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Febbre nei lattanti e nei bambini

Di

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti lug 2018
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La normale temperatura corporea varia da persona a persona e durante tutta la giornata. La temperatura corporea normale è più alta nei bambini che sono in età prescolare. Diversi studi hanno documentato che il picco della temperatura tende a essere nel pomeriggio ed è più alto a circa 18-24 mesi di età in cui molti bambini normali sani hanno una temperatura di 38,3° C. Tuttavia, la febbre in genere è definita come una temperatura di un organo centrale (rettale) 38,0° C.

La significatività della febbre dipende dal contesto clinico piuttosto che dalla temperatura di picco; alcune malattie poco importanti causano febbre alta, mentre alcune patologie gravi causano solo un lieve innalzamento della temperatura. Benché la valutazione dei genitori sia spesso offuscata dalla paura della febbre, l'anamnesi di una temperatura misurata a casa deve essere considerata equivalente a una temperatura misurata in ambulatorio.

Fisiopatologia

La febbre compare in risposta alla liberazione di mediatori endogeni piogenici detti citochine. Le citochine stimolano la produzione di prostaglandine da parte dell'ipotalamo; prostaglandine che regolano ed innalzano il punto di regolazione della temperatura.

La febbre svolge un ruolo importante nel combattere un'infezione e, benché possa essere fastidiosa, non richiede trattamento in un bambino in buona salute. Alcuni studi addirittura indicano che abbassare la temperatura può prolungare alcune malattie. Tuttavia, la febbre aumenta il tasso metabolico e le richieste del sistema cardiopolmonare. Perciò, la febbre può essere nociva per bambini con compromissione polmonare o cardiaca o con un danno neurologico. Può anche essere il catalizzatore di convulsioni febbrili, una condizione dell'infanzia tipicamente benigna.

Eziologia

Cause di febbre ( Alcune frequenti cause di febbre nei bambini) differiscono a seconda che la febbre è acuta ( 14 giorni), acuta ricorrente o periodica (febbre episodica separata da periodi afebbrili) o cronica (> 14 giorni), che è più comunemente denominata febbre di origine sconosciuta. La risposta agli antipiretici e il livello della temperatura non hanno correlazione diretta con l'eziologia o la gravità.

Acuta

La maggior parte delle febbri acute nei lattanti e nei bambini piccoli è causata da infezione. Le più frequenti sono

  • Infezioni virali delle vie respiratorie o gastrointestinali (cause globalmente più frequenti)

  • Alcune infezioni batteriche (otite media, polmonite, infezioni delle vie urinarie)

Tuttavia, le cause infettive potenziali di febbre acuta variano con l'età del bambino. Neonati (lattanti < 28 giorni) sono considerati funzionalmente immunocompromessi perché spesso non riescono a contenere l'infezione locale e, di conseguenza, sono a più alto rischio di gravi infezioni batteriche invasive più comunemente causate da microrganismi acquisiti nel periodo perinatale. I patogeni perinatali più frequenti nei neonati sono gli streptococchi del gruppo B, Escherichia coli (ed altri microrganismi enterici Gram-negativi), Listeria monocytogenes, e herpes simplex virus. Questi microrganismi possono causare batteriemia, polmonite, pielonefrite, meningitee/o setticemia.

La maggior parte dei bambini febbrili da 1 mese a 2 anni di età senza un focus evidente di infezione all'esame obiettivo (febbre senza focolaio) ha una malattia virale autolimitante. Tuttavia, un piccolo numero (forse < 1% nel periodo post-vaccino coniugato) di questi pazienti sono nella fase precoce del corso di una grave infezione (p. es., la meningite batterica). Quindi, la preoccupazione maggiore per un paziente con febbre senza focolaio è se è presente batteriemia occulta (batteri patogeni nel sangue, ma senza sintomi focali o segni all'esame obiettivo). Gli agenti causali più frequenti di batteriemia occulta sono Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. L'uso diffuso di vaccinazioni contro entrambi questi microrganismi ha determinato che la batteriemia occulta sia molto meno comune.

Cause non infettive di febbre acuta comprendono la malattia di Kawasaki, il colpo di calore e l'ingestione di sostanze tossiche (p. es., droghe/farmaci con effetti anticolinergici). Alcune vaccinazioni possono causare febbre sia nelle prime 24-48 h dopo che il vaccino viene somministrato (p. es., con la vaccinazione per pertosse) o 1-2 settimane dopo che il vaccino viene somministrato (p. es., con la vaccinazione contro il morbillo). Queste febbri tipicamente durano da poche ore a un giorno. Se il bambino è per altri versi in buona salute, non è necessaria alcuna valutazione. L'eruzione dei denti non causa febbre significante o prolungata.

Acuta ricorrente/periodica

La febbre acuta ricorrente o periodica è caratterizzata da episodi di febbre alternati a periodi di temperatura normale ( Alcune frequenti cause di febbre nei bambini).

Cronica

Febbre che si verifica ogni giorno per ≥ 2 settimane e per la quale le colture iniziali ed altre indagini non riescono a dare una diagnosi è considerata febbre di origine sconosciuta.

Le potenziali cause ( Alcune frequenti cause di febbre nei bambini) includono infezione localizzata o generalizzata, malattie del tessuto connettivo e il cancro. Cause specifiche varie comprendono la malattia infiammatoria intestinale, il diabete insipido con disidratazione ed alterazioni della termoregolazione. Pseudo-febbre di origine sconosciuta è probabilmente molto più comune rispetto alla vera febbre di origine sconosciuta perché frequentemente una malattia virale minore può essere over-interpretata. Nei bambini, nonostante le numerose possibili cause, la vera febbre di origine sconosciuta è più probabile che sia una manifestazione rara di una malattia comune, piuttosto che una malattia rara; infezioni respiratorie rappresentano quasi la metà dei casi di infezione associata a Febbre di origine sconosciuta.

Tabella
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Alcune frequenti cause di febbre nei bambini

Tipo

Esempi

Acuta

Infezioni virali

< 1=""> infezioni da TORCH (toxoplasmosi, sifilide, varicella, coxsackievirus, HIV, parvovirus B19), rosolia, cytomegalovirus, virus herpes simplex

Infezioni batteriche (patogeni più frequenti variano per età)

< 1="">streptococchi del gruppo B, Escherichia coli ed altri patogeni enterici, Listeria monocytogenes (questi microrganismi possono causare batteriemia, polmonite, pielonefrite, meningite e/o sepsi; anche, Salmonella sp e Staphylococcus aureus [p. es., in focolai del nido], che oltre a batteriemia e sepsi, possono causare infezioni dei tessuti molli, dell'osso e dell'articolazione)

1-3 mesi:Streptococcus pneumoniae, streptococchi del gruppo B, Neisseria meningitidis,L. monocytogenes (questi microrganismi possono causare batteriemia, polmonite, meningite, e/o sepsi; altre infezioni frequenti comprendono otite media [S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis], infezione delle vie urinarie [E. coli e altri patogeni enterici], enteriti [Salmonella sp, Shigella e altri], infezioni della pelle e dei tessuti molli [S. aureus, streptococchi di gruppo A e B], infezioni delle ossa e delle articolazioni [S. aureus, Salmonella sp])

3-24 mesi:S. pneumoniae, N. meningitidis (questi microrganismi possono causare batteriemia, meningite e/o sepsi; altre infezioni frequenti comprendono otite media e polmonite [S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis], infezione delle vie urinarie [E. coli e altri patogeni enterici], enteriti [Salmonella sp, Shigella e altri], infezioni della pelle e dei tessuti molli [S. aureus, streptococchi del gruppo A], infezioni ossee ed articolari [S. aureus, Salmonella sp, Kingella kingae])

> 24 mesi:S. pneumoniae, N. meningitidis (questi microrganismi possono causare batteriemia, meningite e/o sepsi; altre infezioni frequenti comprendono otite media, sinusite e polmonite [S. pneumoniae,H. influenzae,M. catarrhalis, micoplasma], faringite o scarlattina [streptococchi del gruppo A], infezione delle vie urinarie [E. coli e altri patogeni enterici], enteriti [Salmonella sp, Shigella e altri], infezioni della pelle e dei tessuti molli [S. aureus, streptococchi del gruppo A], infezioni ossee ed articolari [S. aureus, Salmonella sp, K. kingae])

Mycobacterium tuberculosis in popolazioni esposte o a rischio

Infezioni da rickettsia in un'ubicazione geografica appropriata

Altra infezione trasmessa da vettori (p. es., malattia di Lyme)

Non infettiva

Disturbi della termoregolazione (p. es., disautonomia, diabete insipido, anidrosi)

Ingestioni tossiche (p. es., anticolinergici)

Farmaci

Infezioni micotiche

Neonati o ospiti immunocompromessi:Candida sp più comune (infezione delle vie urinarie, meningite e/o sepsi)

Acuta ricorrente

Infezioni virali

Malattie virali minori frequenti o quasi continue in un bambino giovane

Sindromi febbrili periodiche

Sindrome da febbre periodica con stomatite aftosa, faringite, adenite (Periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis, PFAPA)

Sindrome da iperimmunoglobulinemia D

Cronica (febbre di origine sconosciuta)

Infettiva*

Infezioni virali (p. es., virus di Epstein-Barr, cytomegalovirus, virus dell'epatite, arbovirus)

Infezioni enteriche (p. es., Salmonella)

Ascessi (intra-addominali, epatici, renali)

Infezioni delle ossa e delle articolazioni (p. es., osteomielite, artrite settica)

Infezione da HIV (infrequente)

Tubercolosi (infrequente)

Infezioni parassitarie (p. es., malaria, infrequente)

Malattia di Lyme (causa raramente febbre cronica)

Non infettiva

Disturbi del tessuto connettivo (p. es., artrite idiopatica giovanile, lupus eritematoso sistemico, febbre reumatica acuta)

Cancro (più comunemente neoplasie linforeticolari, come linfomi o leucemia, ma anche neuroblastoma o sarcoma)

Farmaci

Disturbi della termoregolazione (p. es., disautonomia, diabete insipido, anidrosi)

Pseudo-febbre di origine sconosciuta

Febbre fittizia (p. es., disturbo fittizio imposto su un altro)

*Vi sono molte cause infettive di febbre cronica. Questo elenco non è completo.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve rilevare il grado e la durata della febbre, metodo di misurazione e dose e frequenza degli antipiretici (se presenti). Sintomi associati importanti che suggeriscono una malattia grave comprendono scarso appetito, irritabilità, letargia, e variazioni nel pianto (p. es., durata, carattere). I sintomi associati che possono suggerire la causa comprendono vomito, diarrea (compresa la presenza di sangue o muco), tosse, difficoltà respiratorie, favorire un arto o un'articolazione, e urina maleodorante. L'anamnesi farmacologica deve essere rivista alla ricerca di indizi di febbre indotta da farmaci.

Sono identificati i fattori che predispongono alle infezioni. Nei neonati, questi fattori comprendono prematurità, rottura prolungata delle membrane, febbre materna, e test prenatali positivi (generalmente per infezioni da streptococco del gruppo B, cytomegalovirus, infezioni o malattie a trasmissione sessuale). Per tutti i bambini, i fattori predisponenti comprendono le esposizioni recenti a infezioni (incluse le infezioni in famiglia e delle persone che assistono il paziente), dispositivi medici a permanenza (p. es., cateteri, derivatori ventricoloperitoneali), interventi chirurgici recenti, e le esposizioni di viaggio e ambientali (p. es., alle zone endemiche, alle zecche, alle zanzare, ai gatti, agli animali di fattoria, o ai rettili) e immunodeficienze note o sospettate.

La rassegna dei sistemi deve notare i sintomi che suggeriscono le cause possibili, tra cui il naso che cola e la congestione (infezione delle alte vie respiratorie virale), mal di testa (sinusite, malattia di Lyme, meningite), dolore alle orecchie o svegliarsi nella notte con segni di disagio (otite media), tosse o respiro sibilante (polmonite, bronchiolite), dolore addominale (polmonite, faringite streptococcica, gastroenterite, infezioni delle vie urinarie, ascesso addominale), mal di schiena (pielonefrite), e un'anamnesi positiva per gonfiore o arrossamento (malattia di Lyme, l'osteomielite). Viene identificata un'anamnesi positiva per ripetute infezioni (immunodeficienza) o sintomi che suggeriscono una malattia cronica, come scarso aumento di peso o perdita di peso (tubercolosi, cancro). Alcuni sintomi possono contribuire ad indirizzare la valutazione verso cause non infettive; essi comprendono palpitazioni, sudorazione e intolleranza al caldo (ipertiroidismo) e sintomi ricorrenti o ciclici (una reumatoide, malattia infiammatoria, o ereditaria).

L'anamnesi patologica remota deve ricercare febbri o infezioni precedenti e condizioni note predisponenti alle infezioni (p. es., malattia cardiaca congenita, anemia falciforme, cancro, immunodeficienza). È ricercata un'anamnesi familiare di una malattia autoimmune o altre condizioni ereditarie (p. es., disautonomia familiare, la febbre familiare mediterranea). L'anamnesi di vaccinazione è rivista per identificare pazienti a rischio di infezioni che possono essere prevenute con un vaccino.

Esame obiettivo

Si passano in rassegna i parametri vitali, notando anomalie della temperatura e della frequenza respiratoria. Nei bambini di aspetto malato, si deve misurare anche la pressione arteriosa. La temperatura deve essere misurata per via rettale nei lattanti, per avere una maggior accuratezza. Ogni bambino con tosse, tachipnea, o respirazione faticosa richiede una pulsossimetria.

L'aspetto generale del bambino e la sua risposta all'esame sono importanti. Un bambino febbrile che si lamenta eccessivamente o è apatico desta maggiori preoccupazioni di uno che non è collaborante. Tuttavia, anche un lattante o bambino irritabile che sia inconsolabile è motivo di preoccupazione. Il bambino febbrile che appare piuttosto malato, soprattutto quando la temperatura è scesa, è fonte di grande preoccupazione e richiede una valutazione approfondita e un'osservazione continua. Tuttavia, i bambini che appaiono più a loro agio dopo la terapia antipiretica non sempre hanno una malattia benigna.

Il resto dell'esame obiettivo ricerca segni di patologie causali ( Esame del bambino febbrile).

Tabella
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Esame del bambino febbrile

Area

Reperto

Possibile causa

Cute

Eruzioni cutanee che non si sbiancano alla diascopia (ossia, petecchie o porpora)

Varietà di infezioni tra cui enterovirus, meningococcemia, e febbre delle Montagne Rocciose

Lesioni vescicolari

Eritema maculopapulare a merletto sul tronco e gli arti con aspetto di guance schiaffeggiate

Eritema focale con tumefazione, indurimento e dolenzia

Eruzione morbilliforme eritematosa evanescente su tronco e porzioni prossimali degli arti

Eruzione eritematosa a coccarda, lesioni multiple o singole

Eruzione eritematosa a carta vetro

Scarlattina (infezione streptococcica di gruppo A)

Eritroderma

Sindrome dello shock tossico, malattia tossino-mediata

Fontanelle (neonati)

Rigonfiamento

Orecchie

Membrana del timpano rossa e gonfia, perdita di punti di riferimento e mobilità

Naso

Congestione, secrezione

Alitamento delle narici con l'inspirazione

Infezione del tratto respiratorio inferiore

Gola

Arrossamento

A volte essudato o tumefazione

Talvolta sbavamento

Faringite (infezione da streptococco o infezione delle alte vie respiratorie)

Collo

Adenopatie focale con arrossamento sovrastante calore, e dolorabilità; possibile torcicollo

Linfadenite secondaria ad infezione da Staphylococcus aureus o da streptococco di gruppo A

Linfoadenopatia focale con o senza arrossamento, calore o dolorabilità

Adenopatie cervicali generalizzate

Infezione virale (in particolare virus di Epstein-Barr)

Dolore o resistenza alla flessione (meningismo*)

Meningite

Polmoni

Tosse, tachipnea, crepitii, ronchi, riduzione dei suoni respiratori, sibili

Infezioni delle basse vie respiratorie (p. es., polmonite, bronchiolite, aspirazione cronica da corpo estraneo)

Cuore

Nuovo soffio, in particolare di rigurgito mitrale o aortico

Addome

Dolorabilità, distensione

Assenza di rumori intestinali

Massa

Tumore

Epatomegalia

Splenomegalia

Nei neonati, infezione da virus di Epstein-Barr, infezioni da TORCH (toxoplasmosi, sifilide, varicella, coxsackie virus, HIV, parvovirus B19)

Leucemia, linfoma

Genitourinaria

Dolore costovertebrale (meno affidabile nei bambini più piccoli)

Pielonefrite

Dolore testicolare

Arti

Tumefazione articolare, eritema, calore, dolorabilità, riduzione dei movimenti

Artrite settica (molto dolorosa)

Artrite di Lyme

Patologia reumatoide o infiammatoria

Dolorabilità focale ossea

Tumefazione di mani o piedi

*Il meningismo non è costantemente presente nei bambini di < 2 anni con meningite.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Età < 1 mese

  • Letargia, svogliatezza o aspetto tossico

  • Sindrome da distress respiratorio

  • Petecchie o porpora

  • Inconsolabilità

Interpretazione dei reperti

Sebbene una malattia seria non causi sempre febbre alta e molte febbri elevate derivino da infezioni virali autolimitanti, una temperatura 39° C in bambini < 2 anni indica un elevato rischio di batteriemia occulta.

Gli altri segni vitali sono anche significativi. L'ipotensione deve sollevare preoccupazione per l'ipovolemia, la sepsi o la disfunzione miocardica. Tachicardia in assenza di ipotensione può essere causata da febbre (incremento di 10-20 battiti/min per ciascun grado al di sopra della norma) o ipovolemia. Un aumento della frequenza respiratoria può essere una risposta alla febbre, indicare una fonte polmonare della malattia o una compensazione delle vie respiratorie per l'acidosi metabolica.

La febbre acuta è infettiva nella maggior parte dei casi, e di questi, la maggior parte è virale. Anamnesi ed esame obiettivo sono sufficienti per porre una diagnosi in bambini > 2 anni che sono per altri versi sani e non presentano un aspetto tossico. In genere, hanno una malattia virale delle vie respiratorie (recente contatto con un malato, naso che cola, respiro sibilante o tosse) o malattia gastrointestinale (contatto con malato, diarrea e vomito). Anche altri referti suggeriscono cause specifiche ( Esame del bambino febbrile).

Tuttavia nei lattanti di < 24 mesi, la possibilità di batteriemia occulta oltre alla frequente assenza di reperti focali nei neonati e lattanti giovani con gravi infezioni batteriche, impone un diverso approccio. La valutazione varia in base al gruppo di età. Le categorie accettate sono i neonati ( 28 die), i lattanti piccoli (da 1 a 3 mesi), ed i lattanti più grandi e bambini (3-24 mesi). Indipendentemente dai referti clinici, un neonato con febbre richiede un immediato ricovero ed esami per escludere un'infezione pericolosa. I lattanti giovani possono necessitare di ricovero a seconda dei risultati degli esami di laboratorio di routine e della probabilità che siano riportati per visite di controllo.

Una febbre ricorrente o periodica ed una febbre cronica (febbre di origine sconosciuta) richiedono una grande prudenza per le molte cause potenziali. Tuttavia, alcuni risultati possono suggerire il disturbo: stomatite aftosa, faringite e adenite (sindrome PFAPA [febbre periodica, stomatite aftosa, faringite e adenite cervicale]); mal di testa intermittenti con naso che cola o congestione (sinusite); perdita di peso, esposizione ad alto rischio e sudorazione notturna (tubercolosi); perdita di peso o difficoltà ad aumentare di peso, palpitazioni cardiache e sudorazione (ipertiroidismo); e perdita di peso, anoressia e sudorazioni notturne (cancro).

Esami

I test dipendono dall'età, dall'aspetto del bambino e dal fatto che la febbre è acuta o cronica.

Per la febbre acuta, la ricerca delle cause infettive è diretta dall'età del bambino. In genere, i bambini < 36 mesi, anche quelli che non appaiono molto malati e quelli che hanno una fonte apparente di infezione (p. es., otite media), richiedono una ricerca approfondita per escludere infezioni batteriche gravi (p. es., la meningite, sepsi). In questa fascia di età, un follow up precoce (via telefono e/o visita ambulatoriale) è importante per tutti quelli gestiti a casa.

Tutti i bambini febbrili di < 1 mese richiedono una conta dei globuli bianchi con formula differenziale, emocoltura, esame delle urine ed urinocoltura (ottenuta da cateterismo, non da una borsa esterna) e valutazione del liquido cerebrospinale con coltura ed appropriato PCR-test (p. es., per herpes symplex, enterovirus) come indicato dai fattori di rischio riscontrati all'anamnesi. Una RX torace è eseguita in quelli con manifestazioni respiratorie, e tamponi delle feci per leucociti e colture fecali in quelli con diarrea. I neonati vengono ricoverati e viene somministrata copertura antibiotica empirica EV per i patogeni neonatali più comuni (p. es., utilizzando l'ampicillina e gentamicina o ampicillina e cefotaxime); gli antibiotici sono proseguiti fino a che sangue, urine e colture del liquido cerebrospinale sono negativi per 48-72 h. Deve essere somministrato anche aciclovir se i neonati appaiono malati, hanno vescicole mucocutanee, hanno una storia materna di infezione da herpes virus genitale (virus herpes simplex) o hanno crisi epilettiche; aciclovir viene interrotto se i risultati del test della PCR (reazione a catena della polimerasi) per virus dell'herpes simplex sul liquido cerebrospinale sono negativi.

I bambini febbrili tra 1 e 3 mesi sono differenziati in base alla loro temperatura, aspetto clinico e risultati di laboratorio. Tipicamente si devono eseguire su tutti i pazienti una conta dei globuli bianchi con formula differenziale, emocoltura, ed esame delle urine ed urinocoltura (ottenuta da cateterismo, non da una borsa esterna). Una RX torace è eseguita in quelli con manifestazioni respiratorie e tamponi delle feci per leucociti e coprocoltura in quelli con diarrea. La puntura lombare con valutazione del liquido cerebrospinale, tra cui la coltura, è anche eseguita tranne nei bambini all'età di 61-90 giorni che sembrano sani, hanno una temperatura rettale < 38,5° C, hanno un esame delle urine normale ed una normale conta leucocitaria (5000 a 15 000/mcL) e che hanno genitori consapevoli, trasporto affidabile e follow up consolidato; alcuni esperti rimandano anche il test sul liquor in simili neonati che appaiono sani con un'età compresa tra 29-60 giorni, anche se non ci sono linee guida in materia di minimo test necessario in questa fascia di età.

Bambini febbrili tra 1 e 3 mesi che appaiono malati, hanno un pianto anormale o hanno una temperatura rettale ≥ 38,5° C hanno un alto rischio di infezioni batteriche gravi a prescindere dai risultati iniziali di laboratorio. Questi lattanti devono essere ricoverati in ospedale e deve essere somministrata la terapia antibiotica empirica con ampicillina e cefotaxime in quelli di età compresa tra 29-60 giorni o ceftriaxone in quelli di età compresa tra 61 e 90 giorni in attesa dei risultati delle colture di sangue, urine e liquor.

Bambini apparentemente sani tra 1 e 3 mesi con pleiocitosi liquorale, un anormale analisi delle urine o RX torace, o globuli bianchi periferici ≤ 5000/mcL o ≥ 15 000/mcL devono essere ricoverati in ospedale per un trattamento antibiotico empirico specifico per età come descritto sopra. Se gli antibiotici empirici devono essere somministrati, l'analisi del liquido cerebrospinale deve essere eseguita (se non già eseguita).

Neonati febbrili tra 1 e 3 mesi che appaiono sani, con una temperatura rettale < 38,5° C e normali conta leucocitaria ed esame delle urine (ed analisi del liquido cerebrospinale e RX torace, se eseguiti) sono a basso rischio di infezione batterica grave. Questi lattanti possono essere gestiti ambulatorialmente se è organizzato un follow up affidabile in 24 h per telefono o per visita di ritorno, momento in cui i risultati della coltura preliminare sono rivisti. Se la situazione sociale della famiglia suggerisce che il follow up entro 24 h è problematico, i neonati devono essere ricoverati in ospedale ed osservati. Se i bambini sono rinviati al domicilio, il deterioramento dello stato clinico o il peggioramento della febbre, una coltura di sangue positiva non attribuita a un contaminante o di una coltura delle urine positiva in un bambino che rimane febbrile richiede ricovero immediato con ripetizione delle colture e terapia antibiotica empirica specifica per età come sopra descritto.

I bambini febbrili tra 3 mesi e 36 mesi che hanno un focolaio apparente di febbre durante la visita e che non sembrano malati o tossici possono essere gestiti sulla base di questa diagnosi clinica. I bambini che appaiono malati devono essere pienamente valutati per infezione batterica grave con conta leucocitaria, colture di sangue, urina, e, quando si sospetta meningite, liquido cerebrospinale. Quelli con tachipnea o una conta leucocitaria > 20 000/mcL devono eseguire una RX torace. Questi bambini devono ricevere terapia antibiotica parenterale (generalmente usando ceftriaxone) mirando ai possibili agenti patogeni in questa fascia di età (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae tipo b) ed essere ammessi in ospedale in attesa dei risultati della coltura.

I bambini che appaiono sani in questa fascia di età e che hanno una temperatura > 39° C e nessun focolaio identificabile all'esame (febbre senza focolaio) e che non sono completamente vaccinati hanno un rischio di batteriemia occulta fino al 5% (pari al rischio prima che i vaccini coniugati per pneumococco e H. influenzae entrassero in uso). Questi bambini devono eseguire un emocromo con formula, coltura del sangue ed analisi delle urine e urinocoltura. Una RX torace deve essere eseguita se la conta leucocitaria è ≥ 20 000/mcL. Ai bambini che hanno una conta leucocitaria ≥ 15 000/mcL devono essere somministrati antibiotici per via parenterale in attesa dei risultati delle colture di sangue e urine. Ceftriaxone (50 mg/kg IM) è preferito a causa del suo ampio spettro antimicrobico e della durata di azione prolungata. I bambini che hanno ricevuto antibiotici per via parenterale devono avere un follow up entro 24 h per telefono o per visita di ritorno, momento in cui i risultati preliminari della coltura sono rivisti. Se la situazione sociale suggerisce che il follow up entro 24 h è problematico, i bambini devono essere ricoverati in ospedale. I bambini che non sono trattati con antibiotici devono essere portati per la rivalutazione se sono ancora febbrili ( 38° C) dopo 48 h (o prima se peggiorano o se nuovi sintomi o segni si sviluppano).

Per i bambini che appaiono sani e che hanno una temperatura > 39° C e una febbre senza focolaio e che sono completamente immunizzati (vaccinati), il rischio di batteriemia è < 0,5%. A questo livello di basso rischio, la maggior parte dei test di laboratorio e la terapia antibiotica empirica non sono indicati o non hanno un buon rapporto di costo-efficacia. Tuttavia, l'infezione delle vie urinarie può essere una fonte di infezione occulta nei bambini completamente vaccinati in questa fascia di età. Femmine < 24 mesi, maschi circoncisi < 6 mesi e bambini non circoncisi < 12 mesi devono avere un esame delle urine ed urinocoltura (ottenuto per cateterizzazione, non per sacchetto esterno) e opportunamente trattati, se viene rilevata un'infezione urinaria. Per gli altri bambini completamente vaccinati, il test delle urine viene effettuato solo quando hanno sintomi o segni di infezione urinaria, hanno una precedente storia di infezione urinaria o anomalie urogenitali, o febbre della durata > 48 h. Per tutti i bambini, i genitori sono istruiti di tornare immediatamente se la febbre diventa più elevata, il bambino peggiora clinicamente, o nuovi sintomi o segni si sviluppano.

Per i bambini febbrili > 36 mesi gli esami sono diretti dall'anamnesi e dall'esame obiettivo. In questa fascia di età, la risposta di un bambino a malattie gravi è sufficientemente sviluppata per essere riconosciuta clinicamente (p. es., la rigidità nucale è un reperto affidabile di irritazione meningea), per cui test empirici (per esempio screening della conta leucocitaria, colture di urine e sangue) non sono indicati.

Per febbre acuta ricorrente o periodica, prove di laboratorio e valutazioni radiologiche devono essere diretti verso le probabili cause basate sui risultati dell'anamnesi e dell'esame obiettivo. La PFAPA (febbre periodica, stomatite aftosa, faringite e adenite cervicale) deve essere considerata nei bambini piccoli che hanno la febbre alta periodica ad intervalli di circa 3-5 settimane con ulcere aftose, faringite e/o adenite. Tra gli episodi e anche durante gli episodi, i bambini appaiono in buona salute. La diagnosi richiede 6 mesi di episodi stereotipati, colture della faringe negative durante gli episodi ed esclusione di altre cause (p. es., infezioni virali specifiche). Nei pazienti con attacchi di febbre, artralgia, lesioni cutanee, ulcere della bocca e diarrea, i livelli di IgD devono essere misurati alla ricerca della sindrome da iperimmunoglobulinemia D. Caratteristiche di laboratorio di sindrome da iperimmunoglobulinemia D includono elevata proteina C-reattiva e velocità di eritrosedimentazione e livelli di IgD marcatamente elevati (e spesso delle IgA). Il test genetico è disponibile per le sindromi febbrili periodiche ereditarie, tra cui la febbre mediterranea familiare, la sindrome periodica associata al recettore per il TNF (TNF receptor-associated periodic syndrome TRAPS) e la sindrome iperimmunoglobulinemia D.

Per la febbre cronica (febbre di origine sconosciuta), gli esami di laboratorio e per immagini devono essere diretti verso le probabili cause di febbre in base all'età del paziente ed ai risultati dall'anamnesi e dell'esame obiettivo. Prescrivere in maniera indiscriminata analisi di laboratorio è improbabile che sia utile e può essere dannoso (ossia, a causa degli effetti negativi di inutili test di conferma di falsi positivi). Il ritmo della valutazione è dettato da come appare il bambino. Il ritmo deve essere rapido se il bambino ha un aspetto malato, ma può essere più deliberato se il bambino appare in salute.

Tutti i bambini con febbre di origine sconosciuta devono avere

  • Emocromo con formula

  • Velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva

  • Emocolture

  • Esame delle urine e urinocoltura

  • RX torace

  • Elettroliti sierici, azotemia, creatinina, albumina ed enzimi epatici

  • Sierologia HIV

  • Test con la tubercolina

I risultati di questi studi, in combinazione con i riscontri all'anamnesi ed all'esame obiettivo possono focalizzare ulteriormente i successivi test diagnostici.

L'anemia può essere un indizio per malaria, endocardite infettiva, malattia infiammatoria intestinale, lupus eritematoso sistemico o tubercolosi. La trombocitosi è un reagente di fase acuta non specifico. La conta leucocitaria totale con formula sono generalmente meno utili, anche se i bambini con una conta assoluta dei neutrofili > 10 000 hanno un rischio maggiore di infezione batterica grave. Se linfociti atipici sono presenti, un'infezione virale è probabile. Globuli bianchi immaturi devono indurre un'ulteriore valutazione per leucemia. Eosinofilia può essere un indizio di disturbi dovuti a parassiti, funghi, neoplasie, allergie o immunodeficienze.

La velocità di eritrosedimentazione e la proteina C-reattiva sono aspecifici reagenti della fase acuta che sono indicatori generali di infiammazione; una velocità di eritrosedimentazione o una proteina C-reattiva elevate rendono una febbre fittizia meno probabile. Una velocità di eritrosedimentazione o una proteina C-reattiva normale possono rallentare il ritmo della valutazione. Tuttavia, velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva possono essere normali nelle cause non infiammatorie di febbre di origine sconosciuta ( Alcune cause di febbre di origine sconosciuta).

Colture di sangue devono essere effettuate in tutti i pazienti con febbre di origine sconosciuta almeno una volta e ancora più frequentemente se il sospetto di infezione batterica grave è alto. Tre emocolture devono essere fatte per oltre 24 h nei pazienti che hanno ogni manifestazione di endocardite infettiva. Una coltura di sangue positiva, in particolare per S. aureus, deve far sorgere il sospetto di infezione scheletrica, viscerale occulta o endocardite ed indurre ad eseguire una scintigrafia ossea e/o un'ecocardiografia.

Analisi delle urine e urinocoltura sono importanti perché l'infezione delle vie urinarie è tra le cause più frequenti di febbre di origine sconosciuta nei bambini. I pazienti con febbre di origine sconosciuta devono eseguire una RX torace per verificare la presenza di infiltrati e linfoadenopatia anche se l'esame obiettivo polmonare è normale. Gli elettroliti sierici, l'azotemia, la creatininemia e gli enzimi epatici sono misurati per controllare il coinvolgimento renale o epatico. Test sierologici per HIV e test con la tubercolina sono eseguiti perché l'infezione primaria da HIV o la tubercolosi possono manifestarsi come febbre di origine sconosciuta.

Altri esami sono eseguiti selettivamente in base a reperti specifici:

  • Esame delle feci

  • Esame del midollo osseo

  • Test sierologici in caso di infezioni specifiche

  • Test per malattie del tessuto connettivo ed immunodeficienze

  • Diagnostica per immagini

Coprocolture o esame per uova e parassiti possono necessarie in pazienti con perdita di feci o con storia di viaggio recente. Enterite da Salmonella può raramente manifestarsi come febbre di origine sconosciuta senza diarrea.

Esame del midollo osseo nei bambini è più utile nella diagnosi di cancro (in particolare leucemia) o di altri disturbi ematologici (p. es., malattie ematofagocitiche) e può essere giustificato in bambini con epatosplenomegalia, linfoadenopatia o citopenie altrimenti ingiustificate.

Test sierologici che possono essere giustificati, a seconda dei casi, includono ma non sono limitati a infezione di virus di Epstein-Barr, infezione da cytomegalovirus, toxoplasmosi, bartonellosi (malattia da graffio di gatto), sifilide e certe infezioni fungine o parassitarie.

Un test per anticorpi antinucleo deve essere fatto nei bambini > 5 anni con una forte storia familiare di malattia reumatologica. Un test positivo per anticorpi antinucleo suggerisce una malattia del tessuto connettivo sottostante, particolarmente lupus eritematoso sistemico. I livelli di immunoglobuline (IgG, IgA e IgM) devono essere misurati nei bambini che hanno una valutazione iniziale negativa. Bassi livelli possono indicare un'immunodeficienza. Elevati livelli possono verificarsi in un'infezione cronica o in una malattia autoimmune.

Imaging dei seni nasali, mastoidi e tratto gastrointestinale devono essere eseguiti inizialmente solo quando i bambini hanno sintomi o segni legati a queste aree, ma possono essere necessari in bambini in cui una febbre di origine sconosciuta rimane non diagnosticata dopo i test iniziali. I bambini con aumento della velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva, anoressia e perdita di peso devono essere studiati per escludere una malattia infiammatoria intestinale, in particolare se hanno anche disturbi addominali con o senza anemia. Tuttavia, l'imaging del tratto gastrointestinale deve essere eseguita infine nei bambini le cui febbri persistono senza altra spiegazione e possono essere causate da disturbi come ascesso dello psoas o malattia da graffio di gatto. Ecografia, TC e RM possono essere utili per valutare l'addome ed in grado di rilevare ascessi, tumori e linfoadenopatia. Imaging del sistema nervoso centrale non è generalmente utile nella valutazione dei bambini con febbre di origine sconosciuta. La puntura lombare può essere giustificata in bambini con mal di testa persistente, segni neurologici o uno shunt interno ventricolo-peritoneale. Altre tecniche di imaging, tra cui la scintigrafia ossea o la scintigrafia con globuli bianchi marcati, possono essere utili in bambini selezionati, la cui febbre persiste senza altra spiegazione se esiste il sospetto di una fonte che potrebbe essere rilevata da questi test. Esame oftalmologico con lampada a fessura è utile in alcuni pazienti con febbre di origine sconosciuta per cercare uveite (p. es., come avviene nell'artrite idiopatica giovanile) o infiltrazione leucemica. La biopsia (p. es., di linfonodi o fegato) deve essere riservata ai bambini con prove del coinvolgimento di specifici organi.

Trattamento empirico con farmaci antinfiammatori o antibiotici non deve essere usato come misura diagnostica, tranne quando si sospetta artrite idiopatica giovanile; in tali casi, una prova con FANS è la terapia di prima linea consigliata. Risposta a farmaci antinfiammatori o antibiotici non aiuta a distinguere cause infettive da quelle non infettive. Inoltre, gli antibiotici possono causare colture falsamente negative e mascherare o ritardare la diagnosi di infezioni importanti (p. es., meningite, infezioni parameningee, endocardite, osteomielite).

Trattamento

Il trattamento è diretto alla patologia sottostante.

Una febbre in un bambino per altri versi sano non richiede necessariamente un trattamento. Benché gli antipiretici possano offrire un certo beneficio, non cambiano il decorso di un'infezione. In effetti, la febbre è una parte integrale della risposta infiammatoria all'infezione e può aiutare il bambino a combattere l'infezione. Tuttavia, la maggior parte dei clinici usa antipiretici per alleviare il fastidio e ridurre gli stress psicologici nei bambini che hanno patologie cardiopolmonari, patologie neurologiche o un'anamnesi di convulsioni febbrili.

I farmaci antipiretici che sono tipicamente usati comprendono

  • Acetaminofene (paracetamolo)

  • Ibuprofene

L'acetaminofene (paracetamolo) tende a essere preferito perché l'ibuprofene riduce l'effetto protettivo delle prostaglandine sullo stomaco e, se usato cronicamente, può portare a gastrite. Tuttavia, recenti studi epidemiologici hanno evidenziato un'associazione tra l'uso di paracetamolo e la prevalenza di asma nei bambini e negli adulti; così alcuni medici suggeriscono che i bambini con asma o con una storia familiare di asma devono evitare l'uso di acetaminofene (paracetamolo). Il dosaggio di acetaminofene (paracetamolo) è da 10 a 15 mg/kg per via orale, EV o per via rettale ogni 4-6 h. Il dosaggio di ibuprofene è di 10 mg/kg per via orale ogni 6 h. Si preferisce l'uso di un solo antipiretico per volta. Alcuni medici alternano i 2 farmaci per il trattamento di febbri elevate (p. es., acetaminofene [paracetamolo] alle 6 del mattino, alle 12 , e alle 18 della sera ed ibuprofene alle 09 del mattino, alle 15, e alle 21); questo approccio non è incoraggiato poiché le persone che assistono il bambino possono essere confuse e inavvertitamente superare la dose quotidiana raccomandata. L'aspirina va evitata nei bambini perché aumenta il rischio di sindrome di Reye in caso siano presenti certe malattie virali come l'influenza e la varicella.

Gli approcci non farmacologici alla febbre comprendono: porre il bambino in un bagno tiepido, usare impacchi freddi e svestirlo. Le persone che assistono il bambino devono essere avvisate di non fare un bagno con acqua fredda, che è sgradevole e che, inducendo brividi, può paradossalmente innalzare la temperatura corporea. Purché la temperatura dell'acqua sia leggermente inferiore alla temperatura del bambino, un bagno offre un temporaneo sollievo.

Cose da evitare

Le frizioni del corpo con alcol isopropilico sono da sconsigliare fortemente perché l'alcol può essere assorbito attraverso la cute e causare tossicità. Esistono numerosi rimedi popolari, che vanno dall'innocuo (p. es., mettere le cipolle o le patate in calze) allo sgradevole (p. es., coniatura, imbutitura).

Punti chiave

  • La maggior parte delle febbri acute è causata da infezioni virali.

  • Le cause e la valutazione della febbre acuta differiscono a seconda dell'età del bambino.

  • Un numero piccolo ma reale di bambini < 24 mesi con febbre senza segni di localizzazione (in primo luogo quelli che non sono completamente immunizzati) può avere batteri patogeni nel sangue (batteriemia occulta) e si troverà nel corso iniziale di un'infezione potenzialmente mortale.

  • L'eruzione dei denti non causa febbre significativa.

  • Gli antipiretici non alterano il risultato, ma possono far sentire meglio i bambini.

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