La febbre reumatica è una complicanza infiammatoria non suppurativa, acuta, di un'infezione faringea da streptococco del gruppo A di Lancefield che causa artrite, cardite, noduli sottocutanei, eritema marginato e corea, in varie combinazioni cliniche. La diagnosi si basa sull'applicazione dei criteri modificati di Jones in aggiunta alle informazioni che derivano da anamnesi, esame obiettivo e analisi di laboratorio. La terapia comprende aspirina o altri FANS, corticosteroidi, se presente grave cardite, e antibatterici per eliminare una residua infezione streptococcica e prevenire la reinfezione.
Il primo episodio di febbre reumatica acuta può presentarsi a ogni età, ma si manifesta il più delle volte tra i 5 e i 15 anni, che sono il picco d'età per la faringite streptoccocica. La febbre reumatica acuta è rara prima dei 3 anni e dopo i 21 anni. Tuttavia, una faringite sintomatica antecedente si ritrova solo in circa due terzi dei pazienti con febbre reumatica acuta.
Nel mondo, l'incidenza va da 8 a 51/100 000 (1), con i tassi più bassi (< 10/100 000) in Nord America ed Europa Occidentale e i tassi più elevati (> 10/100 000) in Europa orientale, Medio Oriente, Asia, Africa, Australia, e Nuova Zelanda (2, 3, 4, 5). Il tasso di attacco (percentuale di pazienti con faringite da streptococco di gruppo A non trattati che sviluppano febbre reumatica acuta) varia dal < 1,0 al 3,0%. Tassi d'attacco superiori si verificano con alcuni sierotipi di proteina M streptococcica, associati a una più forte risposta immunitaria da parte dell'ospite (probabilmente dovuti a tendenze genetiche non ancora definite).
Nei pazienti con un precedente episodio di febbre reumatica acuta, il tasso di ricorrenza dell'febbre reumatica acuta nelle faringiti da streptococco di gruppo A si avvicina al 50%, sottolineando l'importanza della profilassi antistreptococcica a lungo termine. L'incidenza è diminuita nei paesi più sviluppati, ma rimane alta in alcune parti meno sviluppate del mondo, in particolare le parti con popolazioni aborigene o nativi, come nativi dell'Alaska, Inuit canadesi, nativi americani, aborigeni australiani, e maori neozelandesi, in cui l'incidenza è più alta, ovvero da 50 a 250/100 000. Tuttavia, le continue esplosioni di epidemie locali negli Stati Uniti di febbre reumatica acuta suggeriscono che ceppi più reumatogeni di streptococco siano ancora presenti negli Stati Uniti.
La prevalenza della cardiopatia reumatica cronica non è definita, poiché i criteri diagnostici non sono ben standardizzati e le autopsie non vengono effettuate routinariamente, ma si stima che nel mondo ci siano ≥ 39 milioni di pazienti con cardiopatia reumatica, che danno luogo a circa 300 000 morti all'anno.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti generali
1. Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM: Incidence of acute rheumatic fever in the world: a systematic review of population-based studies. Heart 94(12):1534-1540, 2008. doi: 10.1136/hrt.2007.141309
2. Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, et al: Global, regional, and national burden of rheumatic heart disease, 1990–2015. N Engl J Med 377:713–722, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1603693
3. Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, et al: Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Nat Rev Dis Primers 2:15084, 2016. doi: 10.1038/nrdp.2015.84
4. Sable C: Update on Prevention and Management of Rheumatic Heart Disease. Pediatr Clin North Am 67(5):843-853, 2020. doi: 10.1016/j.pcl.2020.06.003
5. Karthikeyan G, Guilherme L: Acute rheumatic fever. Lancet 392(10142):161-174, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30999-1
Fisiopatologia della febbre reumatica
La faringite da streptococco di gruppo A è il precursore eziologico della febbre reumatica acuta, tuttavia sono fondamentali i fattori ambientali ed i fattori legati all'ospite. Le proteine M degli streptococchi di gruppo A presentano epitopi (determinanti antigenici che sono riconosciuti dagli anticorpi) uguali a quelli di alcune proteine che si trovano nella sinovia, nel miocardio e nelle valvole cardiache, indicando che il mimetismo molecolare degli antigeni dello streptococco di gruppo A dai ceppi reumatogeni contribuisce all'artropatia, alla cardite e al danno valvolare. Fattori di rischio genetici per l'ospite comprendono l'antigene D8/17 dei linfociti B e alcuni antigeni di istocompatibilità di classe II. Malnutrizione, sovraffollamento e un livello socio-economico inferiore sembrano predisporre alle infezioni streptococciche e ai conseguenti episodi di febbre reumatica.
Da notare, anche se le infezioni dallo streptococco di gruppo A della faringe, della pelle, dei tessuti molli, delle ossa o delle articolazioni, dei polmoni e del flusso sanguigno possono causare glomerulonefrite poststreptococca, le infezioni da streptococco di gruppo A che non danno faringite non portano a febbre reumatica acuta. Non è ben chiara la ragione di questa particolare differenza nelle complicazioni che derivano da infezioni dello stesso microrganismo.
Articolazioni, cuore, cute e sistema nervoso centrale sono in genere i siti interessati. La patologia varia a seconda della localizzazione.
Articolazioni
L'interessamento articolare si manifesta come infiammazione sinoviale aspecifica che, se bioptizzata, a volte mostra piccoli granuli simili ai noduli di Aschoff (raccolte granulomatose di leucociti, miociti e collagene interstiziale). Diversamente dai reperti cardiaci, le anomalie delle articolazioni non sono croniche e non lasciano cicatrici o anomalie residue ("la febbre reumatica acuta lecca le articolazioni ma morde il cuore").
Cuore
L'interessamento cardiaco si manifesta con una cardite, che interessa il cuore, in genere dall'interno verso l'esterno, ossia, le valvole e l'endocardio, quindi il miocardio e, infine, il pericardio. A volte da anni fino a decadi dopo è seguita da cardiopatia reumatica cronica, che in primo luogo si manifesta con stenosi valvolare, ma a volte anche con rigurgito, aritmie, e disfunzione ventricolare.
Nella febbre reumatica acuta, i corpi di Aschoff sono spesso rilevabili nel miocardio e in altre parti del cuore dei pazienti con cardite. Una pericardite fibrinosa aspecifica, talvolta con versamento, si osserva soltanto in pazienti con infiammazione endocardica e, di solito, guarisce senza danno permanente. Si possono verificare caratteristiche alterazioni valvolari potenzialmente pericolose. Una valvulite interstiziale acuta può causare edema valvolare.
Nella malattia reumatica cronica cardiaca, si possono verificare ispessimento valvolare, fusione e retrazione o altri tipi di distruzione dei lembi e delle cuspidi, responsabili di una stenosi o di un'insufficienza valvolare. Similmente, le corde tendinee possono accorciarsi, ispessirsi o fondersi, peggiorando l'insufficienza delle valvole danneggiate o causando l'insufficienza in una valvola altrimenti sana. La dilatazione degli anelli valvolari può, a sua volta, causare insufficienza.
La valvulopatia reumatica coinvolge più comunemente le valvole mitrale e aortica. Le valvole tricuspide e polmonare sono raramente o mai interessate da sole.
Nella febbre reumatica acuta, le manifestazioni cardiache più comuni sono
Insufficienza mitralica
Pericardite
A volte insufficienza aortica
Nella malattia cronica cardiaca reumatica, le manifestazioni cardiache più comuni sono
Stenosi mitralica
Rigurgito aortico (spesso con un certo grado di stenosi)
Forse rigurgito della tricuspide (spesso con stenosi mitralica)
Cute
I noduli sottocutanei sono indistinguibili da quelli dell'artrite idiopatica giovanile, ma alla biopsia mostrano caratteristiche simili ai corpi di Aschoff.
L'eritema marginato differisce istologicamente da altre lesioni cutanee simili macroscopicamente, p. es., l'eruzione dell'artrite idiopatica giovanile sistemica, la vasculite da deposito di immunoglobuline A (precedentemente nota come la porpora di Schönlein-Henoch), l'eritema cronico migrante e l'eritema multiforme.
Si verificano infiltrati dermici perivascolari di neutrofili e mononucleati.
Sistema nervoso centrale
La corea di Sydenham, forma di corea che si verifica con la febbre reumatica acuta, si manifesta a livello del sistema nervoso centrale come iperperfusione e aumento del metabolismo nei gangli basali.
Sono stati anche dimostrati livelli aumentati di anticorpi antineuroni.
Sintomatologia della febbre reumatica
Un episodio iniziale dei sintomi di febbre reumatica si presenta tipicamente attorno alle 2-3 settimane dopo l'infezione streptococcica. Le manifestazioni cliniche, tipicamente coinvolgono articolazioni, cuore, cute e sistema nervoso centrale (1).
Articolazioni
La poliartrite migrante è il sintomo più frequente, comparendo in circa il 35-66% dei bambini; si accompagna spesso a febbre. Per "artrite migratoria" si intende il manifestarsi in una o poche articolazioni, una volta risoltasi, questa riappare in altri siti, dando l'impressione di passare da un'articolazione all'altra. Occasionalmente la monartrite si verifica in popolazioni indigene ad alto rischio (p. es., In Australia, India e Figi) ma molto raramente negli Stati Uniti. Le articolazioni diventano estremamente dolenti e molli; questi sintomi sono spesso sproporzionati rispetto al modesto gonfiore e calore che è presente all'esame (questo è in contrasto con l'artrite della malattia di Lyme, in cui i risultati dell'esame tendono a essere più gravi rispetto ai sintomi).
Caviglie, ginocchia, gomiti e polsi sono comunemente coinvolti. Spalle, anche, e piccole articolazioni di mani e piedi possono anche essere coinvolte ma quasi mai da sole. Quando c'è interessamento delle articolazioni vertebrali bisogna considerare un'altra patologia.
Sintomi simil-artralgia possono essere legati a una mialgia aspecifica o a dolore dei tendini della zona periarticolare; nei punti di inserzione dei muscoli si può sviluppare una tenosinovite. Il dolore articolare e la febbre di solito scompaiono entro 2 settimane e soltanto di rado durano > 1 mese.
Cuore
La cardite può verificarsi da sola o in combinazione con sfregamenti pericardici, soffi, dilatazione o insufficienza cardiaca. Al primo episodio di febbre reumatica acuta, la cardite si verifica in circa il 50-70% dei casi. I pazienti possono avere febbre alta, dolore toracico, o entrambi; la tachicardia è frequente, specialmente durante il sonno. In circa il 50% dei casi, un danno cardiaco (ossia, disfunzione valvolare persistente) si verifica successivamente.
Sebbene la cardite della febbre reumatica acuta sia considerata una pancardite (coinvolge endocardio, miocardio e pericardio), la valvulite è la caratteristica più importante della febbre reumatica acuta, e questa non è presente, la diagnosi deve essere rivista. La diagnosi di valvulite viene normalmente posta dall'auscultazione dei soffi, ma i casi subclinici (ossia, la disfunzione valvolare non si manifesta con mormorii, ma viene identificata tramite ecocardiografia e studi di Doppler) può verificarsi fino al 18% dei casi di febbre reumatica acuta.
I soffi cardiaci sono frequenti e, sebbene generalmente evidenti all'inizio, non possono non essere sentiti al primo esame obiettivo; in questi casi, ripetuti esami clinici ed anche l'ecocardiografia sono raccomandati per individuare la presenza di cardite. L'insufficienza mitralica è caratterizzata da un soffio apicale pansistolico che si irradia all'ascella. Il soffio diastolico dolce al margine sternale sinistro dell'insufficienza aortica e il soffio presistolico della stenosi mitralica possono essere difficili da rilevare. I soffi cardiaci spesso persistono indefinitamente. Se non c'è peggioramento nelle 2-3 settimane successive, raramente in seguito si avranno nuove manifestazioni di cardite. La febbre reumatica acuta tipicamente non causa una cardite cronica sottostante, di natura sibillina. Le cicatrici residuate dal danno valvolare acuto possono contrarsi e modificarsi, e difficoltà emodinamiche secondarie possono svilupparsi a livello miocardico, anche senza la persistenza di una flogosi acuta.
La pericardite si può manifestare con dolore toracico e uno sfregamento pericardico.
Uno scompenso cardiaco somministrato dalla combinazione della cardite e della disfunzione valvolare può causare dispnea senza rantoli, nausea e vomito, un dolore al quadrante superiore destro o all'epigastrio e una tosse stizzosa, non produttiva. Una marcata letargia e l'affaticabilità possono essere manifestazioni precoci di insufficienza cardiaca.
Cute
Le manifestazioni cutanee e sottocutanee sono rare e non si presentano quasi mai da sole, generalmente si sviluppano in pazienti che presentano già cardite, artrite o corea.
I noduli sottocutanei, che si evidenziano più frequentemente sulle superfici estensorie delle grandi articolazioni (p. es., ginocchia, gomiti, polsi), si associano generalmente all'artrite e alla cardite. Meno del 10% dei bambini con febbre reumatica acuta presenta noduli. Di solito tali noduli sono indolori e transitori e rispondono alla terapia antinfiammatoria per l'artrite o la cardite.
L'eritema marginato è un rash cutaneo serpiginoso, piano o leggermente rilevato, indolore e che non lascia cicatrici. Meno del 6% dei bambini ha questa eruzione. L'eruzione di solito appare sul tronco e sulle estremità prossimali, ma non sulla faccia. A volte dura < 1 giorno. La sua comparsa è spesso ritardata, a seguito dell'infezione streptococcica scatenante; può presentarsi in contemporanea o dopo altre manifestazioni proprie dell'infiammazione reumatica.
Sistema nervoso centrale
La corea di Sydenham si presenta in circa il 10-30% dei bambini. Può comparire insieme ad altre manifestazioni ma frequentemente esordisce dopo che le altre manifestazioni sono regredite (spesso mesi dopo la fase acuta dell'infezione streptococcica) e pertanto può essere sottovalutata come indicatore di febbre reumatica acuta. L'esordio della corea è tipicamente insidioso e può essere preceduto da inappropriati episodi di riso o pianto. La corea consiste in movimenti a scatti rapidi e irregolari che possono iniziare alle mani ma frequentemente diventano generalizzati, coinvolgendo i piedi e il viso.
Reperti caratteristici sono una febbre fluttuante (febbre della lattaia), la lingua guizzante (la lingua non può sporgere senza sfrecciare dentro e fuori), smorfie del viso, eloquio esplosivo associato o meno allo schioccare della lingua. I sintomi motori associati comprendono la perdita del controllo motorio fine, debolezza e ipotonia (che può essere abbastanza grave da essere scambiata per paralisi).
Un comportamento ossessivo-compulsivo precedentemente non diagnosticato può essere smascherato in molti pazienti.
Altro
Febbre (≥ 38,5° C) e altre manifestazioni di tipo sistemico quali anoressia e malessere possono essere predominanti ma non sono specifiche. La febbre reumatica acuta può occasionalmente manifestarsi come febbre di origine sconosciuta fino a quando si sviluppa un segno meglio identificabile.
Dolore addominale e anoressia possono presentarsi a causa del coinvolgimento epatico in caso di insufficienza cardiaca o per una concomitante adenite mesenterica e raramente questa situazione può esacerbare un'appendicite acuta.
Recidiva
Gli episodi ricorrenti di febbre reumatica acuta spesso imitano l'episodio iniziale; la cardite tende a riproporsi in quei pazienti che hanno avuto una pregressa cardite da moderata a grave, e invece la corea senza cardite si rimanifesta in quei pazienti che hanno inizialmente presentato la corea senza cardite.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205
Diagnosi della febbre reumatica
Criteri di Jones modificati (per la diagnosi iniziale)
Test per infezione streptococcica di gruppo A (coltura, test rapido per streptococco o titolo antistreptolisinico O e titolo di anti-DNasi B)
ECG
Ecocardiografia con Doppler
Livello di velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva
La diagnosi di un primo episodio di febbre reumatica acuta si basa sui criteri di Jones modificati (1) (vedi tabella Criteri di Jones modificati per un primo episodio di febbre reumatica acuta*); sono necessari 2 criteri maggiori o 1 criterio maggiore e 2 criteri minori, ciascuno con evidenza di precedente infezione da streptococchi di gruppo A. La corea di Sydenham da sola (ossia, senza criteri minori) soddisfa i criteri diagnostici se altre cause di disturbi del movimento sono escluse.
I criteri di Jones modificati sono stati progettati per la valutazione della febbre reumatica acuta piuttosto che per un'eventuale recidiva. Tuttavia, se i pazienti hanno un'anamnesi provata di febbre reumatica acuta o cardiopatia reumatica e hanno anche una ben documentata infezione da streptococco di gruppo A, i criteri possono essere utilizzati per stabilire la presenza di una recidiva.
Una precedente infezione da streptococchi di gruppo A è suggerita da una recente anamnesi positiva per faringite ed è confermata da 1 o più fra i seguenti:
Tampone faringeo positivo
Titolo antistreptolisinico O aumentato o preferibilmente in crescita
Test rapido positivo dell'antigene streptococco di gruppo A in un bambino con manifestazioni cliniche che suggeriscono faringite streptococcica
Una recente scarlattina è altamente indicativa. I tamponi faringei e i test rapidi per la ricerca dell'antigene streptococcico sono spesso negativi prima che la febbre reumatica acuta si manifesti, mentre il titolo antistreptolisinico O e gli anti-Dnasi B hanno generalmente il picco 3-6 settimane dopo la faringite da streptococco di gruppo A. Circa l'80% dei bambini con febbre reumatica acuta ha un titolo antistreptolisinico significativamente elevato; se è stato valutato anche il titolo degli anticorpi B anti-DNasi, la percentuale di infezione da streptococco di gruppo A confermata è ancora più elevato, soprattutto se i campioni siano stati prelevati durante la fase acuta e della convalescenza.
L'artrocentesi può essere necessaria per escludere altre cause di artrite (p. es., infezioni). Il liquido articolare è in genere torbido e giallo, con una conta dei globuli bianchi elevata, composta fondamentalmente da granulociti neutrofili; la coltura del liquido è negativa. I livelli di complemento di solito sono normali o leggermente ridotti, raffrontati ai livelli più bassi che si hanno in altre artriti infiammatorie.
L'ECG si effettua durante la valutazione iniziale. I livelli sierici di marker cardiaci vanno richiesti; normali livelli di troponina I cardiaca escludono un danno miocardico importante. Le alterazioni ECG, come un allungamento del tratto PR, non correlano con altre evidenze di cardite. Solo il 35% dei bambini con febbre reumatica acuta presenta un allungamento dell'intervallo PR; può verificarsi un blocco cardiaco di grado più alto, ma è raro. Altre anomalie ECG possono essere dovute a pericardite, alla dilatazione dei ventricoli o degli atri o ad aritmie.
L'ecocardiografia è in grado di rilevare le evidenze della cardite, anche in pazienti senza mormorii apparenti ed è consigliata per tutti i pazienti con febbre reumatica acuta confermata o sospetta. L'ecocardiografia è anche usata per rilevare la cardite subclinica nei pazienti con corea di Sydenham apparentemente isolata e per monitorare lo stato dei pazienti con recidive di cardite o malattia cardiaca reumatica cronica. Tuttavia, non tutte le anomalie ecocardiografiche sono rappresentative della cardite reumatica; un rigurgito valvolare isolato o un versamento pericardico a se stante possono rappresentare solo un reperto aspecifico. Per mantenere la specificità, i risultati ecocardiografici e il Doppler devono soddisfare i seguenti criteri (1) per la cardite reumatica acuta:
Criteri di flusso Doppler:
Insufficienza mitralica patologica: deve essere ritrovata almeno 2 visite, ed avere una lunghezza ≥ 2 cm in almeno 1 visita, una velocità di picco di > 3 m/secondo, e un getto olosistolico in almeno 1 proiezione
Insufficienza aortica patologica: deve essere rilevata in almeno 2 visite, ed avere una lunghezza ≥ 1 cm in almeno 1 visita, una velocità di picco di > 3 m/secondo, e un getto pandiastolico in almeno 1 proiezione
I criteri morfologici ecocardiografici:
I cambiamenti morfologici patologici della valvola mitrale comprendono dilatazione anulare, allungamento cordale o rottura con lembo fluttuante, prolasso del lembo anteriore (o meno comunemente posteriore), o bordatura/nodularità del lembo valvolare.
I cambiamenti morfologici patologici della valvola aortica comprendono ispessimento dei lembi valvolari irregolari o focali, difetti di chiusura, movimenti valvolari limitati, o prolasso valvolare.
Le RX torace non sono eseguite di routine, ma possono rilevare una cardiomegalia, presentazione frequente della cardite nella febbre reumatica acuta.
La biopsia di un nodulo sottocutaneo può essere utile per la diagnosi precoce, specie quando mancano altre manifestazioni cliniche principali.
La velocità di eritrosedimentazione e la proteina C-reattiva sono sensibili ma non specifiche. La velocità di eritrosedimentazione è di solito > 60 mm/h. La proteina C-reattiva è frequentemente > 3 mg/dL (> 30 mg/L) e spesso > 7 mg/dL (> 70 mg/L); poiché tale parametro aumenta e diminuisce più rapidamente della velocità di eritrosedimentazione, una proteina C-reattiva normale può confermare che la flogosi si sta risolvendo in un paziente con incremento protratto della velocità di eritrosedimentazione dopo la scomparsa dei sintomi della fase acuta. In assenza di cardite, la velocità di eritrosedimentazione in genere rientra nella normalità entro 3 mesi. La flogosi acuta, compresa la VES, si normalizza generalmente entro 5 mesi nella cardite non complicata. La conta del leucociti raggiunge valori di 12 000-20 000/mcL (12-20 × 109/L) e può salire ancora con la terapia cortisonica.
La diagnosi differenziale comprende l'artrite idiopatica giovanile (soprattutto artrite idiopatica giovanile sistemica e, meno, quella poliarticolare), la malattia di Lyme, le artriti reattive, l'artropatia della drepanocitosi, la leucemia o altri tumori, il lupus eritematoso sistemico, l'endocardite batterica embolica, la malattia da siero, la malattia di Kawasaki, le reazioni avverse a farmaci e l'artrite gonococcica. Queste possono essere frequentemente distinte tramite l'anamnesi o tramite esami di laboratorio specifici. L'assenza di una precedente infezione da streptococco di gruppo A, le variazioni diurne della febbre, un'eruzione evanescente e una prolungata infiammazione articolare sintomatica distinguono abitualmente l'artrite idiopatica giovanile a esordio sistemico dalla febbre reumatica acuta.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205
Trattamento della febbre reumatica
Antibiotici
Aspirina
A volte corticosteroidi
Gli obiettivi primari del trattamento della febbre reumatica sono l'eradicazione dell'infezione da streptococco di gruppo A, il miglioramento dei sintomi acuti, la soppressione dell'infiammazione, e la profilassi contro future infezioni per prevenire la malattia cardiaca ricorrente.
Per la gestione generale, i pazienti devono limitare le loro attività se presentano sintomi come artrite, corea o insufficienza cardiaca. In assenza di cardite non è necessario limitare l'attività fisica dopo la risoluzione dell'episodio iniziale. Nei pazienti asintomatici con cardite, l'allettamento assoluto non si è dimostrato utile nonostante la comune prassi.
La gestione della malattia cardiaca valvolare cronica e dell'insufficienza cardiacaviene trattata altrove nel Manuale.
Trattamento antibiotico
Nonostante l'infiammazione post-streptococcica si sia ormai consolidata, durante il periodo necessario per porre la diagnosi di febbre reumatica acuta, va somministrato un ciclo di 10 giorni di penicillina orale o amoxicillina, o una singola iniezione di penicillina G benzatina, per rimuovere qualsiasi microrganismo residuo e per prevenire la reinfezione. Per i regimi specifici, vedi trattamento della faringite streptococcica. La profilassi antibiotica si prosegue come descritto di seguito.
Aspirina e altri farmaci antinfiammatori
L'aspirina controlla febbre e dolore e può essere somministrata a tutti i pazienti con artrite e/o cardite lieve. Anche se l'aspirina viene utilizzata da molti decenni, sorprendentemente ci sono pochi dati provenienti da studi clinici controllati per definire il programma di dosaggio ottimale. La maggior parte degli esperti somministra a bambini ed adolescenti da 15 a 25 mg/kg per via orale 4 volte/die (a una dose massima giornaliera di 4-6 g) per 2-4 settimane per poi ridurre la dose per altre 4 sett. La febbre reumatica acuta sintomatica risponde molto bene all'aspirina. Se nessun miglioramento viene osservato dopo 24-48 h di terapia con aspirina ad alte dosi, la diagnosi di febbre reumatica acuta deve essere riconsiderata. La tossicità da salicilati è il fattore che limita la terapia con aspirina e si manifesta con acufeni, cefalea o tachipnea; essa può non presentarsi fino a oltre 1 settimana di terapia. I livelli di salicilato vanno misurati solo per gestire la tossicità. Preparati di salicilati complessati, tamponati o rivestiti di pellicole per limitarne i danni gastrici, non presentano nessun vantaggio sull'aspirina comune.
Per i pazienti con cardite di grado lieve o moderato, non ci sono dati che suggeriscano che l'aggiunta di prednisone all'aspirina velocizzi la remissione dalla malattia o che impedisca lo sviluppo della cardiopatia reumatica.
Altri FANS sono stati valutati come efficaci in piccoli trial clinici; il naproxene (7,5 a 10 mg/kg per via orale 2 volte/die) è il più studiato. Tuttavia, altri FANS hanno pochi vantaggi rispetto all'aspirina, soprattutto nella prima settimana di terapia quando il salicilismo è raro. L'acetaminofene (paracetamolo) non è efficace per i sintomi della febbre reumatica acuta.
Il prednisone orale è preferito rispetto all'aspirina per i pazienti con cardite da moderata a grave (come giudicato da una combinazione di dati clinici, presenza di iperplasia cardiaca, ed eventuali risultati gravemente anomali all'ecocardiografia). Se la flogosi non viene interrotta dopo 2 giorni o per grave insufficienza cardiaca, può essere introdotto un bolo EV di metilprednisolone succinato (30 mg/kg/die EV 1 volta/die, massimo 1 g/die, per 3 giorni consecutivi). I corticosteroidi orali sono generalmente somministrati per 2-4 settimane e poi diminuiti gradualmente per 2-3 settimane. L'aspirina deve essere iniziata durante la diminuzione dei corticosteroidi e continuata per 2-4 settimane dopo la loro interruzione. Il dosaggio dell'aspirina è lo stesso come sopra definito. I marker infiammatori come la velocità di eritrosedimentazione e la proteina C-reattiva possono essere utilizzati per controllare l'attività della malattia e la risposta al trattamento.
Le recidive di una moderata infiammazione cardiaca (indicate da febbre o dolore toracico) possono scomparire spontaneamente; l'aspirina o i corticosteroidi devono essere ripresi se i sintomi della recidiva durano più di pochi giorni, o se l'insufficienza cardiaca non è controllata dalla terapia standard (p. es., diuretici, ACE-inibitori, beta-bloccanti, agenti inotropi).
Profilassi antibiotica
La profilassi antistreptococcica deve essere mantenuta continuamente dopo il primo episodio di febbre reumatica acuta per prevenire le recidive. Gli antibiotici assunti per via orale sono lievemente meno efficaci di quelli somministrati per via iniettiva. Tuttavia, con la via di somministrazione orale, si evitano dolorose iniezioni, e non sono necessarie le visite ambulatoriali e di osservazione per le reazioni post-iniezione.
La durata ottimale della profilassi anti-streptococcica non è ben definita. I bambini senza cardite devono sottoporsi a profilassi per 5 anni o fino all'età di 21 anni (non importa dopo quanti anni). L'American Heart Association e l'American Academy of Pediatrics raccomandano che i pazienti con cardite senza evidenza di danno cardiaco residuo devono ricevere una profilassi per 10 anni o fino all'età di 21 anni (non importa dopo quanti anni) (1). Bambini con cardite ed evidenza di danno cardiaco residuo devono sottoporsi a profilassi per > 10 anni; molti esperti raccomandano che tali pazienti continuino la profilassi indefinitamente o, in alternativa, fino ai 40 anni d'età. La profilassi deve essere effettuata per tutta la vita in tutti i pazienti con grave malattia valvolare che sono a stretto contatto con piccoli bambini, a causa dell'alto tasso di portatori di streptococco di gruppo A tra questi ultimi.
Il regime standard per la profilassi contro l'infezione ricorrente da streptococchi di gruppo A è la penicillina G benzatina IM ogni 3-4 settimane. Nelle parti del mondo con alta endemicità di febbre reumatica acuta, la profilassi IM ogni 3 settimane è superiore a quella effettuata ogni 4 settimane. Alternative (p. es., per pazienti che non vogliono ricevere iniezioni) sono la penicillina V o la sulfadiazina o il sulfisoxazolo per via orale ogni giorno. Per i pazienti che hanno dimostrato di essere allergici alla penicillina e ai sulfamidici, le alternative sono l'eritromicina o l'azitromicina per via orale ogni giorno.
L'American Heart Association non raccomanda più che i pazienti con nota o sospetta malattia valvolare reumatica ricevano profilassi antibiotica a breve termine contro l'endocardite batterica per gli interventi di medicina orale o chirurgia odontoiatrica a meno che non abbiano una protesi valvolare (vedi Prevenzione dell'endocardite infettiva) (1).
Riferimento relativo al trattamento
1. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al: Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 119(11):1541-1551, 2009. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.191959
Prognosi della febbre reumatica
La prognosi a seguito di un episodio iniziale di febbre reumatica acuta dipende in gran parte dalla gravità del coinvolgimento cardiaco, e se vi è un episodio ricorrente di febbre reumatica acuta. Con il tempo, i soffi scompaiono in circa metà dei pazienti in cui gli episodi acuti si sono manifestati con una cardite lieve senza notevole dilatazione cardiaca o scompenso. Tuttavia, molti altri pazienti sviluppano una malattia valvolare cronica, alcuni di essi recuperano dall'episodio acuto senza riportare conseguenze di malattia valvolare.
Gli episodi della corea di Sydenham di solito durano diversi mesi e si risolvono completamente nella maggior parte dei pazienti, ma circa un terzo dei pazienti ha recidive.
L'infiammazione delle articolazioni può durare 1 mese a placarsi se non trattata, ma determina un danno residuo.
Nei pazienti con malattia valvolare cronica, i sintomi si sviluppano e progrediscono lentamente, in genere nell'arco di diversi decenni. Tuttavia, una volta che i sintomi significativi si sviluppano, l'intervento è di solito necessario. Nei paesi con limitate risorse, la malattia reumatica cardiaca cronica è la causa del 25-45% di tutte le malattie cardiovascolari.
Punti chiave
La febbre reumatica è una complicanza infiammatoria non suppurativa, acuta, di un'infezione faringea da streptococco di gruppo A che si verifica in genere inizialmente tra i 5 e i 15 anni.
Sintomi e segni possono comprendere poliartrite migratoria, cardite, noduli sottocutanei, eritema marginato e corea.
La cardiopatia reumatica cronica, in particolare che coinvolge la valvola mitralica e/o aortica, può progredire nel corso di decenni, ed è una delle principali cause di malattie cardiache in via di sviluppo.
La diagnosi di febbre reumatica acuta richiede la positività per 2 criteri maggiori o 1 maggiore e 2 manifestazioni minori (criteri di Jones modificati per un primo episodio di febbre reumatica acuta) e diagnosi certa di infezione da streptococco di gruppo A.
Somministrare antibiotici per eliminare l'infezione da streptococco di gruppo A, aspirina per controllare la febbre ed i dolori causati da artrite e cardite lieve, e corticosteroidi per i pazienti con cardite da moderata a grave.
Somministrare antibiotici antistreptococcici profilattici dopo il primo episodio di febbre reumatica acuta per prevenire le recidive.
Artrite reattiva poststreptococcica
L'artrite reattiva poststreptococcica è costituita dallo sviluppo di artrite dopo l'infezione di streptococco di gruppo A in pazienti che non soddisfano i criteri per febbre reumatica acuta.
L'artrite reattiva poststreptococcica può o non può rappresentare una variante attenuata di febbre reumatica acuta. I pazienti affetti da febbre reumatica acuta non presentano sintomi o segni della cardite comune.
In confronto all'artrite della febbre reumatica acuta, l'artrite reattiva poststreptococcica coinvolge solo 1-2 articolazioni, è meno migrante ma più essere maggiormente protratta e non risponde così bene o così velocemente all'aspirina. Altri disturbi non reumatici che causano sintomi simili (p. es., artrite di Lyme, artrite idiopatica giovanile) devono essere esclusi.
L'artrite reattiva poststreptococcica può essere trattata con altri farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) come l'ibuprofene e il naprossene.
Sebbene la pratica clinica per la prevenzione secondaria del coinvolgimento cardiaco vari notevolmente, è ragionevole somministrare la profilassi antistreptococcica per diversi mesi fino a 1 anno se una febbre reumatica acuta non può essere esclusa, e successivamente valutare di nuovo il paziente. Se, all'ecocardiografia, sono individuate delle lesioni cardiache, è indicata la profilassi a lungo termine.
