L'infezione neonatale da virus dell'herpes simplex è solitamente trasmessa durante il parto. Un segno tipico è un'eruzione vescicolare, che può essere accompagnata o progredire verso una malattia disseminata. La diagnosi è data dalla coltura virale, test della PCR (Polymerase Chain Reaction), immunofluorescenza o microscopia elettronica. La terapia è con aciclovir parenterale ad alte dosi e terapia di supporto.
( See also page Infezioni da virus dell'herpes simplex negli adulti e Panoramica sulle infezioni neonatali.)
L'infezione neonatale da virus dell'herpes simplex presenta un'alta mortalità e una significativa morbilità. Le stime dell'incidenza variano da 1/3000 a 1/20 000 nascite. Il virus dell'herpes simplex di tipo 2 causa più casi di infezione rispetto al tipo 1.
Il virus dell'herpes simplex è di solito trasmesso durante il parto attraverso il tratto genitale materno infetto. La trasmissione transplacentare e la diffusione nosocomiale del virus da un neonato all'altro, tramite il personale ospedaliero o i familiari, è responsabile di alcuni casi. Le madri di neonati con infezione da virus dell'herpes simplex tendono ad avere acquisito recentemente infezione genitale, ma molti non hanno ancora avuto i sintomi al momento del parto.
Sintomatologia dell'infezione neonatale da virus dell'herpes simplex
Le manifestazioni generalmente si verificano tra la prima e la 3a settimana di vita ma raramente possono non comparire fino alla 4a settimana di vita. I neonati possono presentarsi con una malattia locale o disseminata. Le vescicole cutanee sono comuni in entrambe le forme, comparendo globalmente in circa il 70% di tutti i casi. I neonati senza vescicole cutanee di solito presentano una malattia localizzata al sistema nervoso centrale. Nei neonati con malattia cutanea o mucosa isolata, seguono forme progressive o più gravi entro 7-10 giorni, se lasciati senza trattamento.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
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By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Malattia localizzata
I neonati con malattia localizzata possono essere divisi in 2 gruppi. Un gruppo ha un'encefalite che si manifesta con segni neurologici, pleiocitosi ed elevata concentrazione proteica nel liquido cerebrospinale, con o senza concomitante interessamento della cute, degli occhi e della bocca. L'altro gruppo ha soltanto un interessamento cutaneo, oculare e buccale e non presenta segni di malattia del sistema nervoso centrale o di altri organi.
Malattia disseminata
I neonati con malattia disseminata e coinvolgimento degli organi viscerali hanno epatite, polmonite, coagulazione intravascolare disseminata o una combinazione di questi, con o senza encefalite o manifestazioni cutanee.
Altri segni, che possono presentarsi singolarmente o in associazione, comprendono instabilità termica, letargia, ipotonia, distress respiratorio, apnea, e convulsioni.
Diagnosi dell'infezione neonatale da virus dell'herpes simplex
Esame colturale o test della PCR (Polymerase Chain Reaction) per il virus dell'herpes simplex
Talvolta test di immunofluorescenza delle lesioni o microscopia elettronica
Una diagnosi rapida tramite coltura virale o PCR (Polymerase Chain Reaction) per virus dell'herpes simplex è essenziale. Il virus si isola più facilmente a livello delle vescicole cutanee. Devono essere analizzati anche rinofaringe, occhi, retto, sangue e liquido cerebrospinale. In alcuni neonati con encefalite, il virus può essere presente soltanto a livello del sistema nervoso centrale. La diagnosi di virus dell'herpes simplex neonatale può anche essere fatta con immunofluorescenza sui frammenti di materiale prelevati dalla lesione, soprattutto utilizzando anticorpi monoclonali, e mediante microscopia elettronica.
Se non sono disponibili metodiche di diagnostica virologica, un test di Tzanck del fondo della lesione può evidenziare le caratteristiche cellule giganti multinucleate e le inclusioni intranucleari, ma questo test è meno sensibile della coltura e ci possono essere dei falsi positivi.
Prognosi dell'infezione neonatale da virus dell'herpes simplex
Il tasso di mortalità della malattia da herpes simplex disseminata non trattata è pari all'85%; tra i neonati con encefalite non trattata è circa del 50%. Almeno il 65% dei sopravvissuti di malattia disseminata o encefalite senza trattamento presenta sequele neurologiche gravi. Il trattamento appropriato, incluso l'aciclovir per via parenterale, diminuisce il tasso di mortalità del 50% nella malattia disseminata e del sistema nervoso centrale e aumenta la percentuale dei bambini che avranno uno sviluppo nella norma da circa il 35 al 50-80%.
Il decesso è raro nei neonati con malattia localizzata limitata a pelle, occhi o bocca. Tuttavia, senza trattamento, molti di questi neonati progredirà a malattia diffusa o verso il coinvolgimento del sistema nervoso centrale che può essere riconosciuta.
Trattamento dell'infezione neonatale da virus dell'herpes simplex
Aciclovir parenterale
Terapia di supporto
L'aciclovir deve essere iniziato immediatamente e presumibilmente nei casi sospetti in attesa di test diagnostici di conferma. I neonati con malattia disseminata e/o a livello del sistema nervoso centrale vengono trattati con 20 mg/kg EV ogni 8 h per 21 giorni. Dopo questo regime, i bambini con malattia del sistema nervoso centrale sono trattati con aciclovir per via orale 300 mg/m2 per 3 volte/die per 6 mesi; questo regime a lungo termine migliora i risultati dello sviluppo neurologico a 1 anno di età, ma può causare neutropenia.
È necessaria un'efficace terapia di supporto, che comprenda la somministrazione appropriata di liquidi EV, l'alimentazione, l'assistenza respiratoria, la correzione dei disturbi della coagulazione e il controllo delle convulsioni.
Per la malattia localizzata (pelle, bocca o congiuntiva), il trattamento consiste in aciclovir 20 mg/kg EV ogni 8 h per 14 giorni. La cheratocongiuntivite erpetica richiede il trattamento concomitante di terapia topica con un farmaco come la trifluridina, iododeossiuridina, o vidarabina (vedi trattamento della cheratocongiuntivite erpetica).
Prevenzione dell'infezione neonatale da virus dell'herpes simplex
Gli sforzi per prevenire la trasmissione neonatale non sono stati molto efficaci. Lo screening universale non è stato raccomandato o si è dimostrato essere efficace, e la maggior parte delle infezioni materne con rischio di trasmissione è asintomatica. Tuttavia, le donne con lesioni genitali a termine devono avere prove e sierologici per diagnosticare virus dell'herpes simplex e determinare il rischio di trasmissione, nonché per dirigere la cura del neonato esposto ma asintomatici. Il parto cesareo per le donne note per avere un elevato rischio di trasmissione (p. es., lesioni genitali attive presenti a termine) ha dimostrato di diminuire la trasmissione ed è consigliato anche se le membrane si sono rotte. Inoltre, i monitor del cuoio capelluto fetale non devono essere usati durante il travaglio in neonati le cui madri hanno herpes genitale attivo sospettato. I neonati asintomatici nati da donne con lesioni genitali attivi al momento del parto devono essere valutati e testati per l'infezione da virus dell'herpes simplex. Ulteriori informazioni sono disponibili presso l'American Academy of Pediatrics (1).
Somministrare aciclovir orale o valaciclovir nel corso delle ultime settimane di gravidanza nelle donne con una storia di virus dell'herpes simplex genitale può prevenire le recidive al momento del parto e ridurre la necessità di un parto cesareo.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Kimberlin DW, Baley J, Committee on infectious diseases, Committee on fetus and newborn: Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions. Pediatrics 131(2):e635-646, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3216
Punti chiave
L'herpes neonatale può essere localizzato alla cute, agli occhi o alla bocca, al sistema nervoso centrale o può essere diffuso.
L'encefalite e la malattia disseminata hanno un alto tasso di mortalità e le sequele neurologiche sono comuni tra i sopravvissuti.
In casi sospetti, la terapia presuntiva e la diagnosi rapida da virus dell'herpes simplex mediante PCR (Polymerase Chain Reaction) di liquido cerebrospinale, sangue o lesioni sono essenziali per ottimizzare i risultati.
Somministrare aciclovir parenterale sia per la malattia localizzata che per quella diffusa.
Eseguire il taglio cesareo se la madre ha lesioni da herpes genitale attiva al termine di gravidanza.
