Panoramica sulla polmonite

La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento, misure preventive e prognosi differiscono se l'infezione è batterica, micobatterica, virale, fungina o parassitaria; se è acquisita in ambiente extraospedaliero o in ospedale; se si verifica in un paziente trattato con ventilazione meccanica; e se si sviluppa in un paziente immunocompetente o immunodepresso.

(Vedi anche Polmonite neonatale.)

Milioni di persone negli Stati Uniti sviluppano ogni anno una polmonite (esclusa la polmonite COVID-19). Il CDC ha riferito che più di 41 000 persone sono morte di polmonite nel 2021 (1). La polmonite è l'infezione nosocomiale più letale, e complessivamente è la più frequente causa di morte nei paesi con basso livello di assistenza medica.

La causa più frequente di polmonite negli adulti > 30 anni, in assenza di una pandemia virale in corso come il COVID-19, è

• Infezione batterica

Lo Streptococcus pneumoniae è ancora il patogeno più comune in qualunque fascia di età, ambiente e zona geografica. Tuttavia, l'incidenza delle infezioni da S. pneumoniae è in declino a causa dell'aumento dei tassi di vaccinazione e dello sviluppo dell'immunità collettiva. Tuttavia, patogeni di ogni sorta, dai virus ai parassiti, possono causare una polmonite. Con la disponibilità di metodi diagnostici molecolari sensibili, i virus vengono spesso riconosciuti come causa di polmonite, sia come patogeno unico che come copatogeno con batteri.

Le vie aeree e i polmoni sono costantemente esposti ai patogeni dell'ambiente esterno; le vie aeree superiori, e l'orofaringe in particolare, sono colonizzati dalla cosiddetta flora residente. La microaspirazione di questi agenti patogeni del tratto respiratorio superiore è un evento normale, ma questi patogeni sono prontamente trattati da meccanismi di difesa dell'ospite polmone. La polmonite si sviluppa quando

• I meccanismi di difesa sono compromessi

• La macroaspirazione porta a una grande inoculo di batteri che travolge le normali difese dell'ospite

• Viene introdotto un agente patogeno particolarmente virulento

Di tanto in tanto, l'infezione si sviluppa quando gli agenti patogeni raggiungono i polmoni attraverso il flusso sanguigno o per diffusione contigua dalla parete toracica o mediastinica. Un'altra potenziale via di sviluppo della polmonite è la disbiosi nel microbioma residente nei polmoni.

Le difese delle vie aeree superiori includono IgA salivari, proteasi e lisozimi; inibitori della crescita prodotti dalla normale flora; e fibronectina, che riveste la mucosa e inibisce l'adesione.

Le difese aspecifiche delle vie aeree inferiori, comprese la tosse e la clearance mucociliare, prevengono l'infezione degli spazi aerei. Le difese specifiche delle vie aeree inferiori comprendono vari meccanismi immuni patogeno-specifici, come l'opsonizzazione IgA e IgG, i peptidi antimicrobici, gli effetti antinfiammatori del surfattante, la fagocitosi da parte dei macrofagi alveolari e la risposta immuno-mediata dalle cellule T. Questi meccanismi proteggono la maggior parte delle persone dalle infezioni.

Numerose condizioni alterano la normale flora (p. es., malattie sistemiche, iponutrizione, ospedalizzazione, esposizione ad antibiotici), o indeboliscono le difese (p. es., stato mentale alterato, fumo di sigaretta, intubazione nasogastrica o endotracheale, disturbi o farmaci che reprimono il sistema immunitario). Gli agenti patogeni che poi raggiungono gli spazi aerei possono moltiplicarsi e causare una polmonite.

Gli agenti patogeni specifici che provocano la polmonite non vengono identificati fino al 50% dei pazienti, anche dopo un'approfondita valutazione diagnostica, principalmente a causa delle limitazioni dei test diagnostici disponibili al momento e della difficoltà di ottenere campioni polmonari profondi (alveolari) adeguati. Ma dato che gli agenti patogeni e le prognosi tendono a essere simili in pazienti con condizioni e fattori di rischio simili, è clinicamente utile classificare le polmoniti come

• Acquisite in comunità

• Ospedaliere (escluso il ventilatore associato)

• Da ventilatore meccanico

• Manifeste nei pazienti immunocompromessi, compresi quelli con infezione da HIV (vedi Polmonite da pneumocystis jirovecii)

• Polmonite ab ingestis, che si verifica quando grandi volumi di secrezioni delle vie aeree superiori o gastriche entrano nei polmoni

Queste categorizzazioni permettono di selezionare empiricamente il trattamento.