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Malaria

Di

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti nov 2020
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La malaria è un'infezione da Plasmodium spp. La sintomatologia comprende febbre (che può essere periodica), brividi, rigidità, sudorazione, diarrea, dolore addominale, distress respiratorio, confusione, convulsioni, anemia emolitica, splenomegalia e anomalie renali. La diagnosi si basa sull'identificazione del Plasmodium nello striscio di sangue periferico e sui test diagnostici rapidi. Il trattamento e la profilassi dipendono dalla specie di Plasmodium, dalla sensibilità ai farmaci e dallo stato clinico del paziente. I regimi di trattamento per la malattia acuta comprendono una terapia combinata a base di artemisinina, il regime ad azione più rapida, l'associazione a dose fissa di atovaquone e proguanile e, meno frequentemente, la clorochina, il chinino o la meflochina. Inoltre i pazienti con infezione da P. vivax e P. ovale ricevono primachina o una singola dose di tafenochina per prevenire le ricadute. La profilassi è solitamente con l'associazione fissa di atovaquone più proguanil o con doxiciclina; la clorochina è utilizzata in aree senza resistenza alla clorochina. Il trattamento terminale con primachina o tafenochina è somministrato ai pazienti che possono essere stati esposti a P. vivax o P. ovale.

Circa metà della popolazione mondiale rimane a rischio di malaria. La malaria è endemica in Africa, India e altre aree del Sud e Sud-Est asiatico, Corea del Nord e del Sud, Messico, America Centrale, Haiti, Repubblica Dominicana, Sud America (comprese le parti settentrionali dell'Argentina), Medio Oriente (compresa la Turchia, la Siria, l'Iran, e l'Iraq), e Asia centrale. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) fornisce informazioni su paesi specifici in cui viene trasmessa la malaria (vedi CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country), sui tipi di malaria, sui profili di resistenza e sulla profilassi raccomandata (vedi CDC: Malaria).

Nel 2018 ci sono stati 228 milioni di casi stimati di malaria in tutto il mondo, con 405 000 morti, soprattutto nei bambini < 5 anni I paesi africani presentano una quota sproporzionatamente elevata del peso globale della malaria. Nel 2018, il 93% dei casi di malaria e il 94% dei decessi per malaria si sono verificati lì. Dal 2000, le morti dovute alla malaria sono diminuite approssimativamente del 60% grazie agli sforzi del RBM (Roll Back Malaria) Partnership to End Malaria, che ha > 500 partner (inclusi paesi endemici e varie organizzazioni e istituzioni).

La malaria un tempo era endemica anche negli Stati Uniti. Attualmente, circa 1500 casi si verificano negli Stati Uniti ogni anno. Quasi tutti vengono contratti all'estero, ma un piccolo numero deriva da trasfusioni di sangue o raramente dalla trasmissione da parte di zanzare locali che si nutrono del sangue di immigrati infetti o di viaggiatori di ritorno.

Fisiopatologia della malaria

Le specie di Plasmodium che infettano l'uomo sono

  • P. falciparum

  • P. vivax

  • P. ovale

  • P. malariae

  • P. knowlesi

L'infezione concomitante con più di una specie di Plasmodium è rara ma può verificarsi.

Il P. knowlesi è un patogeno emergente nel sud-est asiatico, in particolare in Malesia. Le scimmie macaco sono gli ospiti primari. Il P. knowlesi di solito viene acquisito da persone che vivono o lavorano vicino o nelle foreste.

Le caratteristiche fondamentali del ciclo vitale sono le stesse per tutte le Plasmodium sp. La trasmissione inizia quando una femmina di zanzara Anopheles punge una persona affetta da malaria e ingerisce sangue contenente gametociti.

Durante le successive 1-2 settimane, i gametociti all'interno della zanzara si riproducono sessualmente e producono sporozoiti infettanti. Quando la zanzara si nutre del sangue di un altro essere umano, gli sporozoiti vengono inoculati e raggiungono rapidamente il fegato dove infettano gli epatociti.

I parassiti maturano in schizonti tissutali all'interno degli epatociti. Ogni schizonte produce da 10 000 a 30 000 merozoiti, che vengono rilasciati nel flusso sanguigno 1-3 settimane più tardi quando gli epatociti si rompono. Ogni merozoite può invadere un globulo rosso e ivi trasformarsi in trofozoita.

I trofozoiti crescono, e la maggior parte si sviluppa in schizonti eritrocitari; gli schizonti producono ulteriori merozoiti, che 48-72 h più tardi lisano i globuli rossi e vengono rilasciati nel plasma. Questi merozoiti invadono quindi rapidamente nuovi globuli rossi, ripetendo il ciclo. Alcuni trofozoiti si sviluppano in gametociti, che vengono ingeriti da una zanzara Anopheles. Essi si uniscono sessualmente nell'intestino della zanzara, si sviluppano in oocisti, e rilasciano sporozoiti infettivi, che migrano verso le ghiandole salivari.

Ciclo vitale di Plasmodium

Ciclo vitale di <i >Plasmodium</i>
  • Il ciclo vitale del parassita della malaria coinvolge 2 ospiti. Nel corso di un pasto di sangue, una zanzara Anopheles femmina infettata dalla malaria inocula sporozoiti nell'ospite umano.

  • Gli sporozoiti infettano le cellule del fegato.

  • A tale livello, gli sporozoiti maturano in schizonti.

  • Gli schizonti si rompono e rilasciano merozoiti. Questo ciclo iniziale nel fegato è chiamato ciclo esoeritrocitario.

  • I merozoiti infettano i globuli rossi. Nei globuli rossi, il parassita si moltiplica asessualmente (questo è il ciclo eritrocitario). I merozoiti si sviluppano in trofozoiti ad anello. Alcuni di loro poi maturano in schizonti.

  • La rottura degli schizonti rilascia merozoiti.

  • Alcuni trofozoiti si differenziano in gametociti.

  • Durante un pasto di sangue, una zanzara Anopheles ingerisce il maschio (microgametocita) e la femmina (macrogametocita), e i gametociti iniziano il ciclo sporogonico.

  • Nello stomaco della zanzara, i microgametociti penetrano i macrogametociti, producendo zigoti.

  • Gli zigoti diventano mobili e di forma allungata, sviluppandosi in oocinete.

  • Le forme di oocinete invadono la parete dell'intestino medio della zanzara dove si sviluppano in oocisti.

  • Le oocisti crescono, si rompono, e rilasciano sporozoiti, che viaggiano verso le ghiandole salivari della zanzara. L'inoculazione degli sporozoiti in un nuovo ospite umano perpetua il ciclo di vita della malaria.

Con P. vivax e P. ovale (ma non P. falciparum o P. malariae), gli schizonti tissutali possono persistere come ipnozoiti nel fegato per anni. Una ricaduta con P. ovale si è verificata tardivamente 6 anni dopo un episodio di malaria sintomatica, e un'infezione è stata trasmessa in seguito a trasfusione di sangue da una persona esposta 7 anni prima di donare il sangue. Queste forme quiescenti funzionano da serbatoi con liberazione a tempo, che producono recidive e complicano la chemioterapia perché non vengono eliminate dalla maggior parte dei farmaci antimalarici, che generalmente agiscono sui parassiti nel flusso sanguigno.

Lo stadio pre-eritrocitario (epatico) del ciclo di vita della malaria viene bypassato quando l'infezione viene trasmessa attraverso trasfusione di sangue, condivisione di aghi contaminati o per via congenita. Perciò, queste modalità di trasmissione non provocano malattie latenti o recidive ritardate.

La rottura dei globuli rossi durante il rilascio dei merozoiti è associata a sintomi clinici. Se grave, l'emolisi Panoramica sulle anemie emolitiche Al termine della loro vita (in media circa 120 giorni), i globuli rossi sono rimossi dal circolo. L'emolisi è definita come una prematura distruzione e pertanto una riduzione della vita media... maggiori informazioni  Panoramica sulle anemie emolitiche causa anemia e ittero, che vengono peggiorati dalla fagocitosi dei globuli rossi infetti a livello della milza. L'anemia può essere grave nell'infezione da P. falciparum o in quella cronica da P. vivax, ma tende a essere lieve nell'infezione da P. malariae.

Malaria da Plasmodium falciparum

Diversamente dalle altre forme di malaria, P. falciparum causa ostruzione microvascolare perché i globuli rossi infetti aderiscono alle cellule endoteliali vascolari. Può svilupparsi ischemia con conseguente ipossia tissutale, in particolare a livello cerebrale, renale, polmonare e del tratto gastrointestinale. Ipoglicemia e acidosi lattica sono altre potenziali complicanze.

Resistenza all'infezione

La maggior parte dei residenti in Africa occidentale mostra una resistenza completa verso l'infezione da P. vivax poiché i loro globuli rossi non hanno l'antigene del gruppo sanguigno Duffy, che è coinvolto nell'adesione del P. vivax ai globuli rossi; anche molti afroamericani presentano questa resistenza. Lo sviluppo del Plasmodium nei globuli rossi è ritardato nei pazienti con malattia dell'emoglobina S Drepanocitosi La drepanocitosi (un'emoglobinopatia) è causa di anemia emolitica cronica quasi esclusivamente in individui di razza nera. È causata dall'eredità omozigote dei geni per l'emoglobina S. I globuli... maggiori informazioni  Drepanocitosi , malattia dell'emoglobina C Malattia da emoglobina C La malattia da emoglobina C è un'emoglobinopatia che causa sintomi di un'anemia emolitica. (Vedi anche Panoramica sulle anemie emolitiche.) La prevalenza dell'emoglobina C nei neri negli Stati... maggiori informazioni , talassemia Talassemie Le talassemie sono un gruppo di anemie emolitiche ereditarie microcitiche caratterizzate da difetto nella sintesi dell'emoglobina. L'alfa-talassemia è particolarmente frequente fra soggetti... maggiori informazioni , carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) La carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) è un difetto enzimatico legato all'X, frequente nei soggetti di razza nera, che può determinare emolisi dopo malattie acute o assunzione... maggiori informazioni  Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) o ellissocitosi Sferocitosi ed ellissocitosi ereditaria La sferocitosi ereditaria e l'ellissocitosi ereditaria sono disturbi congeniti della membrana dei globuli rossi che possono causare una lieve anemia emolitica. La sintomatologia, generalmente... maggiori informazioni  Sferocitosi ed ellissocitosi ereditaria .

Le infezioni pregresse forniscono un'immunità parziale. Una volta che i residenti in aree iperendemiche lasciano la zona, l'immunità acquisita svanisce nel tempo (mesi-anni) e la malaria sintomatica può svilupparsi se essi tornano a casa e si reinfettano.

Sintomatologia della malaria

Il periodo d'incubazione è solitamente

  • Da 12 a 17 giorni per il P. vivax

  • Da 9 a 14 giorni per il P. falciparum

  • Da 16 a 18 giorni o più per il P. ovale

  • Circa 1 mese (da 18 a 40 giorni) o di più (anni) per il P. malariae

Tuttavia, alcuni ceppi di P. vivax nei climi temperati possono non causare malattia per mesi e fino a > 1 anno dall'infezione.

Le manifestazioni comuni a tutte le forme di malaria comprendono

  • Febbre e brividi intensi (parossismo malarico)

  • Anemia

  • Ittero

  • Splenomegalia

  • Epatomegalia

Il parossismo malarico è causato dall'emolisi dei globuli rossi infetti, dai merozoiti rilasciati e da altri antigeni della malaria, e dalla risposta infiammatoria che essi suscitano. Il classico parossismo malarico inizia con malessere, brivido brusco e febbre che sale fino a 39-41° C, polso rapido e flebile, poliuria, cefalea, mialgia e nausea. Dopo 2-6 h, la febbre scende, e si verifica sudorazione profusa per 2-3 h, seguita da estrema astenia. La febbre all'inizio dell'infezione è spesso ricorrente. In caso di infezione conclamata, i parossismi malarici si verificano tipicamente ogni 2-3 giorni a seconda della specie.

La splenomegalia di solito diviene palpabile alla fine della prima settimana di malattia ma può anche non verificarsi con P. falciparum. La milza aumentata di volume è morbida ed è predisposta alla rottura traumatica. La splenomegalia può ridursi con gli attacchi ricorrenti di malaria man mano che si sviluppa un'immunità funzionale. Dopo molti attacchi, la milza può diventare fibrotica e dura o, in alcuni pazienti, tende ad ingrossarsi in maniera massiva (splenomegalia tropicale). L'epatomegalia di solito accompagna la splenomegalia.

Manifestazioni da P. falciparum

P. falciparum causa una malattia più grave per i suoi effetti microvascolari. È l'unica specie che può causare una malattia fatale se non trattata; i pazienti non immuni possono morire entro pochi giorni dall'inizio dei sintomi. I picchi di temperatura e i sintomi di accompagnamento si presentano tipicamente con uno schema irregolare ma possono diventare sincroni, verificandosi con uno schema terziario (picchi di temperatura a intervalli di 48 h), in particolare nei residenti delle aree endemiche che sono parzialmente immuni.

I pazienti con malaria cerebrale possono sviluppare sintomi che vanno dall'irritabilità alle convulsioni e al coma. Possono anche verificarsi sindrome da distress respiratorio acuto Insufficienza respiratoria acuta ipossiemica (insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, sindrome da distress respiratorio acuto) L'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica consiste in una grave ipossiemia arteriosa refrattaria alla terapia con ossigeno supplementare. Essa è causata dallo shunt intrapolmonare del sangue... maggiori informazioni  Insufficienza respiratoria acuta ipossiemica (insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, sindrome da distress respiratorio acuto) , diarrea, ittero, tensione epigastrica, emorragie retiniche, malaria algida (una sindrome simile allo shock) e grave trombocitopenia.

L'insufficienza renale può derivare da deplezione di liquidi, ostruzione vascolare da parte degli eritrociti parassitati o da deposizione di immunocomplessi. L'emoglobinemia ed emoglobinuria che sono conseguenza dell'emolisi intravascolare possono progredire fino alla "blackwater fever" (così chiamata per il colore scuro delle urine), sia spontaneamente che dopo trattamento con chinino.

L'ipoglicemia è frequente e può essere aggravata dalla terapia con chinino e associata all'iperinsulinemia.

Il coinvolgimento placentare può portare a nascite premature, aborti spontanei, natimortalità o infezioni congenite.

Manifestazioni di P. vivax, P. ovale, P. malariae e P. knowlesi

P. vivax, P. ovale e P. malariae tipicamente non compromettono gli organi vitali. La mortalità è rara ed è principalmente dovuta a rottura splenica o ad iperparassitemia incontrollata nei pazienti asplenici.

Il decorso clinico con P. ovale è simile a quello con P. vivax. In caso di infezione conclamata, i picchi febbrili si verificano ad intervalli di 48 h (febbre terzana).

Le infezioni da P. malariae possono causare sintomi non acuti, ma una lieve parassitemia può persistere per decenni e portare a nefriti o nefrosi da immunocomplessi o a splenomegalia tropicale; quando sintomatiche, la febbre tende a comparire ad intervalli di 72 h (febbre quartana).

Il P. knowlesi è associato a tutto lo spettro della malaria. A differenza del P. falciparum, l'infezione è più probabile nei maschi di età superiore ai 15 anni che vivono vicino o lavorano in aree boschive. Di solito ci sono quotidiani picchi febbrili. La gravità aumenta con l'età del paziente. Il breve ciclo di replicazione asessuale di 24 ore può portare a elevati tassi di parassitemia e, se non trattato, al decesso. La trombocitopenia è frequente, ma in genere non è associata a emorragia.

Manifestazioni in pazienti che assumono chemioprofilassi

Nei pazienti che hanno assunto chemioprofilassi (vedi tabella Prevenzione della malaria Farmaci usati per prevenire la malaria La malaria è un'infezione da Plasmodium spp. La sintomatologia comprende febbre (che può essere periodica), brividi, rigidità, sudorazione, diarrea, dolore addominale, distress respiratorio... maggiori informazioni ), la malaria può essere atipica. Il periodo di incubazione può durare per settimane o mesi dopo l'interruzione del farmaco. I soggetti infettati possono sviluppare cefalea, lombalgie e febbre irregolare ma i parassiti possono essere inizialmente difficili da trovare nei campioni di sangue.

Diagnosi della malaria

  • Microscopia ottica di sangue (striscio sottile e goccia spessa)

  • Test diagnostici rapidi in grado di rilevare antigeni o enzimi del Plasmodium nel sangue

Febbre e brividi in un immigrato o in un viaggiatore di ritorno da una regione endemica devono indurre prontamente a un'immediata valutazione per la malaria. I sintomi solitamente appaiono entro i primi 6 mesi dopo l'infezione, ma l'esordio può richiedere fino a 2 anni o, raramente, essere ancora più tardivo.

La malaria può essere diagnosticata osservando i parassiti al microscopio su strisci di sangue periferico sottili o in goccia spessa. La specie infettante (che determina terapia e prognosi) è caratterizzata da aspetti fondamentali allo striscio (vedi tabella Caratteristiche diagnostiche delle specie di Plasmodium spp negli strisci ematici Caratteristiche diagnostiche delle specie di Plasmodium negli strisci ematici La malaria è un'infezione da Plasmodium spp. La sintomatologia comprende febbre (che può essere periodica), brividi, rigidità, sudorazione, diarrea, dolore addominale, distress respiratorio... maggiori informazioni ). Se lo striscio di sangue iniziale è negativo, si devono ripetere ulteriori strisci a intervalli di 12-24 h fino a quando 3 strisci sono negativi.

Gli strisci sottili di sangue colorati con la colorazione di Wright-Giemsa consentono la valutazione della morfologia del parassita all'interno dei globuli rossi, spesso la speciazione, e la determinazione della percentuale di parassitemia (densità del parassita), valutata utilizzando l'ingrandimento a immersione in olio delle porzioni dello striscio in cui i globuli rossi sono più o meno a contatto, che deve mostrare circa 400 globuli rossi per campo. La goccia spessa è più sensibile, ma più difficile da preparare e interpretare dal momento che i globuli rossi vengono lisati prima della colorazione. La sensibilità e l'accuratezza dei risultati dipendono dall'esperienza dell'esaminatore.

Test diagnostici commerciali rapidi per la malaria si basano sulla presenza di alcuni antigeni del plasmodio o sulle attività enzimatiche. Le prove possono comportare il rilevamento di una proteina ricca in istidina 2 (histidine-rich protein 2, HRP-2) associata ai parassiti della malaria (soprattutto a P. falciparum) e il rilevamento di lattato deidrogenasi associata al plasmodium (plasmodium-associated lactate dehydrogenase, pLDH). I test diagnostici rapidi sono generalmente paragonabili nella sensibilità alla microscopia nel rilevare bassi livelli di parassitemia, ma essi non differenziano l'infezione da singola specie dall'infezione concomitante con più Plasmodium spp e non consentono la distinzione di specie ad eccezione di P. falciparum.

La microscopia ottica e i test diagnostici rapidi sono test complementari, ed entrambi devono essere fatti quando disponibili. Hanno una sensibilità simile. Risultati negativi anche in entrambi non escludono la malaria in pazienti con bassa parassitemia.

La PCR (Polymerase Chain Reaction) e sonde a DNA specie specifiche possono essere usate ma non sono largamente disponibili, nel punto di cura (al letto del paziente). Possono aiutare a identificare Plasmodium spp infettante dopo diagnosi della malaria. Dato che gli esami sierologici possono riflettere una pregressa esposizione, non sono utili a diagnosticare una forma acuta di malaria.

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Gravità della malaria

La malaria grave è definita dalla presenza di una o più delle seguenti caratteristiche cliniche e di laboratorio. La malaria grave è più probabilmente causata da P. falciparum.

Criteri clinici per la malaria grave:

  • Sindrome da distress respiratorio acuto/edema polmonare

  • Sanguinamento

  • Coma o deterioramento della coscienza

  • Ittero

  • Convulsioni (ricorrenti)

  • Shock

Criteri di laboratorio per la malaria grave:

Trattamento della malaria

  • Farmaci antimalarici

I farmaci antimalarici sono scelti in base alla seguente:

  • Gravità della malattia (criteri clinici e laboratoriali)

  • Plasmodium spp infettante

  • Modelli di resistenza noti dei ceppi presenti nell'area di acquisizione

  • Efficacia e effetti avversi dei farmaci disponibili

La terapia combinata a base di artemisinina, come l'artemetere/lumefantrina orale, è il trattamento più rapidamente attivo e, in molte situazioni, è il trattamento di scelta. La resistenza alle artemisinine è stata segnalata ma non è ancora frequente.

La malaria grave Gravità della malaria La malaria è un'infezione da Plasmodium spp. La sintomatologia comprende febbre (che può essere periodica), brividi, rigidità, sudorazione, diarrea, dolore addominale, distress respiratorio... maggiori informazioni richiede un trattamento urgente, preferibilmente con artesunato EV, che è l'unico farmaco disponibile negli Stati Uniti per il trattamento parenterale della malaria grave (o per i pazienti che non possono assumere farmaci per via orale). Se non si può ottenere rapidamente da un venditore commerciale, è disponibile per un periodo provvisorio dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in base a un protocollo di indagine sui nuovi farmaci (IND) per l'accesso ampliato, chiamando il CDC Malaria Hotline al numero verde 770-488-7788 o 855-856-4713 dal lunedì-venerdì dalle 9:00 alle 17:00 EST; o dopo le ore, nei fine settimana o nei giorni festivi, chiamando il numero 770-488-7100 e chiedendo di parlare con un esperto del ramo della malaria. Si stima che l'artesunato impieghi da 12 a 24 h per raggiungere la maggior parte degli ospedali. Se l'artesunato non è immediatamente disponibile, iniziare la terapia provvisoria per via orale con artemetere-lumefantrina, atovaquone-proguanil, chinina solfato (più doxiciclina o clindamicina EV), o, se non è disponibile altro, meflochina. Nei pazienti che vomitano, può essere utile un antiemetico. Coloro che non sono in grado di deglutire (p. es., a causa del delirium) possono ricevere compresse frantumate di artemetere/lumefantrina o atovaquone/proguanil attraverso un sondino nasogastrico.

Consigli ed errori da evitare

  • Il tempo è fondamentale nel trattamento della malaria grave. Iniziare il trattamento con artesunato EV il più presto possibile. Iniziare la terapia orale provvisoria con altri farmaci se l'artesunato EV non è immediatamente disponibile.

In alcune aree endemiche, una percentuale significativa dei farmaci antimalarici localmente disponibili è contraffatta. Così, alcuni medici consigliano ai viaggiatori in zone remote e ad alto rischio, di portare con sé un ciclo completo di un appropriato regime terapeutico da usare nel caso di contagio da malaria, confermato da personale sanitario, acquisita nonostante la profilassi; questa strategia evita anche di esaurire le risorse limitate di farmaci nel paese di destinazione.

La malaria è particolarmente pericolosa nei bambini < 5 anni (la mortalità è massima nei bambini < 2 anni), nelle donne in gravidanza e nei visitatori di aree endemiche non esposti in precedenza.

Se viene sospettata un'infezione da P. falciparum la terapia deve essere iniziata immediatamente, anche se lo striscio iniziale e il test diagnostico rapido sono negativi. La resistenza del P. falciparum ai farmaci antimalarici è ormai diffusa, e il P. vivax clorochina-resistente è comune in Papua Nuova Guinea e in Indonesia, e sta emergendo in alcune altre aree.

In caso di malattia febbrile durante un viaggio in una regione endemica, è essenziale una pronta valutazione professionale da parte di un medico. Quando la pronta valutazione non è possibile (p. es., perché la regione è sperduta), può essere presa in considerazione una forma di automedicazione con artemetere/lumefantrina o con atovaquone/proguanil. In caso di viaggiatori che presentino febbre dopo il ritorno da una regione endemica e nessun'altra diagnosi, i medici devono prendere in considerazione la malaria prescrivendo la terapia empirica come per malaria non complicata anche quando gli strisci e/o il test diagnostico rapido sono negativi.

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Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis 2016. pii: S1477–8939(16)30166-1. doi: 10.1016/j.tmaid.2016.10.013 [Epub ahead of print]

Prevenzione delle recidive malariche da P. vivax o da P. ovale

Gli ipnozoiti devono essere eliminati dal fegato con primachina o tafenochina per prevenire le recidive da P. vivax o P. ovale. La primachina o la tafenochina può essere somministrata contemporaneamente alla clorochina o in un secondo tempo. Alcuni ceppi di P. vivax sono meno sensibili, e può verificarsi una ricaduta, richiedendo cicli ripetuti. La primachina non è necessaria per P. falciparum o P. malariae poiché queste specie non hanno una fase epatica persistente. Se l'esposizione al P. vivax o al P. ovale è intensa o prolungata o se il viaggiatore è asplenico, un ciclo profilattico di 14 giorni con primachina fosfato o una singola dose di tafenochina iniziato quando il viaggiatore ritorna riduce il rischio di recidiva. Il principale effetto avverso è l'emolisi nei soggetti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD). I livelli di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) devono essere determinati prima che venga somministrata la primachina o la tafenochina.

La primachina è controindicata durante la gravidanza e l'allattamento, a meno che il bambino abbia dimostrato di non essere deficitario di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD). Nelle donne in gravidanza, la chemioprofilassi con clorochina settimanale può essere fornita per il resto della gravidanza, e dopo il parto, alle donne può essere somministrata la primachina, purché non siano deficitarie di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD).

Prevenzione della malaria

Ai viaggiatori in regioni endemiche deve essere somministrata la chemioprofilassi (vedi tabella Prevenzione della malaria Farmaci usati per prevenire la malaria La malaria è un'infezione da Plasmodium spp. La sintomatologia comprende febbre (che può essere periodica), brividi, rigidità, sudorazione, diarrea, dolore addominale, distress respiratorio... maggiori informazioni ). Informazioni sui paesi in cui la malaria è endemica sono disponibili presso il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (vedi CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country e CDC: Malaria); le informazioni includono tipi di malaria, schemi di resistenza, distribuzione geografica e profilassi raccomandata.

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La malaria durante la gravidanza pone una serie di problemi terapeutici sia per la madre che per il feto. La clorochina può essere utilizzata durante la gravidanza in aree in cui Plasmodium spp sono sensibili, ma non c'è altro regime profilattico sicuro ed efficiente, così le donne incinte devono evitare di viaggiare nelle aree clorochina-resistenti quando possibile. Il trattamento della malaria durante la gravidanza dipende dalla specie di Plasmodium che causa l'infezione e dai modelli di resistenza noti nella zona di acquisizione (vedi CDC: Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians (United States): Alternatives for Pregnant Women).

La sicurezza della meflochina durante la gravidanza non è stata documentata, ma una limitata esperienza suggerisce che possa essere utilizzata quando i benefici sono considerati superiori ai rischi. La doxiciclina, l'atovaquone/proguanil, la primachina e la tafenochina non devono essere assunte in gravidanza.

I derivati dell'artemisinina hanno una breve emivita e non sono utili per la profilassi.

Le misure profilattiche contro le zanzare includono

  • Utilizzo di insetticidi spray residuali contenenti permetrina o piretro (che hanno una prolungata durata di azione)

  • Posizionamento di zanzariere su porte e finestre

  • Utilizzo di zanzariere (preferibilmente impregnate di permetrina o piretro) intorno ai letti

  • Trattare vestiti e attrezzature (p. es., stivali, pantaloni, calze, tende) con prodotti contenenti permetrina allo 0,5%, che rimangono protettivi per diversi lavaggi (è disponibile un abbigliamento pretrattato che può proteggere più a lungo)

  • Applicazione di repellenti per zanzare, come dietiltoluamide al 25-35% sulla pelle esposta

  • Indossare come protezione camicie a maniche lunghe e pantaloni lunghi, in particolare tra il tramonto e l'alba, quando le zanzare Anopheles sono attive

Le persone che hanno intenzione di usare repellenti che contengono dietiltoluamide devono essere istruite ad

  • Applicare i repellenti solo sulla pelle esposta come indicato in etichetta e usarli con parsimonia intorno alle orecchie (che non devono essere spruzzate, così come non devono essere spruzzati gli occhi o la bocca).

  • Lavarsi le mani dopo l'applicazione.

  • Non permettere ai bambini di maneggiare repellenti (gli adulti devono applicare il repellente sulle mani, poi delicatamente spargerli sulla pelle del bambino).

  • Applicare una quantità di repellente appena sufficiente per coprire l'area esposta.

  • Lavare via il repellente dopo il ritorno in casa.

  • Lavare gli indumenti prima di indossarli di nuovo se non diversamente indicato dall'etichetta del prodotto.

La maggior parte dei repellenti può essere utilizzata su neonati e bambini < 2 mesi. L'Environmental Protection Agency non raccomanda ulteriori precauzioni per l'uso di repellenti registrati sui bambini o donne incinte o che allattano.

I vaccini contro la malaria sono in fase di sviluppo, ma non è chiaro quando è probabile che un vaccino diventi disponibile.

Punti chiave sulla malaria

  • Nel 2018, ci sono stati circa 228 milioni di persone con malaria in tutto il mondo, e si sono verificati circa 405 000 decessi, soprattutto nei bambini < 5 anni in Africa; dal 2000, i decessi dovuti alla malaria sono diminuiti di circa il 60%.

  • P. falciparum provoca ostruzione microvascolare e ischemia del tessuto, in particolare nel cervello, nei reni, nei polmoni, nel tratto gastrointestinale dei bambini e degli adulti non immuni; i pazienti possono morire entro pochi giorni dalla comparsa dei sintomi iniziali.

  • P. vivax, P. ovale e P. malariae tipicamente non compromettono gli organi vitali; la mortalità è rara. L'intero spettro della malaria siverifica con il P. knowlesi. Il suo breve ciclo di replicazione asessuale può portare a un'elevata parassitemia e, se non trattata, a una grave malattia potenzialmente fatale.

  • Le manifestazioni comprendono febbre ricorrente e brividi intensi, mal di testa, mialgia, nausea; anemia emolitica e splenomegalia sono comuni.

  • La diagnosi prevede l'osservazione al microscopio ottico di sangue (strisci sottili o spessi) e test diagnostici rapidi su sangue.

  • Trattare con farmaci antimalarici in base alle specie (se conosciute) e agli spettri di resistenza al farmaco nella zona in cui l'infezione è stata acquisita.

  • La terapia a base di artemisinina (p. es., artemether/lumefantrina, artesunato, altri composti dell'artemisinina) è la terapia più rapidamente attiva; l'atovaquone più il proguanile è un'alternativa per i pazienti con malaria non complicata.

  • Utilizzare primachina o tafenochina per infezioni confermate o sospette da P. vivax e P. ovale per prevenire le recidive a meno che i pazienti non siano in gravidanza, allattino al seno, presentino una carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) o il loro stato di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) non sia noto.

  • Fornire chemioprofilassi ai viaggiatori nelle zone endemiche e istruirli su come possano prevenire le punture di zanzara.

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