Gli streptococchi sono microrganismi aerobi Gram-positivi che causano molti disturbi, tra cui faringite, polmonite, infezioni cutanee e di ferite, sepsi ed endocardite. I sintomi variano a seconda dell'organo colpito. Le sequele di infezioni dovute a streptococchi beta-emolitici di gruppo A possono comprendere la febbre reumatica acuta e la glomerulonefrite poststreptococcica. La maggior parte dei ceppi è sensibile alla penicillina; sono emersi ceppi macrolidi-resistenti.
(Vedi anche Infezioni pneumococciche, Febbre reumatica, Faringotonsillite, Glomerulonefrite postinfettiva, e Sindrome da shock tossico.)
Classificazione degli streptococchi
All'inizio sono stati differenziati tre diversi tipi di streptococchi in base al loro aspetto in coltura su agar-sangue di pecora:
Gli streptococchi beta-emolitici producono zone di chiara emolisi intorno alle colonie.
Gli streptococchi alfa-emolitici (comunemente chiamati streptococchi viridans) sono circondati da una colorazione anomala verdastra che deriva da un'emolisi incompleta.
Streptococchi gamma-emolitici sono non-emolitici.
La classificazione successiva, basata sulla presenza di carboidrati nella parete cellulare, distingue gli streptococchi in 20 gruppi di Lancefield da A a H e da K a V (vedi tabella Classificazione di Lancefield). Nella classificazione di Lancefield, gli enterococchi sono stati inizialmente inclusi tra gli streptococchi di gruppo D, ma ora sono classificati come un genere separato anche se esprimono gli antigeni del gruppo D di Lancefield. I gruppi di Lancefield da K a V sono specie streptococciche a virulenza limitata che possono causare infezioni in soggetti immunocompromessi.
Gli streptococchi viridans formano un gruppo a parte che è considerato di difficile classificazione. Alcuni streptococchi come lo Streptococcus pneumoniae sono alfa-emolitici, ossia, sono un tipo di streptococchi viridans, ma non esprimono gli antigeni di Lancefield.
Classificazione di Lancefield*
Gruppo di Lancefield | Specie | Emolisi | Patologie associate | Trattamento |
|---|---|---|---|---|
A | Streptococcus pyogenes | Beta | Faringite, tonsillite, infezioni cutanee e delle ferite, setticemia, scarlattina, polmonite, malattia reumatica, glomerulonefrite, endocardite (rara) | Penicillina Eritromicina, clindamicina (resistenza in aumento negli Stati Uniti) |
Fascite necrotizzante | Gestione chirurgica tempestiva Beta-lattamine (solitamente ad ampio spettro fino a quando non si identifica l'eziologia, se viene confermato la presenza dello streptococco di gruppo A beta-emolitico, possono essere utilizzate una penicillina o la cefazolina) insieme alla clindamicina | |||
B | S. agalactiae | Beta | Sepsi, sepsi post-partum o neonatale, meningite, infezioni cutanee, endocardite, artrite settica, infezioni delle vie urinarie | Penicillina o ampicillina, cefalosporine, vancomicina |
C e G | S. equi, S. equimilis, S. zooepidemicus, S. canis | Beta | Faringite, polmonite, cellulite, piodermite, erisipela, impetigine, infezioni della ferita, sepsi puerperale, sepsi neonatale, endocardite, artrite settica L'infezione umana dal gruppo C implica un'origine zoonotica | Penicillina, vancomicina, cefalosporine, macrolidi (predisposizione variabile) |
D | Enterococchi:† Enterococcus faecalis, E. faecium Non-Enterococchi: S. gallolyticus, S. equinus | A o gamma | Endocardite, infezioni delle vie urinarie, infezioni intra-addominali, cellulite, e infezione di ferite anche con batteriemia concomitante | Penicillina, ampicillina, o vancomicina (associate a un aminoglicoside in caso di infezione grave) Enterococchi resistenti alla vancomicina: oxazolidinoni (linezolid), lipopeptide (daptomicina) |
S. gallolyticus (precedentemente noto come biotipo I di S. bovis) | Adenomi o carcinomi del colon, endocardite | |||
Viridans‡ | S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitis, S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius | A o gamma | Endocardite, batteriemia, meningite, infezioni localizzate, ascessi (in particolare S. anginosus) | Penicillina, ampicillina, vancomicina (associate a un aminoglicoside in caso di infezione grave), altri antibiotici basati sulla suscettibilità in vitro |
S. suis | Meningite, talvolta sindrome da shock tossico | |||
S. iniae | Cellulite e infezioni invasive trasmesse da pesci | Penicillina | ||
* Questa tabella comprende solo i più rilevanti clinicamente dei 20 gruppi di Lancefield. | ||||
† Gli enterococchi sono stati inizialmente inclusi tra gli streptococchi di gruppo D, ma ora sono classificati come un genere separato anche se esprimono gli antigeni del gruppo D di Lancefield. | ||||
‡ Non si adattano a sierogruppi specifici di Lancefield. | ||||
Fattori di virulenza
Molti streptococchi elaborano fattori di virulenza, tra cui streptolisine, DNasi e ialuronidasi, che contribuiscono alla distruzione tissutale e alla diffusione dell'infezione. Alcuni ceppi rilasciano esotossine che attivano determinate cellule T, innescando il rilascio di citochine, tra cui il TNF-alfa, le interleuchine e altri immunomodulatori. Queste citochine attivano il complemento, la coagulazione e i sistemi fibrinolitici, con conseguente shock, insufficienza d'organo e decesso.
Malattie causate da streptococchi
Lo streptococco patogeno più significativo è S. pyogenes, che è beta-emolitico e fa parte del gruppo A di Lancefield, per questo viene indicato come streptococchi beta-emolitici di gruppo A.
Le malattie acute più frequenti da streptococco di gruppo A beta-emolitico sono:
Oltre a queste, a volte ≥ 2 settimane dopo l'infezione si verificano complicanze tardive non suppurative (febbre reumatica, glomerulonefrite acuta).
Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico può diffondersi attraverso i tessuti interessati e lungo i vasi linfatici (provocando linfangite) fino ai linfonodi regionali (provocando linfoadenite). Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico può anche determinare complicanze suppurative locali, come ascessi peritonsillari, otite media, sinusite e batteriemia. La suppurazione dipende dalla gravità dell'infezione e dalla predisposizione del tessuto.
Altre infezioni da streptococco di gruppo A beta-emolitico gravi comprendono setticemia, sepsi puerperale, endocardite, polmonite ed empiema.
Le patologie causate da altre specie di streptococchi hanno una prevalenza minore, e in genere coinvolgono infezioni dei tessuti molli o endocarditi (vedi tabella Classificazione di Lancefield). Alcune infezioni non da streptococco di gruppo A beta-emolitico si verificano prevalentemente in alcune popolazioni (p. es., streptococchi di gruppo B nel neonato e nelle puerpere).
Faringite streptococcica
Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico è la causa più frequente di faringite batterica a esordio acuto. Altre cause batteriche comprendono gli streptococchi dei gruppi C e G e Fusobacterium necrophorum. La maggior parte dei pazienti con faringite da streptococco di gruppo A beta-emolitico è costituita da bambini tra i 3 e i 14 anni che si presentano con esordio acuto di mal di gola, febbre, faringe arrossata ed essudato tonsillare purulento. La faringite da streptococco del gruppo A beta-emolitico è rara nei bambini di età inferiore ai 3 anni.
I linfonodi cervicali e sottomascellari possono ingrossarsi e divenire doloranti. La faringite streptococcica può esitare in ascesso peritonsillare. Tosse, laringite, e naso chiuso non sono elementi caratteristici delle infezioni streptococciche faringee; la loro presenza suggerisce un altro motivo (solitamente virale o allergico).
Gli esseri umani sono il serbatoio primario degli streptococchi di gruppo A, che si diffondono da persona a persona attraverso la saliva o le secrezioni nasali da una persona infetta. Uno stato di portatore asintomatico può esistere in ben il 20% delle persone, specialmente i bambini in età scolare, in inverno e in primavera (1).
In questa immagine, la faringe è eritematosa e le tonsille presentano essudati purulenti.
Scarlattina
La scarlattina, una malattia prevalentemente dell'infanzia, di solito segue a un'infezione streptococcica faringea; meno comunemente, è conseguenza di infezioni da streptococco in altri siti (p. es., la pelle). La trasmissione della scarlattina è aumentata in ambienti dove c'è stretto contatto tra le persone (p. es., in scuole o asili nido).
La scarlattina è causata da ceppi di streptococchi di gruppo A che producono una tossina eritrogenica, capace di determinare una diffusa colorazione cutanea rosa-rossastra che comunemente si sbianca alla pressione. L'eruzione cutanea è ben visibile sull'addome o sulla regione laterale del torace, come linee rosso scuro nelle pieghe cutanee (linee di Pastia), o come pallore periorale. I rash consistono in caratteristiche numerose piccole (da 1 a 2 mm) elevazioni papulari che conferiscono una qualità di carta vetrata alla pelle. Dopo la remissione della febbre lo strato superficiale della pelle precedentemente arrossata spesso desquama. L'esantema dura in genere 2-5 giorni. La scarlattina si verifica più frequentemente tra i bambini di età > 5 anni che si sono presentati con mal di gola ma hanno subito un ritardo nella diagnosi di un'infezione da streptococco di gruppo A beta-emolitico (2).
La scarlattina non è così frequente come in passato, ma negli ultimi anni si sono verificati numerosi focolai significativi negli Stati Uniti, in Europa e in Cina. Per esempio, si è verificato un aumento persistente della scarlattina in Inghilterra con la più alta incidenza da quasi 50 anni. Le potenziali ragioni per l'aumento dell'incidenza includono la resistenza ai macrolidi, l'immunità di gregge indebolita, i fattori ambientali e l'assenza di un vaccino per i batteri che causano la malattia (streptococchi di gruppo A). Più di un secolo fa, la scarlattina era temuta come una malattia potenzialmente letale. La sua mortalità e morbilità è diminuita, tuttavia, molto prima che gli antibiotici diventassero disponibili. Dall'avvento della terapia antibiotica, il tasso di mortalità della scarlattina trattata è stato < 1% (3).
Per affrontare alcune di queste preoccupazioni, lo Strep A Vaccine Global Consortium (SAVAC), in collaborazione con l'Organizzazione Mondiale della Sanità, supportano lo sviluppo e la disponibilità di un vaccino sicuro ed efficace contro le varianti streptococciche che causano la scarlattina e le febbri reumatiche (4).
La classica eruzione scarlattinica febbrile appare inizialmente sotto forma di piccole papule rosse su petto e addome. Le papule possono poi diffondersi su tutto il corpo. L'eruzione cutanea è simile a una scottatura solare, dà una sensazione tattile come di carta vetrata, e dura dai 2 ai 5 die.
La lingua presenta un aspetto "a fragola" (le papille infiammate protrudono attraverso una patina rosso vivo) e questo quadro deve essere differenziato da quello osservabile nella sindrome da shock tossico e nella malattia di Kawasaki.
Questa lingua è eritematosa con le papille prominenti.
Gli altri sintomi sono simili a quelli della faringite streptococcica, e il decorso e la terapia della scarlattina sono gli stessi delle infezioni da streptococchi di gruppo A.
Infezioni streptococciche
Le infezioni cutanee comprendono:
L'impetigine è un'infezione cutanea superficiale che causa croste o bolle.
Nell'impetigine, si formano grappoli di lesioni vescicolari o bollose, che si rompono e successivamente si sviluppa una crosta color miele.
L'erisipela è un tipo di cellulite superficiale con interessamento linfatico. I pazienti presentano lesioni lucenti, arrossate (violacee nella pelle scura), sollevate, indurite con margini distinti. Spesso è causata da streptococco di gruppo A beta-emolitico, ma possono essere coinvolti altri streptococchi e microrganismi non streptococchici.
La cellulite coinvolge lo strato più profondo della cute e può irradiarsi rapidamente a causa dei numerosi enzimi litici e delle tossine prodotte principalmente dagli streptococchi di gruppo A. La cellulite infettiva si presenta tipicamente con eritema, a volte con una chiara linea di demarcazione. Calore e dolorabilità sono spesso presenti.
Questa foto mostra l'eritema e il gonfiore focale, generalmente accompagnati da calore e indolenzimento, caratteristico della cellulite focale. Si noti che il medico ha segnato il bordo della cellulite con una penna, per facilitare il riconoscimento della diffusione o della risoluzione.
Questa foto mostra l'eritema e il gonfiore focale, generalmente accompagnati da calore e indolenzimento, caratteristico
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra il rossore e il gonfiore della parte inferiore della gamba, generalmente accompagnati da calore e indolenzimento, caratteristico della cellulite focale. Il medico ha marcato il bordo della cellulite con una penna, per facilitare il riconoscimento della diffusione o della risoluzione. Notare la linea di arrossamento che si estende fino alla coscia a causa della linfangite.
Questa foto mostra il rossore e il gonfiore della parte inferiore della gamba, generalmente accompagnati da calore e in
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Questa foto mostra l'eritema e il gonfiore focale, generalmente accompagnati da calore e indolenzimento, caratteristico della cellulite focale. Si noti che il medico ha segnato il bordo della cellulite con una penna, per facilitare il riconoscimento della diffusione o della risoluzione.
Questa foto mostra l'eritema e il gonfiore focale, generalmente accompagnati da calore e indolenzimento, caratteristico
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Questa foto mostra il rossore e il gonfiore della parte inferiore della gamba, generalmente accompagnati da calore e indolenzimento, caratteristico della cellulite focale. Il medico ha marcato il bordo della cellulite con una penna, per facilitare il riconoscimento della diffusione o della risoluzione. Notare la linea di arrossamento che si estende fino alla coscia a causa della linfangite.
Questa foto mostra il rossore e il gonfiore della parte inferiore della gamba, generalmente accompagnati da calore e in
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Fascite necrotizzante
La fascite necrotizzante monomicrobica (tipo 2) dovuta a S. pyogenes è una grave infezione del derma (e talvolta dei muscoli) che si estende lungo i piani fasciali (5). L'inoculazione ha origine dalla pelle o dall'intestino.
La fascite necrotizzante polimicrobica (tipo 1) è probabile quando la fonte è l'intestino (p. es., dopo un intervento chirurgico intestinale, perforazione intestinale, diverticolite o appendicite) (5). Precedentemente nota come gangrena streptococcica e ritenuta una patologia da "batteri mangia-carne", la fascite necrotizzante polimicrobica può coinvolgere una flora mista aerobia e anaerobia, che comprende Clostridium perfringens.
La fascite necrotizzante è diffusa principalmente tra coloro che usano droghe per via EV.
I sintomi della fascite necrotizzante iniziano con febbre e dolore esclusivamente localizzato sproporzionato rispetto ai reperti obiettivi; il dolore aumenta rapidamente nel tempo ed è spesso il primo (e talvolta unico) sintomo. Eritemi diffusi o locali possono essere presenti. La trombosi del microcircolo causa la necrosi ischemica, portando alla rapida diffusione e a una tossicità sproporzionatamente grave. In alcuni pazienti i muscoli adiacenti sono invasi. Lo shock e l'insufficienza renale sono frequenti. La mortalità è alta, anche con la terapia.
Questa foto mostra un'infezione potenzialmente letale del grasso e dei muscoli sottocutanei da streptococchi (gruppo A) causando necrosi diffusa che coinvolge la parte inferiore della schiena.
Sindrome da shock tossico da streptococco
La sindrome da shock tossico da streptococco, simile a quella causata da S. aureus, può derivare da ceppi produttori di tossina dello streptococco di gruppo A beta-emolitico ed occasionalmente da altri streptococchi.
Complicanze tardive dell'infezione da streptococco
Il meccanismo mediante il quale alcuni ceppi di streptococco di gruppo A beta-emolitico causano complicanze tardive è oscuro ma può coinvolgere una reattività crociata degli anticorpi anti-streptococcici contro i tessuti dell'ospite.
La febbre reumatica, una malattia infiammatoria, si verifica in circa il 3% dei pazienti nelle settimane che seguono una faringite (essudativa) non trattata causata da streptococco di gruppo A beta-emolitico (6). È molto meno comune nelle regioni in cui gli antibiotici sono utilizzati per trattare le infezioni streptococciche, ma l'incidenza è ancora alta nelle regioni in cui gli antibiotici non sono così ampiamente utilizzati.
La diagnosi del primo episodio si basa sulla concomitanza di artrite, cardite, corea, manifestazioni cutanee specifiche e sui risultati degli esami di laboratorio (criteri di Jones, vedi tabella Criteri di Jones modificati per un primo episodio di febbre reumatica acuta).
La ragione più importante per trattare la faringite streptococcica (angina streptococcica) è quella di prevenire la febbre reumatica.
La glomerulonefrite acuta post-streptococcica è una sindrome nefritica acuta che segue una faringite o un'infezione cutanea causate da alcuni ceppi nefritogenici di streptococco di gruppo A beta-emolitico (p. es., proteine M sierotipi 12 e 49). Dopo un'infezione della gola o della pelle con uno di questi ceppi, circa il 5 al 25% dei pazienti sviluppa una glomerulonefrite acuta (7). È più comune nei bambini, manifestandosi 1-3 settimane dopo l'infezione. Quasi tutti i bambini, ma un numero minore di adulti, guariscono senza danni renali permanenti. La terapia antibiotica dell'infezione da streptococco di gruppo A beta-emolitico ha uno scarso effetto sullo sviluppo della glomerulonefrite (8).
La sindrome PANDAS (malattia neuropsichiatrica autoimmune pediatrica associata a infezioni streptococciche) si riferisce a un sottoinsieme di disturbi ossessivi nei bambini o disturbi da tic nei bambini noti come sindrome neuropsichiatrica pediatrica a esordio acuto (PANS) che si pensava essere esacerbata dall'infezione da streptococco di gruppo A beta-emolitico; tuttavia, questa associazione rimane inconcludente fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati di alta qualità (9, 10). È importante sottolineare che il trattamento antibiotico prolungato o la profilassi per PANDAS o PANS (sindrome neuropsichiatrica pediatrica a esordio acuto) non ha dimostrato di avere un effetto significativo sulla comparsa o sulla risoluzione dei sintomi.
Alcune forme di psoriasi (p. es., gotta) possono anche essere collegati ad infezioni da streptococchi beta-emolitici.
Riferimenti per le malattie causate da streptococchi
1. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America [published correction appears in Clin Infect Dis. 2014 May;58(10):1496. Dosage error in article text]. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86-e102. doi:10.1093/cid/cis629
2. Herdman MT, Cordery R, Karo B, et al. Clinical management and impact of scarlet fever in the modern era: findings from a cross-sectional study of cases in London, 2018-2019. BMJ Open. 2021;11(12):e057772. Published 2021 Dec 24. doi:10.1136/bmjopen-2021-057772
3. Lamagni T, Guy R, Chand M, et al. Resurgence of scarlet fever in England, 2014-16: a population-based surveillance study. Lancet Infect Dis. 2018;18(2):180-187. doi:10.1016/S1473-3099(17)30693-X
4. International Vaccine Institute: Strep A Vaccine Global Consortium (SAVAC). Accessed August 1, 2025.
5. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
6. Hawkes MA, Ameriso SF. Neurologic complications of rheumatic fever. Handb Clin Neurol. 2021;177:23-31. doi:10.1016/B978-0-12-819814-8.00002-0
7. Anthony BF, Kaplan EL, Wannamaker LW, Briese FW, Chapman SS. Attack rates of acute nephritis after type 49 streptococcal infection of the skin and of the respiratory tract. J Clin Invest. 1969;48(9):1697-1704. doi:10.1172/JCI106135
8. Lasch EE, Frankel V, Vardy PA, Bergner-Rabinowitz S, Ofek I, Rabinowitz K. Epidemic glomerulonephritis in Israel. J Infect Dis. 1971;124(2):141-147. doi:10.1093/infdis/124.2.141
9. Board of Directors. Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS): Clinical Report. Pediatrics. 2025;155(3):e2024070334. doi:10.1542/peds.2024-070334
10. Hardin H, Shao W, Bernstein JA. An updated review of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus/pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome, also known as idiopathic autoimmune encephalitis: What the allergist should know. Ann Allergy Asthma Immunol. 2023;131(5):567-575. doi:10.1016/j.anai.2023.08.022
Diagnosi di infezioni streptococciche
Coltura
A volte test antigenici rapidi, test di amplificazione degli acidi nucleici
Talvolta, i titoli degli anticorpi antistreptococcici (comunemente ASO, anti-DNasi B; meno comunemente antialuronidasi, antinicotinammide adenina dinucleotidasi, antistreptochinasi)
Gli streptococchi vengono facilmente identificati attraverso le colture su piastre di agar sangue di pecora.
Sono disponibili test antigenici di riconoscimento rapido che permettono di identificare lo streptococco di gruppo A beta-emolitico direttamente dai tamponi faringei (ossia, per uso point-of-care [al letto del paziente]) (1). Molti test utilizzano il dosaggio immunoenzimatico, ma sono disponibili anche test immunologici ottici. Questi test rapidi hanno una specificità elevata (> 95%) ma variano considerevolmente per sensibilità (dal 70 all'80 al 90% per i test immunometrici ottici) (2). Quindi risultati positivi possono determinare una diagnosi, mentre risultati negativi, almeno nei bambini, devono essere confermati dalla coltura. Poiché la faringite da streptococco è meno comune negli adulti e gli adulti non rischiano di avere complicazioni poststreptococciche, molti clinici non confermano un risultato negativo nello screening rapido con test colturali a meno che non venga considerato l'utilizzo di un macrolide; in questi casi, deve essere eseguita la coltura con il test di suscettibilità per determinare una resistenza al macrolide.
I test NAAT point-of-care (al letto del paziente) (p. es., reazione a catena della polimerasi) possono fornire risultati in circa 15-30 minuti per informare rapidamente il processo decisionale clinico; offrono una maggiore sensibilità rispetto ai test rapidi di rilevamento dell'antigene, pur mantenendo la specificità (3).
I criteri di Centor possono essere utilizzati per guidare le decisioni sui test per lo streptococco del gruppo A beta-emolitico o sulla scelta del trattamento antibiotico empirico per i pazienti con faringite. I criteri sono l'età, la presenza di essudato tonsillare, la linfoadenopatia cervicale anteriore, una febbre > 40° C e l'assenza di tosse. L'assenza di tosse spesso aiuta a differenziare lo streptococco da altri microrganismi implicati nella faringite.
Dimostrando la presenza di anticorpi anti-streptococco nel siero durante la convalescenza si ha solo una prova indiretta di infezione. I test per gli anticorpi antistreptococcici non sono utili nella diagnosi dell'infezione acuta da streptococco beta-emolitico di gruppo A poiché gli anticorpi si sviluppano per la prima volta diverse settimane dopo l'inizio dell'infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A e un singolo titolo anticorpale alto è più probabile che rifletta un'infezione che si è verificata nel passato remoto. Gli anticorpi sono più utili nella diagnosi di sequele post-streptococciche, come la febbre reumatica e la glomerulonefrite.
I titoli di antistreptolisina O (ASO) e antideossiribonucleasi B (anti-DNasi B) iniziano ad aumentare circa 1 settimana dopo l'infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A e raggiungono il picco da 1 a 2 mesi dopo l'infezione. Entrambi i titoli possono rimanere elevati per diversi mesi, anche dopo infezioni non complicate. Il titolo dell'antistreptolisina O (ASO) aumenta solo nel 75-80% delle infezioni (il che suggerisce che il 20% o più dei pazienti con infezioni potrebbe non sviluppare una risposta del titolo dell'ASO) (4). Per completezza nei casi difficili, può essere utilizzato uno qualsiasi degli altri test (anti-ialuronidasi, anti-nicotinamide adenina dinucleotidasi o anti-streptochinasi).
I titoli sono misurati nella fase acuta e nella fase di convalescenza, da 2 a 4 settimane dopo; un risultato positivo è definito come un aumento ≥ 2 volte del titolo. Un singolo titolo superiore al limite superiore del normale suggerisce un'infezione antecedente da streptococco o la presenza di un'alta endemicità streptococcica nella comunità.
La somministrazione di penicillina entro i primi 5 giorni di una faringite streptococcica sintomatica può ritardare la comparsa e diminuire l'ampiezza della risposta del titolo antistreptolisinico O (ASO).
I pazienti con pioderma streptococcico di solito non hanno una risposta significativa del titolo antistreptolisinico O (ASO) ma possono avere una risposta verso altri antigeni (ossia, anti-DNasi, antiialuronidasi).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Mustafa Z, Ghaffari M: Diagnostic Methods, Clinical Guidelines, and Antibiotic Treatment for Group A Streptococcal Pharyngitis: A Narrative Review. Front Cell Infect Microbiol. 10:563627, 2020. Published 2020 Oct 15. doi:10.3389/fcimb.2020.563627
2. Plainvert C, Duquesne I, Touak G, et al: In vitro evaluation and comparison of 5 rapid antigen detection tests for the diagnosis of beta-hemolytic group A streptococcal pharyngitis. Diagn Microbiol Infect Dis 83(2):105–111, 2015. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2015.06.012
3. May L, Sickler J, Robbins EM, Tang S, Chugh K, Tran N: The Impact of Point-of-Care Polymerase Chain Reaction Testing on Prescribing Practices in Primary Care for Management of Strep A: A Retrospective Before-After Study. Open Forum Infect Dis. 9(5):ofac147, 2022. doi:10.1093/ofid/ofac147
4. Wannamaker LW, Ayoub EM: Antibody titers in acute rheumatic fever. Circulation. 21:598-614, 1960. doi:10.1161/01.cir.21.4.598
Trattamento delle infezioni streptococciche
Solitamente penicillina
Faringite
Le infezioni faringee da streptococco di gruppo A beta-emolitico, compresa la scarlattina, sono ordinariamente autolimitanti (1). Gli antibiotici (specialmente la penicillina) riducono tipicamente il corso della malattia nei bambini piccoli, soprattutto in quelli affetti da scarlattina, ma negli adolescenti e negli adulti hanno un modesto effetto sui sintomi. Tuttavia, gli antibiotici aiutano a prevenire le complicanze suppurative locali (p. es., ascesso peritonsillare), otite media e febbre reumatica (2, 3).
La penicillina è preferita per le infezioni faringee da streptococco di gruppo A beta-emolitico. Nessun isolamento dello streptococco di gruppo A beta-emolitico ha mostrato clinicamente resistenza alla penicillina. Tuttavia, alcuni ceppi di streptococco sembrano avere in vitro tolleranza alla penicillina (ossia, una riduzione significativa dell'effetto battericida della penicillina). Il significato in vivo (cioè clinico) di tale resistenza è ancora poco chiaro. Tuttavia, una revisione sistematica Cochrane che confrontava l'efficacia di diversi antibiotici ha concluso che non vi erano differenze clinicamente rilevanti nella risoluzione dei sintomi nel confronto tra cefalosporine e macrolidi e la penicillina nel trattamento della tonsillofaringite da streptococco beta-emolitico di gruppo A (4). Non erano disponibili prove sufficienti per trarre conclusioni in merito all'abbreviazione della durata della malattia, alla prevenzione delle recidive e alle complicanze.
Di solito è sufficiente una singola iniezione di penicillina G-benzatina, 600 000 unità IM nei bambini piccoli (< 27 kg) o 1,2 milioni di unità IM nei bambini ≥ 27 kg, negli adolescenti e negli adulti.
I farmaci orali possono essere utilizzati se il paziente rispetterà il regime terapeutico per i 10 giorni necessari. Le scelte comprendono:
Penicillina V 500 mg (250 mg in bambini < 27 kg) per via orale ogni 8-12 h
Amoxicillina 500 mg (massimo 1 g) 1 o 2 volte/die per 10 giorni (che è un sostituto efficace della penicillina V ed è spesso preferita per facilità di somministrazione)
Le cefalosporine orali a spettro d'azione più ristretto (p. es., cefalexin, cefadroxil) sono anche efficaci e possono essere usate a meno che i pazienti non abbiano una reazione anafilattica alla penicillina. Le alternative comprendono i macrolidi (azitromicina, claritromicina) e la clindamicina. Tuttavia, queste opzioni alternative non beta-lattamiche hanno alti tassi di resistenza in alcune comunità. I profili locali di sensibilità agli antibiotici devono essere confermati prima dell'uso ed è raccomandata la conferma mediante test di suscettibilità in vitro.
I macrolidi, 12 mg/kg 1 volta/die (massimo 500 mg), sono anche inattivi contro il Fusobacterium necrophorum, una causa frequente di faringite negli adolescenti e negli adulti. Ritardare il trattamento di 1-2 giorni fino agli esami laboratoristici di conferma non aumenta la durata della malattia né l'incidenza di complicanze della faringite da streptococco di gruppo A beta-emolitico.
Amoxicillina/acido clavulanico è anche efficace.
Il trimetoprim/sulfametossazolo (TMP/SMX), alcuni fluorochinolonici e le tetracicline sono inefficaci per il trattamento dell'infezione da streptococchi di gruppo A beta-emolitici.
Il mal di gola, la cefalea e la febbre possono essere trattati con analgesici o antipiretici. L'aspirina deve essere evitata nei bambini. L'allettamento e l'isolamento non sono necessari. I contatti stretti sintomatici o con anamnesi positiva per complicanze post-streptococciche devono essere valutati per l'infezione da streptococco.
Infezioni cutanee
La cellulite è spesso trattata senza effettuare prove colturali perché l'isolamento dei microrganismi può essere difficile. Pertanto, vengono utilizzati regimi efficaci sia contro gli streptococchi che contro gli stafilococchi; per esempio, può essere utilizzato uno dei seguenti:
Dicloxacillina o cefalexina se lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) è improbabile
Sulfametoxazolo/trimetoprim, linezolid, tedizolid, minociclina o clindamicina se si sospetta lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA) (vedi Trattamento della cellulite)
La fascite necrotizzante deve essere trattata in un'unità di terapia intensiva. È necessario un ampio sbrigliamento/debridement chirurgico (talvolta ripetuto). Fino a quando l'eziologia non è confermata dalla coltura, un regime antibiotico iniziale raccomandato è un beta-lattamico ad ampio spettro (p. es., piperacillina/tazobactam) o un carbapenemico (p. es., meropenem, imipenem) più clindamicina per gli effetti antitossina. Se la resistenza alla clindamicina è nota o sospetta, si possono usare invece linezolid o tedizolid. La vancomicina deve essere aggiunta se si sospetta un'infezione da S. aureus resistente alla meticillina (MRSA). Anche l'uso di immunoglobuline per via endovenosa (IVIG), soprattutto se usato in concomitanza con clindamicina, è stato associato a una diminuzione della mortalità nella fascite necrotizzante da streptococco beta-emolitico di gruppo A (5).
Altre infezioni streptococciche
Per il trattamento delle infezioni da gruppo B, C, e G, gli antibiotici di elezione sono:
Penicillina
Ampicillina
Vancomicina
Le cefalosporine o i macrolidi sono in genere efficaci, ma l'antibiogramma deve guidare il trattamento, soprattutto nei pazienti più gravi, immunocompromessi o debilitati e nei pazienti con corpi estranei a livello della sede di infezione. Il drenaggio delle ferite chirurgiche e lo sbrigliamento/debridement come complemento della terapia antibiotica possono essere decisivi per la sopravvivenza.
L'S. gallolyticus è relativamente sensibile agli antibiotici. Nonostante siano stati descritti ceppi di S. gallolyticus vancomicina-resistenti, questo microrganismo resta sensibile alla penicillina e agli aminoglicosidi.
La maggior parte degli streptococchi viridans è sensibile alla penicillina G e agli altri beta-lattamici. La resistenza alla penicillina è rara e, quando presente, è 'relativa'. La terapia per tali ceppi deve essere dettata dall'antibiogramma o dalla conoscenza dei modelli di resistenza locali e può richiedere dosi più elevate di penicillina. Per alcune condizioni, può essere necessaria l'aggiunta di un secondo agente antimicrobico (p. es., endocardite infettiva e gentamicina).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Herdman MT, Cordery R, Karo B, et al. Clinical management and impact of scarlet fever in the modern era: findings from a cross-sectional study of cases in London, 2018-2019. BMJ Open. 2021;11(12):e057772. doi:10.1136/bmjopen-2021-057772
2. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America [published correction appears in Clin Infect Dis. 2014 May;58(10):1496. Dosage error in article text]. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86-e102. doi:10.1093/cid/cis629
3. Kumar RK, Antunes MJ, Beaton A, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Rheumatic Heart Disease: Implications for Closing the Gap: A Scientific Statement From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2021 Jun 8;143(23):e1025-e1026. doi: 10.1161/CIR.0000000000000984]. Circulation. 2020;142(20):e337-e357. doi:10.1161/CIR.0000000000000921
4. Hedin K, Thorning S, van Driel ML. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;11(11):CD004406. doi:10.1002/14651858.CD004406.pub6
5. Carapetis JR, Jacoby P, Carville K, Ang SJ, Curtis N, Andrews R. Effectiveness of clindamycin and intravenous immunoglobulin, and risk of disease in contacts, in invasive group a streptococcal infections. Clin Infect Dis. 2014;59(3):358-365. doi:10.1093/cid/ciu304
Punti chiave
Lo streptococco patogeno più significativo è S. pyogenes, che è indicato come streptococchi beta-emolitici di gruppo A.
Le 2 malattie acute da streptococco di gruppo A beta-emolitico più frequenti sono faringiti e infezioni della pelle.
Possono verificarsi complicanze ritardate non suppurative, compresa la febbre reumatica e la glomerulonefrite post-streptococcica.
I test antigenici rapidi (ossia, per uso point-of-care [al letto del paziente]) sono molto specifici, ma non molto sensibili; confermare i risultati negativi con la coltura, almeno nei bambini.
I test di amplificazione degli acidi nucleici forniscono un'opzione di test rapido più sensibile.
Una penicillina o una cefalosporina sono da preferire in caso di faringite; poiché la resistenza ai macrolidi è in aumento, il test di sensibilità è consigliabile se si utilizza quella classe di antibiotici.
Per le infezioni cutanee, usare dicloxacillina o cefalexina se lo S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) è improbabile. TMP/SMX, linezolid, doxiciclina o clindamicina (se i tassi di resistenza sono bassi nella comunità) sono opzioni se si sospetta uno S. aureus resistente alla meticillina (MRSA).
Trattare le infezioni streptococciche dei gruppi B, C e G con gli stessi antibiotici usati per trattare lo streptococco di gruppo A beta-emolitico.
