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Influenza

(Influenza)

Di

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Ultima modifica dei contenuti lug 2020
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Risorse sull’argomento

L'influenza è un'infezione respiratoria virale che provoca febbre, rinite, tosse, cefalea e malessere generale. La mortalità è possibile nel corso delle epidemie stagionali, soprattutto tra i pazienti ad alto rischio (p. es., comunità chiuse, soggetti in età avanzata, pazienti affetti da insufficienza cardiorespiratoria, o in stato di gravidanza avanzata); durante le pandemie, anche pazienti giovani e sani possono morire. La diagnosi è solitamente clinica e dipende dai quadri epidemiologici locali. Il vaccino antinfluenzale deve essere somministrato annualmente a tutte le persone di età ≥ 6 mesi che non hanno una controindicazione. Il trattamento antivirale riduce la durata della malattia di circa 1 die e deve essere seriamente preso in considerazione per tutti i pazienti ad alto rischio.

Il termine influenza si riferisce alla malattia causata dal virus influenzale, ma è in genere usato non correttamente in quanto viene spesso associato a tutte quelle malattie simili causate da altri patogeni respiratori virali. I virus influenzali sono classificati per tipo: A, B, o C in base alle nucleoproteine e alle proteine della matrice. L'infezione da virus C non causa la tipica sindrome influenzale caratteristica dell'influenza e quindi non sarà discussa in questo capitolo.

Antigeni influenzali

L'emoagglutinina (H) è una glicoproteina della superficie virale che permette al virus di legarsi all'acido sialico e di fondersi con la membrana della cellula dell'ospite. La neuraminidasi, è un'altra glicoproteina di superficie, essa scinde enzimaticamente l'acido sialico promuovendo il rilascio del virus dalla cellula dell'ospite. Ci sono 18 tipi diversi di antigene H e 11 tipi di antigeni NA, che conducono a 198 combinazioni possibili, ma solo poche di esse sono agenti patogeni umani.

La deriva antigenica si riferisce a mutazioni progressive relativamente minori su combinazioni antigeniche H e NA già esistenti ed è la causa della frequente comparsa di nuovi ceppi virali. Questi nuovi ceppi possono causare un'epidemia stagionale poiché la protezione da parte degli anticorpi indotti dal precedente ceppo diminuisce.

La variazione antigenica (shift antigenico) si riferisce al relativamente raro sviluppo di nuove combinazioni di antigeni H e/o NA, risultante dal riassortimento di subunità del genoma virale. Le pandemie possono originare da tali shift antigenici in quanto gli anticorpi contro altri ceppi (derivanti da vaccinazione o da una naturale infezione) forniscono poca o nessuna protezione contro il nuovo ceppo.

Epidemiologia

L'influenza causa malattia sporadica ad ampia diffusione durante l'autunno e l'inverno nei climi temperati (epidemie stagionali).

Le epidemie stagionali sono causate da entrambi i virus dell'influenza A e B; dal 1968, la maggior parte delle epidemie influenzali stagionali sono state causate da H3N2 (un virus influenzale di tipo A). I virus dell'influenza B possono causare una malattia respiratoria più lieve, ma spesso causano epidemie di infezioni moderate o gravi, sia come virus circolante predominante sia con l'influenza A.

La maggior parte delle epidemie influenzali è causata da un sierotipo predominante, ma differenti virus possono presentarsi sequenzialmente, in una stessa località, o, simultaneamente, con un virus che predomina in una località e uno che predomina in un'altra.

Un rapporto settimanale di sorveglianza sull'influenza stagionale negli Stati Uniti è disponibile presso i Centers for Disease Control and Prevention's FluView.

Le pandemie sono molto meno frequenti. Prima del 2020, ci sono state 6 grandi pandemie, solitamente denominate in base al luogo della presunta origine:

  • 1889: influenza russa (H2N2)

  • 1900: vecchia influenza di Hong Kong (H3N8)

  • 1918: influenza spagnola (H1N1)

  • 1957: influenza asiatica (H2N2)

  • 1968: influenza di Hong Kong (H3N2)

  • 2009: influenza suina (influenza A[H1N1]pdm09)

I virus influenzali possono essere diffusi da

  • Goccioline trasportate dall'aria

  • Contatto da persona a persona

  • Contatto con oggetti contaminati

La via aerea sembra essere il meccanismo più importante.

Gruppi ad alto rischio

Alcune tipologie di pazienti sono ad alto rischio di complicanze da influenza:

  • Bambini < 5 anni; i bambini < 2 anni sono a rischio particolarmente elevato

  • Adulti > 65 anni

  • Persone con malattie croniche internistiche (p. es., malattie cardiopolmonari, diabete mellito, insufficienza renale o epatica, emoglobinopatie, immunodeficienza)

  • Donne al 2o o 3o trimestre di gravidanza

  • Pazienti con disturbi che compromettono la clearance delle secrezioni respiratorie (p. es., disfunzioni cognitive, malattie neuromuscolari, ictus, disturbi convulsivi)

  • Pazienti di 18 anni che assumono aspirina (a causa del rischio di sviluppare la sindrome di Reye)

La morbilità e la mortalità in questi pazienti possono essere dovute a esacerbazione della malattia sottostante, sindrome da distress respiratorio acuto, polmonite influenzale primaria, oppure a polmonite batterica secondaria.

Sintomatologia

Il periodo di incubazione per l'influenza va da 1 a 4 giorni, di solito intorno alle 48 h. Nei casi lievi, i sintomi sono simili a quelli del raffreddore comune (p. es., mal di gola, rinorrea); può anche insorgere congiuntivite.

L'influenza tipica dei soggetti adulti è caratterizzata dall'insorgenza improvvisa di brividi, febbre, prostrazione, tosse, malessere e dolori generalizzati (specialmente alla schiena ed alle gambe). La cefalea è notevole, spesso con fotofobia e dolore retrorbitario. I sintomi respiratori possono essere lievi all'inizio, con mal di gola raschiante, bruciore retrosternale, tosse non produttiva e talora corizza. In seguito, i disturbi a carico delle vie respiratorie inferiori diventano dominanti; la tosse può essere persistente, aspra e produttiva.

Possono verificarsi sintomi gastrointestinali, di solito più frequenti con il ceppo pandemico H1N1 del 2009. I bambini possono presentare nausea importante, vomito, o dolore addominale, e i lattanti possono presentarsi con un quadro simil-settico.

I sintomi acuti regrediscono rapidamente dopo 2-3 giorni, sebbene la febbre possa persistere fino a 5 giorni. Tosse, debolezza, sudorazione e affaticabilità possono persistere per diversi giorni e talvolta per settimane.

Complicanze

La polmonite è caratterizzata da un peggioramento della tosse, da un espettorato ematico, dalla dispnea e dalla presenza di rantoli. Una polmonite batterica secondaria è suggerita dalla persistenza o dalla ricorrenza di febbre e tosse dopo che ormai la malattia primaria appariva in via di risoluzione.

Encefalite, miocardite e mioglobinuria, e a volte insufficienza renale, si sviluppano raramente dopo l'infezione da influenza di tipo A o B. La sindrome di Reye, caratterizzata da encefalopatia; steatosi epatica; aumento del titolo degli enzimi epatici, o iperammoniemia, a volte concomitanti; ipoglicemia; iperlipidemia, spesso si verifica durante le epidemie di influenza B, in particolare nei bambini ai quali è stata somministrata l'aspirina.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • A volte si utilizzano i test diagnostici rapidi o i test molecolari

  • Pulsossimetria e RX torace per i pazienti con grave sintomatologia respiratoria

La diagnosi di influenza è in genere clinica, specie in quei pazienti con manifestazioni tipiche, quando è in atto un'epidemia stagionale di influenza in ambiente extraospedaliero.

Sebbene siano disponibili molti test diagnostici rapidi, con buona o variabile sensibilità e specificità, il loro impiego è di poco contributo alla gestione del paziente. I test diagnostici devono essere effettuati qualora i risultati possano influenzare le decisioni cliniche.

La reverse transcriptase–polymerase chain reaction (RT-PCR) è un test sensibile e specifico ed è in grado di distinguere tipi e sottotipi influenzali. Se questo test è disponibile, i risultati possono essere utilizzati per selezionare la terapia antivirale appropriata; deve essere effettuato anche quando si sospetta l'influenza nei pazienti ospedalizzati perché di solito è indicato un trattamento antivirale. Inoltre, questi test possono impedire l'uso non necessario di farmaci antibatterici e l'identificazione del virus influenzale specifico può essere importante per il controllo delle infezioni. Questi test sono utili anche per determinare se focolai di malattie respiratorie siano connessi all'influenza.

La coltura cellulare di tamponi nasofaringei o di aspirati richiede molti giorni e non è utile nella gestione del paziente.

Se i pazienti manifestano sintomatologia del basso tratto respiratorio (p. es., dispnea, rantoli rilevati durante l'auscultazione del torace), è necessario effettuare la pulsossimetria per evidenziare un'eventuale ipossiemia e una RX torace per valutare la presenza di un'eventuale polmonite. La polmonite influenzale primaria si presenta con infiltrati focali o interstiziali diffusi o come una sindrome da distress respiratorio acuto. La polmonite batterica secondaria è più frequentemente lobare o segmentale.

Prognosi

La maggior parte dei pazienti va incontro a remissione totale, anche se la guarigione completa richiede spesso 1 o 2 settimane. Tuttavia, l'influenza e la polmonite ad essa correlata sono importanti cause di morbilità e mortalità nei pazienti ad alto rischio. Un trattamento antivirale tempestivo in questi pazienti può ridurre l'incidenza di malattie respiratorie delle basse vie aeree ed anche l'ospedalizzazione. Un'appropriata terapia antibiotica diminuisce il tasso di mortalità dovuto alla polmonite batterica secondaria.

Nel complesso, il tasso di mortalità è basso (p. es., < 1%), ma poiché l'incidenza della malattia è elevata, il numero totale di decessi può essere significativo. Il Centers for Disease Control and Prevention stima che negli Stati Uniti, 700 000 ospedalizzazioni e 50 000 morti derivano dall'influenza stagionale ogni anno; i tassi sono più alti nei pazienti > 65 anni. In tutto il mondo, i decessi durante i primi 12 mesi della pandemia H1N1 del 2009 sono stati stimati a fino a 575 000; > 80% di questi decessi si è verificato in pazienti di < 65 anni (1, 2).

Riferimenti della prognosi

Trattamento

  • Trattamento sintomatico

  • Talvolta farmaci antivirali

La terapia, nella maggior parte dei pazienti con influenza è sintomatica; include riposo, idratazione e, se necessario, antipiretici, sebbene l'aspirina sia controindicata nei pazienti 18 anni. Le complicanze batteriche richiedono antibiotici appropriati.

Terapia farmacologica dell'influenza

I farmaci antivirali somministrati entro 1 o 2 giorni dalla comparsa dei sintomi riducono la durata della febbre, la gravità dei sintomi, e il tempo necessario alla ripresa della normale attività. Il trattamento con farmaci antivirali è raccomandato nei pazienti ad alto rischio (inclusi tutti i pazienti ospedalizzati) che sviluppano sintomi simil-influenzali; questa raccomandazione è basata su dati che suggeriscono che il trattamento precoce può prevenire le complicanze in questi pazienti.

I farmaci per l'influenza comprendono i seguenti:

  • Oseltamivir, zanamivir e peramivir (inibitori della neuraminidasi)

  • Baloxavir (inibitore dell'endonucleasi, nuovo)

Gli inibitori della neuraminidasi interferiscono con il rilascio del virus dell'influenza dalle cellule infette e quindi bloccano la diffusione dell'infezione.

Il baloxavir, un inibitore dell'endonucleasi, interferisce con la replicazione virale bloccando la trascrizione dell'RNA virale. È attivo contro l'influenza A e B e può essere una nuova importante opzione di trattamento in caso di resistenza agli inibitori della neuraminidasi.

Lo zanamivir viene somministrato tramite un inalatore, 2 spruzzi (10 mg) 2 volte/die; può essere utilizzato in adulti e bambini di 7 anni. Lo zanamivir a volte causa broncospasmo e non deve essere somministrato a pazienti con malattia reattiva delle vie aeree; in alcune persone non è possibile utilizzare il dispositivo di inalazione.

L'oseltamivir 75 mg per via orale 2 volte/die viene somministrato a pazienti di > 12 anni; dosi più basse possono essere usate nei bambini di appena 1 anno. L'oseltamivir può occasionalmente causare nausea e vomito. Nei bambini, l'oseltamivir può diminuire l'incidenza dell'otite media; tuttavia, non vi sono altri dati che dimostrino chiaramente che il trattamento dell'influenza ne prevenga le complicanze.

Il peramivir viene somministrato EV in dose singola e può essere utilizzato in pazienti di > 2 anni che non tollerano i farmaci per via orale o inalatoria. Gli studi sul suo utilizzo nell'influenza B sono limitati.

Il baloxavir è somministrato per via orale come singola dose da 40 mg ai pazienti di età ≥ 12 anni e da 40 a 80 kg di peso o come singola dose da 80 mg per i pazienti di > 80 kg di peso. Può essere utilizzato in pazienti di ≥ 12 anni con influenza non complicata che sono stati sintomatici per ≤ 48 h e che sono altrimenti sani e non ad alto rischio. Non è stata studiato in pazienti ospedalizzati, immunocompromessi o in gravidanza. o hanno una polmonite grave (1).

Le adamantadine (amantadina e rimantadina) sono state precedentemente utilizzate; tuttavia, oltre il 99% dei virus influenzali circolanti attuali e recenti è resistente alle adamantadine, pertanto attualmente questi farmaci non sono raccomandati per il trattamento. Gli adamantani bloccano il canale ionico M2 e quindi interferiscono con l'esposizione dell'acido nucleico virale all'interno della cellula. Essi erano efficaci solo contro i virus dell'influenza di tipo A (i virus influenzali di tipo B non hanno la proteina M2).

Riferimento di trattamento

Prevenzione

Le infezioni influenzali possono in gran parte essere prevenute usando

  • La vaccinazione annuale

  • A volte la chemioprofilassi (ossia, con i farmaci antivirali)

l vaccini contro l'influenza attualmente disponibili in commercio proteggono contro l'influenza stagionale H3N2, l'influenza pandemica H1N1 A e l'influenza B. Un vaccino per l'influenza aviaria H5N1 è stato approvato per le persone > 18 anni ad alto rischio di esposizione al virus H5N1, ma è disponibile esclusivamente solo attraverso gli ufficiali della sanità pubblica. Nessun altro vaccino è attualmente disponibile per gli altri virus dell'influenza aviaria raramente associate alla malattia umana (H7N7, H9N2, H7N3 e H7N9).

La prevenzione è indicata per tutti i pazienti, ma è particolarmente importante per quelli ad alto rischio e per gli operatori sanitari.

Vaccini antinfluenzali

Sulla base delle raccomandazioni della World Health Organization (organizzazione mondiale della sanità) e the Centers for Disease Control and Prevention, i vaccini antinfluenzali vengono modificati ogni anno per includere i ceppi più diffusi (di solito 2 ceppi di influenza A e 1 o 2 ceppi di influenza B). A volte tra emisfero settentrionale e meridionale i vaccini possono presentare delle leggere differenze.

Quando il vaccino contiene le stesse HA e NA dei ceppi diffusi nella popolazione, la vaccinazione può ridurre il tasso di infezione del 70-90% tra gli adulti sani. Negli anziani istituzionalizzati, i vaccini sono meno efficaci in termini di prevenzione ma comunque riducono l'incidenza della polmonite e il numero dei decessi del 60-80%. Una formulazione a dosaggio più elevato del vaccino è raccomandata per gli adulti > 65 anni.

L'immunità indotta dal vaccino viene inficiata in caso di drift antigenico virale e diventa nulla in caso di shift antigenico virale.

Esistono 2 tipi principali di vaccino antinfluenzale:

  • Vaccino antinfluenzale inattivato

  • Vaccino vivo attenuato dell'influenza

Il vaccino antinfluenzale inattivato viene somministrato per iniezione IM. I vaccini trivalenti sono stati sostituiti dai vaccini quadrivalenti negli Stati Uniti che comprendono un ceppo virale di tipo B aggiuntivo. Un vaccino trivalente ad alto dosaggio è disponibile per i pazienti di età ≥ 65 anni, e un alto dosaggio quadrivalente è stato recentemente approvato dall'FDA (Food and Drug Administration) e si prevede che sarà disponibile per la stagione influenzale 2020-2021.

Per tutti i pazienti di età 3 anni i vaccini antinfluenzali inattivatI sono somministrati alla dose di 0,5 mL. Ai bambini di età compresa tra 6 e 35 mesi possono essere somministrate dosi di 0,25 mL o 0,5 mL a seconda del vaccino specifico; i medici devono seguire le istruzioni del produttore. I bambini di età compresa tra 6 mesi e 8 anni che hanno ricevuto meno di 2 dosi di vaccino antinfluenzale o la cui storia di vaccinazione antinfluenzale è sconosciuta devono ricevere 2 dosi, separate da almeno 4 settimane (1).

Gli effetti avversi sono in genere limitati a un lieve dolore nella sede di iniezione; il dolore dura pochi giorni. Febbre, mialgia e altri effetti sistemici sono infrequenti. Fiale multidose contengono timerosal, un conservante a base di mercurio. Le preoccupazioni della gente su una possibile correlazione tra il timerosal e l'autismo si sono rivelate infondate; tuttavia sono disponibili delle fiale monodose che non contengono timerosal.

Il vaccino vivo attenuato per l'influenza si somministra per via intranasale al dosaggio di 0,1 mL per ciascuna narice (dose totale 0,2 mL). Può essere utilizzato per persone sane di età compresa tra i 2 e i 49 anni. Questo vaccino non è raccomandato per i seguenti:

  • Pazienti ad alto rischio

  • Donne in gravidanza

  • Contatti domestici di pazienti con immunodeficienza grave (p. es., con trapianto di cellule staminali ematopoietiche)

  • Bambini che ricevono terapia con aspirina a lungo termine

Inoltre, deve essere somministrato almeno 48 h dopo l'interruzione del trattamento farmacologico per l'influenza.

Gli eventi avversi associati sono modesti; la rinorrea è il più frequente, possono verificarsi anche sibili di media entità. Il vaccino vivo attenuato influenza non deve essere somministrato ai bambini di < 5 anni con malattia reattiva delle vie aeree (p. es., asma o in caso di sibili recenti o frequenti).

Il vaccino influenzale vivo attenuato quadrivalente non è stato raccomandato per nessuna popolazione nelle stagioni influenzali 2016-2017 e 2017-2018 perché il componente H1N1 del vaccino non era adeguatamente efficace. Tuttavia, il vaccino vivo attenuato dell'influenza è stato riformulato, ed entrambi i Centers for Disease Control and Prevention's Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) e l'American Academy of Pediatrics (AAP) lo hanno reintegrato come vaccino accettabile.

Per entrambi i tipi di vaccini, ai bambini < 8 anni che non sono stati vaccinati deve essere somministrata una dose primaria e una dose di richiamo a 1 mese di distanza.

Un elenco completo dei vaccini antinfluenzali per la stagione in corso è disponibile presso il Centers for Disease Control and Prevention.

Raccomandazioni per la vaccinazione

La vaccinazione annuale è raccomandata per tutti i soggetti di ≥ 6 mesi che non hanno una controindicazione.

Il vaccino antinfluenzale è somministrato a cadenza annuale per mantenere alti i titoli Ac, in modo che il vaccino possa compensare all'eventuale drift antigenico virale. Il periodo ideale per la somministrazione è l'autunno, in modo tale che i dosaggi di Ac siano elevati durante la stagione influenzale invernale (tra novembre e marzo negli Stati Uniti).

La vaccinazione (sia vaccino antinfluenzale inattivato che vaccino vivo attenuato influenza) deve essere evitata nelle persone che

  • In quei pazienti che in precedenza hanno avuto una grave reazione al vaccino contro l'influenza

  • Che hanno sviluppato una sindrome di Guillain-Barré entro 6 settimane da una precedente vaccinazione contro l'influenza (non si sa se la vaccinazione contro l'influenza aumenti il rischio di recidive di sindrome di Guillain-Barré in pazienti che hanno già avuto una sindrome di Guillain-Barré non correlata alla vaccinazione contro l'influenza)

  • Hanno avuto sindrome di Guillain-Barré nelle 6 settimane precedenti, indipendentemente dalla causa

  • Hanno < 6 mesi di età

Qualsiasi vaccino antinfluenzale può essere somministrato a pazienti con una storia di allergia alle uova, eccetto per i pazienti che hanno avuto una reazione allergica grave a una precedente vaccinazione antinfluenzale, che costituisce una controindicazione alla somministrazione del vaccino. Se i pazienti hanno avuto una reazione allergica più grave dei soli pomfi (p. es., angioedema, difficoltà respiratoria, vomito ricorrente), possono ricevere il vaccino, a condizione che sia somministrato in regime ambulatoriale o di ricovero sotto la supervisione di un medico che è in grado di riconoscere e gestire gravi reazioni allergiche. Inoltre, sono disponibili vaccini senza derivati dell'uovo, un vaccino inattivato anti-influenzale ricombinante per gli adulti e uno prodotto da colture cellulari per persone > 4 anni.

Farmaci antivirali

Anche se la vaccinazione è la metodica profilattica preferita, anche i farmaci antivirali sono efficaci.

I farmaci antivirali profilattici pre-esposizione possono essere considerati durante un'epidemia per i pazienti

  • Chi ha ricevuto il vaccino nelle 2 settimane precedenti

  • Per coloro i quali la vaccinazione è controindicata

  • Chi è immunocompromesso e quindi non può rispondere alla vaccinazione

I farmaci antivirali non interferiscono con lo sviluppo dell'immunità da vaccino inattivato. Possono essere sospesi 2 settimane dopo la vaccinazione. Se il vaccino non può essere praticato, gli antivirali devono essere protratti per tutta la durata dell'epidemia.

I farmaci antivirali profilattici post-esposizione sono in genere indicati per le persone potenzialmente esposte quando si verificano un insieme di casi in un ambiente chiuso (p. es., casa di cura, unità ospedaliera). Questi farmaci possono essere somministrati anche alle persone venute a contatto in ambito domestico o ad altre persone esposte ad alto rischio di sviluppare complicanze dell'influenza. I modelli di resistenza possono influenzare la scelta del farmaco, ma in genere si somministra oseltamivir 75 mg 1 volta/die.

Riferimenti per la prevenzione

Punti chiave

  • Piccoli drift antigenici degli antigeni H e/o NA danno origine a ceppi che causano le epidemie stagionali; al contrario shift antigenici con conseguenti nuove combinazioni degli antigeni H e NA possono causare una pandemia a elevata mortalità.

  • L'influenza per se può essere causa di polmonite, o i pazienti affetti dall'influenza possono sviluppare una polmonite batterica secondaria.

  • La diagnosi è di solito clinica, ma test sensibili e specifici con RT-PCR possono identificare i vari tipi e sottotipi di influenza e contribuire a selezionare la terapia antivirale e determinare se i focolai della malattia respiratoria siano dovuti all'influenza.

  • Trattare la maggior parte dei pazienti in modo sintomatico.

  • I farmaci antivirali quando sono somministrati in maniera tempestiva possono ridurre leggermente la durata e la gravità dei sintomi, ma sono in genere utilizzati solo in pazienti ad alto rischio; diversi tipi e sottotipi di influenza sono resistenti a diversi farmaci.

  • Bisogna vaccinare ogni anno tutti i soggetti di ≥ 6 mesi che non hanno una contro-indicazione; i farmaci antivirali possono essere utilizzati per la prevenzione dei pazienti immunocompromessi (che potrebbero non rispondere alla vaccinazione) e nei pazienti con controindicazioni alla vaccinazione.

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