Panoramica sul maltrattamento infantile

L'abuso fisico coinvolge i caregiver e consiste nell'infliggere danni fisici o impegnarsi in azioni che creano un alto rischio di trauma. Assalto da parte di qualcuno che non è un badante o in una posizione di responsabilità per il bambino (p. es., un tiratore in una sparatoria di massa scolastica) non è specificamente abuso di minori. Specifiche forme comprendono scuotimenti, cadute, colpi, punture, e ustioni (p. es., da calore o con sigarette).

I neonati e i bambini, che imparano a camminare, sono i più vulnerabili, in quanto gli stadi di sviluppo a cui vanno incontro (p. es., coliche, modelli incoerenti di sonno, di collera, di formazione igienica) possono indurre frustrazione nei caregiver. Questo gruppo di età ha anche un rischio aumentato in quanto non può denunciare il proprio abuso. Il maltrattamento è la causa più frequente di gravi lesioni cerebrali nei neonati. Nei bambini che imparano a camminare, sono frequenti anche i traumi addominali. I bambini in questi gruppi di età sono anche a maggior rischio di lesioni cerebrali e della colonna vertebrale a causa delle dimensioni relative della loro testa al loro corpo e perché hanno muscoli del collo più deboli.

Il rischio di abuso fisico diminuisce nei primi anni di scuola.

Ogni azione nei riguardi di un bambino che viene effettuata per la gratificazione sessuale di un adulto o di un bambino significativamente più grande costituisce un abuso sessuale ( see page Disturbo pedofilo). Le linee guida che differenziano l'abuso sessuale dal gioco variano da stato a stato, ma in generale il contatto sessuale tra individui con una differenza di età > 4 anni (cronologicamente o nello sviluppo mentale o fisico) è considerato inappropriato.

Le forme di abuso sessuale comprendono

• I rapporti, cioè la penetrazione orale, anale o vaginale

• La molestia, che è il contatto genitale senza rapporti sessuali

• Le forme che non implicano contatto fisico con l'aggressore, come l'esposizione dei genitali da parte dell'aggressore, il mostrare materiale sessuale a un bambino, e il forzare un bambino a partecipare a un atto sessuale con un altro, sexting o postare immagini di un'altra persona, oppure a partecipare alla registrazione di materiale pornografico.

La violenza sessuale non comprende il gioco sessuale, nel quale i bambini di età e di sviluppo vicine si guardano o si toccano le aree genitali l'un con l'altro senza violenza o coercizione.

L'abuso emotivo consiste nell'infliggere traumi emozionali mediante l'uso di parole o azioni.

Le forme specifiche comprendono

• Sgridare un bambino urlando

• Sminuire le abilità e i risultati del bambino

• Intimidire e terrorizzare con minacce

• Sfruttare o corrompere incoraggiando comportamenti devianti o criminali

L'abuso emotivo inoltre si verifica quando parole o attenzioni sono omesse o negate, divenendo sostanzialmente negligenza emotiva (p. es., ignorando o respingendo un bambino o isolandolo dalle possibili interazioni con gli altri bambini o adulti).

L'incuria è l'incapacità di rispondere o venire incontro ai bisogni fondamentali del bambino, fisici, emozionali, educativi e medici. L'incuria differisce dall'abuso perché in genere avviene senza intento doloso.

Diversi tipi di negligenza possono essere definiti come

• L'incuria fisica comprende l'incapacità di fornire livelli adeguati di alimentazione, vestiario, rifugio, supervisione e protezione da potenziali danni.

• L'incuria affettiva è l'incapacità di fornire affetto o amore o altri tipi di supporto emotivo.

• L'incuria educativa è l'incapacità di iscrivere un bambino a scuola, garantirne la frequenza scolastica, o di fornire un'istruzione a casa.

• L'incuria sanitaria è l'incapacità di assicurare al bambino le appropriate cure o i trattamenti necessari per traumi o disturbi fisici o mentali.

Tuttavia, la mancata prestazione di cure preventive (p. es., vaccinazioni, esami dentali di routine) non viene solitamente considerata negligenza.

Generalmente, l'abuso può essere attribuito alla perdita di controllo degli impulsi nei genitori o nei tutori. Vi possono contribuire diversi fattori.

Le caratteristiche familiari e di personalità possono avere un ruolo. La stessa infanzia dei genitori può essere stata carente di affetto e calore, può non aver condotto allo sviluppo di un'adeguata autostima o maturità emotiva, e, in molti casi, ha comportato forme di maltrattamento. I genitori che perpetrano abusi potrebbero considerare il proprio bambino come una fonte di affetto illimitato e incondizionato e cercano in lui il supporto che non hanno mai ricevuto. Ne consegue che possano avere aspettative non realistiche alle quali i bambini devono supplire per loro, sono frustrati facilmente e hanno scarso controllo degli impulsi, e possono essere incapaci di fornire ciò che loro non hanno mai esperito. L'uso di sostanze può scatenare dei comportamenti impulsivi e incontrollati nei confronti dei bambini. I disturbi mentali non trattati dei genitori possono anche aumentare il rischio di maltrattamento.

Un genitore può raggiungere la sua soglia di frustrazione e le successive azioni abusive più facilmente e frequentemente con bambini con bisogni speciali e/o comportamenti difficili (1). Questa mancanza di legame si realizza comunemente in caso di neonati prematuri o malati, separati nella prima infanzia dai genitori, o con bambini non biologicamente propri (p. es., figliastri), aumentando il rischio di abuso.

Lo stress situazionale può elicitare l'abuso, in particolare quando non è accessibile un supporto emotivo da parte di parenti, amici, vicini o compagni.

Tutti i tipi di abuso, compreso quello sessuale, si realizzano in tutti i gruppi socioeconomici. Lo stress socio-economico (p. es., stress finanziario, isolamento sociale, genitori giovani o single) è associato a un aumento del rischio. L'abuso fisico, l'abuso emotivo e l'incuria possono essere associati a povertà e a una condizione socioeconomica inferiore.

L'incuria deriva solitamente da una combinazione di fattori, quali scarsa capacità genitoriale e di adattamento allo stress, sistemi familiari non supportivi e circostanze di vita stressanti. L'incuria si manifesta spesso in famiglie in situazioni di stress finanziari o ambientali, particolarmente in quelle in cui i genitori hanno anche malattie mentali non trattate (tipicamente depressione, ansia, disturbo bipolare o schizofrenia), hanno un disturbo da uso di sostanze o hanno una capacità intellettuale limitata. I bambini di famiglie monoparentali possono essere a rischio di incuria dovuta a reddito più basso e minori risorse a disposizione.

1. 1. Austin AE, Lesak AM, Shanahan ME: Risk and protective factors for child maltreatment: A review. Curr Epidemiol Rep 7(4):334–342, 2020. doi: 10.1007/s40471-020-00252-3

Le lesioni cutanee sono i reperti più frequenti. I segni cutanei sono spesso impercettibili (p. es., un piccolo livido, petecchie sul viso e/o del collo) (1).

Reperti più gravi possono comprendere

• Impronte delle mani o segni ovali di dita causati da schiaffi, prese e scuotimenti

• Ecchimosi lunghe, a fascia, causate da frustate con cintura;

• Ecchimosi sottili arcuate, causate da frustate con elastico

• Multiple e piccole ustioni rotonde causate da sigarette

• Scottature simmetriche degli arti superiori o inferiori, o tra i glutei causate da immersione intenzionale;

• Impronte di morsi

• Cute ispessita o cicatrici agli angoli della bocca causate da imbavagliamento

• Alopecia a chiazze, con lunghezza dei capelli variabile, causata da strappamento dei capelli

Fratture altamente indicative di abuso fisico sono le classiche lesioni metafisarie (di solito causate dallo scuotere un neonato o un bambino piccolo), le fratture costali e le fratture dei processi spinosi. Le fratture più frequentemente associate ad abuso fisico comprendono fratture del cranio, delle ossa lunghe e delle costole. Nei bambini < 1 anno di età, circa il 75% delle fratture è inflitto da altri.

Confusione e alterazioni neurologiche focali possono verificarsi in caso di traumi del sistema nervoso centrale. L'assenza di lesioni visibili alla testa non esclude una lesione cerebrale traumatica, in particolare nei neonati sottoposti a scuotimento. Questi infanti possono essere in stato comatoso o stuporoso da danno cerebrale, pur in assenza di segni visibili di lesione (con la frequente eccezione dell'emorragia retinica) o possono presentarsi con segni aspecifici come irritabilità e vomito. Le lesioni traumatiche a carico di organi interni toracici o addomino-pelvici possono verificarsi in assenza di segni visibili.

I bambini più grandi che sono frequentemente vittime d'abuso sono spesso impauriti e irritabili e dormono male. Essi possono avere sintomi di depressione, reazioni post-traumatiche da stress o ansia. A volte le vittime di abusi mostrano sintomi simili a quelli di sindrome da deficit di attenzione e iperattività e vengono erroneamente diagnosticati con tale disturbo. Si possono verificare comportamenti violenti o suicida.

Nella maggior parte dei casi, i bambini non rivelano spontaneamente un abuso sessuale e non sempre presentano comportamenti o segni fisici di abuso sessuale. Se una rivelazione viene fatta, questa in genere è tardiva, talvolta di giorni o di anni. In alcuni casi, si verificano alterazioni del comportamento brusche o estreme. Possono svilupparsi aggressività o isolamento, come anche fobie o disturbi del sonno. Alcuni bambini vittime di abusi sessuali agiscono in modi che sono sessualmente inappropriati per la loro età.

I segni fisici di abuso sessuale da penetrazione possono comprendere

• Difficoltà a camminare o a sedersi

• Lividi o escoriazioni intorno a genitali, all'ano o alla bocca

• Perdite vaginali, sanguinamento o prurito;

Altre manifestazioni sono infezioni a trasmissione sessuale o gravidanza. A distanza di alcuni giorni dall'abuso, l'esame dei genitali, del retto e della bocca probabilmente sarà normale, ma l'esaminatore può trovare lesioni guarite o piccole alterazioni.

Nella prima infanzia, l'abuso emotivo può attenuare l'espressività emotiva e ridurre l'interesse riguardo l'ambiente. L'abuso emotivo spesso conduce a una difficoltà di accrescimento e può essere erroneamente diagnosticato come disabilità intellettiva o malattia organica. Lo sviluppo ritardato di abilità sociali e linguistiche può essere un segno di inadeguata stimolazione e interazione con i genitori.

Il bambino vittima di abuso emotivo può essere insicuro, ansioso, diffidente, superficiale nelle relazioni interpersonali, passivo e eccessivamente preoccupato di piacere agli adulti. I bambini che sono rifiutati possono avere un'autostima molto bassa. I bambini che sono terrorizzati o minacciati, possono sembrare impauriti e evitanti.

La conseguenza emozionale sul bambino in genere si manifesta in età scolare, quando sviluppa difficoltà a instaurare rapporti con l'insegnante e con il gruppo dei pari. Frequentemente, le conseguenze emozionali si apprezzano solo dopo che il bambino viene inserito in un altro ambiente, oppure dopo che i comportamenti aberranti si affievoliscono e sono sostituiti da comportamenti più accettabili. I bambini che vengono sfruttati possono commettere crimini o sviluppare un disturbo da uso di sostanze.

La malnutrizione, l'affaticamento, una scarsa igiene, la mancanza di vestiti adeguati e la difficoltà di accrescimento sono segni frequenti di inadeguato apporto di cibo, vestiario o protezione. Dall'inedia o dall'esposizione a temperature o clima estremi possono derivare rallentamento della crescita e anche decesso. L'incuria che comporta una sorveglianza inadeguata può sfociare in malattie o lesioni prevenibili.

(Vedi anche evaluation guidelines for suspected child physical abuse [2015].)

Sia l'anamnesi che l'esame obiettivo forniscono indizi di maltrattamento.

Le caratteristiche che suggeriscono abuso nell'anamnesi sono

• Riluttanza dei genitori o incapacità di fornire l'anamnesi di una lesione significativa

• Anamnesi incompatibile con la lesione (p. es., lividi sul retro delle gambe attribuiti a una caduta in avanti) o un apparente stadio di risoluzione (p. es., vecchie lesioni descritte come recenti)

• Anamnesi che varia a seconda della fonte di informazioni o nel tempo (si deve riconoscere che alcune discrepanze possono essere attribuite a come le informazioni sono state documentate dal medico)

• Anamnesi riguardante le lesioni incompatibile con la fase di sviluppo del bambino (p. es., traumi ascrivibile a una caduta dal letto in un lattante troppo giovane, o a una caduta dalle scale in un infante troppo piccolo per gattonare)

• Una reazione inappropriata da parte dei genitori rispetto alla gravità delle lesioni, o eccessivamente preoccupati o indifferenti

• Ritardo nel cercare cure per le lesioni

Principali indicatori di abuso all'esame obiettivo sono

• Lesioni atipiche

• Lesioni incompatibili con l'anamnesi dichiarata

Le lesioni dell'infanzia causate da cadute sono tipicamente uniche e si localizzano su fronte, mento o bocca, o sulle superfici estensorie degli arti, in particolare gomiti, ginocchia, avambracci e stinchi. Lividi sui glutei e sul retro delle gambe sono estremamente rari in caso di cadute. Le fratture, eccetto quelle della clavicola, fratture della tibia (della prima infanzia), e del radio distale (Colles), sono meno frequenti nelle cadute durante il gioco o dalle scale. Nessuna frattura è patognomonica di violenza, ma lesioni metafisarie classiche, fratture costali (soprattutto posteriore e della 1a costa), fratture del cranio depresse o multiple (causate da trauma apparentemente minore), fratture della scapola, dello sterno, e dei processi spinosi, devono indurre il sospetto di abuso.

Fratture costali in un neonato

Immagine

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L'abuso fisico deve essere preso in considerazione quando un lattante che non cammina o procede almeno per andatura a tappe da crociera (ossia, camminando con il supporto di oggetti presenti nell'ambiente) ha traumi gravi. I bambini piccoli con lesioni apparentemente minori devono anche essere valutati ulteriormente. I lattanti possono apparire normali nonostante un trauma cranico significativo, e un trauma cranico acuto inflitto deve essere parte della diagnosi differenziale di ogni lattante letargico. Altri indicatori sono lesioni multiple in fasi diverse di risoluzione o di sviluppo; lesioni cutanee con formazioni indicative di particolari fonti di lesioni ( see page Abuso fisico); e una lesione ripetuta, che è indicativa di abuso o di sorveglianza inadeguata.

Un esame oculare in midriasi e uno di neuroimaging sono raccomandati per tutti i bambini < 1 anno con sospetto di abuso. Le emorragie retiniche si verificano nell'85-90% dei casi di trauma cranico da abuso, rispetto a < 10% dei casi di trauma cranico accidentale. Tuttavia, le emorragie retiniche non sono patognomoniche di abuso (1). Possono risultare anche in seguito al parto e persistere per un periodo di 4 o più settimane. Quando le emorragie retiniche derivano da traumi accidentali, il meccanismo è generalmente evidente e pericoloso per la vita (p. es., incidente automobilistico grave), e le emorragie sono in genere poche e limitate ai poli posteriore.

I bambini < 36 mesi (nelle precedenti raccomandazioni 24 mesi) con possibile maltrattamento fisico devono essere sottoposti a un'indagine scheletrica per mettere in evidenza precedenti lesioni ossee (fratture in vari stadi di guarigione o sollevamenti subperiostei nelle ossa lunghe). I sondaggi sono eseguiti raramente su bambini > 3 anni. L'indagine standard comprende immagini di

• Scheletro appendicolare: omeri, avambracci, mani, femori, gambe inferiori e piedi

• Scheletro assiale: torace (compreso proiezioni oblique), bacino, colonna vertebrale lombosacrale, colonna cervicale, e cranio

Le patologie che provocano fratture multiple comprendono l'osteogenesi imperfetta, rachitismo e la sifilide congenita. Nella carenza ereditaria di rame (sindrome di Menkes), l'osteoporosi può portare a fratture ossee.

(Vedi anche updated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been sexually abused [2016].)

Le infezioni a trasmissione sessuale (2) in un bambino < 12 anni sono quasi sempre il risultato di abusi sessuali. Quando un bambino è vittima di abuso sessuale, la modifica del comportamento (p. es., irritabilità, paura di tutto, insonnia) può essere l'unico indizio iniziale. Se si sospetta un abuso sessuale, devono essere esaminate le regioni periorale e anale ed i genitali esterni, per cercare i segni della lesione. Se si ritiene che l'ipotetico abuso sia avvenuto di recente (≤ 96 h), le prove forensi devono essere raccolte usando un kit appropriato e maneggiate in accordo agli standard richiesti dalla legge ( see page Esame e raccolta delle prove). Una valutazione eseguita mediante una fonte luminosa magnificante dotata di telecamera, come un colposcopio appositamente equipaggiato, può essere sia utile all'esaminatore che ai fini di una documentazione a scopo legale.

La valutazione si focalizza sull'aspetto generale e sul comportamento per stabilire se il bambino non sia in grado di crescere normalmente. Insegnanti e assistenti sociali sono spesso i primi a riconoscere la negligenza. Il medico può notare un quadro di appuntamenti mancati e vaccinazioni che non sono aggiornate. L'incuria in ambito medico di condizioni a rischio di vita o di malattie croniche come asma o diabete, può condurre a un successivo aumento di ricorso a visite in pronto soccorso e alla scarsa aderenza ai dosaggi consigliati dei trattamenti.

1. 1. Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: A systematic review. Eye (Lond) 27(1):28–36, 2013. doi: 10.1038/eye.2012.213

2. 2. Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics: The evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is suspected. Pediatrics 132(2):e558–e567, 2013. doi: 10.1542/peds.2013-1741

I medici e gli altri professionisti in contatto con i bambini (p. es., infermieri, maestri, assistenti diurni, polizia) hanno un obbligo di segnalazione e devono per legge, in tutti gli Stati degli Stati Uniti, denunciare i casi di sospetta violenza o incuria (vedi Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect). Ogni stato ha le sue leggi. I membri della popolazione generale sono incoraggiati, ma non obbligati, a riferire i casi di sospetto abuso.

Chiunque riferisca di un abuso basandosi su prove ragionevoli e in buona fede è esente da responsabilità penale e civile. Un agente con obbligo di segnalazione che non fa rapporto può essere incriminato in ambito penale e civile. I rapporti sono inviati ai Servizi di Assistenza all'Infanzia o ad altri centri appropriati di protezione dei bambini. Nella maggior parte delle situazioni è appropriato che il personale sanitario avverta gli accompagnatori che è stato fatto un rapporto conforme alla legge e che saranno contattati, interrogati, e probabilmente visitati a domicilio se il rapporto è accettato. In alcuni casi, il sanitario può ritenere che informare i genitori o il caregiver prima che la polizia o un altro servizio di assistenza sia disponibile crei un rischio maggiore di lesioni per il bambino e/o per se stessi. In tali circostanze, si può scegliere di ritardare l'informazione al genitore o al tutore.

I rappresentanti dei servizi d'assistenza ai bambini e gli assistenti sociali conducono una valutazione degli eventi e delle circostanze del bambino e possono aiutare il medico o un altro professionista a determinare la probabilità di successivi danni e quindi a identificare la migliore scelta per il bambino. Le opzioni comprendono

• Ricovero a scopo protettivo

• Posizionamento con i parenti o in alloggi temporanei (a volte un'intera famiglia viene trasferita fuori casa di un partner violento)

• Affidamento temporaneo a centri di tutela

• Ritorno a casa con un tempestivo follow up medico e da parte dei servizi sociali

Un bambino malnutrito, sospettato di essere vittima di incuria, deve essere ricoverato in ospedale e nutrito in modo adeguato all'età prima di iniziare qualsiasi altra terapia nutrizionale di supporto (p. es., tubo gastrostomico). Il fatto che un bambino che inizi a crescere durante il ricovero in ospedale è una prova evidente di abbandono (o di povertà dovuta alla mancanza di cibo).

Il medico svolge un ruolo importante nel lavoro con i servizi sociali per consigliare le disposizioni migliori e più sicure per il bambino. Ai professionisti del settore sanitario negli Stati Uniti viene spesso richiesto di scrivere una dichiarazione di impatto, che è una lettera tipicamente indirizzata a un dipendente dei Servizi di Protezione dell'Infanzia (che possono poi portare all'attenzione del sistema giudiziario), riguardo un bambino che è sospettato di essere vittima di maltrattamenti. La lettera deve contenere una chiara esposizione dei risultati anamnestici ed i referti degli esami (in parole povere) ed un parere sulla possibilità che il bambino sia stato maltrattato.

Un centro di assistenza medica primaria è fondamentale. Tuttavia, le famiglie di bambini maltrattati e trascurati spesso traslocano rendendo difficoltosa la continuità assistenziale. Gli appuntamenti non rispettati sono frequenti; possono essere utili la sensibilizzazione e le visite domiciliari da parte degli assistenti sociali e/o degli infermieri della sanità pubblica. Un centro locale di supporto per il minore può aiutare le agenzie della comunità, gli operatori sanitari e i professionisti in materia legale a lavorare insieme come un team multidisciplinare in modo più coordinato, adatto ai bambini, ed efficace.

È essenziale un attento controllo dell'ambiente familiare e delle necessità degli accompagnatori, previo contatto con vari servizi pubblici. Un assistente sociale può eseguire questo controllo ed essere d'aiuto parlando e interrogando la famiglia. Gli assistenti sociali offrono anche un'assistenza tangibile per i caregiver aiutandoli a ottenere assistenza pubblica, assistenza infantile e assistenza specifica (che possono ridurre lo stress nei caregiver). Essi possono anche aiutare a coordinare i servizi di salute mentale per i caregiver. In genere è necessario un contatto periodico o continuativo con l'assistenza sociale.

Programmi di aiuto per i genitori, che impiegano personale addetto non specializzato, che supporta i genitori che maltrattano e abusano dei propri figli e fornisce un esempio di modello genitoriale adeguato, sono disponibili in alcune comunità. Anche altri gruppi di supporto di genitori sono stati efficaci.

L'abuso sessuale può determinare effetti permanenti sullo sviluppo del bambino e sul futuro adattamento sessuale, in particolar modo sui bambini più grandi e sugli adolescenti. Il counseling o la psicoterapia per il bambino e l'adulto coinvolto possono diminuire tali conseguenze. Anche l'abuso fisico, in particolare un trauma cranico significativo, può avere effetti duraturi sullo sviluppo. Se i medici o i caregiver sono preoccupati del fatto che i bambini abbiano una disabilità o un ritardo di sviluppo, possono richiedere una valutazione da parte di un sistema di intervento precoce del loro stato (vedi Early Intervention Services), che è un programma per valutare e trattare i bambini con sospetta disabilità o ritardi nello sviluppo.

Nonostante talvolta venga fatto l'allontanamento temporaneo d'emergenza dalla casa finché la valutazione non sia completa e la sicurezza sia accertata, l'obiettivo finale dei servizi d'assistenza all'infanzia è di tenere i bambini con la loro famiglia in un ambiente sicuro e sano. Spesso, alle famiglie sono offerti servizi in cui sono riabilitati i caregiver in modo tale che i bambini che sono stati allontanati possano essere riuniti alle loro famiglie.

Qualora gli interventi precedentemente descritti non possano assicurare la sicurezza, si deve considerare l'allontanamento a lungo termine e forse l'interruzione della patria potestà. Questo passo importante richiede una petizione in tribunale, presentata dal rappresentante legale dell'apposito dipartimento del welfare. La procedura specifica varia da stato a stato degli Stati Uniti, ma di solito implica una perizia sulla famiglia da parte di un medico. Quando il Tribunale decide di allontanare il bambino dalla famiglia, si stabilisce un piano operativo, in genere un posizionamento temporaneo, come l'affidamento. Nel periodo in cui il bambino è in affidamento temporaneo, il medico del bambino o un team di medici che sono specializzati in bambini in affidamento devono, se possibile, mantenere i contatti con i genitori e deve assicurarsi che si stia facendo di tutto per aiutarli. Occasionalmente, i bambini sono oggetto di nuovo abuso mentre sono in affidamento. Il medico deve fare attenzione a questa possibilità.

Quando la dinamica dei rapporti familiari migliora, il bambino potrà ritornare sotto la tutela del caregiver originario. Tuttavia, le recidive di maltrattamento sono frequenti.