La meningite batterica neonatale è l'infiammazione delle meningi dovuta ad invasione batterica. I segni sono quelli della sepsi, dell'irritazione del sistema nervoso centrale (p. es., letargia, convulsioni, vomito, irritabilità, in particolare irritabilità paradossa, rigidità nucale, rigonfiamento delle fontanelle) e anomalie dei nervi cranici. La diagnosi viene effettuata mediante puntura lombare. Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica.
(Vedi anche Meningite negli adulti, Meningite batterica nei neonati di età superiore ai 3 mesi e Panoramica sulle infezioni neonatali.)
La meningite batterica neonatale si verifica in 3/10 000 neonati a termine e in 1/1000 neonati di basso peso alla nascita (1). Il rischio di meningite è maggiore nei neonati con sepsi, ma occasionalmente può verificarsi indipendentemente da essa. L'incidenza della meningite neonatale è diminuita significativamente negli Stati Uniti grazie alla prevenzione della malattia precoce da streptococco di gruppo B (2).
Riferimenti generali
1. Okike IO, Johnson AP, Henderson KL, et al. Incidence, etiology, and outcome of bacterial meningitis in infants aged <90 days in the United kingdom and Republic of Ireland: prospective, enhanced, national population-based surveillance. Clin Infect Dis. 2014;59(10):e150-e157. doi:10.1093/cid/ciu514
2. Schrag SJ, Farley MM, Petit S, et al. Epidemiology of Invasive Early-Onset Neonatal Sepsis, 2005 to 2014. Pediatrics. 2016;138(6):e20162013. doi:10.1542/peds.2016-2013
Eziologia della meningite batterica neonatale
Gli agenti patogeni predominanti sono i seguenti:
Escherichia coli (in particolare quei ceppi che contengono il polisaccaride k1)
Altri patogeni segnalati comprendono enterococchi, streptococchi di gruppo D non enterococcici, streptococchi alfa-emolitici, Staphylococcus aureus, stafilococchi coagulasi-negativi, microrganismi enterici Gram-negativi (p. es., Klebsiella spp, Enterobacter spp, Citrobacter diversus), Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, e Streptococcus pneumoniae.
La meningite batterica neonatale nella maggior parte dei casi deriva dalla batteriemia che si verifica con la sepsi neonatale; più alto è il numero delle colonie nell'emocoltura, più alto è il rischio di meningite.
La meningite batterica neonatale può anche derivare da lesioni del cuoio capelluto, in particolare quando i difetti di sviluppo portano alla comunicazione tra la superficie cutanea e lo spazio subaracnoideo, che predispone alla tromboflebite delle vene diploiche. Raramente, può verificarsi una propagazione diretta al sistema nervoso centrale da un vicino focolaio auricolare (p. es., otite media).
Sintomatologia della meningite batterica neonatale
Frequentemente, si manifestano soltanto quei segni tipici della sepsi neonatale (p. es., instabilità della temperatura, distress respiratorio, ittero, apnea). I segni a carico del sistema nervoso centrale (p. es., letargia, convulsioni [soprattutto focali], vomito, irritabilità) indicano in modo più specifico una meningite batterica neonatale. La cosiddetta irritabilità paradossale, in cui coccole e il conforto da un genitore irrita e non consola il neonato (perché il movimento delle meningi infiammate è doloroso), è più specifico per la diagnosi. A bulging fontanelle or nuchal rigidity occurs in only approximately 20% of infants; the younger the patient, the less common are these findings (1). Possono inoltre essere presenti anomalie dei nervi cranici (in particolare quelle a carico del III, VI e VII nervo).
La meningite dovuta allo streptococco di gruppo B (meningite da streptococco di gruppo B) può verificarsi nella prima settimana di vita, accompagnandosi a una sepsi neonatale a esordio precoce e frequentemente manifestandosi inizialmente come una malattia sistemica con sintomatologia prominente di tipo respiratorio. Spesso, tuttavia, la meningite da streptococco di gruppo B si verifica dopo tale periodo (in genere nei primi 3 mesi di vita) come malattia isolata caratterizzata dall'assenza di precedenti complicanze ostetriche o perinatali e dalla presenza di segni più specifici di meningite (p. es., febbre, letargia, convulsioni).
La ventricolite accompagna frequentemente la meningite batterica neonatale, soprattutto se causata da batteri intestinali Gram-negativi. I microrganismi che causano la meningite insieme a una grave vasculite, in particolare C. diversus e Cronobacter sakazakii, possono causare cisti ed ascessi. Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1, e Serratia spp possono anche causare ascessi cerebrali. Un precoce segno clinico di ascesso cerebrale è un aumento della pressione endocranica, che si manifesta comunemente con vomito, protrusione delle fontanelle e talvolta aumento della circonferenza cranica. Il peggioramento delle condizioni in un neonato altrimenti stabile con meningite fa pensare a un aumento progressivo della pressione endocranica causato da un ascesso o da idrocefalo o a una rottura di un ascesso nel sistema ventricolare.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Curtis S, Stobart K, Vandermeer B, Simel DL, Klassen T. Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data. Pediatrics. 2010;126(5):952-960. doi:10.1542/peds.2010-0277
Diagnosi della meningite batterica neonatale
Conta cellulare del liquido cerebrospinale, livelli di glucosio e di proteine nel liquido cerebrospinale, colorazione di Gram e la coltura
Test della PCR (Polymerase Chain Reaction)
A volte ecografia o TC o RM cerebrale
La diagnosi definitiva di meningite batterica neonatale viene stabilita tramite esame del liquor. La puntura lombare (PL), che deve essere eseguita in ogni neonato con sospetta sepsi o meningite. Tuttavia, la puntura lombare può essere difficile da eseguire in un neonato, e vi è un certo rischio che la procedura causi ipossia. Condizioni cliniche precarie (p. es., distress respiratorio, shock, trombocitopenia) possono aumentare il rischio. Un ago con mandrino deve essere usato per la puntura lombare per evitare l'introduzione di residui epiteliali e il conseguente sviluppo di epiteliomi.
Basso glucosio, proteine elevate e conta dei globuli bianchi elevata nel liquor suggeriscono meningite batterica. I parametri normali del liquido cerebrospinale sono controversi e in parte correlati all'età. In generale, sia i neonati a termine che quelli pretermine senza meningite hanno ≤ da 10 a 14 globuli bianchi/mcL (0,010 a 0,014 × 109/L) nel loro liquor, un quinto dei quali può essere costituito da leucociti polimorfonucleati. Livelli di proteine nel liquido cerebrospinale in assenza di meningite sono più variabili; neonati a termine hanno livelli di < da 110 a 160 mg/dL (da 1,1 a 1,6 g/L), mentre i neonati pretermine hanno livelli fino a 210 mg/dL (2,1 g/L). Livelli di glucosio nel liquido cerebrospinale in assenza di meningite sono > 75% del valore misurato nel siero allo stesso tempo. Questi livelli possono partire da 20 a 30 mg/dL (1,1-1,7 mmol/L). La meningite batterica è stata identificata dalla coltura in neonati con normali indici di liquido cerebrospinale, dimostrando che i valori normali di liquido cerebrospinale non escludono una diagnosi di meningite (1, 2). Se la puntura lombare è ritardata, i risultati del liquido cerebrospinale sono meno affidabili; tuttavia, anche dopo che le condizioni cliniche migliorano, la presenza di cellule infiammatorie e livelli anormali di glucosio e proteine nel liquido cerebrospinale giorni dopo l'insorgenza della malattia possono suggerire la meningite.
Il liquor deve essere sottoposto a coltura, anche se ematico o acellulare. In alcuni casi, specialmente se il liquor viene prelevato dopo l'inizio degli antibiotici (pretrattamento), i pannelli PCR multiplex possono fornire un ulteriore valore diagnostico. Ripetere l'analisi del liquido cerebrospinale aiuta ad indirizzare sulla durata della terapia e a predire la prognosi. La puntura lombare può essere ripetuta da 24 a 48 h se la risposta clinica è dubbia; a 24-48 h nei neonati con meningite da streptococco di gruppo B e a 72 ore quando sono coinvolti microrganismi Gram-negativi. La puntura lombare non deve essere ripetuta alla fine del trattamento se il neonato sta bene.
La ventricolite è sospettata in un neonato che non risponde in modo appropriato alla terapia antibiotica. La diagnosi è effettuata quando una puntura ventricolare evidenzia un numero di globuli bianchi superiore a quello della puntura lombare, dalla colorazione di Gram o dalla coltura del liquido ventricolare o se è aumentata la pressione ventricolare. Quando si sospetta una ventricolite o un ascesso cerebrale, può essere utile per la diagnosi l'esecuzione di un'ecografia, una RM o una TC con contrasto; ventricoli dilatati confermano anche ventricolite.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Srinivasan L, Shah SS, Padula MA, Abbasi S, McGowan KL, Harris MC. Cerebrospinal fluid reference ranges in term and preterm infants in the neonatal intensive care unit. J Pediatr. 2012;161(4):729-734. doi:10.1016/j.jpeds.2012.03.051
2. Zimmermann P, Curtis N. Normal Values for Cerebrospinal Fluid in Neonates: A Systematic Review. Neonatology. 2021;118(6):629-638. doi:10.1159/000517630
Trattamento della meningite batterica neonatale
Terapia antibiotica empirica con ampicillina più gentamicina, cefotaxime o entrambi, seguiti da antibiotici specifici per la coltura
Terapia antibiotica empirica
Trattamento empirico iniziale dipende dall'età del paziente ed è ancora oggetto di discussione. Per i neonati, molti esperti raccomandano ampicillina più un aminoglicoside (p. es., gentamicina). Una cefalosporina di 3a generazione (p. es., cefotaxime) si aggiunge anche fino a quando sono disponibili i risultati della coltura e della sensibilità se si sospetta una meningite causata da un microrganismo Gram-negativo. Tuttavia, la resistenza si può sviluppare più rapidamente quando il cefotaxime viene utilizzato di routine per la terapia empirica, e l'uso prolungato di cefalosporine di terza generazione è un fattore di rischio per la candidosi invasiva. L'ampicillina è attiva contro i microrganismi come streptococco di gruppo B, enterococchi e Listeria. La gentamicina offre una sinergia contro questi microrganismi e tratta anche molte infezioni Gram-negative. Le cefalosporine di terza generazione offrono una copertura adeguata per la maggior parte dei patogeni Gram-negativi.
I neonati ricoverati che precedentemente hanno ricevuto antibiotici (p. es., per la sepsi a esordio precoce) possono avere microrganismi resistenti; una malattia fungina deve essere anche considerata nel neonato apparentemente settico dopo un'ospedalizzazione prolungata. I neonati con infezione nosocomiale devono ricevere inizialmente vancomicina più un aminoglicoside con o senza una cefalosporina di 3a generazione o un carbapenem con attività contro la Pseudomonas aeruginosa, come il cefepime o il meropenem, a seconda del sospetto di meningite.
Gli antibiotici vengono modificati quando i risultati della coltura del liquido cerebrospinale e l'antibiogramma sono noti. I risultati della colorazione di Gram non devono essere utilizzati per ridurre la copertura prima che i risultati colturali siano disponibili.
Terapia antibiotica specifica del microrganismo
Il trattamento iniziale raccomandato per la meningite da streptococco di gruppo B nei neonati < 1 settimana di vita è la penicillina G o l'ampicillina. Inoltre, la gentamicina viene somministrata per la sinergia con un dosaggio appropriato per età. La gentamicina può essere interrotta se si verifica un miglioramento clinico, il microrganismo infettante è sensibile alla penicillina in uso, e la sterilizzazione del liquido cerebrospinale è documentata.
Per gli enterococchi o per L. monocytogenes, il trattamento è generalmente l'ampicillina più la gentamicina, per l'intera durata.
Nella meningite batterica da Gram-negativi, il trattamento è difficile. Se la suscettibilità è sconosciuta, deve essere utilizzata empiricamente una cefalosporina ad ampio spettro come il cefotaxime. Una volta nota la suscettibilità, si raccomanda una terapia mirata con un agente efficace. Gli aminoglicosidi possono generalmente essere sospesi se il liquido cerebrospinale è sterile.
La terapia parenterale viene somministrata per un minimo di 14 giorni per la meningite da Gram-positivi e viene somministrata per un minimo di 21 giorni per le meningiti complicate da Gram-positivi o Gram-negative. L'instillazione intraventricolare di antibiotici non è raccomandata.
Misure aggiuntive
Poiché la meningite può essere considerata un continuum della sepsi neonatale, le misure aggiuntive usate per prevenire e trattare la sepsi neonatale devono essere usate anche per prevenire e trattare la meningite neonatale.
I corticosteroidi non sono utilizzati nel trattamento della meningite neonatale.
I pazienti devono essere monitorati attentamente per le sequele neurologiche durante la prima infanzia, inclusa la perdita dell'udito neurosensoriale.
Prognosi della meningite batterica neonatale
Senza trattamento, il tasso di mortalità della meningite batterica neonatale si avvicina al 100%.
Con il trattamento, il tasso di mortalità per la meningite batterica neonatale è dal 5 al 20%.
La prognosi è determinata in base al peso alla nascita, al microrganismo e alla gravità clinica. Per i germi che provocano vasculite o ascesso cerebrale (meningite necrotizzante), il tasso di mortalità si può avvicinare al 75%.
La prognosi, inoltre, dipende in parte dal numero dei microrganismi presenti nel liquido cerebrospinale alla diagnosi. La durata della positività delle colture del liquido cerebrospinale è direttamente correlata all'incidenza delle complicanze. In generale, le colture del liquido cerebrospinale in neonati con streptococco di gruppo B sono di solito rese sterili entro le prime 24 h di terapia antibiotica. Quelle da meningite batterica da Gram-negativi rimangono positive più a lungo, con una mediana di 2 giorni.
La meningite da streptococco di gruppo B ha un tasso di mortalità significativamente più basso rispetto a quello della sepsi da streptococco di gruppo B a esordio precoce.
Si sviluppano sequele neurologiche (p. es., idrocefalo, perdita dell'udito, disabilità intellettiva) nel 20-50% dei neonati che sopravvivono, con una prognosi peggiore quando gli enterobacilli Gram-negativi sono la causa.
Punti chiave
Le cause più frequenti di meningite batterica neonatale sono lo streptococco di gruppo B, E. coli, e L. monocytogenes.
Le manifestazioni cliniche spesso non sono specifiche (p. es., instabilità della temperatura, distress respiratorio, ittero, apnea).
Anche se i segni neurologici (p. es., letargia, convulsioni, vomito, irritabilità) possono essere presenti, i segni classici come la bombatura della fontanella e la rigidità nucale non sono comuni.
La coltura del liquor è fondamentale perché alcuni neonati con meningite hanno indici di liquido cerebrospinale normali (p. es., conta leucocitaria, livelli di proteine e di glucosio).
Iniziare una terapia antibiotica empirica con ampicillina, gentamicina e cefotaxime, seguita da farmaci specifici sulla base dei risultati delle colture e dei test di suscettibilità.
I corticosteroidi non sono utilizzati nella meningite neonatale.
