La malattia di Kawasaki è una vasculite, che a volte interessa le arterie coronariche, che tende a presentarsi in neonati e bambini tra 1 anno e 5 anni. Essa è caratterizzata da febbre prolungata, esantema, congiuntivite, infiammazione mucosa e linfoadenopatie. Possono svilupparsi aneurismi delle arterie coronariche e rompersi o causare infarto del miocardio dovuto a trombosi. La diagnosi si basa su criteri clinici; una volta sospettata la malattia, viene eseguita l'ecocardiografia. Il trattamento consiste in aspirina e immunoglobuline EV. La trombosi coronarica può richiedere fibrinolisi o interventi percutanei.
La malattia di Kawasaki è una vasculite delle arterie di medio calibro e più in particolare delle arterie coronariche, che sono coinvolte nel 25% circa dei pazienti non trattati (1).
La malattia di Kawasaki è la prima causa di malattia cardiaca acquisita nei bambini. Le manifestazioni cardiache precoci comprendono miocardite acuta con insufficienza cardiaca, aritmie, endocardite e pericardite. Si possono successivamente formare aneurismi delle arterie coronarie. L'aneurisma gigante dell'arteria coronaria (> 8 mm di diametro all'ecocardiografia), anche se raro, presenta il rischio maggiore di causare tamponamento cardiaco, trombosi o infarto.
Si può infiammare anche il tessuto extravascolare, incluse le vie aeree superiori, il pancreas, l'albero biliare, i reni, le mucose e i linfonodi.
Riferimento generale
1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2019 Jul 30;140(5):e181-e184. doi: 10.1161/CIR.0000000000000703]. Circulation. 2017;135(17):e927-e999. doi:10.1161/CIR.0000000000000484
Eziologia della malattia di Kawasaki
L'eziologia della malattia di Kawasaki è sconosciuta, ma l'epidemiologia e la manifestazione clinica suggeriscono un'infezione o, più probabilmente, una risposta immunologica anomala a un'infezione in bambini geneticamente predisposti.
I bambini d'origine giapponese mostrano un'incidenza particolarmente alta, anche se la malattia di Kawasaki è presente in tutto il mondo. Ogni anno negli Stati Uniti vengono diagnosticati da 4000 a 5500 casi (1). Il rapporto uomo:donna è di circa 1,5:1. L'80% dei pazienti ha < 5 anni (picco, 6-24 mesi). I casi tra adolescenti, adulti e lattanti < 4 mesi sono rari.
I casi di malattia si verificano tutto l'anno ma il più delle volte in primavera o in inverno. Sono state riportate concentrazioni di casi in comunità, senza chiara evidenza di diffusione da persona a persona. Circa il 2% dei pazienti ha recidive, tipicamente mesi o anni più tardi. Non esiste prevenzione conosciuta.
Riferimento relativo all'eziologia
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH: Red Book: 2024–2027 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 33, 2024. doi:10.1542/9781610027359-TAB
Sintomatologia della malattia di Kawasaki
La malattia tende a progredire in 3 fasi: acuta, subacuta e convalescente.
La fase acuta inizia con una febbre della durata di almeno 5 giorni, di solito ≥ 38,0° C e incessante. La febbre è associata con irritabilità, occasionale letargia o dolore addominale di tipo colico intermittente. Generalmente entro uno o due giorni dall'inizio della febbre appare l'iperemia della congiuntiva bulbare bilaterale senza essudato.
Entro 5 giorni compare un'eruzione polimorfa eritematosa e maculare che interessa prima il tronco, spesso con accentuazione nella regione perineale. L'eruzione può essere orticarioide, morbilliforme, a eritema multiforme o scarlattiniforme. È accompagnata da iperemia faringea; arrossamento, secchezza e fissurazione delle labbra; e una lingua rossa "a fragola".
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Durante la prima settimana, può comparire pallore della parte prossimale delle unghie delle mani e dei piedi (leuconichia parziale). Di solito intorno al 3o-5o giorno compaiono eritema o una colorazione rosso-violacea anomala ed edema variabile dei palmi delle mani e delle piante dei piedi. Benché l'edema possa essere lieve, esso è spesso teso, duro e senza segno della fovea. La fase acuta termina con la risoluzione della febbre.
La fase subacuta dura dalla fine della febbre fino al 25o giorno circa. Verso il 10o giorno dall'esordio, inizia una desquamazione periungueale palmare, plantare e perineale. Lo strato cutaneo superficiale a volte si distacca a grosse falde, portando alla luce una nuova cute normale. Possono essere presenti artrite, artralgia e trombocitosi. Artrite o artralgie si verificano in circa il 33% dei pazienti (sono soprattutto interessate le grosse articolazioni).
Le manifestazioni cardiache di solito iniziano nella fase subacuta della sindrome a circa 1-4 settimane dall'esordio, quando cominciano a regredire la febbre, l'eruzione e gli altri sintomi acuti precoci. Tuttavia, le manifestazioni cardiache possono essere osservate durante la fase acuta.
Durante tutto il decorso è presente nel 50% circa dei pazienti una linfoadenopatia cervicale dolente non suppurativa (≥ 1 linfonodo, ≥ 1,5 cm di diametro). La malattia può durare da 2 a 12 settimane o più a lungo. Possono verificarsi casi incompleti o atipici, specialmente nei bambini piccoli, che hanno il rischio più alto di sviluppare la coronaropatia. Questi reperti si presentano in circa il 90% dei pazienti.
Altri sintomi meno specifici indicano il coinvolgimento di molti altri apparati.
Altre manifestazioni possono comprendere uretriti, meningiti asettiche, epatiti, otiti, vomito, diarrea, idrope della colecisti, sintomi del tratto respiratorio superiore e uveite anteriore.
La fase di convalescenza inizia quando i segni clinici scompaiono e continua fino a circa 6-8 settimane dopo l'inizio della fase acuta.
Diagnosi della malattia di Kawasaki
Criteri clinici (febbre ≥ 5 giorni e caratteristici reperti dell'esame obiettivo)
ECG ed ecocardiografia seriati
Esami per escludere altre patologie: emocromo con formula, VES, proteina C-reattiva, albumina, enzimi epatici, emocoltura e tampone faringeo, analisi delle urine e RX torace
La diagnosi della malattia di Kawasaki si basa su criteri clinici (vedi tabella Criteri diagnostici della malattia di Kawasaki) (1).
Sintomi simili possono derivare da scarlattina, sindromi esfoliative stafilococciche, morbillo, reazioni farmacologiche e artrite idiopatica giovanile sistemica. Meno comunemente leptospirosi e febbre maculosa delle Montagne Rocciose mimano questa patologia.
Una sindrome infiammatoria postinfettiva definita sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini (multi-system inflammatory syndrome, MIS-C) è stata osservata come una rara complicanza dell'infezione da SARS-CoV-2. I sintomi della sindrome infiammatoria multisistemica (MIS-C) nei bambini sono simili a quelli della malattia di Kawasaki. Le somiglianze comprendono lo shock, le eruzioni cutanee eritematose, le congiuntiviti, il coinvolgimento delle mucose, la linfoadenopatia e le alterazioni cardiache. Tuttavia, i bambini con sindrome infiammatoria multisistemica (MIS-C) tendono a presentare sintomi più gastrointestinali (diarrea e vomito) e neurologici (cefalea) rispetto ai bambini con malattia di Kawasaki. Inoltre, i bambini con malattia di Kawasaki tendono ad avere una congiuntivite che risparmia la zona limbica e sono più giovani (in genere sotto i 5 anni di età) (2, 3).
Criteri diagnostici della malattia di Kawasaki
Si fa diagnosi quando la febbre ≥ 38,0° C è presente da ≥ 5 giorni e si rilevano 4 delle 5 condizioni sottoelencate: |
1. Iperemia congiuntivale bilaterale non essudativa |
2. Modifiche alle labbra, alla lingua o alla mucosa orale (iperemia, secchezza, fissurazione, lingua rossa 'a fragola') |
3. Mutamenti alle estremità periferiche (edema, eritema, desquamazione) |
4. Esantema polimorfo del tronco |
5. Linfoadenopatia cervicale (almeno 1 linfonodo ≥ 1,5 cm di diametro) |
Alcuni bambini febbrili, specialmente quelli di età < 1 anno, che hanno meno di 4 dei 5 criteri diagnostici sviluppano comunque complicanze vasculitiche, compresi aneurismi coronarici. Per questi bambini si parla di malattia di Kawasaki atipica (o incompleta). La malattia atipica di Kawasaki deve essere considerata, e gli esami devono essere iniziati se il bambino ha avuto ≥ 5 giorni di febbre ≥ 38,0° C più ≥ 2 dei 5 criteri per la malattia di Kawasaki.
Gli esami di laboratorio non sono diagnostici ma si eseguono per escludere altre patologie. Generalmente i pazienti vengono sottoposti a emocromo completo, velocità di eritrosedimentazione (VES) ed esami colturali della gola ed emocolture.
Durante la fase acuta della malattia è comune una leucocitosi, spesso con un notevole aumento di cellule immature. Altri reperti ematologici sono una lieve anemia normocitica, trombocitosi (≥ 450 000/mcL [≥ 450 × 109/L]) nella 2a o 3a settimana di malattia, e velocità di eritrosedimentazione (VES) o proteina C-reattiva elevata. Gli anticorpi antinucleo, il fattore reumatoide e le colture sono generalmente negativi.
Altre anomalie, a seconda degli apparati interessati, comprendono piuria sterile, enzimi epatici elevati, proteinuria, albumina sierica ridotta, e pleiocitosi del liquido cerebrospinale.
Consultare un cardiologo pediatra è importante. Alla diagnosi, vanno effettuati l'ECG e l'ecocardiogramma. Dato che le alterazioni possono comparire solo tardivamente, questi esami devono essere ripetuti 2-3, 6-8 settimane e anche a 6-12 mesi dall'esordio. L'ECG può mostrare aritmie, ridotto voltaggio, o ipertrofia ventricolare sinistra. L'ecocardiografia identifica gli aneurismi coronarici, l'insufficienza valvolare, la pericardite o la miocardite. L'arteriografia coronarica è talvolta utile nei pazienti con aneurismi e risultati alterati del test da sforzo.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2019 Jul 30;140(5):e181-e184. doi: 10.1161/CIR.0000000000000703]. Circulation. 2017;135(17):e927-e999. doi:10.1161/CIR.0000000000000484
2. Burney JA, Roberts SC, DeHaan LL, et al. Epidemiological and clinical features of Kawasaki disease during the COVID-19 pandemic in the United States. JAMA Netw Open. 2022;5(6):e2217436. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.17436
3. Darby JB, Jackson JM. Kawasaki disease and multisystem inflammatory syndrome in children: An overview and comparison. Am Fam Physician. 2021;104(3):244-252.
Trattamento della malattia di Kawasaki
Immunoglobuline EV (IVIG/IgEV)
Alte dosi di aspirina
Frequente follow-up cardiologico
I bambini devono essere trattati da o in stretta collaborazione con un cardiologo pediatra esperto, uno specialista in malattie infettive pediatriche o un reumatologo pediatra.
Poiché i bambini con malattia di Kawasaki atipica sono ad alto rischio di aneurismi coronarici, il trattamento non deve essere ritardato. La terapia è iniziata prima possibile, idealmente entro i primi 10 giorni di malattia, con una combinazione di immunoglobuline EV (IVIG/IgEV) (singola dose di 2 g/kg somministrata in 10-12 h) e alte dosi di aspirina (1, 2). L'efficacia della terapia con immunoglobuline EV (IVIG/IgEV)/aspirina quando cominciata > 10 giorni dopo l'inizio della malattia è sconosciuta, ma la terapia deve comunque essere presa in considerazione. I pazienti con disfunzione cardiaca possono richiedere un regime alternativo (sia una velocità di infusione più lenta sia una dose somministrata in 2 giorni) di immunoglobuline EV (IVIG/IgEV) a causa del grande volume associato all'infusione.
Il dosaggio dell'aspirina è ridotto dopo che il bambino è apiretico da 4-5 giorni; alcuni medici preferiscono continuare l'aspirina ad alto dosaggio fino al 14o giorno di malattia. Il metabolismo dell'aspirina è irregolare durante la fase acuta della malattia di Kawasaki, il che spiega in parte gli elevati requisiti di dosaggio. Alcune autorità controllano i livelli sierici di aspirina durante la terapia ad alte dosi, soprattutto se la terapia è somministrata per 14 giorni e/o la febbre persiste nonostante il trattamento con immunoglobuline EV (IVIG/IgEV).
La maggior parte dei pazienti ha una risposta significativa nelle prime 24 h dall'inizio della terapia. Una piccola percentuale continua a star male con febbre per diversi giorni e richiede ripetute somministrazioni di immunoglobuline EV, corticosteroidi, infliximab o una loro combinazione. Il trattamento della malattia refrattaria deve essere condotto con il contributo di un cardiologo e di un reumatologo.
Dopo che i sintomi del bambino si sono attenuati per 4-5 giorni, l'aspirina a basso dosaggio viene continuata per almeno 8 settimane dopo l'esordio fino al completamento di ripetuti test ecocardiografici. Se non ci sono aneurismi coronarici e i segni dell'infiammazione sono assenti (come mostrato dalla normalizzazione della velocità di eritrosedimentazione (VES) e della conta piastrinica), l'aspirina può essere interrotta. Per la sua azione antitrombotica, l'aspirina è continuata a tempo indefinito nei bambini con alterazioni coronariche. I bambini con aneurismi coronarici giganti possono richiedere una terapia anticoagulante aggiuntiva (p. es., warfarin, farmaci antiaggreganti).
Prevenzione delle complicanze del trattamento
I bambini che ricevono immunoglobuline EV (IVIG/IgEV) possono avere una risposta ridotta ai vaccini con virus vivi. Pertanto, il vaccino contro morbillo-parotite-rosolia deve generalmente essere procrastinato di 11 mesi dopo la terapia con immunoglobuline EV (IVIG/IgEV), e il vaccino contro la varicella deve essere posticipato di ≥ 11 mesi. Se il rischio di esposizione al morbillo è alto, la vaccinazione deve essere praticata, ma dopo 11 mesi deve essere effettuata una rivaccinazione (o l'esame sierologico).
Un piccolo rischio di sindrome di Reye esiste nei bambini che ricevono terapia a lungo termine con aspirina durante le epidemie di influenza o di varicella; pertanto, la vaccinazione annuale contro l'influenza è particolarmente importante per i bambini di età ≥ 6 mesi che ricevono terapia a lungo termine con aspirina, e il vaccino contro la varicella deve essere somministrato ai bambini che hanno l'età appropriata o che hanno bisogno di completare il ciclo. Inoltre, i genitori di bambini che ricevono aspirina devono essere istruiti a contattare prontamente il medico del proprio bambino se questo è esposto o sviluppa sintomi di influenza o varicella. Può essere presa in considerazione la temporanea interruzione della terapia con aspirina (con sostituzione di dipiridamolo per i bambini con aneurismi documentati).
Riferimenti relativi al trattamento
1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2019 Jul 30;140(5):e181-e184. doi: 10.1161/CIR.0000000000000703]. Circulation. 2017;135(17):e927-e999. doi:10.1161/CIR.0000000000000484
2. Gorelik M, Chung SA, Ardalan K, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Kawasaki Disease. Arthritis Rheumatol. 2022;74(4):586-596. doi:10.1002/art.42041
Prognosi della malattia di Kawasaki
Con un'adeguata terapia, la mortalità negli Stati Uniti è di circa lo 0,17% (1). La lunga durata della febbre aumenta il rischio cardiaco.
Le morti sono in genere conseguenza di complicanze cardiache ma possono essere improvvise e imprevedibili. Una terapia efficace riduce i sintomi acuti e, più significativamente, riduce l'incidenza degli aneurismi coronarici dal 20 a < 5%.
In assenza di coronaropatia, la prognosi per una completa guarigione è eccellente. Circa due terzi degli aneurismi coronarici regredisce entro 1 anno; tuttavia, non è noto se residuino stenosi coronariche. Gli aneurismi coronarici giganti regrediscono meno frequentemente e richiedono un follow-up e una terapia più intensivi.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Chang RK. Hospitalizations for Kawasaki disease among children in the United States, 1988-1997. Pediatrics. 2002;109(6):e87. doi:10.1542/peds.109.6.e87
Punti chiave
La malattia di Kawasaki è una vasculite infantile sistemica a eziologia sconosciuta; è la principale causa di cardiopatia acquisita nei bambini.
Le complicanze più gravi riguardano il cuore e comprendono la miocardite acuta con insufficienza cardiaca, aritmie e aneurismi delle arterie coronarie.
I bambini presentano febbre, rash cutaneo (che in seguito desquama), infiammazione orale e congiuntivale e linfoadenopatia; possono verificarsi casi atipici che presentano alcuni di questi classici reperti.
La diagnosi viene fatta mediante criteri clinici (febbre ≥ 38,0° C per ≥ 5 giorni e caratteristici reperti dell'esame obiettivo); i bambini che rispondono ai criteri diagnostici devono essere sottoposti a ECG ed ecocardiogramma seriali e a un consulto di uno specialista.
L'uso precoce di alte dosi di aspirina e immunoglobuline EV (IgEV) migliora i sintomi e aiuta a prevenire le complicanze cardiache.
