urine e urinocoltura (ottenuta mediante cateterismo e non da una sacca esterna) e puntura lombare con analisi ed esame colturale del liquido cerebrospinale e, se disponibile, pannello PCR (reazione a catena della polimerasi). I livelli di marker infiammatori (proteina C-reattiva, procalcitonina, o entrambi) possono essere misurati per aiutare nella valutazione del rischio. Una RX torace e un panel PCR respiratorio è eseguita in quelli con manifestazioni respiratorie e le feci vengono inviate per la coprocoltura o per il test fecale della PCR (Polymerase Chain Reaction) enterica in quelli con diarrea. A questi bambini deve essere somministrata una terapia antibiotica empirica parenterale specifica per l'età (p. es., ceftriaxone) fino a quando una grave infezione batterica viene esclusa da colture negative o viene fatta una diagnosi specifica.

Neonati febbrili di apparenza sana

I neonati febbrili apparentemente in buono stato tra 29 giorni e 60 giorni di età con tutti i seguenti segni sono a basso rischio di gravi infezioni batteriche:

  • La temperatura rettale è ≤ 38,5° C.

  • Conta dei GB normale (da 5000 a 15 000/mcL [5 a 15 × 109/L] e una conta assoluta dei neutrofili ≤ 4000/mcL [≤ 4 × 109/L])

  • Normali livelli dei marker infiammatori (procalcitonina ≤ 0,5 ng/mL [≤ 0,5 mcg/L] e/o proteina C-reattiva ≤ 2 mg/dL [≤ 20 mg/L])

  • Analisi delle urine normale (e analisi del liquido cerebrospinale e RX torace, se eseguite)

Devono essere eseguite analisi del sangue e delle urine. Alcuni esperti rimandano la puntura lombare in questi bambini che soddisfano i criteri di cui sopra, ma le linee guida per quanto riguarda i test minimi necessari in questa fascia di età continuano ad evolvere in base al cambiamento della batteriologia e ai progressi nei test (p. es., marker infiammatori, identificazione dei patogeni con test rapido PCR [reazione a catena della polimerasi]) (1 Riferimento per i test della febbre acuta La normale temperatura corporea varia da persona a persona e durante tutta la giornata. La temperatura corporea normale è più alta nei bambini che sono in età prescolare. Diversi studi hanno... maggiori informazioni ).

Inoltre, i neonati febbrili in apparente buona salute in questa fascia di età che portano un virus respiratorio sinciziale (RSV), influenza, o altre infezioni virali documentate da test PCR (reazione a catena della polimerasi) durante un periodo di alta prevalenza stagionale e che hanno un esame delle urine normale sembrano avere una marcata riduzione del rischio di grave infezione batterica delle urine, e alcuni esperti ritengono che ciò permetta di modificare le raccomandazioni di cui sopra, il che significa che i neonati potrebbero non richiedere necessariamente esami del sangue o del liquido cerebrospinale.

Questi lattanti possono essere gestiti ambulatorialmente se è organizzato un follow up affidabile in 24-36 h per telefono o per visita di ritorno, momento in cui i risultati della coltura preliminare sono rivisti. Se la situazione sociale della famiglia suggerisce che il follow up entro 24-36 h è problematico, i neonati devono essere ricoverati in ospedale ed osservati. Se i bambini sono rinviati al domicilio, il deterioramento dello stato clinico o il peggioramento della febbre, una coltura di sangue positiva non attribuita a un contaminante o di una coltura delle urine positiva in un bambino che rimane febbrile richiede ricovero immediato con ripetizione delle colture e terapia antibiotica empirica specifica per età (p. es., ceftriaxone) fino a quando una grave infezione batterica viene esclusa dai risultati colturali ripetuti o da una diagnosi specifica.

Per i neonati febbrili apparentemente in buona salute tra 61 e 90 giorni di età senza fattori di rischio per gravi infezioni batteriche, molti esperti rimandano gli esami del sangue e del liquido cerebrospinale in attesa dei risultati delle analisi delle urine.

Quando il test viene eseguito in neonati apparentemente in buona salute tra 1 mese e 3 mesi di età, i bambini che hanno una delle seguenti condizioni devono essere ricoverati in ospedale per un trattamento con antibiotici empirici parenterali specifici dell'età come descritto sopra:

  • Pleocitosi del liquido cerebrospinale

  • Un esame delle urine o una RX torace anomali

  • Una conta di GB periferici ≤ 5000/mcL (≤ 5 × 109/L) o ≥ 15 000/mcL (≥ 15 × 109/L)

  • Una conta assoluta dei neutrofili > 4000/mcL (> 4 × 109/L)

  • Livelli anomali di marker infiammatori (procalcitonina > 0,5 ng/mL [> 0,5 mcg/L] e/o proteina C-reattiva > 2 mg/dL [> 20 mg/L])

Se gli antibiotici empirici devono essere somministrati, una puntura lombare conanalisi del liquido cerebrospinale deve essere tenuta fortemente in considerazione se non è stata già eseguita soprattutto nei neonati dai 29 ai 60 giorni di età.

Alcuni esperti ritengono che i neonati apparentemente sani tra 1 mese e 3 mesi di età con un esame delle urine anormale, ma per il resto con un esame e risultati di laboratorio rassicuranti possono essere gestiti in modo sicuro con antibiotici a casa se un follow-up è assicurato entro 24 h (1 Riferimento per i test della febbre acuta La normale temperatura corporea varia da persona a persona e durante tutta la giornata. La temperatura corporea normale è più alta nei bambini che sono in età prescolare. Diversi studi hanno... maggiori informazioni ).

Bambini febbrili tra i 3 mesi e i 36 mesi di età

I bambini febbrili tra 3 mesi e 36 mesi di età che hanno un focolaio apparente di febbre durante la visita e che non sembrano malati o tossici possono essere gestiti sulla base della diagnosi clinica. I bambini in questo gruppo di età che appaiono malati devono essere pienamente valutati per infezione batterica grave con conta leucocitaria, colture di sangue, urina, e, quando si sospetta meningite, liquido cerebrospinale. Quelli con tachipnea o una conta leucocitaria > 20 000/mcL (> 20 × 109/L) devono eseguire una RX torace. Questi bambini devono ricevere terapia antibiotica parenterale (generalmente usando ceftriaxone) mirando ai possibili agenti patogeni in questa fascia di età (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae tipo b) ed essere ammessi in ospedale in attesa dei risultati della coltura.

I bambini che appaiono sani in questa fascia di età e che hanno una temperatura > 39° C e nessun focolaio identificabile all'esame (febbre senza focolaio) e che non sono completamente vaccinati hanno un rischio di batteriemia occulta fino al 5% (pari al rischio prima che i vaccini coniugati per pneumococco e H. influenzae entrassero in uso). Questi bambini devono eseguire un emocromo con formula, coltura del sangue ed analisi delle urine e urinocoltura. Una RX torace deve essere eseguita se la conta leucocitaria è ≥ 20 000/mcL (≥ 20 × 109/L). Ai bambini che hanno una conta leucocitaria ≥ 15 000/mcL (≥ 15 × 109/L) devono essere somministrati antibiotici per via parenterale in attesa dei risultati delle colture di sangue e urine. Ceftriaxone (50 mg/kg IM) è preferito a causa del suo ampio spettro antimicrobico e della durata di azione prolungata. I bambini che hanno ricevuto antibiotici per via parenterale devono avere un follow up entro 24 h per telefono o per visita di ritorno, momento in cui i risultati preliminari della coltura sono rivisti. Se la situazione sociale suggerisce che il follow up entro 24 h è problematico, i bambini devono essere ricoverati in ospedale. I bambini che non sono trattati con antibiotici devono essere portati per la rivalutazione se sono ancora febbrili ( 38° C) dopo 48 h (o prima se peggiorano o se nuovi sintomi o segni si sviluppano).

I bambini apparentemente in buono stato di salute in questa fascia di età che hanno una temperatura > 39° C e febbre senza una fonte identificabile e che sono completamente vaccinati hanno un rischio di batteriemia < 0,5%. A questo livello di basso rischio, la maggior parte dei test di laboratorio e la terapia antibiotica empirica non sono indicati o non hanno un buon rapporto di costo-efficacia. Tuttavia, poiché l'infezione delle vie urinarie può essere una fonte di infezione occulta nei bambini completamente vaccinati in questa fascia di età, le femmine < 24 mesi, maschi circoncisi < 6 mesi e bambini non circoncisi < 12 mesi devono avere un esame delle urine ed urinocoltura (ottenuto per cateterizzazione, non per sacchetto esterno) e opportunamente trattati, se viene rilevata un'infezione urinaria. Per gli altri bambini completamente vaccinati, il test delle urine viene effettuato solo quando hanno sintomi o segni di infezione urinaria, hanno una precedente storia di infezione urinaria o anomalie urogenitali, o febbre della durata > 48 h.

Per tutti i bambini, i genitori sono istruiti di tornare immediatamente se la febbre diventa più elevata, il bambino peggiora clinicamente, o nuovi sintomi o segni si sviluppano.

Bambini febbrili di > 36 mesi di età

Per i bambini febbrili di > 36 mesi gli esami sono diretti dall'anamnesi e dall'esame obiettivo. In questa fascia di età, la risposta di un bambino a malattie gravi è sufficientemente sviluppata per essere riconosciuta clinicamente (p. es., la rigidità nucale è un reperto affidabile di irritazione meningea), per cui test empirici (per esempio screening della conta leucocitaria, colture di urine e sangue) non sono indicati.

Febbre acuta ricorrente o periodica

Per febbre acuta ricorrente o periodica, prove di laboratorio e valutazioni radiologiche devono essere diretti verso le probabili cause basate sui risultati dell'anamnesi e dell'esame obiettivo. La sindrome PFAPA Sindrome PFAPA (febbre periodica con stomatite aftosa, faringite e adenite) La sindrome PFAPA (febbre periodica con stomatite aftosa, faringite e adenite) è una sindrome febbrile periodica che si manifesta in genere tra i 2 anni e i 5 anni; è caratterizzata da episodi... maggiori informazioni (febbre periodica, stomatite aftosa, faringite e adenite cervicale) deve essere considerata nei bambini piccoli che hanno la febbre alta periodica ad intervalli di circa 3-5 settimane con ulcere aftose, faringite e/o adenite. Tra gli episodi e anche durante gli episodi, i bambini appaiono in buona salute. La diagnosi richiede 6 mesi di episodi stereotipati, colture della faringe negative durante gli episodi ed esclusione di altre cause (p. es., infezioni virali specifiche). Nei pazienti con attacchi di febbre, artralgia, lesioni cutanee, ulcere della bocca e diarrea, i livelli di IgD devono essere misurati alla ricerca della sindrome da iperimmunoglobulinemia D. Caratteristiche di laboratorio di sindrome da iperimmunoglobulinemia D includono elevata proteina C-reattiva e velocità di eritrosedimentazione e livelli di IgD marcatamente elevati (e spesso delle IgA).

Sono disponibili test genetici per la febbre mediterranea familiare, la sindrome periodica associata al recettore per il TNF (TRAPS, TNF receptor-associated periodic syndrome) e la sindrome iperimmunoglobulinemia D.

Riferimento per i test della febbre acuta

Test per la febbre cronica

Per la febbre cronica (febbre di origine sconosciuta), gli esami di laboratorio e per immagini devono essere diretti verso le probabili cause di febbre in base all'età del paziente ed ai risultati dall'anamnesi e dell'esame obiettivo. Prescrivere in maniera indiscriminata analisi di laboratorio è improbabile che sia utile e può essere dannoso (ossia, a causa degli effetti negativi di inutili test di conferma di falsi positivi). Il ritmo della valutazione è dettato da come appare il bambino. Il ritmo deve essere rapido se il bambino ha un aspetto malato, ma può essere più deliberato se il bambino appare in salute.

Tutti i bambini con febbre di origine sconosciuta devono avere

  • Emocromo con formula stabilita manualmente

  • Velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva

  • Emocolture

  • Esame delle urine e urinocoltura

  • RX torace

  • Elettroliti sierici, azotemia, creatinina, albumina ed enzimi epatici

  • Sierologia HIV

  • Test cutaneo alla tubercolina o test di rilascio dell'interferone-gamma

I risultati di questi studi, in combinazione con i riscontri all'anamnesi ed all'esame obiettivo possono focalizzare ulteriormente i successivi test diagnostici.

L'anemia può essere un indizio per malaria, endocardite infettiva, malattia infiammatoria intestinale, lupus eritematoso sistemico o tubercolosi. La trombocitosi è un reagente di fase acuta non specifico. La conta leucocitaria totale con formula sono generalmente meno utili, anche se i bambini con una conta assoluta dei neutrofili > 10 000/mcL (> 10 × 109/L) hanno un rischio maggiore di infezione batterica grave. Se linfociti atipici sono presenti, un'infezione virale è probabile. Globuli bianchi immaturi devono indurre un'ulteriore valutazione per leucemia Diagnosi La leucemia linfoblastica acuta è la neoplasia maligna pediatrica più diffusa; può anche colpire adulti di ogni età. La trasformazione maligna e l'incontrollata proliferazione di una cellula... maggiori informazioni  Diagnosi . Eosinofilia può essere un indizio di disturbi dovuti a parassiti, funghi, neoplasie, allergie o immunodeficienze.

La velocità di eritrosedimentazione e la proteina C-reattiva sono aspecifici reagenti della fase acuta che sono indicatori generali di infiammazione; una velocità di eritrosedimentazione o una proteina C-reattiva elevate rendono una febbre fittizia meno probabile. Una velocità di eritrosedimentazione o una proteina C-reattiva normale possono rallentare il ritmo della valutazione. Tuttavia, velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva possono essere normali nelle cause non infiammatorie di febbre di origine sconosciuta (Alcune cause di febbre di origine sconosciuta Alcune cause di febbre di origine sconosciuta Alcune cause di febbre di origine sconosciuta ).

Colture di sangue devono essere effettuate in tutti i pazienti con febbre di origine sconosciuta almeno una volta e ancora più frequentemente se il sospetto di infezione batterica grave è alto. Tre emocolture devono essere fatte in 24 h nei pazienti che hanno ogni manifestazione di endocardite infettiva. Una coltura di sangue positiva, in particolare per S. aureus, deve far sorgere il sospetto di infezione scheletrica, viscerale occulta o endocardite ed indurre ad eseguire una scintigrafia ossea e/o un'ecocardiografia.

Analisi delle urine e urinocoltura sono importanti perché l'infezione delle vie urinarie è tra le cause più frequenti di febbre di origine sconosciuta nei bambini. I pazienti con febbre di origine sconosciuta devono eseguire una RX torace per verificare la presenza di infiltrati e linfoadenopatia anche se l'esame obiettivo polmonare è normale. Gli elettroliti sierici, l'azotemia, la creatininemia e gli enzimi epatici sono misurati per controllare il coinvolgimento renale o epatico. Test sierologici per l'HIV Test HIV-specifici L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata dal retrovirus HIV-1 (e meno comunemente dall'analogo retrovirus HIV-2). L'infezione provoca un progressivo deterioramento dello... maggiori informazioni Test HIV-specifici e un test cutaneo alla tubercolina Test cutaneo La tubercolosi è un'infezione micobatterica cronica e progressiva, spesso con un periodo di latenza asintomatica dopo l'infezione iniziale. La tubercolosi colpisce più comunemente i polmoni... maggiori informazioni  Test cutaneo (utilizzando proteine purificate) o un test di rilascio dell'interferone-gamma IGRA (test di rilascio dell'interferone-gamma) La tubercolosi è un'infezione micobatterica cronica e progressiva, spesso con un periodo di latenza asintomatica dopo l'infezione iniziale. La tubercolosi colpisce più comunemente i polmoni... maggiori informazioni IGRA (test di rilascio dell'interferone-gamma) vengono eseguiti perché l'infezione primaria da HIV o la tubercolosi possono manifestarsi come una febbre di origine sconosciuta.

Altri esami sono eseguiti selettivamente in base a reperti specifici:

  • Esame delle feci

  • Esame del midollo osseo

  • Test sierologici in caso di infezioni specifiche

  • Test per malattie del tessuto connettivo ed immunodeficienze

  • Diagnostica per immagini

Coprocolture o esame per uova e parassiti possono necessarie in pazienti con perdita di feci o con storia di viaggio recente. Enterite da Salmonella può raramente manifestarsi come febbre di origine sconosciuta senza diarrea.

Esame del midollo osseo nei bambini è più utile nella diagnosi di cancro (in particolare leucemia) o di altri disturbi ematologici (p. es., malattie ematofagocitiche) e può essere giustificato in bambini con epatosplenomegalia, linfoadenopatia o citopenie altrimenti ingiustificate.

Test sierologici che possono essere giustificati, a seconda dei casi, includono ma non sono limitati a infezione di virus di Epstein-Barr, infezione da cytomegalovirus, toxoplasmosi, bartonellosi (malattia da graffio di gatto), sifilide e certe infezioni fungine o parassitarie.

Un test per anticorpi antinucleo (ANA) deve essere fatto nei bambini > 5 anni con una forte storia familiare di malattia reumatologica. Un test positivo per anticorpi antinucleo (ANA) suggerisce una malattia del tessuto connettivo sottostante, particolarmente lupus eritematoso sistemico. I livelli di immunoglobuline (IgG, IgA e IgM) devono essere misurati nei bambini che hanno una valutazione iniziale negativa. Bassi livelli possono indicare un'immunodeficienza. Elevati livelli possono verificarsi in un'infezione cronica o in una malattia autoimmune.

Imaging dei seni nasali, mastoidi e tratto gastrointestinale devono essere eseguiti inizialmente solo quando i bambini hanno sintomi o segni legati a queste aree, ma possono essere necessari in bambini in cui una febbre di origine sconosciuta rimane non diagnosticata dopo i test iniziali. I bambini con aumento della velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva, anoressia e perdita di peso devono essere studiati per escludere una malattia infiammatoria intestinale Diagnosi La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica transmurale che colpisce di solito la parte distale dell'ileo e il colon, ma che può localizzarsi in qualunque parte del tratto gastrointestinale... maggiori informazioni  Diagnosi , in particolare se hanno anche disturbi addominali con o senza anemia. Tuttavia, l'imaging del tratto gastrointestinale deve essere eseguita infine nei bambini le cui febbri persistono senza altra spiegazione e possono essere causate da disturbi come ascesso dello psoas o malattia da graffio di gatto. Ecografia, TC e RM possono essere utili per valutare l'addome ed in grado di rilevare ascessi, tumori e linfoadenopatia.

Imaging del sistema nervoso centrale non è generalmente utile nella valutazione dei bambini con febbre di origine sconosciuta. Tuttavia, la puntura lombare può essere giustificata in bambini con mal di testa persistente, segni neurologici o uno shunt interno ventricolo-peritoneale.

Altre tecniche di imaging, tra cui la scintigrafia ossea o la scintigrafia con globuli bianchi marcati, possono essere utili in bambini selezionati, la cui febbre persiste senza altra spiegazione se esiste il sospetto di una fonte che potrebbe essere rilevata da questi test.

Esame oftalmologico con lampada a fessura è utile in alcuni pazienti con febbre di origine sconosciuta per cercare uveite (p. es., come avviene nell'artrite idiopatica giovanile) o infiltrazione leucemica.

La biopsia (p. es., di linfonodi o fegato) deve essere riservata ai bambini con prove del coinvolgimento di specifici organi.

Trattamento empirico con farmaci antinfiammatori o antibiotici non deve essere usato come una misura diagnostica, tranne quando si sospetta artrite idiopatica giovanile; in tali casi, una prova con FANS è la terapia di prima linea consigliata. Risposta a farmaci antinfiammatori o antibiotici non aiuta a distinguere cause infettive da quelle non infettive. Inoltre, gli antibiotici possono causare colture falsamente negative e mascherare o ritardare la diagnosi di infezioni importanti (p. es., meningite, infezioni parameningee, endocardite, osteomielite).

Trattamento della febbre nei lattanti e nei bambini

Il trattamento è diretto alla patologia sottostante.

Una febbre in un bambino per altri versi sano non richiede necessariamente un trattamento. Benché gli antipiretici possano offrire un certo beneficio, non cambiano il decorso di un'infezione. In effetti, la febbre è una parte integrale della risposta infiammatoria all'infezione e può aiutare il bambino a combattere l'infezione. Tuttavia, la maggior parte dei clinici usa antipiretici per alleviare il fastidio e ridurre gli stress psicologici nei bambini che hanno patologie cardiopolmonari, patologie neurologiche o un'anamnesi di convulsioni febbrili.

I farmaci antipiretici che sono tipicamente usati comprendono

  • Paracetamolo

  • Ibuprofene

L'acetaminofene (paracetamolo) tende a essere preferito perché l'ibuprofene riduce l'effetto protettivo delle prostaglandine sullo stomaco e, se usato cronicamente, può portare a gastrite. Studi epidemiologici hanno suggerito una possibile associazione tra lo sviluppo di asma e l'uso materno e in età neonatale di acetaminofene (paracetamolo) e ibuprofene. Uno studio farmacologico randomizzato, confrontando i due, ha dimostrato che questi farmaci a dosi usuali non portano a un peggioramento dell'asma esistente (1 Riferimento relativo al trattamento La normale temperatura corporea varia da persona a persona e durante tutta la giornata. La temperatura corporea normale è più alta nei bambini che sono in età prescolare. Diversi studi hanno... maggiori informazioni ). Tuttavia, permane il dubbio che l'uso di questi farmaci durante la gravidanza o durante la prima infanzia aumenti il rischio di sviluppare l'asma. Se utilizzato, il dosaggio di acetaminofene (paracetamolo) è da 10 a 15 mg/kg per via orale, EV o per via rettale ogni 4-6 h. Il dosaggio di ibuprofene è 10 mg/kg per via orale ogni 6 h. Si preferisce l'uso di un solo antipiretico per volta. Alcuni medici alternano i 2 farmaci per il trattamento di febbri elevate (p. es., acetaminofene [paracetamolo] alle 6 del mattino, alle 12 e alle 18 della sera ed ibuprofene alle 09 del mattino, alle 15, e alle 21), ma questo approccio non è incoraggiato poiché le persone che assistono il bambino possono essere confuse e inavvertitamente superare la dose quotidiana raccomandata. L'aspirina va evitata nei bambini perché aumenta il rischio di sindrome di Reye Sindrome di Reye La sindrome di Reye è una rara forma di encefalopatia acuta e infiltrazione grassa del fegato che si verifica quasi esclusivamente nei bambini L'eziologia della sindrome di Reye è ignota, però... maggiori informazioni in caso siano presenti certe malattie virali come l'influenza e la varicella.

Gli approcci non farmacologici alla febbre comprendono: porre il bambino in un bagno tiepido, usare impacchi freddi e svestirlo. Le persone che assistono il bambino devono essere avvisate di non fare un bagno con acqua fredda, che è sgradevole e che, inducendo brividi, può paradossalmente innalzare la temperatura corporea. Purché la temperatura dell'acqua sia leggermente inferiore alla temperatura del bambino, un bagno offre un temporaneo sollievo.

Cose da evitare

Le frizioni del corpo con alcol isopropilico sono da sconsigliare fortemente perché l'alcol può essere assorbito attraverso la cute e causare tossicità. Esistono numerosi rimedi popolari, che vanno dall'innocuo (p. es., mettere le cipolle o le patate in calze) allo sgradevole (p. es., coining, raschiamento Coppettazione La coppettazione (una tecnica manipolativa e del corpo) è usata nella medicina tradizionale cinese. Si ritiene che la coppettazione aumenti il flusso sanguigno nel sito di applicazione, migliorando... maggiori informazioni ).

Riferimento relativo al trattamento

Punti chiave

  • La maggior parte delle febbri acute è causata da infezioni virali.

  • Le cause e la valutazione della febbre acuta differiscono a seconda dell'età del bambino; nei neonati, la febbre può indicare una malattia grave e pericolosa per la vita e richiede un'attenta valutazione.

  • Un numero piccolo ma reale di bambini < 36 mesi con febbre senza segni di localizzazione (in primo luogo quelli che non sono completamente immunizzati) può avere batteri patogeni nel flusso sanguigno (batteriemia occulta) e si troverà nel corso iniziale di un'infezione potenzialmente mortale.

  • L'eruzione dei denti non causa febbre significativa.

  • Gli antipiretici non alterano il risultato, ma possono far sentire meglio i bambini.

Visualizzazione l’educazione dei pazienti
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