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Malaria

Di

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mag 2019
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La malaria è un'infezione da Plasmodium spp. La sintomatologia comprende febbre (che può essere periodica), brivido, sudorazione, anemia emolitica e splenomegalia. La diagnosi si basa sull'identificazione del Plasmodium nello striscio di sangue periferico e sui test diagnostici rapidi. La terapia e la profilassi dipendono dalle specie e dalla sensibilità ai farmaci e prevedono una terapia combinata a base di artemisinina, l'associazione a dose fissa di atovaquone e proguanile e regimi che contengono clorochina, chinino o meflochina. Inoltre i pazienti con infezione da P. vivax e P. ovale ricevono primachina o una singola dose di tafenochina per prevenire le ricadute.

Circa metà della popolazione mondiale rimane a rischio di malaria. La malaria è endemica in Africa, India e altre aree del Sud e Sud-Est asiatico, Corea del Nord e del Sud, Messico, America Centrale, Haiti, Repubblica Dominicana, Sud America (comprese le parti settentrionali dell'Argentina), Medio Oriente (compresa la Turchia, la Siria, l'Iran, e l'Iraq), e Asia centrale. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) fornisce informazioni su paesi specifici in cui viene trasmessa la malaria (vedi CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country), sui tipi di malaria, sui profili di resistenza e sulla profilassi raccomandata (vedi CDC: Malaria).

Nel 2017 ci sono stati 219 milioni di casi stimati di malaria in tutto il mondo, con 435 000 morti, soprattutto nei bambini < 5 anni in Africa. Dal 2000, le morti dovute alla malaria sono diminuite approssimativamente del 60% grazie agli sforzi del RBM (Roll Back Malaria) Partnership to End Malaria, che ha > 500 partner (inclusi paesi endemici e varie organizzazioni e istituzioni).

La malaria un tempo era endemica anche negli Stati Uniti. Attualmente, circa 1500 casi si verificano negli Stati Uniti ogni anno. Quasi tutti vengono contratti all'estero, ma un piccolo numero deriva da trasfusioni di sangue o raramente dalla trasmissione da parte di zanzare locali che si nutrono del sangue di immigrati infetti o di viaggiatori di ritorno.

Fisiopatologia

Le specie di Plasmodium che infettano l'uomo sono

  • P. falciparum

  • P. vivax

  • P. ovale

  • P. malariae

  • P. knowlesi (raramente)

L'infezione concomitante con più di una specie di Plasmodium è rara.

Inoltre, è stata riportata nell'uomo malaria tipica di altri primati; il P. knowlesi è un patogeno emergente nel Sudest asiatico. Il grado con cui P. knowlesi si trasmette attraverso la zanzara da uomo a uomo, senza la scimmia come ospite naturale intermedio, è ancora oggetto di studio.

Le caratteristiche fondamentali del ciclo vitale sono le stesse per tutte le Plasmodium sp. La trasmissione inizia quando una femmina di zanzara Anopheles punge una persona affetta da malaria e ingerisce sangue contenente gametociti.

Durante le successive 1-2 settimane, i gametociti all'interno della zanzara si riproducono sessualmente e producono sporozoiti infettanti. Quando la zanzara si nutre del sangue di un altro essere umano, gli sporozoiti vengono inoculati e raggiungono rapidamente il fegato dove infettano gli epatociti.

I parassiti maturano in schizonti tissutali all'interno degli epatociti. Ogni schizonte produce da 10 000 a 30 000 merozoiti, che vengono rilasciati in circolo 1-3 settimane più tardi quando gli epatociti si rompono. Ogni merozoite può invadere un globulo rosso e ivi trasformarsi in trofozoita.

I trofozoiti crescono, e la maggior parte si sviluppa in schizonti eritrocitari; gli schizonti producono ulteriori merozoiti, che 48-72 h più tardi lisano i globuli rossi e vengono rilasciati nel plasma. Questi merozoiti invadono quindi rapidamente nuovi globuli rossi, ripetendo il ciclo. Alcuni trofozoiti si sviluppano in gametociti, che vengono ingeriti da una zanzara Anopheles. Essi si uniscono sessualmente nell'intestino della zanzara, si sviluppano in oocisti, e rilasciano sporozoiti infettivi, che migrano verso le ghiandole salivari.

Ciclo vitale di Plasmodium

  • Il ciclo vitale del parassita della malaria coinvolge 2 ospiti. Nel corso di un pasto di sangue, una zanzara Anopheles femmina infettata dalla malaria inocula sporozoiti nell'ospite umano.

  • Gli sporozoiti infettano le cellule del fegato.

  • A tale livello, gli sporozoiti maturano in schizonti.

  • Gli schizonti si rompono e rilasciano merozoiti. Questo ciclo iniziale nel fegato è chiamato ciclo esoeritrocitario.

  • I merozoiti infettano i globuli rossi. Nei globuli rossi, il parassita si moltiplica asessualmente (questo è il ciclo eritrocitario). I merozoiti si sviluppano in trofozoiti ad anello. Alcuni di loro poi maturano in schizonti.

  • La rottura degli schizonti rilascia merozoiti.

  • Alcuni trofozoiti si differenziano in gametociti.

  • Durante un pasto di sangue, una zanzara Anopheles ingerisce il maschio (microgametocita) e la femmina (macrogametocita), e i gametociti iniziano il ciclo sporogonico.

  • Nello stomaco della zanzara, i microgametociti penetrano i macrogametociti, producendo zigoti.

  • Gli zigoti diventano mobili e di forma allungata, sviluppandosi in oocinete.

  • Le forme di oocinete invadono la parete dell'intestino medio della zanzara dove si sviluppano in oocisti.

  • Le oocisti crescono, si rompono, e rilasciano sporozoiti, che viaggiano verso le ghiandole salivari della zanzara. L'inoculazione degli sporozoiti in un nuovo ospite umano perpetua il ciclo di vita della malaria.

Ciclo vitale di  <i>Plasmodium</i>

Con P. vivax e P. ovale (ma non P. falciparum o P. malariae), gli schizonti tissutali possono persistere come ipnozoiti nel fegato per anni. Una ricaduta con P. ovale si è verificata tardivamente 6 anni dopo un episodio di malaria sintomatica, e un'infezione è stata trasmessa in seguito a trasfusione di sangue da una persona esposta 7 anni prima di donare il sangue. Queste forme quiescenti funzionano da serbatoi con liberazione a tempo, che producono recidive e complicano la chemioterapia perché non vengono eliminate dalla maggior parte dei farmaci antimalarici, che generalmente agiscono sui parassiti in circolo.

Lo stadio pre-eritrocitario (epatico) del ciclo di vita della malaria viene bypassato quando l'infezione viene trasmessa attraverso trasfusione di sangue, condivisione di aghi contaminati o per via congenita. Perciò, queste modalità di trasmissione non provocano malattie latenti o recidive ritardate.

La rottura dei globuli rossi durante il rilascio dei merozoiti è associata a sintomi clinici. Se grave, l'emolisi causa anemia e ittero, che vengono peggiorati dalla fagocitosi dei globuli rossi infetti a livello della milza. L'anemia può essere grave nell'infezione da P. falciparum o in quella cronica da P. vivax, ma tende a essere lieve nell'infezione da P. malariae.

Malaria da Plasmodium falciparum

Diversamente dalle altre forme di malaria, P. falciparum causa ostruzione microvascolare perché i globuli rossi infetti aderiscono alle cellule endoteliali vascolari. Può svilupparsi ischemia con conseguente ipossia tissutale, in particolare a livello cerebrale, renale, polmonare e del tratto gastrointestinale. Ipoglicemia e acidosi lattica sono altre potenziali complicanze.

Resistenza all'infezione

La maggior parte dei residenti in Africa occidentale mostra una resistenza completa verso l'infezione da P. vivax poiché i loro globuli rossi non hanno l'antigene del gruppo sanguigno Duffy, che è coinvolto nell'adesione del P. vivax ai globuli rossi; anche molti afroamericani presentano questa resistenza. Lo sviluppo del Plasmodium nei globuli rossi è ritardato nei pazienti con emoglobina S, emoglobina C, talassemia, deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) o ellissocitosi.

Le infezioni pregresse forniscono un'immunità parziale. Una volta che i residenti in aree iperendemiche lasciano la zona, l'immunità acquisita svanisce nel tempo (mesi-anni) e la malaria sintomatica può svilupparsi se essi tornano a casa e si reinfettano.

Sintomatologia

Il periodo d'incubazione è solitamente

  • Da 12 a 17 giorni per il P. vivax

  • Da 9 a 14 giorni per il P. falciparum

  • Da 16 a 18 giorni o più per il P. ovale

  • Circa 1 mese (da 18 a 40 giorni) o di più (anni) per il P. malariae

Tuttavia, alcuni ceppi di P. vivax nei climi temperati possono non causare malattia per mesi e fino a > 1 anno dall'infezione.

Le manifestazioni comuni a tutte le forme di malaria comprendono

  • Febbre e brividi intensi (parossismo malarico)

  • Anemia

  • Ittero

  • Splenomegalia

  • Epatomegalia

Il parossismo malarico coincide con il rilascio di merozoiti per la rottura dei globuli rossi. Il classico parossismo malarico inizia con malessere, brivido brusco e febbre che sale fino a 39-41° C, polso rapido e flebile, poliuria, cefalea, mialgia e nausea. Dopo 2-6 h, la febbre scende, e si verifica sudorazione profusa per 2-3 h, seguita da estrema astenia. La febbre all'inizio dell'infezione è spesso ricorrente. In caso di infezione conclamata, i parossismi malarici si verificano tipicamente ogni 2-3 giorni a seconda della specie.

La splenomegalia di solito diviene palpabile alla fine della prima settimana di malattia ma può anche non verificarsi con P. falciparum. La milza aumentata di volume è morbida ed è predisposta alla rottura traumatica. La splenomegalia può ridursi con gli attacchi ricorrenti di malaria man mano che si sviluppa un'immunità funzionale. Dopo molti attacchi, la milza può diventare fibrotica e dura o, in alcuni pazienti, tende ad ingrossarsi in maniera massiva (splenomegalia tropicale). L'epatomegalia di solito accompagna la splenomegalia.

Manifestazioni da P. falciparum

P. falciparum causa una malattia più grave per i suoi effetti microvascolari. È l'unica specie che può causare una malattia fatale se non trattata; i pazienti non immuni possono morire entro pochi giorni dall'inizio dei sintomi. I picchi di temperatura e i sintomi di accompagnamento si presentano tipicamente con uno schema irregolare ma possono diventare sincroni, verificandosi con uno schema terziario (picchi di temperatura a intervalli di 48 h), in particolare nei residenti delle aree endemiche che sono parzialmente immuni.

I pazienti con malaria cerebrale possono sviluppare sintomi che vanno dall'irritabilità alle convulsioni e al coma. Possono anche verificarsi sindrome da distress respiratorio acuto, diarrea, ittero, tensione epigastrica, emorragie retiniche, malaria algida (una sindrome simile allo shock) e grave trombocitopenia.

L'insufficienza renale può derivare da deplezione di liquidi, ostruzione vascolare da parte degli eritrociti parassitati o da deposizione di immunocomplessi. L'emoglobinemia ed emoglobinuria che sono conseguenza dell'emolisi intravascolare possono progredire fino alla "blackwater fever" (così chiamata per il colore scuro delle urine), sia spontaneamente che dopo trattamento con chinino.

L'ipoglicemia è frequente e può essere aggravata dalla terapia con chinino e associata all'iperinsulinemia.

Il coinvolgimento placentare può portare a nascite premature, aborti spontanei, morte perinatale o infezioni congenite.

Manifestazioni di P. vivax , P. ovale e P. malariae

P. vivax, P. ovale e P. malariae tipicamente non compromettono gli organi vitali. La mortalità è rara ed è principalmente dovuta a rottura splenica o ad iperparassitemia incontrollata nei pazienti asplenici.

Il decorso clinico con P. ovale è simile a quello con P. vivax. In caso di infezione conclamata, i picchi febbrili si verificano ad intervalli di 48 h (febbre terzana).

Le infezioni da P. malariae possono causare sintomi non acuti, ma una lieve parassitemia può persistere per decenni e portare a nefriti o nefrosi da immunocomplessi o a splenomegalia tropicale; quando sintomatiche, la febbre tende a comparire ad intervalli di 72 h (febbre quartana).

Manifestazioni in pazienti che assumono chemioprofilassi

Nei pazienti che hanno assunto chemioprofilassi (vedi tabella Prevenzione della malaria), la malaria può essere atipica. Il periodo di incubazione può durare per settimane o mesi dopo l'interruzione del farmaco. I soggetti infettati possono sviluppare cefalea, lombalgie e febbre irregolare ma i parassiti possono essere inizialmente difficili da trovare nei campioni di sangue.

Diagnosi

  • Microscopia ottica di sangue (striscio sottile e goccia spessa)

  • Test diagnostici rapidi in grado di rilevare antigeni o enzimi del Plasmodium nel sangue

Febbre e brividi in un immigrato o in un viaggiatore di ritorno da una regione endemica devono indurre prontamente a un'immediata valutazione per la malaria. I sintomi solitamente appaiono entro i primi 6 mesi dopo l'infezione, ma l'esordio può richiedere fino a 2 anni o, raramente, essere ancora più tardivo.

La malaria può essere diagnosticata osservando i parassiti al microscopio su strisci di sangue periferico sottili o in goccia spessa. La specie infettante (che determina terapia e prognosi) è caratterizzata da aspetti fondamentali allo striscio (vedi tabella Caratteristiche diagnostiche delle specie di Plasmodium spp negli strisci ematici). Se lo striscio di sangue iniziale è negativo, si devono ripetere ulteriori strisci a intervalli di 12-24 h fino a quando 3 strisci sono negativi.

Gli strisci sottili di sangue colorati con la colorazione di Wright-Giemsa consentono la valutazione della morfologia del parassita all'interno dei globuli rossi, spesso la speciazione, e la determinazione della percentuale di parassitemia (densità del parassita), valutata utilizzando l'ingrandimento a immersione in olio delle porzioni dello striscio in cui i globuli rossi sono più o meno a contatto, che deve mostrare circa 400 globuli rossi per campo. La goccia spessa è più sensibile, ma più difficile da preparare e interpretare dal momento che i globuli rossi vengono lisati prima della colorazione. La sensibilità e l'accuratezza dei risultati dipendono dall'esperienza dell'esaminatore.

Test diagnostici commerciali rapidi per la malaria si basano sulla presenza di alcuni antigeni del plasmodio o sulle attività enzimatiche. Le prove possono comportare il rilevamento di una proteina ricca in istidina 2 (histidine-rich protein 2, HRP-2) associata ai parassiti della malaria (soprattutto a P. falciparum) e il rilevamento di lattato deidrogenasi associata al plasmodium (plasmodium-associated lactate dehydrogenase, pLDH). I test diagnostici rapidi sono generalmente paragonabili nella sensibilità alla microscopia nel rilevare bassi livelli di parassitemia, ma essi non differenziano l'infezione da singola specie dall'infezione concomitante con più Plasmodium spp e non consentono la distinzione di specie ad eccezione di P. falciparum.

La microscopia ottica e i test diagnostici rapidi sono test complementari, ed entrambi devono essere fatti quando disponibili. Hanno una sensibilità simile. Risultati negativi in entrambi non escludono la malaria in pazienti con bassa parassitemia.

La PCR (reazione a catena della polimerasi) e sonde a DNA specie specifiche possono essere usate ma non sono largamente disponibili, in ambulatorio. Possono aiutare a identificare Plasmodium spp infettante dopo diagnosi della malaria. Dato che gli esami sierologici possono riflettere una pregressa esposizione, non sono utili a diagnosticare una forma acuta di malaria.

Tabella
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Caratteristiche diagnostiche delle specie di Plasmodium negli strisci ematici

Caratteristica

Plasmodium vivax*

Plasmodium falciparum

Plasmodium malariae

Aumento di volume dei globuli rossi infetti

No

No

Granulazioni di Schüffner

No

No

Granulazioni o incisure di Maurer

No

§

No

GR con infestazioni multiple

Rara

No

Anelli con 2 granuli di cromatina

Rara

Frequenti

No

Gametociti a semiluna

No

No

Trofozoiti a baionetta o a banda

No

No

Schizonti presenti nel sangue periferico

Rara

Numero di merozoiti per schizonte (media [range])

16 (12-24)

12 (8-24)

8 (6-12)

*I globuli rossi infettati dal P. ovale sono fimbriati, ovali e lievemente ingranditi; i parassiti peraltro assomigliano a quelli di P. vivax.

P. knowlesi risulta morfologicamente simile a P. malaria ed è stato confuso con esso.

Le granulazioni di Schüffner si vedono meglio quando lo striscio di sangue è colorato con colorazione di Giemsa.

§Questa caratteristica non è sempre visibile.

Gli schizonti sono intrappolati nei visceri e in genere non si osservano nel sangue periferico.

Gravità della malaria

La malaria grave è definita dalla presenza di una o più delle seguenti caratteristiche cliniche e di laboratorio. La malaria grave è più probabilmente causata da P. falciparum.

Criteri clinici per la malaria grave:

  • Sindrome da distress respiratorio acuto/edema polmonare

  • Sanguinamento

  • Coma o deterioramento della coscienza

  • Ittero

  • Convulsioni (ricorrenti)

  • Shock

Criteri di laboratorio per la malaria grave:

  • Anemia (grave: < 7 g/dL [70 g/L])

  • Coagulazione intravascolare disseminata

  • Emoglobinuria

  • Acidosi metabolica

  • Densità parassitaria > 5%

  • Insufficienza renale

Trattamento

  • Farmaci antimalarici

I farmaci antimalarici sono scelti in base alla seguente:

  • Gravità della malattia (criteri clinici e laboratoriali)

  • Plasmodium spp infettante

  • Modelli di resistenza noti dei ceppi presenti nell'area di acquisizione

  • Efficacia e effetti avversi dei farmaci disponibili

La terapia combinata a base di artemisinina, come l'artemetere/lumefantrina orale, è il trattamento più rapidamente attivo e, in molte situazioni, è il farmaco di scelta. La resistenza alle artemisinine è stata segnalata ma non è ancora frequente.

La malaria grave richiede un trattamento urgente, preferibilmente con artesunato EV, che è l'unico farmaco disponibile negli Stati Uniti per il trattamento parenterale della malaria grave (o per i pazienti che non possono assumere farmaci per via orale). Può essere ottenuto dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in base a un protocollo di indagine sui nuovi farmaci (IND) per l'accesso ampliato, chiamando il CDC Malaria Hotline al numero verde 770-488-7788 o 855-856-4713 dal lunedì-venerdì dalle 9:00 alle 17:00 EST; o dopo le ore, nei fine settimana o nei giorni festivi, chiamando il numero 770-488-7100 e chiedendo di parlare con un esperto del ramo della malaria. Si stima che l'artesunato impieghi da 12 a 24 h per raggiungere la maggior parte degli ospedali. Quando l'artesunato non è immediatamente disponibile, iniziare la terapia provvisoria per via orale con artemetere-lumefantrina, atovaquone-proguanil, chinino solfato (più doxiciclina o clindamicina EV), o, se non è disponibile altro, meflochina. Nei pazienti che vomitano, può essere utile un antiemetico. Coloro che non sono in grado di deglutire (p. es., a causa del delirium) possono ricevere compresse frantumate di artemetere/lumefantrina o atovaquone/proguanil attraverso un sondino nasogastrico.

Consigli ed errori da evitare

  • Il tempo è fondamentale nel trattamento della malaria grave. Iniziare il trattamento con artesunato EV il più presto possibile. Iniziare la terapia orale provvisoria se l'artesunato EV non è immediatamente disponibile.

In alcune aree endemiche, una percentuale significativa dei farmaci antimalarici localmente disponibili è contraffatta. Così, alcuni medici consigliano ai viaggiatori in zone remote e ad alto rischio, di portare con sé un ciclo completo di un appropriato regime terapeutico da usare nel caso di contagio da malaria, confermato da personale sanitario, acquisita nonostante la profilassi; questa strategia evita anche di esaurire le risorse limitate di farmaci nel paese di destinazione.

La malaria è particolarmente pericolosa nei bambini < 5 anni (la mortalità è massima nei bambini < 2 anni), nelle donne in gravidanza e nei visitatori di aree endemiche non esposti in precedenza.

Se viene sospettata un'infezione da P. falciparum la terapia deve essere iniziata immediatamente, anche se lo striscio iniziale e il test diagnostico rapido sono negativi. La resistenza del P. falciparum ai farmaci antimalarici è ormai diffusa, e il P. vivax clorochina-resistente è comune in Papua Nuova Guinea e in Indonesia, e sta emergendo in alcune altre aree.

Per i farmaci raccomandati e le dosi per il trattamento e la prevenzione della malaria, vedi tabella Terapia della malaria e Prevenzione della malaria. I comuni effetti avversi e le controindicazioni sono elencati nella tabella Effetti collaterali e controindicazioni dei farmaci antimalarici. Vedi anche il sito web del CDC (Malaria Diagnosis and Treatment in the United States), oppure per una consultazione di emergenza riguardo alla gestione, chiamare la linea diretta CDC Malaria ai numeri listati qui sopra.

In caso di malattia febbrile durante un viaggio in una regione endemica, è essenziale una pronta valutazione professionale da parte di un medico. Quando la pronta valutazione non è possibile (p. es., perché la regione è sperduta), può essere presa in considerazione una forma di automedicazione con artemetere/lumefantrina o con atovaquone/proguanil. In caso di viaggiatori che presentino febbre dopo il ritorno da una regione endemica e nessun'altra diagnosi, i medici devono prendere in considerazione la malaria prescrivendo la terapia empirica come per malaria non complicata anche quando gli strisci e/o il test diagnostico rapido sono negativi.

Tabella
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Terapia della malaria

Preferenze

Farmacoa

Dosaggio per adulti

Dosaggio pediatricob

Malaria non complicata causata da P. falciparum o da specie non identificate acquisite in tutte le regioni malariche eccetto quelle acquisite in aree notoriamente clorochina-sensibili, farmaci per via orale

Farmaco raccomandato

Artemetere/lumefantrinac

6 dosi (1 dose = 4 compresse) in 3 giorni (a 0 e 8 h), poi 1 dose 2 volte/die per i successivi 2 giorni

6 dosi ad intervalli come per gli adulti; dose =

5–< 15 kg: 1 compressa

15-< 25 kg: 2 compresse

25-< 35 kg: 3 compresse

35 kg: 4 compresse

o

Atovaquone/proguanild

4 compresse per adulti 1 volta/die per 3 giorni

< 5 kg: non indicata

5-8 kg: 2 compresse pediatriche 1 volta/die per 3 giorni

9-10 kg: 3 compresse pediatriche 1 volta/die per 3 giorni

11-20 kg: 1 compressa per adulti 1 volta/die per 3 giorni

21-30 kg: 2 compresse per adulti 1 volta/die per 3 giorni

31-40 kg: 3 compresse per adulti 1 volta/die per 3 giorni

> 40 kg: 4 compresse per adulti 1 volta/die per 3 giorni

o

Chinina solfato più uno dei seguenti:

650 mg 3 volte/die per 3 o 7 giornie

10 mg/kg 3 volte/die per 3 o 7 giornie

La dose non deve superare il dosaggio per adulti

  • Doxiciclinaf

100 mg 2 volte/die per 7 giorni

2,2 mg/kg 2 volte/die per 7 giorni

  • Tetraciclinaf

250 mg 4 volte/die per 7 giorni

6,25 mg/kg 4 volte/die per 7 giorni

  • Clindamicinag

7 mg/kg 3 volte/die per 7 giorni

7 mg/kg 3 volte/die per 7 giorni

Regimi alternativi (se le altre opzioni non possono essere utilizzate)

Meflochinah

750 mg 1 volta, quindi 500 mg 6-12 h dopo

15 mg/kg 1 volta, quindi 10 mg/kg 6-12 h dopo

Opzioni aggiuntive per la malaria non complicata causata da P. falciparum o specie non identificate acquisite nelle aree clorochina-sensibili (America centrale a ovest del canale di Panama, Haiti, Repubblica Dominicana, la maggior parte del Medio Oriente) e P. malariae e P. knowlesi in tutte le regioni; Farmaci orali

Farmacii

Clorochina fosfatoj,k

1000 mg, poi 500 mg a 6, 24 e 48 h

16,6 mg/kg (fino a 1000 mg), then 8,3 mg/kg (fino a 500 mg) a 6, 24, e 48 h

o

Idrossiclorochina solfatok

800 mg, poi 400 mg a 6, 24 e 48 h

13 mg/kg (fino a 800 mg), quindi 6,5 mg/kg (fino a 400 mg) a 6, 24 e 48 h

Malaria non complicata dovuta a P. ovale in tutte le regioni o P. vivax fuori da Papua Nuova Guinea e Indonesia, farmaci per via orale

Farmaci consigliatii

Clorochina fosfatoj,ko

Idrossiclorochina solfatok

Dosato come sopra

Dosato come sopra

più

Primachinal,m

30 mg 1 volta/die per 14 giorni

0,5 mg/kg (massimo 30 mg) 1 volta/die per 14 giorni

o

Tafenochina l,m 

300 mg in dose singola

Solo in pazienti ≥ 16 anni, usare la dose per adulti

Malaria non complicata causata da P. vivax acquisita in zone note per ospitare ceppi clorochina-resistenti di P. vivaxm (Papua Nuova Guinea, Indonesia), farmaci per via orale

Farmaci raccomandati

Chinina solfato più uno dei seguenti:

650 mg 3 volte/die per 3 o 7 giornie

10 mg/kg 3 volte/die per 3 o 7 giornie

  • Doxiciclinaf

100 mg 2 volte/die per 7 giorni

2,2 mg/kg 2 volte/die per 7 giorni

  • Tetraciclinaf

250 mg 4 volte/die per 7 giorni

6,25 mg/kg 4 volte/die per 7 giorni

o

Atovaquone/proguanild

4 compresse per adulti 1 volta/die per 3 giorni

< 5 kg: non indicata

5-8 kg: 2 compresse pediatriche 1 volta/die per 3 giorni

9-10 kg: 3 compresse pediatriche 1 volta/die per 3 giorni

11-20 kg: 1 compressa per adulti 1 volta/die per 3 giorni

21-30 kg: 2 compresse per adulti 1 volta/die per 3 giorni

31-40 kg: 3 compresse per adulti 1 volta/die per 3 giorni

> 40 kg: 4 compresse per adulti 1 volta/die per 3 giorni

o

Meflochinah

750 mg 1 volta, quindi 500 mg 6-12 h dopo

15 mg/kg 1 volta, quindi 10 mg/kg dopo 6-12 h

più, con uno qualsiasi dei regimi di cui sopra

Primachinal

30 mg 1 volta/die per 14 giorni

0,5 mg/kg (massimo 30 mg) 1 volta/die per 14 giorni

o

Tafenochina l 

300 mg in dose singola

Solo in pazienti ≥ 16 anni, usare la dose per adulti

Malaria graven, tutti i Plasmodium, farmaci per via parenterale

Farmaci raccomandati

Artesunato EVn, disponibile attraverso la CDC Malaria Hotlineo (se l'artesunato EV non è immediatamente disponibile, somministrare un trattamento provvisorio per via orale)

Adulti 2,4 mg/kg di peso corporeo EV a 0, 12, 24 e 48 h

Bambini < 20 kg: 3 mg/kg di peso corporeo EV a 0, 12, 24 e 48 h

Bambini ≥ 20 kg: dose per l'adulto

seguito da uno dei seguenti

Artemetere-lumefantrina

Dosato come sopra

Dosato come sopra

Atovaquone/proguanild

Dosato come sopra

Dosato come sopra

Doxiciclinaf

Dosaggio come sopra; la stessa dose può essere somministrata anche EV

Dosaggio come sopra; la stessa dose può essere somministrata anche EV

Clindamicinag,p (nelle donne in gravidanza)

Dosaggio orale come sopra, ma, se è necessaria una terapia parenterale, somministrare 10 mg/kg di dose di carico EV seguiti da 5 mg/kg EV ogni 8 h

Dosaggio orale come sopra, ma, se è necessaria una terapia parenterale, somministrare 10 mg/kg di dose di carico EV seguiti da 5 mg/kg EV ogni 8 h

più, se P. vivax o P. ovale sono probabili o confermati

Primachinal o tafenochinal

Dosato come sopra

Dosato come sopra

Prevenzione delle recidive: solo P. vivax e P. ovale, Farmaci orali

Farmaco raccomandato

Primachinal

30 mg 1 volta/die per 14 giorni dopo aver abbandonato l'area endemica

0,5 mg/kg 1 volta/die (massimo 30 mg) per 14 giorni dopo aver abbandonato l'area endemica

o

Tafenochina l 

300 mg in dose singola

Solo in pazienti ≥ 16 anni, usare la dose per adulti

a(Vedi tabella Prevenzione della malaria per gli effetti collaterali e le controindicazioni.) Se la malaria si è sviluppata durante la terapia profilattica, lo stesso farmaco non deve essere utilizzato come parte del regime di trattamento.

bIl dosaggio pediatrico non deve superare il dosaggio per adulti.

cL'artemetere/lumefantrina è disponibile come compressa a combinazione a dose fissa di 20 mg/120 mg. In genere, questa combinazione non è raccomandata per l'uso nelle donne in gravidanza, in particolare durante il 1o trimestre, poiché i dati sulla sicurezza sono insufficienti; essa può essere utilizzata se le altre opzioni non sono disponibili o non sono tollerate e se i benefici superano i rischi. I pazienti devono assumere il farmaco con il cibo o latte intero. Se i pazienti vomitano entro 30 minuti dall'assunzione della dose, la somministrazione deve essere ripetuta.

dL'atovaquone/proguanil è disponibile come associazione in compressa a dose fissa: compresse per adulti (250 mg atovaquone/100 mg proguanil) e compresse pediatriche (62,5 mg di atovaquone/25 mg proguanil). Per aumentare l'assorbimento, i pazienti devono assumerlo con il cibo o con bevanda a base di latte. Questa combinazione è controindicata nei pazienti con clearance della creatinina < 30 mL/min. In genere, questa combinazione non è raccomandata per le donne in gravidanza, in particolare durante il primo trimestre, perché i dati sulla sicurezza sono insufficienti; essa può essere utilizzata se le altre opzioni non sono disponibili o non sono tollerate e se i benefici superano i rischi. La somministrazione a una dose 2 volte/die riduce la nausea e il vomito, così come l'assunzione con cibo o latte. Se i pazienti vomitano entro 30 minuti dall'assunzione della dose, la somministrazione deve essere ripetuta.

eNegli Stati Uniti, le capsule di chinino solfato contengono 324 mg, di modo che 2 capsule siano sufficienti per gli adulti. Per i bambini, il dosaggio può essere più difficile, perché le forme non in capsule di chinino non sono disponibili. Nel sudest asiatico, la resistenza relativa al chinino è andata aumentando e il trattamento deve essere continuato per 7 giorni. In altre regioni il trattamento viene continuato per soli 3 giorni. Per ridurre il rischio di effetti avversi gastrointestinali, i pazienti devono assumere il chinino con il pasto. Chinino più doxiciclina o tetraciclina è generalmente preferito a chinino più clindamicina perché ci sono più dati sull'efficacia.

fL'uso delle tetracicline non è raccomandato durante la gravidanza e nei bambini < 8 anni. Tuttavia, la doxiciclina o la tetraciclina si possono utilizzare se altre opzioni di trattamento non sono disponibili o non sono tollerate, e se si ritiene che i benefici superino il rischio.

La gclindamicina deve essere usata durante la gravidanza e nei bambini di < 8 anni.

hLa meflochina è sconsigliata a meno che le altre opzioni non possano essere utilizzate perché il tasso di gravi reazioni neuropsichiatriche è più alto con meflochina rispetto ad altre opzioni. La meflochina è controindicata nei pazienti che soffrono di depressione attiva, con una storia recente di depressione, disturbo d'ansia generalizzata, psicosi, schizofrenia, altri importanti disturbi psichiatrici, o convulsioni. La meflochina è raccomandata nel caso di infezioni contratte nel Sudest Asiatico perché la resistenza alla meflochina è stata riportata in alcune di queste aree (p. es., ai confini tra Myanmar e Thailandia, Cina e Laos; ai confini tra Thailandia e Cambogia; nel sud del Vietnam).

iUno qualsiasi dei regimi farmacologici raccomandati per la malaria da P. falciparum nelle aree clorochina-resistenti si può anche utilizzare per qualsiasi microrganismo nelle aree clorochina-sensibili; il farmaco ad azione più rapida per la malaria da falciparum è l'artemetere-lumefantrina, anche se l'infettante isolato è clorochina-sensibile. Per l'infezione da P. ovale o da P. vivax, somministrare anche primachina o tafenochina (dopo i test per escludere il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi [G6PD]).

jPer ridurre il rischio di effetti gastrointestinali, i pazienti devono assumere clorochina fosfato con il cibo.

kLa clorochina o l'idrossiclorochina sono raccomandate per le infezioni clorochina sensibili non complicate; tuttavia, i regimi utilizzati per trattare le infezioni clorochina resistenti possono essere utilizzati se sono più convenienti o preferiti laddove la clorochina non è disponibile.

lUna primachina quotidiana per 14 giorni o una singola dose di tafenochina viene utilizzata per eradicare gli ipnozoiti di P. vivax e P. ovale che possono rimanere dormienti nel fegato prevenendo così le recidive di queste infezioni. Poiché la primachina e la tafenochina può causare anemia emolitica in pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), lo screening per la glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) deve essere eseguito prima di iniziare il trattamento con esse. Per i pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) borderline o come alternativa al regime di cui sopra, primachina 45 mg per via orale 1 volta/settimana può essere dato per 8 settimane; i medici devono consultarsi con un esperto di malattie infettive e/o medicina tropicale se questo regime alternativo debba esser preso in considerazione per i pazienti glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD)-carenti. La primachina e la tafenochina non devono essere utilizzate durante la gravidanza o durante l'allattamento a meno che il neonato non sia testato e abbia un normale livello di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD).

mSe i pazienti acquisiscono l'infezione da P. vivax in regioni in cui non sia nota la clorochino-resistenza in P. vivax, il trattamento deve iniziare con clorochina. Se non rispondono, il trattamento deve essere cambiato per un protocollo adatto al P. vivax clorochina resistente, e i medici devono informare i Centers for Disease Control and Prevention e chiamare la CDC Malaria Hotline.

nIl CDC raccomanda che i pazienti affetti da malaria grave siano trattati con artesanato parenterale (EV) il prima possibile. La chinidina EV non è più disponibile negli Stati Uniti. La malaria è considerata grave quando i pazienti hanno ≥ 1 dei seguenti segni o sintomi: alterato stato di coscienza, coma o convulsioni, anemia normocitica grave (emoglobina < 7 g/dL [70 g/L]), insufficienza renale, edema polmonare, sindrome da distress respiratorio acuto, shock, coagulazione intravascolare disseminata, sanguinamento spontaneo, acidosi, emoglobinuria, ittero, o parassitemia > 5%. La malaria grave il più delle volte è causata da P. falciparum. L'artesunato EV si raccomanda anche per i pazienti che non possono assumere farmaci per via orale.

Negli Stati Uniti, l'artesunato EV è disponibile solo attraverso i Centers for Disease Control and Prevention chiamando la CDC Malaria Hotline. Si stima che possano essere necessarie 12-24 h prima che l'artesunato raggiunga gli ospedali negli Stati Uniti.

Quando l'artesunato EV non è immediatamente disponibile, iniziare la terapia intermedia per via orale con artemetere-lumefantrina, atovaquone-proguanil, chinina solfato o, se non è disponibile altro, meflochina. Nei pazienti che vomitano, può essere utile un antiemetico. Coloro che non sono in grado di deglutire possono ricevere compresse frantumate di artemetere/lumefantrina o di atovaquone/proguanil attraverso un sondino nasogastrico.

oLa CDC Malaria Hotline è disponibile al 770-488-7788 o al 855-856-4713 chiamata gratuita Lunedì-Venerdì dalla ore 9 a 17 ora della Costa Est (all'infuori di questi orari, per i weekend o le vacanze, 770-488-7100).

pSe i pazienti non possono assumere clindamicina orale, una dose di carico di 10 mg/kg è somministrata EV, seguita da 5 mg/kg ogni 8 h, per poi passare a somministrazione orale, non appena i pazienti sono in grado. La somministrazione EV rapida va evitata. La durata del trattamento è di 7 giorni.

G6FD = glucosio-6-fosfato deidrogenasi; CDC = Centers for Disease Control and Prevention; FDA = Food and Drug Administration

Tabella
icon

Effetti collaterali e controindicazioni dei farmaci antimalarici

Farmaco

Alcuni effetti collaterali

Controindicazioni

Artemetere/lumefantrina

Cefalea, anoressia, vertigini, astenia (solitamente lieve)

Con lumefantrina, prolungamento dell'intervallo QT

Allergia all'artemetere/lumefantrina

Durante la gravidanza, utilizzato se il potenziale beneficio giustifica un potenziale rischio per il feto, che è di solito il caso nel 2o e 3o trimestre e, probabilmente, nel 1o

Uso in profilassi della meflochina

Artesunato

Come con artemetere

Emolisi ritardata (1); i livelli di emoglobina devono essere monitorati per 4 settimane dopo la terapia

Allergia all'artesunato

Durante la gravidanza, utilizzato se il potenziale beneficio giustifica il rischio potenziale, com'è il caso nella maggior parte dei pazienti con malaria grave che richiedono una terapia parenterale

Atovaquone/proguanil

Disturbi gastrointestinali, cefalea, vertigini, rash cutaneo, prurito

Durante la gravidanza, utilizzato solo se non ci sono alternative e se il potenziale beneficio giustifica il rischio potenziale per il feto

Ipersensibilità, allattamento al seno*, insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 mL/min)

Clorochina fosfato

Clorochina cloridrato

Idrossiclorochina solfato

Disturbi gastrointestinali, cefalea, vertigini, visione offuscata, eruzioni cutanee o prurito, esacerbazione della psoriasi, discrasie ematiche, alopecia, alterazioni dell'ECG, retinopatia, psicosi (raro)

Ipersensibilità, alterazioni della retina o del campo visivo

Clindamicina

Ipotensione, mielotossicità, disfunzione renale, rash, ittero, acufeni, infezione da Clostridium difficile (colite pseudomembranosa)

Ipersensibilità

Doxiciclina

Disturbi gastrointestinali, fotosensibilizzazione, candidiasi vaginale, infezione da C. difficile (colite pseudomembranosa), esofagite erosiva

Gravidanza, bambini < 8 anni

Alofantrina

Prolungamento del PR e dell'intervallo QT, aritmia cardiaca, ipotensione, disturbi gastrointestinali, vertigini, alterazioni mentali, convulsioni, morte improvvisa

Durante la gravidanza, utilizzato solo se il potenziale beneficio giustifica il rischio potenziale per il feto

Difetti di conduzione cardiaca, prolungamento dell'intervallo QT familiare, uso di farmaci che influenzano l'intervallo QT, ipersensibilità

Meflochina

Incubi, sintomi neuropsichiatrici, capogiri, vertigini, confusione, psicosi, convulsioni, bradicardia sinusale, disturbi gastrointestinali

Ipersensibilità, anamnesi positiva per convulsioni o disturbi psichiatrici, disturbi della conduzione cardiaca o aritmia, somministrazione concomitante di farmaci che possono prolungare la conduzione cardiaca (p. es., beta-bloccanti, calcio-antagonisti, chinino, chinidina, alofantrina), lavori che richiedono coordinazione fine e discriminazione spaziale e nei quali le vertigini possono essere causa di pericolo di vita, 1o trimestre di gravidanza

Chinino solfato

Chinino diidrocloruro

Disturbi gastrointestinali, acufeni, disturbi visivi, reazioni allergiche, alterazioni mentali, aritmie, cardiotossicità

Ipersensibilità, carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), neurite ottica, acufeni, gravidanza (controindicazione relativa), precedente reazione avversa al chinino (consigliati ECG continuo, monitoraggio pressione arteriosa [quando il farmaco è somministrato EV] e monitoraggio del glucosio)

Chinidina gluconato

Aritmie, complesso QRS slargato intervallo Q-Tc prolungato, ipotensione, ipoglicemia

Ipersensibilità, trombocitopenia (consigliati ECG continuo, monitoraggio pressione arteriosa, e monitoraggio della glicemia)

Nessuna dose di carico nei pazienti trattati con > 40 mg/kg di chinino nelle precedenti 48 h o con una dose di meflochina nelle precedenti 12 h

Primachina fosfato

Grave emolisi intravascolare in persone con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), disturbi gastrointestinali, leucopenia, metaemoglobinuria

Uso concomitante di quinacrina o di agenti potenzialmente emolitici o che possano provocare soppressione del midollo, carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), gravidanza (perché lo stato della glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) del feto non è noto)

Pirimetamina/sulfadossina

Eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria, dermatite esfoliativa, malattia da siero, epatite, convulsioni, alterazioni mentali, disturbi gastrointestinali, stomatite, pancreatite, tossicità midollare, emolisi, febbre, sindrome nefrosica

Ipersensibilità, anemia da carenza di acido folico, neonati 2 mesi, gravidanza, allattamento al seno

Tafenochina

Grave emolisi intravascolare in pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), reazioni psichiatriche, metaemoglobinemia, disturbi gastrointestinali, reazioni di ipersensibilità

Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), gravidanza (perché lo stato di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) del feto è sconosciuto), allattamento al seno (a meno che il bambino non sia noto per avere glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) nella norma), disturbo psicotico, ipersensibilità nota

Per i pazienti di età ≥ 16 anni

*Il proguanile viene escreto nel latte materno; non è noto se l'atovaquone sia escreto nel latte materno. La sicurezza e l'efficacia di questi farmaci non è stata stabilita in bambini che pesano < 5 kg.

G6PD = glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis 2016. pii: S1477–8939(16)30166-1. doi: 10.1016/j.tmaid.2016.10.013. [Epub ahead of print]

Prevenzione delle recidive malariche da P. vivax o da P. ovale

Gli ipnozoiti devono essere eliminati dal fegato con primachina o tafenochina per prevenire le recidive da P. vivax o P. ovale. La primachina o la tafenochina può essere somministrata contemporaneamente alla clorochina o in un secondo tempo. Alcuni ceppi di P. vivax sono meno sensibili, e può verificarsi una ricaduta, richiedendo cicli ripetuti. La primachina non è necessaria per P. falciparum o P. malariae poiché queste specie non hanno una fase epatica persistente. Se l'esposizione al P. vivax o al P. ovale è intensa o prolungata o se il viaggiatore è asplenico, un ciclo profilattico di 14 giorni con primachina fosfato o una singola dose di tafenochina iniziato quando il viaggiatore ritorna riduce il rischio di recidiva. Il principale effetto avverso è l'emolisi nei soggetti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD). I livelli di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) devono essere determinati prima che venga somministrata la primachina o la tafenochina.

La primachina è controindicata durante la gravidanza e l'allattamento, a meno che il bambino abbia dimostrato di non essere deficitario di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD). Nelle donne in gravidanza, la chemioprofilassi con clorochina settimanale può essere fornita per il resto della gravidanza, e dopo il parto, alle donne può essere somministrata la primachina, purché non siano deficitarie di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD).

Prevenzione

Ai viaggiatori in regioni endemiche deve essere somministrata la chemioprofilassi (vedi tabella Prevenzione della malaria). Informazioni sui paesi in cui la malaria è endemica sono disponibili presso il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (vedi CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country e CDC: Malaria); le informazioni includono tipi di malaria, schemi di resistenza, distribuzione geografica e profilassi raccomandata.

Tabella
icon

Prevenzione della malaria

Farmacoa

Uso

Dosaggio per adulti

Dosaggio pediatrico

Commenti

Atovaquone/proguanilb

In tutte le aree

1 compressa per adulti 1 volta/die

5-8 kg: mezza compressa pediatrica 1 volta/die

> 8-10 kg: tre quarti di compressa pediatrica 1 volta/die

> 10-20 kg: 1 compressa pediatrica 1 volta/die

> 20-30 kg: 2 compresse pediatriche 1 volta/die

> 30-40 kg: 3 compresse pediatriche 1 volta/die

> 40 kg: compressa per adulti 1 volta/die

Viene iniziato 1-2 giorni prima del viaggio e continuato giornalmente per la durata della permanenza e per 7 giorni dopo il ritorno

Clorochina fosfato

Solo in aree con Plasmodium clorochina-sensibile

500 mg 1 volta/settimana

8,3 mg/kg, fino a un massimo di 500 mg 1 volta/settimana

Viene iniziato 1-2 settimane prima del viaggio e continuato settimanalmente per la durata della permanenza e per 4 settimane dopo il ritorno

Doxiciclinac

In tutte le aree

100 mg 1 volta/die

≥ 8 anni: 2,2 mg/kg (fino a 100 mg) 1 volta/die

Viene iniziato 1-2 giorni prima del viaggio e continuato per la durata della permanenza e per 4 settimane dopo il ritorno

Idrossiclorochina solfatod

Un'alternativa alla clorochina solo in aree con Plasmodium clorochina-sensibile

400 mg 1 volta/settimana

6,5 mg/kg, fino a 400 mg 1 volta/settimana

Viene iniziato 1-2 settimane prima del viaggio e continuato per la durata della permanenza e per 4 settimane dopo il ritorno

Meflochinae

Nelle zone con Plasmodium meflochina-sensibile

250 mg 1 volta/settimana

≤ 9 kg: 5 mg 1 volta/settimana

> 9-19 kg: un quarto di compressa 1 volta/settimana

> 19-30 kg: mezza compressa 1 volta/settimana

> 30-45 kg: tre quarti di compressa 1 volta/settimana

> 45 kg: 1 compressa 1 volta/settimana

Viene iniziato ≥ 2 settimane prima del viaggio e continuato per la durata della permanenza e per 4 settimane dopo il ritorno

Controindicato in pazienti con storia di depressione, altri problemi psicologici o convulsioni; non raccomandato per i pazienti con anomalie della conduzione cardiaca

Primachinaf

Per la profilassi per un breve viaggio in zone note principalmente per P. vivax

52,6 mg 1 volta/die

0,8 mg/kg) fino alla dose adulta 1 volta/die

Iniziato 1-2 giorni prima del viaggio e continuato quotidianamente per la durata della permanenza e per 7 giorni dopo la partenza

Verificare che il livello di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) sia normale prima della somministrazione

Controindicata in persone con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) e nelle donne in gravidanza e che allattano a meno che il bambino allattato al seno abbia un normale livello di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD)

Per la profilassi terminale per prevenire le recidive dell'infezione in persone con esposizione prolungata o precedente infezione da P. vivax o P. ovale

Dosato come sopra

Dosato come sopra

Somministrato quotidianamente per 14 giorni dopo la partenza dalla zona endemica. Verificare che il livello di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) sia normale prima della somministrazione

Controindicazioni come sopra

Tafenochina

Per la profilassi nei viaggiatori verso tutte le aree

200 mg 1 volta/die per 3 giorni prima del viaggio come regime di carico, poi 200 mg 1 volta/settimana per il mantenimento mentre ci si trova nella regione della malaria con inizio 7 giorni dopo l'ultima dose di carico, quindi una dose finale di 200 mg dopo l'uscita 7 giorni dopo l'ultima dose di mantenimento

Per i pazienti di età ≥ 16 anni

Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) o stato di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) sconosciuto; tutti i pazienti devono essere testati per il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) prima dell'uso

Donne in gravidanza e in allattamento a meno che il bambino allattato al seno abbia un normale livello di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD); ipersensibilità nota

Sono state osservate reazioni psichiatriche avverse

Usare con cautela nei pazienti con un'anamnesi di malattia psichiatrica

Per la profilassif terminale per prevenire le recidive della malaria nei pazienti con esposizione prolungata o infezione da P. vivax o P. ovale

300 mg in dose singola

Non per pazienti < 18 anni

aI farmaci preventivi sono somministrati per via orale. Vedi tabella Effetti collaterali e controindicazioni dei farmaci antimalarici per le reazioni avverse e le controindicazioni.

bAtovaquone/proguanil è disponibile come associazione in compressa a dose fissa: compresse per adulti (250 mg atovaquone/100 mg proguanil) e compresse pediatriche (62,5 mg di atovaquone/25 mg proguanil). Per aumentare l'assorbimento, i pazienti devono assumere il farmaco con il cibo o con bevande a base di latte. L'atovaquone/proguanil è controindicato nei pazienti con clearance della creatinina < 30 mL/min. Questa combinazione non è raccomandata per bambini di peso < 5 kg per le donne incinte o che allattano.

cL'uso delle tetracicline è controindicato durante la gravidanza e nei bambini < 8 anni.

dI medici devono rivedere le informazioni di prescrizione per l'idrossiclorochina prima di utilizzarla.

eLa meflochina non è stata approvata per l'uso durante la gravidanza. Il farmaco è controindicato nei pazienti che soffrono di depressione attiva, una storia recente di depressione, di disturbo d'ansia generalizzata, psicosi, di schizofrenia, di altri importanti disturbi psichiatrici, o di convulsioni; se i pazienti hanno disturbi psichiatrici o una precedente storia di depressione, il farmaco deve essere usato con cautela. Il farmaco non è raccomandato per i pazienti con anomalie della conduzione cardiaca.

fLa primachina o una singola dose di tafenochina viene utilizzata come profilassi terminale per ridurre il rischio di recidiva in persone che hanno preso clorochina, idrossiclorochina, o un farmaco attivo contro malaria resistente alla clorochina come trattamento e hanno avuto una prolungata esposizione a P. vivax e/o P. ovale. La sola primachina o tafenochina può essere utilizzata anche per la profilassi primaria nelle persone a rischio di malaria, in particolare quella dovuta a P. vivax. La primachina e la tafenochina sono controindicate in persone con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi e nelle donne in gravidanza o che allattano (a meno che il bambino allattato al seno abbia un normale livello di glucosio-6-fosfato deidrogenasi [G6PD]).

G6PD = glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Adattato da the Centers for Disease Control and Prevention Yellow Book: Infectious diseases related to travel: Malaria.

La malaria durante la gravidanza pone una serie di problemi terapeutici sia per la madre che per il feto. La clorochina può essere utilizzata durante la gravidanza in aree in cui Plasmodium spp sono sensibili, ma non c'è altro regime profilattico sicuro ed efficiente, così le donne incinte devono evitare di viaggiare nelle aree clorochina-resistenti quando possibile. La sicurezza della meflochina durante la gravidanza non è stata documentata, ma una limitata esperienza suggerisce che possa essere utilizzata quando i benefici sono considerati superiori ai rischi. La doxiciclina, l'atovaquone/proguanil, la primachina e la tafenochina non devono essere assunte in gravidanza.

I derivati dell'artemisinina hanno una breve emivita e non sono utili per la profilassi.

Le misure profilattiche contro le zanzare includono

  • Utilizzo di insetticidi spray residuali contenenti permetrina o piretro (che hanno una prolungata durata di azione)

  • Posizionamento di zanzariere su porte e finestre

  • Utilizzo di zanzariere (preferibilmente impregnate di permetrina o piretro) intorno ai letti

  • Trattare vestiti e attrezzature (p. es., stivali, pantaloni, calze, tende) con prodotti contenenti permetrina allo 0,5%, che rimangono protettivi per diversi lavaggi (è disponibile un abbigliamento pretrattato che può proteggere più a lungo)

  • Applicazione di repellenti per zanzare, come dietiltoluamide al 25-35% sulla pelle esposta

  • Indossare come protezione camicie a maniche lunghe e pantaloni lunghi, in particolare tra il tramonto e l'alba, quando le zanzare Anopheles sono attive

Le persone che hanno intenzione di usare repellenti che contengono dietiltoluamide devono essere istruite ad

  • Applicare i repellenti solo sulla pelle esposta come indicato in etichetta e usarli con parsimonia intorno alle orecchie (che non devono essere spruzzate, così come non devono essere spruzzati gli occhi o la bocca).

  • Lavarsi le mani dopo l'applicazione.

  • Non permettere ai bambini di maneggiare repellenti (gli adulti devono applicare il repellente sulle mani, poi delicatamente spargerli sulla pelle del bambino).

  • Applicare una quantità di repellente appena sufficiente per coprire l'area esposta.

  • Lavare via il repellente dopo il ritorno in casa.

  • Lavare gli indumenti prima di indossarli di nuovo se non diversamente indicato dall'etichetta del prodotto.

La maggior parte dei repellenti può essere utilizzata su neonati e bambini < 2 mesi. L'Environmental Protection Agency non raccomanda ulteriori precauzioni per l'uso di repellenti registrati sui bambini o donne incinte o che allattano.

I vaccini contro la malaria sono in fase di sviluppo, ma non è chiaro quando è probabile che un vaccino diventi disponibile.

Punti chiave

  • Nel 2017, ci sono stati circa 219 milioni di persone con malaria in tutto il mondo, e si sono verificati circa 435 000 decessi, soprattutto nei bambini < 5 anni in Africa; dal 2000, i decessi dovuti alla malaria sono diminuiti di circa il 60%.

  • P. falciparum provoca ostruzione microvascolare e ischemia del tessuto, in particolare nel cervello, nei reni, nei polmoni, nel tratto gastrointestinale dei bambini e degli adulti non immuni; i pazienti possono morire entro pochi giorni dalla comparsa dei sintomi iniziali.

  • P. vivax, P. ovale e P. malariae tipicamente non compromettono gli organi vitali; la mortalità è rara.

  • Le manifestazioni comprendono febbre ricorrente e brividi intensi, mal di testa, mialgia, nausea; anemia emolitica e splenomegalia sono comuni.

  • La diagnosi prevede l'osservazione al microscopio ottico di sangue (strisci sottili o spessi) e test diagnostici rapidi su sangue.

  • Trattare con farmaci antimalarici in base alle specie (se conosciute) e agli spettri di resistenza al farmaco nella zona in cui l'infezione è stata acquisita.

  • La terapia a base di artemisinina (p. es., artemether/lumefantrina, artesunato, altri composti dell'artemisinina) è la terapia più rapidamente attiva; l'atovaquone più il proguanile è un'alternativa per i pazienti con malaria non complicata.

  • Utilizzare primachina o tafenochina per infezioni confermate o sospette da P. vivax e P. ovale per prevenire le recidive a meno che i pazienti non siano in gravidanza, allattino al seno, presentino un deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) o il loro stato di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) non sia noto.

  • Fornire chemioprofilassi ai viaggiatori nelle zone endemiche e istruirli su come possano prevenire le punture di zanzara.

Per ulteriori informazioni

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