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Panoramica sulla vaccinazione

Di

Margot L. Savoy

, MD, MPH, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Risorse sull’argomento

Si può ottenere l'immunità

  • Attivamente utilizzando antigeni (p. es., vaccini, tossoidi)

  • Passivamente utilizzando anticorpi (p. es., le immunoglobuline, le antitossine).

Un tossoide è una tossina batterica che è stata modificata in modo da non essere più tossica, ma può ancora indurre la formazione di anticorpi.

Il vaccino è una sospensione di batteri o di virus che possono essere interi (vivi o attenuati) o frazionati, e che vengono resi non patogeni. Per i vaccini disponibili negli Stati Uniti, Vaccini disponibili negli Stati Uniti.

Nel foglietto illustrativo del vaccino è possibile visualizzare i contenuti di ciascun vaccino (compresi gli additivi).

La vaccinazione è stata estremamente efficace nel prevenire gravi patologie e nel migliorare la salute nel mondo. Grazie ai vaccini, le infezioni che una volta erano molto comuni e/o fatali (p. es., il vaiolo, la poliomielite, il morbillo, ladifterite) oggigiorno sono poco frequenti oppure sono state eliminate. Tuttavia, tranne per il vaiolo, queste infezioni sono ancora presenti in alcune parti del mondo in via di sviluppo.

Ad oggi non sono ancora disponibili dei vaccini efficaci per molte infezioni serie, tra cui

Alcuni vaccini vengono somministrati di routine a tutti gli adulti di una certa età, sia che non siano stati precedentemente vaccinati, sia che non presentino evidenze di una precedente infezione. Altri vaccini (p. es., la rabbia, il bacillo di Calmette-Guérin, la febbre tifoide e la febbre gialla) non vengono effettuati di routine, ma sono indicati solo per alcune persone e in particolari circostanze (vedi CDC's Recommended Adult Immunization Schedule e cerca il disturbo specifico nel MANUALE; 1).

Ad alcuni adulti non sono somministrati i vaccini che sono indicati per loro. Per esempio, solo il 55,1% delle persone di > 65 anni di età ha effettuato il vaccino contro il tetano entro i 10 anni. Inoltre, i tassi di vaccinazione tendono a essere più bassi nei neri, negli asiatici e negli ispanici, rispetto ai bianchi.

Tabella
icon

Vaccini disponibili negli Stati Uniti

Vaccino

Tipo

Via di somministrazione

Batteri inattivati

Sottocute

Bacille Calmette-Guérin (BCG) (for tuberculosis)

Mycobacteria bovis vivo

Intradermico o sottocute

Vaccino vivo attenuato

Orale

Tossoidi e componenti batteriche inattivate

IM

Difterite-tetano-pertosse acellulare-epatite B-poliomielite (DTaP-HepB-IPV)

Tossoidi, antigene virale ricombinante e poliovirus inattivato

IM

Tossoidi, batteri inattivati e poliovirus inattivato

IM

Tossoidi, batteri inattivati, poliovirus inattivato e polisaccaride batterico coniugato con la proteina

IM

Vaccino coniugato per l'Haemophilus influenzae di tipo B (Hib)

Polisaccaride batterico coniugato con proteine

IM

Hib-epatite B (Hib-HepB)

Vaccino polisaccaridico contro l'H. influenzae di tipo b coniugato a proteine e all'antigene virale ricombinante dell'epatite B

IM

Epatite A (HepA)

Virus inattivato

IM

Epatite B (HepB)

Antigene virale ricombinante

IM

Epatite A ed epatite B

Virus inattivato con in aggiunta gli antigeni virali ricombinanti

IM

Vaccino Hib coniugato (HbCV) più Hep B

Polisaccaride batterico coniugato in aggiunta con l'antigene virale inattivato

IM

Papillomavirus umano (HPV)

Particelle virus-simili non infettive

IM

Influenza (vaccino vivo attenuato dell'influenza [VVAI])

Virus vivo dell'influenza A e B

NOTA: il vaccino antinfluenzale vivo attenuato è approvato per la stagione influenzale 2018-2019 (non è stato raccomandato per la stagione 2017-2018 in nessuna popolazione.)

Endonasale

Influenza, tipo A e B (inattivata)

Virus inattivati o componenti virali

IM o intradermica

Virus inattivato

Sottocute

Morbillo-parotite-rosolia (MMR)

Virus vivi

Sottocute

Morbillo-parotite-rosolia-varicella (MMRV)

Virus vivi

Sottocute

Polisaccaride Meningococcal (MPSV4)

Polisaccaridi batterici dei sierogruppi A/C/Y/W-135

Sottocute

Meningococco coniugato (MenACWY)

Polisaccaridi batterici dei sierogruppi A, C, Y, e W-135 coniugati con proteina tossoide difterica

IM

Meningococco di gruppo B (MenB)

Vaccino ricombinante costituito da due antigeni LP2086 (fattore H che lega le proteine)

IM

Polisaccaride Pneumococcal (vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-valente)

Polisaccaridi batterici di 23 tipi di pneumococco

IM o sottocutanee

Pneumococco coniugato (PCV13)

Polisaccaridi di 13 tipi, coniugati con la tossina difterica

IM

Poliovirus (IPV)

Virus inattivati di tutti e 3 i sierotipi

IM

Rabbia (Rabies)

Virus inattivato

Intradermico* o sottocute

Virus vivi

Orale

Vaiolo (Smallpox)

Virus del vaccino vivo

Per via intradermica tramite un dispositivo di foratura multipla

Tossina inattivata (tossoide)

IM†

Tossoidi assorbiti del Tetanus e diphtheria (Td)‡ o difterite-tetano

Tossine inattivate (tossoidi)

IM†

Tubercolosi (vedi bacillo di Calmette-Guérin)

Tifoide (Typhoid)

Polisaccaride capsulare

IM

Tifo

Vaccino vivo attenuato

Orale

Virus vivi

Sottocute

Febbre gialla (Yellow fever)

Virus vivi

Sottocute

Zoster (herpes zoster, shingles)

Ricombinanti, adiuvanti

IM†

Zoster (herpes zoster, shingles)

Virus vivi

Sottocute

*La dose intradermica è inferiore e va utilizzata solo per la vaccinazione pre-esposizione.

†Le preparazioni con adiuvanti che devono essere somministrate per via IM.

‡ Il Td contiene la stessa quantità di tossoide tetanico come DTP o difterite-tetano, ma una dose inferiore di tossoide difterico.

Modificato da Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Consultato il 01/4/19.

(Vedi anche PATH's Vaccine Resource Library.)

Somministrazione del vaccino

I vaccini vanno somministrati esattamente come viene indicato nel foglietto illustrativo; tuttavia, per la maggior parte dei vaccini, gli intervalli tra una serie di dosi possono essere allungati senza causare la perdita di efficacia.

Le somministrazioni dei vaccini avvengono normalmente IM nella regione mediolaterale della coscia (nei neonati e nei bambini più piccoli) o nel muscolo deltoide (nei bambini in età scolare e negli adulti). Alcuni vaccini vengono somministrati sottocute. Per i dettagli sulla somministrazione del vaccino, vedi CDC's General Best Practice Guidelines for Vaccine Administration e Administering Vaccines to Adults.

La lesione alla spalla correlata alla somministrazione di vaccino può essere causata dall'iniezione involontaria di un vaccino in tessuti e strutture sotto il muscolo deltoide della spalla (2).

I medici devono mettere in atto un meccanismo che valuti lo stato del paziente vaccinato a ogni visita in modo che i vaccini vengano somministrati in base alle indicazioni. I pazienti (o i tutori) devono essere indotti a prendere nota (in modalità cartacea oppure elettronica) delle loro vaccinazioni e a informare i medici e le istituzioni sanitarie in modo da assicurarsi che le vaccinazioni siano aggiornate.

Consigli ed errori da evitare

  • Qualora una serie di somministrazioni del vaccino venisse interrotta, i medici devono effettuare la prossima dose raccomandata la volta seguente che il paziente si presenta, assicurandosi che l'intervallo di tempo consigliato tra una dose e l'altra non sia stato superato; in modo che loro non debbano iniziare nuovamente con le somministrazioni (ossia, con la prima dose).

Se la somministrazione del vaccino (p. es., per l'epatite B o per il papilloma virus umano) viene interrotta, i medici devono effettuare la prossima dose raccomandata la volta seguente che il paziente si presenta, assicurandosi che l'intervallo di tempo tra un dose e l'altra non sia stato superato. Non devono iniziare nuovamente con la sequenza del vaccino (ossia, con la prima dose).

Tabella
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Linee guida di somministrazione dei vaccini per adulti

Parametro

Dimensione dell'ago

Commenti

Via di somministrazione

Sottocute

Da 23-25

Lungo 1,5 cm

L'ago deve essere inserito nel tessuto adiposo sopra ai tricipiti.

IM

Da 23-25 per l'inoculo nel deltoide

La lunghezza dell'ago è determinata dal sesso e dal peso (vedi sotto).

In base al sesso e al peso per l'inoculo IM

Maschio o femmina, < 60 kg

Lungo 1,5-2,5cm

Un ago di 1,5 cm può essere usato per l'iniezione IM nel deltoide, ma solo se il tessuto sottocutaneo non è ricompattato e l'inoculo viene effettuato a 90°.

Femmine, 60-90 kg

Lungo 2,5-3,8 cm

Maschi, 60-118 kg

Lungo 2,5-3,8 cm

Femmine, > 90 kg

Lungo 3,8 cm

Maschi, > 118 kg

Lungo 3,8 cm

Somministrazione simultanea di vaccini differenti

Fatta eccezione per alcuni casi, la somministrazione simultanea di vaccini è sicura, efficace, e utile; è particolarmente indicata su quei bambini che non si possono sottoporre a vaccinazioni future o su quegli adulti che richiedono più vaccini contemporaneamente (p. es., prima di effettuare un viaggio internazionale). Un'eccezione è data dalla somministrazione simultanea del vaccino pneumococcico coniugato (PCV13) e del meningococcico coniugato MenACWY-D (Menactra®) in bambini con asplenia funzionale o anatomica; queste vaccinazioni non devono essere somministrate durante la stessa visita, ma devono avere una differenza di ≥ 4 settimane.

La somministrazione contemporanea può includere vaccini combinati ( Vaccini disponibili negli Stati Uniti) o l'uso di 1 vaccini con singolo antigene. Utilizzando sedi di inoculo diverse e siringhe separate, possono essere somministrati più vaccini contemporaneamente.

Se i vaccini a virus vivo (varicella e morbillo-parotite-rosolia) non sono somministrati contemporaneamente, devono essere somministrati a ≥ 4 settimane di distanza.

Riferimenti sulla somministrazione del vaccino

Restrizioni, precauzioni e gruppi ad alto rischio

Le restrizioni e le precauzioni sono condizioni che possono aumentare il rischio di sviluppare effetti collaterali causati dal vaccino oppure possono compromettere la capacità di un vaccino di indurre una risposta immunitaria. Queste condizioni sono generalmente temporanee, per cui il vaccino può essere somministrato in un secondo momento. A volte la vaccinazione è indicata quando esiste una precauzione effettiva, dato che gli effetti benefici del vaccino superano il rischio di una reazione avversa al vaccino.

Le controindicazioni sono condizioni che aumentano il rischio di sviluppare reazioni gravi. Un vaccino non deve essere somministrato quando è presente una controindicazione.

Allergia

Per molti vaccini, l'unica controindicazione è quella di sviluppare una reazione allergica grave (p. es., la reazione anafilattica) verso il vaccino o uno dei suoi componenti.

L'allergia all'uovo è frequente negli Stati Uniti. Alcuni vaccini vengono prodotti mediante sistemi di colture cellulari, tra cui la maggior parte dei vaccini contro l'influenza, questi possono contenere tracce di proteine dell'uovo; per questo motivo, l'utilizzo di tali vaccini in pazienti che sono allergici alle uova crea preoccupazione. Le linee guida del Centers for Disease Control and Prevention per l'uso del vaccino contro l'influenza indicano che, anche se si possono verificare reazioni lievi, le reazioni allergiche gravi (ossia, l'anafilassi) sono improbabili, mentre per la vaccinazione con il vaccino antinfluenzale inattivato lo sconsigliano solo in quei pazienti che hanno avuto anafilassi dopo una precedente dose di un qualsiasi vaccino influenzale o a causa di una componente del vaccino, tra cui proteine dell'uovo.

Altre raccomandazioni per i pazienti con un'anamnesi di allergia all'uovo includono quanto segue:

  • Solo pomfi dopo l'esposizione all'uovo: ai pazienti deve essere somministrato un vaccino antinfluenzale adeguato all'età.

  • Altre reazioni alle uova (p. es., angioedema, distress respiratorio, sensazione di testa vuota, emesi ricorrente e reazioni che hanno richiesto adrenalina o altri trattamenti di emergenza): ai pazienti può essere somministrato un vaccino influenzale adatto all'età. Tuttavia, Il vaccino deve essere somministrato in ambiente ospedaliero o ambulatoriale e supervisionato da un medico con esperienza nell'identificazione e nella gestione di gravi reazioni allergiche.

NOTA: una precedente reazione allergica grave al vaccino influenzale, indipendentemente dal componente sospettato di essere responsabile della reazione, è una controindicazione alla futura ricezione del vaccino.

Asplenia

I pazienti asplenici sono predisposti a sviluppare gravi infezioni batteriche, causate soprattutto da microrganismi incapsulati come Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis o Haemophilus influenzae di tipo b (Hib). Agli adulti asplenici devono essere somministrati i seguenti vaccini (se possibile prima della splenectomia):

  • Vaccino Hib coniugato (VHibC): una singola dose senza richiami

  • Vaccino coniugato meningococcico (MenACWY): 2 dosi a distanza di 8-12 settimane con richiami ogni 5 anni

  • Vaccino da meningococco B (MenB): serie di 2 dosi di MenB-4C a distanza di ≥ 1 mese o 3 dosi di MenB-FHbp a 0, 1-2 e 6 mesi

  • Vaccino pneumococcico coniugato e polisaccaridico: va somministrato il vaccino 13-valente pneumococcico coniugato se i pazienti non hanno ricevuto una serie completa in precedenza come una vaccinazione di routine, in seguito il vaccino 23-valente pneumococcico polisaccaridico 8 settimane più tardi (≥ 2 settimane prima o dopo splenectomia) con un singolo richiamo di vaccino 23-valente pneumococcico polisaccaridico dopo 5 anni ed uno di routine a 65 anni

Le dosi addizionali vanno aggiunte in base al parere clinico.

Uso dei prodotti ematici

I vaccini con microrganismi vivi non vanno somministrati contemporaneamente a trasfusioni di sangue o plasma o alle immunoglobuline; questi prodotti potrebbero interferire con lo sviluppo degli anticorpi desiderati. Idealmente i vaccini con microrganismi vivi devono essere somministrati 2 settimane prima o da 6 a 12 settimane dopo le immunoglobuline.

Febbre o altre patologie gravi

Una febbre importante (temperatura > 39° C) o una grave malattia senza febbre devono far rimandare la vaccinazione, mentre questo non è valido per le infezioni minori, come il raffreddore comune (anche se abbinate a una lieve febbre). Questa precauzione evita di creare confusione tra le manifestazioni della malattia di base e i possibili effetti negativi del vaccino, inoltre evita che gli effetti avversi causati dal vaccino si sovrappongano a quelli della malattia sottostante. La vaccinazione viene rinviata fino a quando la malattia si risolve, laddove è possibile.

Sindrome di Guillain-Barré

Ai pazienti che hanno sviluppato la sindrome di Guillain-Barré entro 6 settimane dopo aver conseguito un'influenza oppure una vaccinazione difterite-tetano-pertosse acellulare (DTaP), può essere somministrato il vaccino quando si presuppone che i benefici della vaccinazione siano superiori ai rischi. Per esempio, per i pazienti che hanno sviluppato la sindrome dopo una dose di difterite-tetano-pertosse acellulare (DTaP), i medici possono valutare se somministrare comunque il vaccino qualora si dovesse verificare un focolaio di pertosse; tuttavia, tali decisioni devono essere prese in seguito a un consulto con uno specialista in malattie infettive.

L'Advisory Committee on Immunization Practices non considera più che un'anamnesi del paziente con sindrome di Guillain-Barré possa essere una precauzione nell'uso del vaccino coniugato contro il meningococco, tuttavia rimane presente come precauzione nel foglietto illustrativo.

Immunocompromissione

In linea di massima, i pazienti immunocompromessi non devono ricevere vaccini con virus vivi, visto che questi ultimi possono provocare infezioni gravi o fatali. Se l'immunodeficienza è causata da una terapia immunosoppressiva (p. es., alte dosi di corticosteroidi [≥ 20 mg di prednisone o equivalente per ≥ 2 settimane], antimetaboliti, immunomodulatori, agenti alchilanti, e radiazioni), i vaccini costituiti da virus vivi non devono essere somministrati finché il sistema immunitario non si riprende dopo il trattamento (l'intervallo di tempo varia a seconda della terapia utilizzata). Per i pazienti che sono stati sottoposti a una terapia immunosoppressiva a lungo termine, i medici devono discutere i rischi ed i benefici della vaccinazione e/o rivaccinazione con uno specialista in malattie infettive.

I pazienti affetti da HIV devono generalmente ricevere i vaccini inattivati (p. es., il Tdap (difterite-tetano-pertosse acellulare), il poliovirus inattivato, Hib) secondo le raccomandazioni delle linee guida. Nonostante le precauzioni generali nei confronti dei vaccini composti da virus vivi, ai pazienti che presentano una conta di CD4 ≥ 200/mcL (ossia, non sono gravemente immunocompromessi) possono essere somministrati alcuni vaccini con virus vivi, incluso quello trivalente anti-morbillo-parotite-rosolia. I pazienti affetti da HIV devono ricevere sia i vaccini coniugati che quelli polisaccaridici contro lo pneumococco (ed essere rivaccinati dopo 5 anni).

Vaccini microbiologici vivi

I vaccini con microrganismi vivi non devono essere somministrati contemporaneamente al sangue, al plasma o alle immunoglobuline, perché questi potrebbero interferire con lo sviluppo corretto degli anticorpi; l'ideale sarebbe somministrare questi vaccini 2 settimane prima o 6-12 settimane dopo le immunoglobuline.

I vaccini vivi-microbici comprendono quanto segue:

Gravidanza

La gravidanza è una controindicazione alla vaccinazione contro morbillo-parotite-rosolia, al vaccino intranasale dell'influenza, alla varicella e ad altri vaccini con virus vivi.

L'Advisory Committee on Immunization Practices raccomanda di ritardare la vaccinazione con il vaccino contro il papillomavirus umano e il vaccino zoster ricombinante fino a dopo la gravidanza. (Vedi Recommended Adult Immunization Schedule by Medical Condition or Other Indications).

Trapianto

Prima del trapianto di organi solidi, i pazienti devono ricevere tutte le vaccinazioni appropriate. I pazienti che si sono sottoposti a un trapianto allogenico o autogenico di cellule emopoietiche devono essere considerati come non immunizzati per questo devono effettuare i richiami di tutti i vaccini considerati appropriati. La cura di questi pazienti è complessa, per cui le decisioni su eventuali vaccinazioni devono prevedere una consultazione con l'onco-ematologo che sta seguendo il paziente e con uno specialista in malattie infettive.

Sicurezza del vaccino

Negli Stati Uniti, la sicurezza dei vaccini è garantita attraverso una serie di sistemi di sorveglianza; gli eventi selezionati che si verificano in seguito alla vaccinazione di routine devono essere riportati per via elettronica ai CDC (Centers for Disease Control and Prevention), al FDA (Food and Drug Administration) e all'Adverse Event Reporting System (VAERS). Per ulteriori informazioni sulla sicurezza dei singoli vaccini, consultare il link Vaccine Safety Datalink (VSD) sul sito web di CDC.

Ciò nonostante, molti genitori presentano numerose preoccupazioni per l'effettiva sicurezza dei vaccini per l'infanzia ed i possibili effetti avversi (in particolare l'autismo). Queste preoccupazioni, perpetuate anche su Internet, hanno portato alcuni genitori a non far somministrate ai loro figli alcuni o tutti i vaccini raccomandati ( Movimento anti-vaccinazione). Questo ha causato la nascita di focolai di malattie rese non comuni grazie alle vaccinazioni (p. es., il morbillo, la pertosse) che stanno invece diventando sempre più comuni tra i bambini non vaccinati in Nord America e in Europa.

Una delle principali preoccupazioni dei genitori è che i vaccini possano aumentare il rischio di autismo. I motivi citati comprendono

Nel 1998, Andrew Wakefield e colleghi pubblicarono un breve report sulla rivista The Lancet ( Movimento anti-vaccinazione : Vaccino morbillo-parotite-rosolia e autismo). In questo, Wakefield ipotizzò una correlazione tra il virus del morbillo nel vaccino morbillo-parotite-rosolia e l'autismo. Questo articolo pubblicato ha ottenuto una rilevante attenzione da parte dei media di tutto il mondo, e molti genitori hanno iniziato a dubitare della sicurezza del vaccino morbillo-parotite-rosolia. Tuttavia, da allora, la rivista The Lancet ha ritirato l'articolo perché conteneva gravi lacune scientifiche; svariati studi successivi di rilevante importanza scientifica non sono riusciti a dimostrare un legame tra il vaccino e l'autismo.

Gerber e Offit hanno rivisto gli studi epidemiologici e biologici relativi a questo problema e non hanno trovato alcuna prova a sostegno di un'associazione tra uso di vaccini e il rischio di sviluppare l'autismo (1). La US Institute of Medicine Immunization Safety Review Committee2 revisionò gli studi epidemiologici (pubblicati e non) per determinare se il vaccino del morbillo-parotite-rosolia e i vaccini contenenti timerosal potessero causare l'autismo e per identificare i possibili meccanismi biologici coinvolti in questo effetto; sulla base delle evidenze scientifiche, questo gruppo ha respinto una relazione causale tra questi vaccini e l'autismo (2).

In questo momento, praticamente tutti i vaccini somministrati ai bambini non presentano come componente di timerosal. Piccole quantità di timerosal continuano a essere utilizzate nelle fiale multidose del vaccino antinfluenzale e in molti altri vaccini destinati a essere utilizzati negli adulti. Per informazioni sui vaccini che contengono bassi livelli di timerosal, consultare il sito web dell'FDA (Thimerosal and Vaccines) e Thimerosal Content in Some US Licensed Vaccines. Il timerosal è utilizzato anche in molti vaccini prodotti nei paesi in via di sviluppo.

Come per ogni trattamento, i medici devono parlare con i loro pazienti circa i rischi e i benefici dei vaccini raccomandati. In particolare, i medici devono assicurarsi che i genitori dei loro pazienti siano a conoscenza dei possibili effetti gravi (compresa la morte) delle malattie infantili che possono essere prevenuti con un vaccino, come il morbillo, le infezioni Hib e la pertosse, inoltre i medici devono discutere con i genitori in merito alle preoccupazioni che li affliggono nel vaccinare i loro figli. Le risorse per queste discussioni includono CDC's Talking with Parents about Vaccines for Infants e Parents' Guide to Childhood Immunizations.

Riferimenti sulla sicurezza del vaccino

Vaccinazione per i viaggiatori

Le vaccinazioni possono essere obbligatorie se si viaggia in aree dove le malattie infettive sono endemiche ( Vaccini per i viaggi internazionali*, , , §). Il Center for Disease Control and Prevention può fornire queste informazioni; un servizio telefonico negli Stati Uniti (1-800-232-4636 [CDC-INFO]) e un sito web (Travelers' Health) sono disponibili 24 h/24.

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