(Vedi anche Panoramica sulle infezioni cutanee batteriche Panoramica sulle infezioni cutanee batteriche Le infezioni batteriche della pelle possono essere classificate come infezioni della pelle e dei tessuti molli e infezioni batteriche acute della pelle e della struttura della pelle. L'infezione... maggiori informazioni .)
Eziologia della cellulite
Le cause più frequenti di cellulite sono
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Nella maggior parte dei casi la cellulite è causata da streptococchi beta-emolitici di gruppo A (p. es., S. pyogenes) e S. aureus. La barriera cutanea è generalmente compromessa.
Gli streptococchi causano un'infezione generalizzata che si diffonde rapidamente poiché gli enzimi prodotti dai microrganismi (streptochinasi, DNasi, ialuronidasi) distruggono i componenti cellulari che altrimenti conterrebbero e localizzerebbero l'infiammazione.
La cellulite stafilococcica è tipicamente più localizzata e solitamente si verifica in ferite aperte o in ascessi cutanei Ascesso cutaneo L'ascesso cutaneo rappresenta una raccolta localizzata di pus nella cute e può presentarsi su qualsiasi superficie cutanea. La sintomatologia è costituita dal dolore e da un rigonfiamento dolente... maggiori informazioni .
Lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA-USA300) è il ceppo predominante di S. aureus meticillino-resistente (MRSA) negli Stati Uniti (S. aureus meticillino-resistente non nosocomiale [CA-MRSA]) (1 Riferimenti relativi all'eziologia La cellulite è un'infezione batterica acuta della cute e del tessuto sottocutaneo causata nella maggior parte dei casi da streptococchi o stafilococchi. I sintomi e i segni sono dolore, calore... maggiori informazioni ). Se si sospetta S. aureus, l'infezione da stafilococco aureus meticillino-resistente deve essere considerata l'eziologia più probabile. I pazienti che sono esposti allo S. aureus meticillino-resistente (MRSA) in un ospedale o in una struttura di cura possono avere un ceppo S. aureus meticillino-resistente che ha un diverso modello di resistenza rispetto a quello dell'S. aureus meticillino-resistente (MRSA)-USA300.
Cause meno frequenti di cellulite sono
Streptococchi del gruppo B (p. es., S. agalactiae) negli anziani con diabete
Bacilli Gram-negativi (p. es., Haemophilus influenzae) nei bambini
Pseudomonas aeruginosa in pazienti con diabete o neutropenia, utilizzatori di vasche di idromassaggio o terme e pazienti ospedalizzati
I morsi degli animali Morsi umani e di mammiferi I morsi umani e di altri mammiferi (principalmente cani e gatti, ma anche scoiattoli, gerbilli, conigli, porcellini d'India e scimmie) non sono rari e occasionalmente causano significative morbilità... maggiori informazioni possono dare origine a cellulite e sono spesso polimicrobici; la Pasteurella multocida è spesso reperibile in ferite da morsi di gatto, e le spp Pasteurella o Capnocytophaga sono generalmente responsabili di infezioni causate da morsi di cane.
Le lesioni da immersione in acqua fredda possono determinare una cellulite causata da Aeromonas hydrophila. Le lesioni da immersione in acqua salata calda possono determinare una cellulite causata da Vibrio vulnificus Infezioni da Vibrio non colerici I vibrioni non colerici comprendono i batteri Gram-negativi Vibrio parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginolyticus, V. hollisae, e V. vulnificus; possono causare... maggiori informazioni .
I pazienti immunocompromessi possono essere infettati da microrganismi opportunisti, inclusi i batteri Gram-negativi (come Proteus Infezioni da proteeae Le Proteeae sono una componente della normale flora fecale e spesso causano infezioni nei pazienti in cui la flora normale è stata modificata da terapie antibiotiche. Le Proteeae costituiscono... maggiori informazioni , Serratia Infezioni da Klebsiella, Enterobacter, e Serratia I batteri Gram-negativi Klebsiella, Enterobacter e Serratia sono strettamente correlati alla normale flora intestinale e raramente causano malattia in ospiti normali. La... maggiori informazioni , Enterobacter Infezioni da Klebsiella, Enterobacter, e Serratia I batteri Gram-negativi Klebsiella, Enterobacter e Serratia sono strettamente correlati alla normale flora intestinale e raramente causano malattia in ospiti normali. La... maggiori informazioni o Citrobacter), i batteri anaerobi Panoramica sui batteri anaerobi I batteri possono essere classificati a seconda del loro bisogno e della loro tolleranza per l'ossigeno: Facoltativi: crescono in condizioni aerobiche o anaerobiche in presenza o assenza di... maggiori informazioni e Helicobacter Infezione da Helicobacter pylori L'Helicobacter pylori è un comune patogeno gastrico che provoca gastrite, malattia ulcerosa gastroduodenale, adenocarcinoma gastrico e linfoma gastrico a basso grado. L'infezione può... maggiori informazioni e Fusarium Vari funghi opportunistici Molti lieviti e muffe possono causare infezioni opportunistiche, anche potenzialmente letali in pazienti immunocompromessi. Queste infezioni solo raramente interessano persone immunocompetenti... maggiori informazioni spp. Raramente i micobatteri Infezioni micobatteriche non tubercolotiche Ci sono oltre 170 specie riconosciute di micobatteri, per lo più ambientali. L'esposizione ambientale a molti di questi microrganismi è frequente, ma la maggior parte delle esposizioni non causa... maggiori informazioni possono causare cellulite.
I fattori di rischio comprendono anomalie cutanee (p. es., traumi, ulcerazioni, infezioni fungine, altra compromissione della barriera cutanea dovuta a una patologia cutanea preesistente), frequenti nei pazienti con insufficienza venosa cronica Insufficienza venosa cronica e sindrome post-trombotica L'insufficienza venosa cronica è una condizione di alterato ritorno venoso, che talvolta provoca un senso di disagio agli arti inferiori e alterazioni cutanee. La sindrome post-trombotica (postflebitica)... maggiori informazioni o linfedema Linfedema Il linfedema è l'edema di un arto dovuto a ipoplasia linfatica (primitivo) o a ostruzione o distruzione (secondario) dei vasi linfatici. La sintomatologia è rappresentata da un edema con segno... maggiori informazioni . Le cicatrici da rimozione della vena safena eseguita per interventi di chirurgia cardiaca o vascolare costituiscono una sede consueta di cellulite recidivante, soprattutto in presenza di una tinea pedis. Spesso non è possibile individuare una condizione predisponente o la sede di ingresso.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18
Sintomatologia della cellulite
La sede più comune dell'infezione è negli arti inferiori. Le celluliti sono tipicamente unilaterali; la dermatite da stasi Dermatite da stasi La dermatite da stasi è un'infiammazione, generalmente della pelle degli arti inferiori, dovuta a edema cronico. I sintomi comprendono prurito, desquamazione, e iperpigmentazione. L'ulcerazione... maggiori informazioni si presenta in maniera simile alla cellulite, ma solitamente è bilaterale.
I segni principali sono l'eritema locale e la dolorabilità e, nelle infezioni più gravi, spesso la linfangite e la linfoadenopatia regionale. La cute è calda, eritematosa ed edematosa, spesso con una superficie di aspetto simile all'arancia. I bordi sono di solito poco delimitati, eccetto nell' erisipela Erisipela L'erisipela è un tipo di cellulite superficiale con interessamento linfatico del derma. La diagnosi è clinica. Il trattamento consiste nella somministrazione di antibiotici orali o parenterali... maggiori informazioni (un tipo di cellulite con margini nettamente demarcati). Le petecchie sono frequenti; è rara la presenza di ampie aree di ecchimosi.
Possono svilupparsi e rompersi vescicole e bolle, occasionalmente con necrosi della porzione di cute interessata.
La cellulite può simulare una trombosi venosa profonda ma può essere differenziata per uno o più aspetti (vedi tabella ).
Diagnosi differenziale fra cellulite e trombosi venosa profonda
Caratteristica | Cellulite | Trombosi venosa profonda |
---|---|---|
Temperatura cutanea | Calda | Normale o calda (raramente fredda a meno che non sia presente un'ischemia degli arti dovuta a un'estesa malattia venosa che causa insufficienza arteriosa) |
Colorito cutaneo | Eritematoso | Normale o eritematoso ma sbiancabile (raramente cianotico) |
Superficie cutanea | Buccia d'arancia | Liscia |
Linfangite e linfoadenopatia regionale | Frequenti | Assente |
La maggior parte delle celluliti non è purulenta. Tuttavia, la cellulite a volte è accompagnata da una o più pustole, foruncoli Foruncoli e favi I foruncoli sono ascessi cutanei causati da infezione da stafilococco, che coinvolgono un follicolo pilifero e il tessuto circostante. I favi sono gruppi di foruncoli collegati tra loro nel... maggiori informazioni o ascessi Ascesso cutaneo L'ascesso cutaneo rappresenta una raccolta localizzata di pus nella cute e può presentarsi su qualsiasi superficie cutanea. La sintomatologia è costituita dal dolore e da un rigonfiamento dolente... maggiori informazioni con o senza drenaggio purulento o essudato, e si definisce come purulenta.
La febbre, i brividi, la tachicardia, la cefalea, l'ipotensione e il delirium (di solito indicano un'infezione grave) possono precedere i reperti cutanei di diverse ore, ma molti pazienti non presentano alcun segno clinico di malattia. È frequente la leucocitosi. La cellulite con rapida diffusione dell'infezione, rapido aumento del dolore, ipotensione, delirium, o desquamazione cutanea, in particolare se presenti bolle e febbre, suggerisce che l'infezione è diventata pericolosa per la vita.
Diagnosi della cellulite
Esame
Talvolta emocolture
Talvolta colture dei tessuti
La diagnosi di cellulite si fonda sull'esame obiettivo. La dermatite da contatto Dermatite da contatto La dermatite da contatto è un'infiammazione della pelle causata dal contatto diretto con sostanze irritanti (dermatite da contatto irritante) o allergeni (dermatite allergica da contatto). I... maggiori informazioni e la dermatite da stasi Dermatite da stasi La dermatite da stasi è un'infiammazione, generalmente della pelle degli arti inferiori, dovuta a edema cronico. I sintomi comprendono prurito, desquamazione, e iperpigmentazione. L'ulcerazione... maggiori informazioni sono spesso diagnosticate erroneamente come cellulite, causando così un uso non necessario degli antibiotici. La dermatite da contatto spesso può essere differenziata dalla presenza di prurito, dalla presenza di lesioni limitate al sito di contatto, dall'assenza di segni sistemici e, talvolta, dalla sede unilaterale. La dermatite da stasi a volte può essere differenziata dalle caratteristiche della dermatite stessa (p. es., desquamazione, reperti eczematosi, lichenificazione), dall'evidenza di stasi venosa e dalla localizzazione bilaterale. Altri disturbi da considerare includono il linfoma cutaneo a cellule T Linfoma cutaneo a cellule T La micosi fungoide e la sindrome di Sézary sono rari linfomi non-Hodgkin a cellule T a decorso cronico che colpisce soprattutto la cute e occasionalmente i linfonodi. (Vedi anche Panoramica... maggiori informazioni , la dermatite nummulare Dermatite nummulare La dermatite nummulare è un'infiammazione cutanea caratterizzata da lesioni eczematose discoidi o a forma di moneta. La diagnosi è clinica. Il trattamento può comprendere corticosteroidi topici... maggiori informazioni , e l' infezione da tinea Tinea corporis (tigna del corpo) La tinea corporis è un'infezione dermatofitica di viso, tronco e arti. La diagnosi si basa sull'aspetto clinico e sull'esame delle scarificazioni cutanee in un preparato a fresco con idrossido... maggiori informazioni .
Le emocolture sono utili per rilevare o escludere la batteriemia Batteriemia La batteriemia è la presenza di batteri nel flusso sanguigno. Può verificarsi spontaneamente durante le infezioni tissutali o per la permanenza di cateteri urinari o EV, dopo interventi odontoiatrici... maggiori informazioni nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti che hanno segni di infezione sistemica (p. es., febbre e leucocitosi).
Può essere necessaria la coltura del tessuto colpito nei pazienti immunocompromessi se essi non rispondono alla terapia empirica o se le emocolture non riescono a identificare un microrganismo, così come per i pazienti con cellulite localizzata nella sede di specifiche lesioni (p. es., ferite da morsi di animali, lesioni penetranti).
Le colture della cute e delle ferite (quando sono presenti le ferite) non sono generalmente indicate nella cellulite in quanto raramente identificano il microrganismo infettante.
L' ascesso Ascesso cutaneo L'ascesso cutaneo rappresenta una raccolta localizzata di pus nella cute e può presentarsi su qualsiasi superficie cutanea. La sintomatologia è costituita dal dolore e da un rigonfiamento dolente... maggiori informazioni deve essere escluso in base ai reperti clinici, anche se l'ecografia al letto del paziente può essere utile.
Trattamento della cellulite
Antibiotici
Gli antibiotici sono il trattamento di scelta, e la selezione si basa sulla presenza o assenza di purulenza e di altri fattori di rischio per infezioni gravi e/o resistenti (1 Riferimento relativo al trattamento La cellulite è un'infezione batterica acuta della cute e del tessuto sottocutaneo causata nella maggior parte dei casi da streptococchi o stafilococchi. I sintomi e i segni sono dolore, calore... maggiori informazioni ). I trattamenti, di solito, non vengono somministrati per un intervallo prestabilito, ma vengono continuati fino a quando non vi è una risposta clinica soddisfacente, ma in genere per non meno di 1 settimana.
L'immobilizzazione e il sollevamento della zona interessata aiutano a ridurre l'edema; medicazioni fredde, umide riducono il malessere locale.
La terapia compressiva può aiutare a prevenire la ripetizione di episodi di cellulite degli arti inferiori in pazienti con cellulite ricorrente che hanno un edema cronico degli arti inferiori.
Cellulite non purulenta e non complicata
Per la maggior parte dei pazienti con cellulite non purulenta, l'uso della terapia empirica è efficace contro entrambi gli streptococchi di gruppo A e contro lo S. aureus.
È in genere adeguata una terapia orale con dicloxacillina 250 mg o cefalexina 500 mg 4 volte/die per le infezioni lievi. Nei pazienti allergici alla penicillina, l'alternativa è la clindamicina 300-450 mg 3 volte/die.
I pazienti con cellulite lieve causata da morsi di mammifero possono essere trattati ambulatorialmente con amoxicillina/acido clavulanico 875/125 mg per via orale ogni 12 h. Nei pazienti allergici alla penicillina, clindamicina 300-450 mg 3 volte/die più un fluorochinolone orale (p. es., ciprofloxacina 500 mg ogni 12 h) o sulfametossazolo/trimetoprim a doppio dosaggio (800 mg sulfametossazolo/160 mg trimetoprim) per via orale giorno può essere utilizzato.
La cellulite che si sviluppa dopo l'esposizione all'acqua dolce o salmastra deve essere trattata con una cefalosporina di 1a generazione come la cefalexina 500 mg per via orale 4 volte/die o la cefazolina 1 g EV ogni 8 h in aggiunta a un fluorochinolone. Se la cellulite si sviluppa dopo l'esposizione ad acqua salmastra o salata, deve essere aggiunta anche doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die.
È plausibile che i microrganismi infettanti tendano a essere simili sia in acqua salmastra che dolce (p. es., Vibrio spp, Aeromonas spp, Shewanella spp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).
Una recidiva della cellulite può verificarsi in pazienti con fattori di rischio come la tinea pedis, l'obesità, l'insufficienza venosa, l'edema e la dermatite atopica. Questi disturbi devono essere identificati e trattati per ridurre la probabilità di cellulite ricorrente. Gli antibiotici profilattici come la penicillina benzatina 1,2 milioni di unità IM mensili o la penicillina V o l'eritromicina 250 mg per via orale 2 volte/die per 1-12 mesi possono essere considerati per i pazienti che hanno 3-4 episodi di cellulite all'anno nonostante il trattamento dei fattori predisponenti. I pazienti che assumono profilassi antibiotica devono essere valutati regolarmente per monitorare gli effetti avversi e l'efficacia del trattamento. Gli antibiotici devono essere continuati fino a quando non siano stati trattati anche i fattori di rischio. Se questi regimi si rivelano infruttuosi, possono essere necessarie colture di tessuti.
S. aureus meticillino resistente e cellulite purulenta o complicata
La cellulite purulenta e altri fattori di rischio predispongono a infezioni complicate (gravi, p. es., più profonde, invasive, sistemiche). I pazienti affetti devono ricevere copertura per il S. aureus resistente alla meticillina.
I fattori di rischio per S. aureus resistente alla meticillina e infezioni complicate comprendono i seguenti:
Trauma penetrante
Ferite chirurgiche
Recente ospedalizzazione o esposizione a casa di cura
Uso di droghe illecite EV
Vicinanza di infezione a un dispositivo medico impiantato come una protesi articolare
Infezioni pregresse del S. aureus meticillino-resistente (MRSA)
Nota colonizzazione nasale da Staphylococcus aureus meticillino-resistente
Caratteristiche cliniche suggestive di infezione grave
Le caratteristiche cliniche suggestive di S. aureus resistente alla meticillina o di infezioni complicate (sintomi ad alto rischio) sono le seguenti:
Dolore sproporzionato rispetto al riscontro obiettivo
Emorragia cutanea
Bolle
Desquamazione della pelle
Anestesia della pelle
Rapida progressione
Gas nei tessuti
Segni di tossicità sistemica (febbre o ipotermia, tachicardia, ipotensione, delirium)
In caso di sospetto di S. aureus resistente alla meticillina senza segni che suggeriscono un'infezione complicata, il trattamento ambulatoriale empirico è ragionevole con sulfametossazolo/trimetoprim a doppio dosaggio (800 mg sulfametossazolo/160 mg trimetoprim) per via orale 2 volte/die, doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die, linezolid 600 mg per via orale 2 volte/die o clindamicina 300-450 mg per via orale 3 volte/die (tuttavia, la resistenza alla clindamicina sta diventando sempre più diffusa).
I pazienti che hanno infezioni più gravi, con sintomi ad alto rischio con sospetto o confermato S. aureus meticillino-resistente (MRSA) o la cui terapia orale non ha avuto successo sono ricoverati in ospedale e in genere viene somministrato uno dei seguenti:
Vancomicina 15 mg/kg EV ogni 12 h è il farmaco di scelta (farmaco preferito; vedi Resistenza agli antibiotici Resistenza agli antibiotici )
Linezolid 600 mg EV ogni 12 h per 10-14 giorni, di solito per lo S. aureus altamente meticillino-resistente
Daptomicina da 4 a 6 mg/kg EV 1 volta/die
Teicoplanina 6 mg/kg EV ogni 12 h per 2 dosi, seguita da 3 o 6 mg/kg EV o IM 1 volta/die per ottenere una concentrazione minima mirata (meccanismo d'azione simile a quello della vancomicina; comunemente usata al di fuori degli Stati Uniti per trattare lo S. aureus meticillino-resistente [MRSA])
La scelta dei farmaci alternativi utilizzati per gravi infezioni batteriche acute della cute e delle strutture cutanee da S. aureus (compreso il S. aureus resistente alla meticillina) si basa sulla disponibilità, facilità di somministrazione, profilo degli effetti avversi e costo. Le alternative comprendono:
Linezolid o otedizolid (EV o orale)
Delafloxacina (EV o orale)
Omadaciclina (EV o orale)
Ceftarolina e ceftobiprolo (che è disponibile solo in Canada ed Europa) (EV)
Dalbavancina, oritavancina e telavancina (EV)
La cellulite in un paziente con neutropenia richiede una copertura antibiotica ad ampio spettro. La vancomicina più cefepime o meropenem è raccomandata fino a quando i risultati dell'emocoltura sono disponibili per guidare la terapia. La coltura tissutale deve essere presa fortemente in considerazione per l'identificazione del microrganismo causale a causa dell'aumentato rischio di infezione fungina. La coltura deve essere presa in considerazione per i pazienti immunocompromessi se essi non rispondono alla terapia empirica o se le emocolture non riescono a identificare un microrganismo e per i pazienti con cellulite localizzata nella sede di specifiche lesioni (p. es., ferite da morsi di animali, lesioni penetranti).
Riferimento relativo al trattamento
1. Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P: Assessment of antibiotic treatment of cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 155(9):1033–1040, 2019. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.0884
Prognosi della cellulite
Nella maggior parte dei casi la cellulite si risolve rapidamente con una terapia antibiotica. Occasionalmente si formano ascessi locali che richiedono l'incisione e il drenaggio. Le complicanze gravi, ma rare, comprendono l' infezione sottocutanea necrotizzante Infezione necrotizzante dei tessuti molli L'infezione necrotizzante dei tessuti molli è generalmente causata da una miscela di microrganismi aerobi e anaerobi che determinano necrosi del tessuto sottocutaneo, che di solito comprende... maggiori informazioni grave e la batteriemia Batteriemia La batteriemia è la presenza di batteri nel flusso sanguigno. Può verificarsi spontaneamente durante le infezioni tissutali o per la permanenza di cateteri urinari o EV, dopo interventi odontoiatrici... maggiori informazioni con foci metastatiche di infezione.
Sono frequenti le recidive nella stessa area, che a volte causano un danno grave ai vasi linfatici, un'ostruzione linfatica cronica e linfedema.
Punti chiave
Gli agenti patogeni più comuni che causano la cellulite diffusa sono S. pyogenes e S. aureus.
Lo S. aureus meticillino-resistente deve essere considerato in presenza di alcuni fattori di rischio (p. es., cellulite purulenta, trauma penetrante, infezione della ferita, colonizzazione nasale), in particolare in caso di epidemia o di elevata prevalenza locale.
Per differenziare la cellulite della gamba da una trombosi venosa profonda è necessario verificare la presenza di calore al termotatto, eritema, pelle a buccia d'arancia, e linfoadenopatia.
Considerare la coltura del tessuto nel caso dei pazienti immunocompromessi se essi non rispondono alla terapia empirica o se le emocolture non riescono a identificare un organismo e per i pazienti con cellulite localizzata nella sede di specifiche lesioni (p. es., ferite da morsi di animali, lesioni penetranti).
La terapia con antibiotici va diretta contro i patogeni più probabili in specifiche condizioni cliniche.