La sifilide congenita è un'infezione multisistemica causata da Treponema pallidum e trasmessa al feto attraverso la placenta. I segni precoci sono lesioni cutanee caratteristiche, linfoadenomegalia, epatosplenomegalia, ritardo di crescita e di peso (precedentemente noto come difficoltà di accrescimento), rinorrea striata di sangue, ragadi periorali, meningite, coroidite, idrocefalo, convulsioni, disabilità intellettiva, osteocondrite e pseudoparalisi (atrofia di Parrot del neonato). Segni più tardivi sono ulcere gommose, lesioni periostali, paresi, tabe, atrofia ottica, cheratite interstiziale, ipoacusia percettiva, e deformazioni dentarie. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo, confermata da microscopia o sierologia. La terapia è a base di penicillina.
(Vedi anche Sifilide negli adulti e Panoramica sulle infezioni neonatali.)
Il rischio generale di infezione transplacentare del feto è di circa il 60-100%, e la probabilità è aumentata durante la seconda metà della gravidanza. Una sifilide primaria o secondaria non trattata nella madre di solito viene trasmessa al feto, ma la sifilide latente o terziaria viene trasmessa in circa il 7-40% dei casi (1). La sifilide non trattata in gravidanza è anche associata a parto prematuro e a un significativo rischio di natimortalità e di morte neonatale.
L'incidenza della sifilide congenita è aumentata del 755% negli Stati Uniti dal 2012 al 2021 (2). Negli Stati Uniti nel 2023, sono stati segnalati oltre 3800 casi di sifilide congenita, inclusi 279 decessi fetali, neonatali e infantili (3). Il trattamento inadeguato e la mancanza di test tempestivi contribuiscono alle disparità nei tassi di sifilide congenita per geografia, razza ed etnia negli Stati Uniti (4).
Nel 2022, a livello mondiale, sono stati stimati 700 000 casi di sifilide congenita (5).
Nei neonati infetti, le manifestazioni cliniche di sifilide sono classificate come congenita precoce (ossia, dalla nascita fino all'età di 2 anni) e congenita tardiva (vale a dire, dopo i 2 anni).
Riferimenti generali
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Syphilis in Red Book: 2024–2027 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 33, edited by Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, and Sawyer MH. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2024.
2. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Published 2023 Nov 17. doi:10.15585/mmwr.mm7246e1
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sexually Transmitted Infections Surveillance, 2023.
4. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Published 2023 Nov 17. doi:10.15585/mmwr.mm7246e1
5. World Health Organization (WHO): Data on syphilis. Accessed November 20, 2024.
Sintomatologia della sifilide congenita
Molti pazienti sono asintomatici alla nascita.
La sifilide congenita precoce si manifesta generalmente durante i primi 3 mesi di vita. Le manifestazioni cliniche comprendono le tipiche eruzioni vescicolo-bollose o un'eruzione maculare color rame sulle palme e sulle piante dei piedi, che possono essere più chiare o più scure della cute circostante. Altre manifestazioni cutanee comprendono lesioni papulose intorno al naso e alla bocca e nella zona del pannolino, così come lesioni petecchiali. Sono spesso presenti linfoadenopatia generalizzata, trombocitopenia, anemia emolitica ed epatosplenomegalia. Il lattante può presentare un rallentamento della crescita e del peso e avere una secrezione nasale caratteristica mucopurulenta o striata di sangue che causa un respiro rumoroso.
Alcuni neonati sviluppano meningite, coroidite, idrocefalo o convulsioni e altri possono presentare disabilità intellettiva.
Entro i primi 8 mesi di vita, l'osteocondrite (condroepifisite), soprattutto delle ossa lunghe e delle costole, può causare una pseudoparalisi degli arti con i caratteristici segni RX a carico delle ossa.
Questa foto mostra un'eruzione vescicolo-bollosa sul palmo, sull'ascella e sul volto di un neonato con sifilide congenita.
La sifilide congenita tardiva tipicamente non si manifesta fino a dopo i 2 anni di vita e causa ulcere gommose che tendono a coinvolgere il naso, il setto, il palato duro e lesioni periostali che determinano le tibie a sciabola e le tumefazioni delle ossa frontali e parietali. Possono svilupparsi disabilità intellettiva, paresi giovanile e tabe dorsale.
Si può verificare anche l'atrofia del nervo ottico, che talvolta conduce a cecità. La cheratite interstiziale, la più frequente lesione oculare, frequentemente recidiva, causando spesso cicatrici corneali.
L'ipoacusia sensoriale, che è di solito progressiva, può svilupparsi a ogni età.
Sono sequele caratteristiche, sebbene non frequenti, gli incisivi di Hutchinson, i molari a forma di mora, le fissurazioni periorali (ragadi) e le malformazioni della mascella che conferiscono la facies da "bulldog".
L'osteoperiostite della tibia porta a caratteristici stinchi a sciabola in questo paziente con sifilide congenita.
L'osteoperiostite della tibia porta a caratteristici stinchi a sciabola in questo paziente con sifilide congenita.
Image courtesy of Robert Sumpter via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La cheratite interstiziale si manifesta con diversi gradi di opacità corneale e neovascolarizzazione. La neovascolarizzazione appare come un insieme di pallide aree rosa posizionate nella cornea periferica dalle ore 11 alle ore 1.
La cheratite interstiziale si manifesta con diversi gradi di opacità corneale e neovascolarizzazione. La neovascolariz
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra una deformità a forma triangolare degli incisivi superiori di destra e inferiori di sinistra causati da sifilide congenita.
Questa foto mostra una deformità a forma triangolare degli incisivi superiori di destra e inferiori di sinistra causati
Image courtesy of Robert E. Sumpter via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
L'osteoperiostite della tibia porta a caratteristici stinchi a sciabola in questo paziente con sifilide congenita.
L'osteoperiostite della tibia porta a caratteristici stinchi a sciabola in questo paziente con sifilide congenita.
Image courtesy of Robert Sumpter via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La cheratite interstiziale si manifesta con diversi gradi di opacità corneale e neovascolarizzazione. La neovascolarizzazione appare come un insieme di pallide aree rosa posizionate nella cornea periferica dalle ore 11 alle ore 1.
La cheratite interstiziale si manifesta con diversi gradi di opacità corneale e neovascolarizzazione. La neovascolariz
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra una deformità a forma triangolare degli incisivi superiori di destra e inferiori di sinistra causati da sifilide congenita.
Questa foto mostra una deformità a forma triangolare degli incisivi superiori di destra e inferiori di sinistra causati
Image courtesy of Robert E. Sumpter via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Diagnosi della sifilide congenita
Sifilide congenita precoce: esame obiettivo; microscopia in campo oscuro o colorazione delle lesioni, della placenta o del cordone ombelicale; test sierologici della madre e del neonato; possibilmente analisi del liquido cerebrospinale
Sifilide congenita tardiva: esame obiettivo, test sierologici della madre e del bambino
Sifilide congenita precoce
La diagnosi della sifilide congenita precoce è solitamente sospettata sulla base dei test sierologici materni, che sono routinariamente eseguiti all'inizio della gravidanza e ripetuti nel 3º trimestre ed al momento del parto se sono presenti fattori di rischio. I neonati di madri con evidenza sierologica di sifilide devono sottoporsi a un accurato esame, microscopia in campo oscuro o colorazione con immunofluorescenza di qualsiasi lesione cutanea o mucosa e a un test sierologico quantitativo non treponemico (p. es., rapid plasma reagin [RPR], Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]); il sangue del cordone ombelicale non è utilizzato per indagini sierologiche poiché i risultati sono meno sensibili e specifici. La placenta o il cordone ombelicale devono essere analizzati usando la microscopia in campo oscuro o la colorazione con anticorpi fluorescenti se disponibile.
I lattanti ed i bambini piccoli con segni clinici di malattia o risultati indicativi dei test sierologici devono inoltre essere sottoposti a puntura lombare con l'analisi del liquido cerebrospinale per conta cellulare, Venereal Disease Research Laboratories (VDRL), e proteine; emocromo con formula con conta piastrinica, test di funzionalità epatica, RX delle ossa lunghe ed altri test in base alla clinica (valutazione oftalmologica, RX torace, neuroimaging e potenziali evocati uditivi).
La sifilide può causare molte anomalie differenti su RX delle ossa lunghe, tra cui
Reazioni periostali
Osteite diffusa o localizzata
Metafisite
L'osteite è talvolta descritta come alterazioni diffuse "tarlate" della diafisi. La metafisite comunemente appare come bande radiotrasparenti o dense che possono alternarsi e dare un aspetto a sandwich o a gambo di sedano. Il segno di Wimberger è costituito da erosioni simmetriche della tibia prossimale mediale, ma ci possono essere anche erosioni nelle metafisi di altre ossa lunghe. È stata descritta una formazione eccessiva di callo alle estremità delle ossa lunghe. Molti bambini affetti hanno più di uno di questi risultati.
© Springer Science+Business Media
La diagnosi è confermata dalla visualizzazione microscopica degli spirocheti in campioni del neonato o della placenta. La diagnosi basata sui test sierologici del neonato è complicata dal trasferimento transplacentare degli anticorpi materni IgG, che possono causare un risultato positivo in assenza di infezione. Tuttavia, un titolo anticorpale non treponemico neonatale > 4 volte il titolo materno generalmente non deriva dal trasferimento passivo e la diagnosi è considerata confermata o altamente probabile. La malattia materna acquisita tardivamente durante la gravidanza può essere trasmessa prima dello sviluppo degli anticorpi. Pertanto, anche nei neonati con titoli più bassi ma con manifestazioni cliniche tipiche, la sifilide è considerata molto probabile. Nei neonati senza segni di malattia e titoli sierologici bassi o negativi, la sifilide è considerata possibile; l'approccio successivo dipende da vari fattori materni e neonatali (vedi Follow-up).
L'utilità dei test di fluorescenza per le IgM antitreponema, che non sono trasferite attraverso la placenta, è controversa, però tali test sono stati utilizzati per identificare l'infezione neonatale. Qualsiasi test positivo non treponemico deve essere confermato con un test specifico treponemico per escludere falsi positivi, ma i test di conferma non devono ritardare il trattamento in un neonato sintomatico o in un neonato ad alto rischio di infezione.
Sifilide congenita tardiva
La diagnosi di sifilide congenita tardiva si basa sull'anamnesi clinica, su reperti caratteristici all'esame obiettivo e su test sierologici positivi (vedi anche Test diagnostici per la sifilide).
La triade di Hutchinson composta da cheratite interstiziale, incisivi di Hutchinson e sordità da lesione dell'VIII nervo cranico è diagnostica. A volte i test sierologici standard non treponemici per la sifilide (VDRL e RPR) sono negativi, però il test di assorbimento degli anticorpi treponemici fluorescenti (FTA-ABS) è positivo. Occorre considerare la diagnosi di sifilide in caso di sordità non altrimenti spiegabile, di progressivo deterioramento intellettivo, o di cheratite.
Follow-up
Tutti i lattanti sieropositivi e quelli le cui madri erano sieropositive devono eseguire la misurazione dei titoli anticorpali non treponemici ogni 2-3 mesi, fino a che il test risulti non reattivo o il titolo sia diminuito di 4 volte. Nei lattanti non infetti ed in quelli trattati con successo, i titoli anticorpali non treponemici sono generalmente non reattivi dopo 6 mesi. Gli anticorpi treponemici acquisiti passivamente possono essere presenti più a lungo, forse 15 mesi. È importante ricordarsi di utilizzare lo stesso test specifico non treponemico per monitorare i titoli nelle madri, nei neonati, nei lattanti e nei bambini piccoli nel tempo.
Se i test non treponemici rimangono reattivi dopo 6-12 mesi d'età o il titolo aumenta, il lattante deve essere rivalutato (inclusa puntura lombare per analisi del liquido cerebrospinale, emocromo con formula e conta piastrinica, RX delle ossa lunghe, e altri esami clinicamente indicati).
Trattamento della sifilide congenita
Penicillina per via parenterale
Gestione prenatale
Le pazienti gravide nelle fasi iniziali della sifilide ricevono una singola dose di penicillina G benzatina (la penicillina G benzatina è utilizzata in alcuni paesi e negli Stati Uniti se non disponibile) (1). Per gli stadi tardivi della sifilide o per la neurosifilide, è necessario seguire il regime appropriato per i pazienti non in gravidanza (vedi Sifilide latente o terziaria). A volte dopo tale terapia si verifica una grave reazione di Jarisch-Herxheimer, che conduce a un aborto spontaneo. I soggetti allergici alla penicillina vanno desensibilizzati e poi trattati con penicillina.
Un'ecografia deve essere eseguita quando la sifilide viene diagnosticata nella seconda metà della gravidanza e una seconda dose di penicillina può essere utile se vengono riscontrate anomalie fetali.
Dopo un trattamento adeguato, i risultati dei test non treponemici diminuiscono di 4 volte entro 6-12 mesi nella maggior parte dei pazienti e tornano negativi entro 2 anni in quasi tutti i pazienti. Occorre considerare il fallimento del trattamento o la reinfezione nei pazienti che presentano un aumento ≥ 4 volte dei titoli dopo il trattamento che persiste per > 2 settimane.
La terapia con eritromicina non è opportuna né per la madre né per il feto e non viene raccomandata. L'uso delle tetracicline è controindicato.
Sifilide congenita precoce
Il trattamento è indicato per i neonati con sifilide confermata o altamente probabile e per i neonati con possibile sifilide se una madre con sifilide confermata o possibile soddisfa uno dei seguenti criteri:
Non trattata
Stato di trattamento non noto
Trattata < 30 giorni prima del parto
Non adeguatamente trattata (un regime non penicillinico)
Evidenza nella madre di ricaduta o reinfezione (≥ 4 volte aumento del titolo materno)
Partner recentemente diagnosticato con sifilide
Le linee guida del 2021 del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) per il trattamento delle infezioni sessualmente trasmesse (STI treatment guidelines) raccomandano la penicillina G cristallina acquosa EV o la penicillina G procaina IM per 10 giorni. Se ≥ 1 giorno di terapia è mancato, l'intero percorso deve essere ripetuto. Nei neonati con possibile sifilide le cui madri non sono state trattate adeguatamente ma che stanno clinicamente bene e hanno una valutazione complessiva completamente negativa, una singola dose di penicillina benzatina IM è una scelta di trattamento alternativa in circostanze selezionate ma solo se tutti i componenti della valutazione sono negativi e il follow-up è garantito (2).
Lattanti più grandi e bambini con sifilide congenita di nuova diagnosi
Il liquido cerebrospinale va esaminato prima che inizi il trattamento. Il CDC raccomanda che ogni bambino con sifilide congenita tardiva venga trattato con penicillina G cristallina in soluzione acquosa EV per 10 giorni. Una singola dose di benzatina penicillina G IM può anche essere somministrata al completamento della terapia EV. In alternativa, se una valutazione completa è completamente negativa e il bambino è asintomatico, si può utilizzare benzatina penicillina G IM 1 volta/settimana per 3 settimane.
Molti pazienti non ridivengono sieronegativi ma presentano una diminuzione di 4 volte del titolo degli anticorpi (p. es., Venereal Disease Research Laboratory) [VDRL]). I pazienti devono sottoporsi a follow-up ed esami ogni 3 mesi per garantire che la risposta sierologica appropriata alla terapia si sia verificata e che non vi siano indicazioni di recidiva. I pazienti che non hanno una riduzione di 4 volte dopo 12-18 mesi devono essere valutati per neurosifilide tramite analisi del liquor e ritrattati.
La cheratite interstiziale viene di solito trattata con corticosteroidi e instillazioni di atropina, sotto controllo di un oculista. I pazienti con perdita neurosensoriale dell'udito devono essere trattati in collaborazione con un otorinolaringoiatra e possono trarre beneficio dalla penicillina associata a un corticosteroide. L'utilizzo di corticosteroidi non è stato valutato criticamente in queste condizioni.
Riferimenti relativi al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Screening for Syphilis in Pregnancy, Practice Advisory. April 2024.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines 2021. Sifilide congenita.
Prevenzione della sifilide congenita
Le donne in gravidanza devono essere regolarmente testate per la sifilide alla prima visita prenatale e, se vivono in una comunità con alti tassi di sifilide o hanno fattori di rischio per la sifilide, ritestate nel 3o trimestre e al momento del parto (1). Nella stragrande maggioranza dei casi, un trattamento adeguato durante la gravidanza guarisce sia la madre che il feto. In alcuni casi, tuttavia, la terapia tardiva della sifilide in gravidanza elimina l'infezione ma non alcuni segni della sifilide che compaiono alla nascita. Il trattamento della madre < 4 settimane prima del parto può non eradicare l'infezione fetale.
Quando viene diagnosticata una sifilide congenita, vanno esaminati gli altri membri del nucleo familiare per riscontri fisici e sierologici di infezione. Un nuovo trattamento materno in caso di successive gravidanze risulta necessario soltanto se i titoli sierologici suggeriscono recidiva o reinfezione. Le donne che rimangono sieropositive dopo un'adeguata terapia possono essere state ricontagiate e devono essere nuovamente valutate. Una madre senza lesioni che sia sieronegativa, ma che abbia avuto un rapporto sessuale con una persona con diagnosi di sifilide, deve essere trattata, poiché esiste un'alta probabilità che abbia contratto la sifilide.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sexually Transmitted Diseases: State Statutory and Regulatory Language Regarding Prenatal Syphilis Screenings in the United States. Accessed December 12, 2024.
Punti chiave
Le manifestazioni cliniche di sifilide sono classificate come congenita precoce (dalla nascita fino ai 2 anni di età) e congenita tardiva (dopo i 2 anni).
Se la sifilide non viene trattata durante la gravidanza, il rischio di trasmissione della sifilide primaria o secondaria materna è alto (> 60%); il rischio di trasmissione della sifilide latente o terziaria non trattata è inferiore (<40%).
Diagnosticare clinicamente e mediante test sierologici la madre e il bambino; l'esame in microscopia a campo oscuro delle lesioni cutanee e talvolta dei campioni della placenta e del cordone ombelicale possono aiutare a diagnosticare la sifilide congenita precoce.
Trattare con penicillina per via parenterale.
