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Panoramica sulle infezioni da enterovirus

Di

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Risorse sull’argomento

Gli enterovirus, insieme ai rhinovirus (vedi Comune raffreddore) e ai parechovirus umani, sono picornavirus (pico, ovvero piccoli virus a RNA). I parechovirus umani di tipo 1 e 2 sono stati precedentemente denominati echovirus 22 e 23, ma attualmente sono stati riclassificati. Tutti gli enterovirus sono antigenicamente eterogenei e hanno una vasta distribuzione geografica.

Gli enterovirus comprendono

  • I coxsackievirus da A1 a A21, A24 e da B1 a B6

  • Gli echovirus (virus enterici citopatici orfani umani) da 1 a 7, 9, da 11 a 21, da 24 a 27 e da 29 a 33

  • Gli enterovirus da 68 a 71, da 73 a 91 e da 100 a 101

  • I poliovirus di tipo da 1 a 3

Gli enterovirus si ritrovano nelle secrezioni respiratorie e nelle feci e a volte sono presenti nel sangue e nel liquido cerebrospinale dei pazienti infetti. L'infezione in genere si trasmette attraverso il contatto diretto con secrezioni respiratorie o feci, ma può essere trasmessa da fonti contaminate ambientali (p. es., acqua).

Le malattie o epidemie enterovirali negli Stati Uniti sono più frequenti in estate e in autunno.

L'infezione trasmessa da una madre durante il parto può causare una grave infezione disseminata neonatale, che può comprendere l'epatite o la necrosi epatica, la meningoencefalite, la miocardite o una combinazione di queste, e può portare alla sepsi o alla morte.

Per il controllo della malattia enterovirale è necessaria una funzione integra dell'immunità umorale e delle cellule B. Gravi infezioni enterovirali (spesso manifestandosi come meningoencefalite lentamente progressiva, dermatomiosite e/o epatite) si verificano in pazienti con difetti nella funzione dei linfociti B come agammaglobulinemia legata al cromosoma X, ma solitamente non in quelli con altri deficit immunitari.

Patologie causate da enterovirus

Gli enterovirus causano varie sindromi (vedi tabella Sindromi causate da enterovirus). Di seguito sono quelle causate quasi esclusivamente da enterovirus:

Tabella
icon

Sindromi causate da enterovirus

Sindrome

Sierotipi coinvolti più di frequente

Coxsackievirus A2, 4, 7, 9 e altri e B2-5

Poliovirus di tipo 1-3

Echovirus 4, 6, 7, 9, 11, 30 e altri

Parechovirus umani 1-4

Coxsackievirus A9 e B4

Echovirus 4 e 16

Enterovirus 71

Enterovirus 70

Coxsackievirus A24

Pleurodinia epidemica (malattia di Bornholm)

Coxsackievirus B1-6

Coxsackievirus A6, 9, 16, e altri

Coxsackievirus B2-5

Enterovirus 71

Coxsackievirus A2, 4-6, 8 e 10

Probabilmente coxsackievirus B3 ed altri

Coxsackievirus A4 e 16 e B1-5

Echovirus 9 e parechovirus umani tipo 1

Paralisi

Poliovirus 1-3

Coxsackievirus A7 ed altri

Echovirus 4, 6, 9 ed altri

Enterovirus 71, D68, D70

Coxsackievirus A9 e B1, 3, 4, e 5 (anche implicati: A4-6 e 16)

Echovirus 9 e 16 (implicati anche: il 2, 4, 11, 14, 19 e 25)

Echovirus 4, 8, 9, 11, 20 ed altri

Coxsackievirus A21 e 24 e B1 e 3-5

Enterovirus D68

Altre malattie (p. es., la meningite asettica, la miopericardite) possono essere causate da enterovirus o da altri microrganismi.

Meningite asettica

La meningite asettica è più frequente tra neonati e bambini. Nei neonati e nei bambini piccoli, la causa è spesso una tra le seguenti:

  • Un gruppo A o B di coxsackievirus

  • Un echovirus

  • Parechovirus umani

Nei bambini più grandi e negli adulti la meningite asettica può essere causata da altri enterovirus così come da altri virus.

Il decorso è solitamente benigno. La meningite asettica enterovirale può essere accompagnata da un esantema. Raramente si verifica anche un'encefalite, che può essere grave.

Enterovirus D68

L'enterovirus D68 (EV-D68) causa malattia respiratoria, soprattutto nei bambini; i sintomi di solito assomigliano a quelli di un raffreddore (p. es., rinorrea, tosse, malessere generale, febbre in alcuni bambini). Alcuni bambini, in particolare quelli affetti da asma, presentano sintomi più gravi che coinvolgono il tratto respiratorio inferiore (p. es., respiro sibilante, difficoltà respiratoria).

Gli adulti sani possono contrarre l'infezione, ma tendono a presentare sintomi lievi o assenti. Gli adulti immunocompromessi possono avere gravi disturbi respiratori.

Ogni anno, le infezioni respiratorie causate da EV-D68 sono identificate in alcuni bambini, e piccole epidemie tendono a verificarsi ogni due anni. Tuttavia sono stati diagnosticati oltre 1000 casi in una grande epidemia verificatasi negli Stati Uniti tra la fine dell'estate e l'autunno del 2014. In un numero significativo di bambini si è manifestato un distress respiratorio severo e alcuni bambini sono deceduti. Al tempo stesso, a seguito di una malattia respiratoria, sono stati riportati un insieme di casi di bambini con debolezza o paralisi focale degli arti con lesioni del midollo spinale (osservate alla RM) compatibili con la mielite flaccida acuta; l'EV-D68 è stato identificato in campioni respiratori in due terzi dei casi in due distinti gruppi di focolai e nel sangue di un bambino durante la progressione della paralisi. I virus sequenziati presentavano omologie quasi identiche e condivise con poliovirus e enterovirus D70, che sono noti per essere associati a mielite flaccida acuta e supportano un potenziale ruolo causale di EV-D68 nella paralisi da mielite flaccida acuta (1). La sorveglianza continua dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha rilevato 120 casi di mielite flaccida acuta nell'autunno del 2014, in coincidenza con l'epidemia di EV-D68. Nel 2015, la sorveglianza continua ha rilevato 16 casi di mielite flaccida acuta nell'intero anno, senza casi di EV-D68 segnalati quell'anno (2).

Un'altra grande epidemia di malattia respiratoria associata a EV-D68 ha raggiunto il picco negli Stati Uniti a settembre 2018. La sorveglianza attiva dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha rilevato il virus nel 13,9% dei pazienti pediatrici con malattia respiratoria acuta in diversi grandi centri medici degli Stati Uniti, rispetto al solo 0,08% di pazienti simili nel 2017. Due terzi dei pazienti con EV-D68 necessitano di ricovero, evidenziando la gravità della malattia. Vi è stato anche un contemporaneo aumento nelle segnalazioni di mielite flaccida acuta, con oltre 200 casi confermati dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nel 2018 rispetto a soli 35 nel 2017, che supporta ulteriormente un'associazione tra infezione da EV-D68 e mielite flaccida acuta (3).

L'EV-D68 si deve considerare come un'eziologia per un'infezione respiratoria grave altrimenti inspiegabile, in particolare se associato a un gruppo di casi dalla tarda estate fino all'autunno. Si raccomandano test specifici per potenziali epidemie, che si possono organizzare tramite le autorità della sanità pubblica.

Congiuntivite emorragica

Raramente la congiuntivite emorragica si presenta in forma epidemica negli Stati Uniti. L'importazione del virus da Africa, Asia, Messico e Caraibi può rendere le epidemie più frequenti.

Le palpebre si gonfiano rapidamente. La congiuntivite emorragica, a differenza della congiuntivite non complicata, determina spesso emorragie sottocongiuntivali o cheratite, che causano dolore, lacrimazione e fotofobia. La malattia sistemica è rara. Tuttavia, quando la congiuntivite emorragica è dovuta a enterovirus 70, si può verificare, anche se rara, una radicolomielopatia lombosacrale transitoria o una malattia simil-poliomielite (con paralisi). La guarigione è solitamente completa entro 1-2 settimane dall'esordio.

Anche il coxsackievirus A24 causa congiuntivite emorragica, ma l'emorragia sottocongiuntivale è meno frequente e non sono state descritte complicanze neurologiche. La maggior parte dei pazienti guarisce completamente in 1-2 settimane.

Miopericardite

L'infezione cardiaca può verificarsi a qualsiasi età, ma la maggior parte dei pazienti ha un'età compresa tra i 20 e i 39 anni. I pazienti possono presentarsi con dolore toracico, aritmie, insufficienza cardiaca o morte improvvisa. Il recupero è generalmente completo, ma alcuni pazienti sviluppano una cardiomiopatia dilatativa. La diagnosi di miopericardite può richiedere l'esame mediante la PCR (reazione a catena della polimerasi) trascrittasi inversa del tessuto miocardico.

La miocardite neonatale (un'infezione cardiaca al momento della nascita) è causata da virus coxsackie del gruppo B, da alcuni echovirus e da parechovirus umani. Provoca febbre e scompenso cardiaco e ha un elevato tasso di mortalità.

Infezione neonatale

Di solito, diversi giorni dopo la nascita, il neonato sviluppa improvvisamente una sindrome simil-settica con febbre, letargia, coagulazione intravascolare disseminata (CID), emorragia e insufficienza multiorgano (compresa quella cardiaca). Vi può essere un contemporaneo interessamento del sistema nervoso centrale, del fegato, del miocardio, del pancreas e del surrene.

La guarigione può avvenire in alcune settimane, ma può verificarsi il decesso per collasso cardiocircolatorio o, in caso di coinvolgimento del fegato, per insufficienza epatica.

Eruzioni cutanee

Alcuni coxsackievirus, echovirus e parechovirus umani possono causare eruzioni cutanee, spesso durante le epidemie. Le eruzioni solitamente non sono pruriginose, non causano desquamazione e insorgono su volto, collo, torace ed estremità. Talvolta sono maculopapulari o morbilliformi ma occasionalmente possono essere emorragiche, petecchiali o vescicolari. La febbre è frequente. Può insorgere simultaneamente una meningite asettica.

Il decorso è solitamente benigno.

Infezioni respiratorie

Queste infezioni possono essere determinate da enterovirus. I sintomi comprendono febbre, coriza, faringite, e, in alcuni lattanti e bambini, vomito e diarrea. Occasionalmente, negli adulti e nei bambini sono osservate bronchite e polmonite interstiziale.

Il decorso è solitamente lieve ma può essere grave come evidenziato dall'epidemia di enterovirus D68 del 2014.

Riferimenti generali

  • 1. Greninger AL, Naccache SN, Messacar K, et al: A novel outbreak enterovirus D68 strain associated with acute flaccid myelitis cases in the USA (2012-14): A retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 15(6):671–682, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70093-9.

  • 2. Sejvar JJ, Lopez AS, Cortese MM, et al: Acute flaccid myelitis in the United States, August-December 2014: Results of nationwide surveillance. Clin Infect Dis 63(6):737-745, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw372. 

  • 3. Kujawski SA, Midgley CM, Rha B, et al: Enterovirus D68-associated acute respiratory illness - New Vaccine Surveillance Network, United States, July-October, 2017 and 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 68(12):277-280, 2019. doi: 10.15585/mmwr.mm6812a1. 

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Talvolta esame colturale o RT-PCR (reverse-polymerase chain reaction) con trascrittasi inversa real time

La diagnosi delle malattie da enterovirus di solito è clinica.

La diagnosi di laboratorio è di solito inutile, ma spesso può essere fatta da

  • Coltura del virus

  • Rilevamento di RNA virale mediante (RT-PCR, reverse-polymerase chain reaction, trascrittasi inversa real time)

  • Meno comunemente, dimostrando la sieroconversione

Gli enterovirus che causano meningite asettica possono essere riscontrati in campioni derivati da tampone faringeo, feci, sangue o liquido cerebrospinale tramite RT-PCR (reverse-polymerase chain reaction) con trascrittasi inversa real time eseguita su sangue e liquido cerebrospinale. Tuttavia, la maggior parte dei test standard di RT-PCR (reverse-polymerase chain reaction) con trascrittasi inversa real time per gli enterovirus non riesce a identificare i parechovirus umani; è necessario lo sviluppo di test di reazione a catena della polimerasi con trascrittasi inversa real time specifici per i parechovirus. Pannelli per molteplici PCR (reazione a catena della polimerasi) disponibili in commercio per patogeni respiratori spesso non sono in grado di distinguere tra rhinovirus e enterovirus.

Trattamento

  • Supporto

Nella malattia da enterovirus la terapia è di supporto.

I pazienti con agammaglobulinemia vengono trattati con immunoglobuline EV con risultati variabili.

Il farmaco antivirale orale pleconaril, che ha mostrato attività contro un certo numero di picornavirus, è stato studiato per il trattamento della grave malattia enterovirale neonatale (1).

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Abzug MJ, Michaels MG, Wald E, et al: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pleconaril for the treatment of neonates with enterovirus sepsis. J Pediatric Infect Dis Soc 5 (1):53-62, 2016. doi: 10.1093/jpids/piv015.

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