La malaria è un'infezione da Plasmodium spp. La sintomatologia comprende febbre (che può essere periodica), brividi, rigidità, sudorazione, diarrea, dolore addominale, distress respiratorio, confusione, convulsioni, anemia emolitica, splenomegalia e anomalie renali. La diagnosi si basa sullo striscio di sangue periferico e sui test diagnostici rapidi. Il trattamento e la profilassi dipendono dalla specie di Plasmodium, dalla sensibilità ai farmaci, dallo stato clinico del paziente. I regimi di trattamento per la malattia acuta comprendono una terapia combinata a base di artemisinina, il regime ad azione più rapida, l'associazione a dose fissa di atovaquone e proguanile e, meno frequentemente, la clorochina, il chinino o la meflochina. Inoltre i pazienti con infezione da P. vivax e P. ovale ricevono primachina o una singola dose di tafenochina per prevenire le ricadute. La profilassi è solitamente con l'associazione fissa di atovaquone insieme a proguanil o con doxiciclina; la clorochina è utilizzata in aree senza resistenza alla clorochina. Il trattamento terminale con primachina o tafenochina è somministrato ai pazienti che possono essere stati esposti a P. vivax o P. ovale. La vaccinazione è raccomandata per i bambini che vivono in aree endemiche.
La malaria è trasmessa all'uomo dai morsi delle zanzare Anopheles femmine. Raramente, l'infezione può anche essere trasmessa da trasfusione di sangue, trapianto di organi, condivisione di aghi contaminati o congenitamente.
Circa metà della popolazione mondiale è a rischio di malaria. La malaria è endemica in Africa, India e altre aree del Sud e Sud-Est asiatico, Corea del Nord e del Sud, Messico, America Centrale, Haiti, Repubblica Dominicana, Sud America (comprese le parti settentrionali dell'Argentina), Medio Oriente (compresa la Turchia, la Siria, l'Iran, e l'Iraq), e Asia centrale. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) fornisce informazioni su paesi specifici in cui viene trasmessa la malaria (1), sui tipi di malaria, sui profili di resistenza e sulla profilassi raccomandata (vedi CDC: Malaria).
Nel 2023, ci sono stati circa 263 milioni di casi di malaria, di cui il 94% in Africa (2). Si stima che 597 000 persone siano morte di malaria nel 2023, per lo più bambini < 5 anni di età. Dal 2000 al 2020, le morti dovute alla malaria sono diminuite approssimativamente del 30% grazie agli sforzi del RBM (Roll Back Malaria) Partnership to End Malaria, che ha > 500 partner (inclusi paesi endemici e varie organizzazioni e istituzioni). Nonostante decenni di declino, il numero di decessi è in aumento dal 2020 a causa delle interruzioni dovute agli effetti indiretti della pandemia di COVID-19, tra cui le interruzioni negli interventi di controllo della malaria, la riduzione dell'accesso all'assistenza sanitaria, le interruzioni della catena di approvvigionamento e il sovraccarico del sistema sanitario.
La malaria era una volta endemica negli Stati Uniti. Attualmente, negli Stati Uniti si verificano circa 2000 casi all'anno, quasi tutti acquisiti all'estero (3). Nel 2023, in Florida e in Texas sono stati identificati 5 casi di malaria P. vivax acquisiti localmente e trasmessi da zanzare. In precedenza, la malaria domestica trasmessa da zanzare non si verificava negli Stati Uniti dal 2003 (4).
Riferimenti generali
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Informazioni sul vaccino contro la febbre gialla e sulla prevenzione della malaria, per Paese. CDC Yellow Book 2024.
2. World Health Organization (WHO). World malaria report 2024: addressing inequity in the global malaria response.
3. CDC. Malaria. CDC Yellow Book 2024.
4. CDC. Locally Acquired Malaria Cases Identified in the United States. June 2023. Accessed March 19, 2025.
Fisiopatologia della malaria
Le specie Plasmodium che infettano l'uomo sono le seguenti:
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi
L'infezione concomitante con più di una specie di Plasmodium è rara ma può verificarsi.
Il P. knowlesi è un patogeno presente nel sud-est asiatico, in particolare in Malesia. Le scimmie macaco sono gli ospiti primari (vedi anche Protozoa in Nonhuman Primates). Il P. knowlesi di solito viene acquisito da persone che vivono o lavorano vicino o nelle foreste.
Gli elementi di base del ciclo vitale sono gli stessi per tutte le specie di Plasmodium e sono coinvolti 2 ospiti: zanzara (gametocita, oocisti e sporozoita) ed essere umano (schizonte, merozoita e trofozoita).
La trasmissione inizia quando una femmina di zanzara Anopheles punge una persona affetta da malaria e ingerisce sangue contenente gametociti. Durante le successive 1-2 settimane, i gametociti all'interno della zanzara si riproducono sessualmente e producono sporozoiti infettanti. Quando la zanzara si nutre del sangue di un altro essere umano, gli sporozoiti vengono inoculati nel flusso sanguigno e raggiungono rapidamente il fegato per infettare gli epatociti.
I parassiti poi maturano in schizonti tissutali all'interno degli epatociti. Questo processo è chiamato schizogonia esoeritrocitaria. Ogni schizonte produce da 10 000 a 30 000 merozoiti, che vengono rilasciati nel flusso sanguigno 1-3 settimane più tardi quando gli epatociti si rompono. Ogni merozoite può invadere un globulo rosso e ivi trasformarsi in trofozoita.
I trofozoiti crescono, e la maggior parte si sviluppa in schizonti eritrocitari; gli schizonti producono più merozoiti, che 48-72 h più tardi lisano i globuli rossi e vengono rilasciati nel plasma. Questi merozoiti invadono quindi rapidamente nuovi globuli rossi, ripetendo il ciclo. Alcuni trofozoiti si sviluppano in gametociti, che vengono ingeriti da una zanzara Anopheles. Essi si uniscono sessualmente nell'intestino della zanzara, si sviluppano in oocisti, e rilasciano sporozoiti infettivi, che migrano verso le ghiandole salivari della zanzara.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention Image Library.
Con P. vivax e P. ovale (ma non P. falciparum o P. malariae), gli schizonti tissutali possono persistere come ipnozoiti nel fegato per anni. È stata descritta la ricaduta di P. ovale fino a 6 anni dopo un episodio di malaria sintomatica. Queste forme quiescenti funzionano come serbatoi con liberazione a tempo, che causano recidive e complicano la chemioterapia perché non vengono eliminate dalla maggior parte dei farmaci antimalarici, che generalmente agiscono sui parassiti nel flusso sanguigno.
Lo stadio pre-eritrocitario (epatico) del ciclo di vita della malaria viene bypassato quando l'infezione viene trasmessa attraverso trasfusione di sangue, condivisione di aghi contaminati o per via congenita. Perciò, queste modalità di trasmissione non provocano malattie latenti o recidive ritardate. Allo stesso modo, la malaria può essere trasmessa tramite trapianto di organi solidi, bypassando la fase epatica e portando a un'infezione immediata in fase ematica; tuttavia, questo è molto raro (1).
La rottura dei globuli rossi (emolisi) durante il rilascio dei merozoiti è associata a sintomi clinici. Se grave, l'emolisi causa anemia e ittero, che vengono peggiorati dalla fagocitosi dei globuli rossi infetti a livello della milza. L'anemia può essere grave nell'infezione da P. falciparum o in quella cronica da P. vivax, ma tende a essere lieve nell'infezione da P. malariae.
Malaria da Plasmodium falciparum
Diversamente dalle altre forme di malaria, P. falciparum causa ostruzione microvascolare perché i globuli rossi infetti aderiscono alle cellule endoteliali vascolari. Può svilupparsi ischemia con conseguente ipossia tissutale, in particolare a livello cerebrale, renale, polmonare e del tratto gastrointestinale. Ipoglicemia e acidosi lattica sono altre potenziali complicanze.
Resistenza all'infezione
La maggior parte delle popolazioni dell'Africa sub-sahariana mostra una resistenza completa verso l'infezione da P. vivax poiché non hanno l'antigene del gruppo sanguigno Duffy, che è coinvolto nell'adesione del P. vivax ai globuli rossi; anche molti afroamericani presentano questa resistenza. Lo sviluppo di Plasmodium nei globuli rossi può essere ritardato nei pazienti affetti da malattia da emoglobina S, malattia da emoglobina C, talassemia, deficit di G6PD o ellissocitosi a causa dei difetti strutturali presenti nei globuli rossi in queste patologie.
Le infezioni pregresse forniscono un'immunità parziale. Una volta che i residenti in aree iperendemiche lasciano la zona, l'immunità acquisita svanisce nel tempo (mesi-anni) e la malaria sintomatica può svilupparsi se essi tornano a casa e si reinfettano.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Rosso F, Agudelo Rojas OL, Suarez Gil CC, et al. Transmission of malaria from donors to solid organ transplant recipients: A case report and literature review. Transpl Infect Dis. 2021;23(4):e13660. doi:10.1111/tid.13660
Sintomatologia della malaria
Il periodo d'incubazione è solitamente (1):
Da 8 giorni a 12 mesi per P. vivax
Da 6 a 30 giorni per il P. falciparum
Da 16 a 18 giorni o più per il P. ovale
Circa 1 mese (da 18 a 40 giorni) o di più (anni) per il P. malariae
Tuttavia, alcuni ceppi di P. vivax nei climi temperati possono non causare malattia per mesi e fino a > 1 anno dall'infezione.
Le manifestazioni comuni a tutte le forme di malaria comprendono quanto segue:
Febbre e brividi intensi (parossismo malarico)
Anemia
Ittero
Splenomegalia
Epatomegalia
Sintomi sistemici (p. es., malessere, cefalea, mialgie e affaticamento)
Il parossismo malarico è causato dalla seguente sequenza di eventi: emolisi di globuli rossi infetti, rilascio di merozoiti e di altri antigeni della malaria, e dalla conseguente risposta infiammatoria che essi provocano. Il classico parossismo malarico inizia con malessere, brivido brusco e febbre che sale da 39 a 41° C, polso rapido e flebile, poliuria, cefalea, mialgia e nausea. Dopo 2-6 h, la febbre scende, e si verifica sudorazione profusa per 2-3 h, seguita da estrema astenia. La febbre può spesso presentare un andamento febbrile con ampia variazione diurna (ossia, con un'ampia escursione termica) all'inizio dell'infezione. In caso di infezione conclamata, i parossismi malarici si verificano tipicamente ogni 2-3 giorni a seconda della specie. Le manifestazioni gastrointestinali possono comprendere vomito e diarrea.
La splenomegalia di solito diviene palpabile alla fine della prima settimana di malattia clinica ma può verificarsi meno frequentemente con P. falciparum. La milza aumentata di volume è morbida ed è predisposta alla rottura traumatica. La splenomegalia può ridursi con gli attacchi ricorrenti di malaria man mano che si sviluppa un'immunità funzionale. Dopo molti attacchi, la milza può diventare fibrotica e dura o, in alcuni pazienti, può ingrossarsi in maniera massiva (splenomegalia tropicale). Come parte del sistema reticoloendoteliale, la milza si congestiona a causa del suo ruolo nella rimozione sia dei globuli rossi non infetti sia di quelli infetti che hanno subito alterazioni strutturali da parte del parassita. L'epatomegalia di solito accompagna la splenomegalia.
Durante la gravidanza, i parassiti della malaria possono invadere e replicarsi all'interno della placenta. La malaria durante la gravidanza ha molte più probabilità di causare malattie gravi e può portare ad aborto spontaneo, parto prematuro, basso peso alla nascita, infezione congenita e/o morte perinatale.
Manifestazioni da P. falciparum
P. falciparum causa una malattia più grave per i suoi effetti microvascolari. È l'unica specie che può causare una malattia fatale se non trattata; i pazienti non immuni possono morire entro pochi giorni dall'inizio dei sintomi. I picchi di temperatura e i sintomi di accompagnamento sono tipicamente irregolari ma possono diventare sincroni, verificandosi con uno schema terzano (picchi di temperatura a intervalli di 48 ore, corrispondenti al ciclo eritrocitario di 48 ore di P. falciparum), in particolare nei residenti delle aree endemiche che sono parzialmente immunizzati.
I pazienti con malaria cerebrale possono sviluppare sintomi che vanno dall'irritabilità alle convulsioni e al coma. La malaria cerebrale si verifica principalmente nei bambini di età < 5 anni che vivono in Africa subsahariana, nelle donne incinte nelle regioni endemiche e nei viaggiatori non immuni in aree in cui P. falciparum è prevalente. Possono anche verificarsi sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), diarrea, ittero, dolore epigastrico, emorragie retiniche, malaria algida (una sindrome simile allo shock con grave ipotensione e tachicardia compensatoria) e grave trombocitopenia.
L'insufficienza renale può derivare da deplezione di volume, ostruzione microvascolare glomerulare da parte degli eritrociti parassitati o da deposizione di immunocomplessi. L'emoglobinemia ed emoglobinuria che sono conseguenza dell'emolisi intravascolare possono progredire fino alla "blackwater fever (febbre emoglobinurica)" (così chiamata per il colore scuro delle urine), sia spontaneamente che dopo trattamento con chinino.
L'ipoglicemia è frequente e può essere aggravata dalla terapia con chinino e associata all'iperinsulinemia.
Il coinvolgimento placentare può portare a basso peso alla nascita, aborti spontanei, natimortalità o infezioni congenite.
Manifestazioni di P. vivax, P. ovale, P. malariae e P. knowlesi
P. vivax, P. ovale e P. malariae tipicamente non compromettono gli organi vitali. La mortalità è rara ed è principalmente dovuta a rottura splenica o ad iperparassitemia incontrollata nei pazienti asplenici.
Il decorso clinico con P. ovale è simile a quello con P. vivax. In caso di infezione conclamata, i picchi febbrili si verificano secondo un pattern terzano.
Le infezioni da P. malariae possono causare sintomi non acuti, ma una lieve parassitemia può persistere per decenni e portare a nefriti o nefrosi da immunocomplessi o a splenomegalia tropicale; quando sintomatiche, la febbre tende a comparire ad intervalli di 72 h (febbre quartana).
Il P. knowlesi è associato a tutto lo spettro della malaria. A differenza del P. falciparum, l'infezione è più probabile nei maschi di età superiore ai 15 anni che vivono vicino o lavorano in aree boschive. Di solito ci sono quotidiani picchi febbrili. La gravità aumenta con l'età del paziente. Il breve ciclo di replicazione asessuale di 24 h può portare a elevati tassi di parassitemia e, se non trattato, al decesso. La trombocitopenia è frequente, ma in genere non è associata a emorragia.
Manifestazioni in pazienti che assumono chemioprofilassi
Nei pazienti che hanno assunto chemioprofilassi (vedi tabella Farmaci usati per prevenire la malaria), la malaria può manifestarsi in modo atipico. Il periodo di incubazione può durare per settimane o mesi dopo l'interruzione del farmaco. I soggetti infettati possono sviluppare cefalea, lombalgie e febbre irregolare ma i parassiti possono essere inizialmente difficili da trovare nei campioni di sangue. Tuttavia, la carica parassitaria è maggiore nei pazienti il cui sistema immunitario è compromesso o altrimenti sovraccaricato da infezioni floride (in particolare per P. falciparum).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). General Approach to the Returned Traveler. CDC Yellow Book 2024.
Diagnosi della malaria
Microscopia ottica di sangue (striscio sottile e goccia spessa)
Test diagnostici rapidi in grado di rilevare antigeni o enzimi del Plasmodium nel sangue
Febbre e brividi in un immigrato o in un viaggiatore di ritorno da una regione endemica devono indurre prontamente a un'immediata valutazione per la malaria. I sintomi di solito compaiono nei primi 6 mesi dopo l'infezione, ma l'esordio può richiedere fino a 2 anni o, raramente, più a lungo, a seconda del microrganismo causale specifico. Un'assistenza è disponibile presso il CDC per la tipizzazione del microrganismo in casi di sospetta malaria.
La malaria può essere diagnosticata osservando i parassiti al microscopio su strisci di sangue periferico sottili o in goccia spessa (1). La specie infettante (che determina terapia e prognosi) è caratterizzata da aspetti fondamentali allo striscio (vedi tabella Caratteristiche diagnostiche delle specie di Plasmodium spp negli strisci ematici). Se lo striscio di sangue iniziale è negativo, si devono ripetere ulteriori strisci a intervalli di 12-24 h fino a quando 3 strisci sono negativi.
Gli strisci sottili di sangue colorati con la colorazione di Wright-Giemsa consentono la valutazione della morfologia del parassita all'interno dei globuli rossi (eritrociti), spesso la speciazione, e la determinazione della percentuale di parassitemia (densità del parassita). Questi fattori vengono valutati usando l'ingrandimento a immersione in olio di porzioni dello striscio in cui i globuli rossi si toccano più o meno, che dovrebbero mostrare circa 400 globuli rossi per campo. La goccia spessa è più sensibile, ma più difficile da preparare e interpretare poiché i globuli rossi vengono lisati prima della colorazione. La sensibilità e l'accuratezza dei risultati dipendono dall'esperienza dell'esaminatore.
Test diagnostici rapidi disponibili in commercio per la malaria si basano sulla presenza di alcuni antigeni del plasmodio o sulle attività enzimatiche. Un semplice test rapido immunocromatografico è disponibile per l'uso negli Stati Uniti. Le prove possono comportare il rilevamento di una proteina ricca in istidina 2 (histidine-rich protein 2, HRP-2) associata ai parassiti della malaria (soprattutto a P. falciparum) e il rilevamento di lattato deidrogenasi associata al plasmodium (plasmodium-associated lactate dehydrogenase, pLDH). I test diagnostici rapidi sono generalmente paragonabili nella sensibilità alla microscopia nel rilevare bassi livelli di parassitemia, ma essi non differenziano l'infezione da singola specie dall'infezione concomitante con più Plasmodium spp e non consentono la distinzione tra specie ad eccezione di P. falciparum.
La microscopia ottica e i test diagnostici rapidi sono test complementari, ed entrambi devono essere fatti quando disponibili. Hanno una sensibilità simile. Risultati negativi anche in entrambi non escludono la malaria in un paziente con bassa parassitemia.
La reazione a catena della polimerasi per le sonde DNA specie-specifiche e i test di rilevamento degli anticorpi possono essere utilizzati, ma non sono ampiamente disponibili presso il punto di cura (vedi scheda Laboratory Diagnosis presso il CDC: Malaria). Possono aiutare a identificare Plasmodium spp infettante dopo diagnosi della malaria. Dato che gli esami sierologici possono riflettere una pregressa esposizione, non sono utili a diagnosticare una forma acuta di malaria.
Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) negli Stati Uniti offre servizi diagnostici specializzati per la malaria. Per ulteriori informazioni, vedi Infectious Diseases Laboratories: Malaria Molecular Identification del CDC.
Caratteristiche diagnostiche delle specie di Plasmodium negli strisci ematici
Caratteristica | Plasmodium vivax* | Plasmodium falciparum | Plasmodium malariae† |
|---|---|---|---|
Aumento di volume dei globuli rossi infetti | Sì | No | No |
Granulazioni di Schüffner‡ | Sì | No | No |
Granulazioni o incisure di Maurer | No | Sì§ | No |
Globuli rossi con infestazioni multiple | Raro | Sì | No |
Anelli con 2 granuli di cromatina | Raro | Frequenti | No |
Gametociti a semiluna | No | Sì | No |
Trofozoiti a baionetta o a banda | No | No | Sì |
Schizonti presenti nel sangue periferico | Sì | Raro | Sì |
Numero di merozoiti per schizonte (media [range]) | 16 (12–24) | 12 (8–24)¶ | 8 (6–12) |
* I globuli rossi infettati da P. ovale sono fimbriati, ovali e lievemente ingranditi; i parassiti peraltro assomigliano a quelli di P. vivax. | |||
†P. knowlesi risulta morfologicamente simile a P. malaria ed è stato confuso con esso. Il P. knowlesi deve essere preso in considerazione nei pazienti con malaria acquisita nel sud-est asiatico, in particolare in Malesia. | |||
‡ Le granulazioni di Schüffner si vedono meglio quando lo striscio di sangue è colorato con colorazione di Giemsa. Si osservano anche in P. ovale. | |||
§ Ciò rappresenta il traffico della proteina 1 della membrana eritrocitaria di P. falciparum (PfEMP1) verso la superficie cellulare; tuttavia, questa caratteristica non è sempre visibile. | |||
¶ Gli schizonti sono intrappolati nei visceri e in genere non si osservano nel sangue periferico. | |||
Gravità della malaria
La malaria grave è definita dalla presenza di una o più delle seguenti caratteristiche cliniche e di laboratorio. La malaria grave è più probabilmente causata da P. falciparum.
Criteri clinici per la malaria grave (2):
Sindrome da distress respiratorio acuto/edema polmonare
Sanguinamento
Coma o deterioramento dello stato di coscienza
Ittero
Convulsioni (ricorrenti)
Shock
Criteri di laboratorio per la malaria grave (1):
Anemia (grave: < 7 g/dL [70 g/L])
Emoglobinuria
Acidosi metabolica
Densità parassitaria (o parassitemia) > 5%
Insufficienza renale
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis. 2018;67(6):e1-e94. doi:10.1093/cid/ciy381
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). General Approach to the Returned Traveler. CDC Yellow Book 2024.
Trattamento della malaria
Farmaci antimalarici
I farmaci antimalarici sono scelti in base ai seguenti criteri:
Gravità della malattia (criteri clinici e laboratoriali)
Specie infettanti di Plasmodium
Modelli di resistenza noti dei ceppi presenti nell'area di acquisizione
Efficacia e effetti avversi dei farmaci disponibili
La scelta del farmaco appropriato è fondamentale, soprattutto in caso di infezioni dovute a P. falciparum, P. vivax o malaria grave (1). La terapia combinata a base di artemisinina, come l'artemeter/lumefantrina orale, è il trattamento più rapidamente attivo e, in molte situazioni, è il trattamento di scelta. La resistenza alle artemisinine è stata segnalata ma non è ancora frequente.
Se viene sospettata un'infezione da P. falciparum la terapia deve essere iniziata immediatamente, anche se lo striscio iniziale e il test diagnostico rapido sono negativi. La resistenza del P. falciparum ai farmaci antimalarici è ormai diffusa, e i ceppi clorochina-resistenti di P. vivax sono comuni in Papua Nuova Guinea e in Indonesia, e stanno emergendo in alcune altre aree (p. es., Sud-Est asiatico, Asia del Sud, Medio Oriente, Africa orientale e Americhe) (2).
In alcune aree endemiche, una percentuale significativa dei farmaci antimalarici localmente disponibili è contraffatta. Così, alcuni medici consigliano ai viaggiatori in zone remote e ad alto rischio, di portare con sé un ciclo completo di un appropriato regime terapeutico da usare nel caso di contagio da malaria, confermato da personale sanitario, acquisita nonostante la profilassi; questa strategia evita anche di esaurire le risorse limitate di farmaci nel paese di destinazione.
In caso di malattia febbrile durante un viaggio in una regione endemica, è essenziale una pronta valutazione professionale da parte di un medico. Quando la pronta valutazione non è possibile (p. es., perché la regione è sperduta), può essere presa in considerazione una forma di automedicazione con artemeter/lumefantrina o con atovaquone/proguanil. In caso di viaggiatori che presentino febbre dopo il ritorno da una regione endemica e nessun'altra diagnosi, i medici devono prendere in considerazione la malaria prescrivendo la terapia empirica come per malaria non complicata anche quando gli strisci e/o il test diagnostico rapido sono negativi.
Per i farmaci raccomandati per il trattamento e la prevenzione della malaria, vedi tabella Terapia della malaria e Farmaci usati per prevenire la malaria. I comuni effetti avversi e le controindicazioni sono nella tabella Effetti collaterali e controindicazioni dei farmaci antimalarici. Vedi anche il sito web del CDC (Appendix B: Algorithm for Diagnosing and Treatment for Malaria in the United States) o, per consulenza di emergenza sulla gestione, contattare il CDC.
Le linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per la diagnosi e il trattamento della malaria forniscono informazioni utili sulle opzioni terapeutiche specifiche per i pazienti immigrati o che hanno viaggiato in paesi endemici. Include anche informazioni aggiornate sui farmaci derivati dal chinino e sui vaccini contro la malaria, compresi quelli in fase di sviluppo (3).
Trattamento della malaria negli Stati Uniti
Preferenze | Farmaco |
|---|---|
Malaria non complicata causata da P. falciparum o da specie ignote acquisite in tutte le regioni malariche. (Ulteriori opzioni per la malaria acquisite nelle regioni clorochina-sensibili elencate di seguito.) Farmaci orali | |
Farmaco raccomandato | Artemeter/lumefantrina |
o | |
Atovaquone/proguanil | |
o | |
Solfato di chinino più uno dei seguenti: | |
| |
| |
| |
Alternativa (se le altre opzioni non possono essere utilizzate) | Meflochina |
Opzioni aggiuntive per la malaria non complicata causata da P. falciparum o specie non identificate acquisite nelle aree clorochina-sensibili (America centrale a ovest del canale di Panama, Haiti, Repubblica Dominicana, la maggior parte del Medio Oriente) e P. malariae e P. knowlesi in tutte le regioni. Se la specie non identificata potrebbe essere P. vivax o P. ovale, il trattamento terminale con primachina o tafenochina è somministrato per prevenire le recidive (vedi oltre), farmaci orali | |
Farmaci i | |
Clorochina | |
o | |
Idrossiclorochina | |
o | |
Artemeter/lumefantrina | |
Malaria non complicata causata da P. vivax (al di fuori di Papua Nuova Guinea e Indonesia dove prevale la resistenza alla clorochina) o da P. ovale in tutte le regioni, farmaci orali | |
Farmaci raccomandati i | Clorochinao Idrossiclorochina |
più | |
Primachina | |
o | |
Tafenochina Per i pazienti ≥ 16 anni, la dose per adulti Consigliato solo per l'uso con la clorochina | |
Malaria non complicata causata da P. vivax acquisita in zone note per ospitare ceppi clorochina-resistenti di P. vivaxm (Papua Nuova Guinea, Indonesia), farmaci per via orale | |
Farmaci raccomandati | Artemeter/lumefantrina |
o | |
Atovaquone/proguanil | |
o | |
Chinino più uno dei seguenti: | |
| |
| |
o | |
Meflochina | |
più, con uno qualsiasi dei regimi di cui sopra | |
Primachina | |
o | |
Tafenochina Per i pazienti ≥ 16 anni, la dose per adulti Consigliato solo per l'uso con il chinino | |
Malaria grave, tutti i Plasmodium, farmaci per via parenterale | |
Farmaci raccomandati | |
Artesunato EV, disponibile in commercio, ma se non lo si riesce a ottenere entro 24 h, contattare la CDC Malaria Hotline (Se l'artesunato EV non è immediatamente disponibile, iniziare l'artemeter orale temporaneo/lumefantina o altre alternative. Quando arriva l'artesunato, interrompere la terapia orale.) | |
Rivalutare la densità del parassita dopo 4 o più ore dalla terza dose. Quando la densità del parassita è < 1% e il paziente è in grado di tollerare la terapia orale, iniziare il trattamento orale con uno dei seguenti: | |
Artemeter/lumefantrina (preferito) | |
Atovaquone/proguanil | |
Chinino più doxiciclina (età > 8 anni e non in gravidanza) | |
Chinino più clindamicina (nei bambini < 8 anni e nelle donne incinte) | |
più, se P. vivax o P. ovale sono probabili o confermati | |
Primachina | |
Tafenochina | |
Per ottenere l'artesunato EV negli Stati Uniti, vedi CDC: Appendix C: How to Acquire IV Artesunate in the United States. | |
G6PD = glucosio-6-fosfato deidrogenasi; CDC = Centers for Disease Control and Prevention. | |
Adapted from the CDC: Appendix B: Algorithm for Diagnosing and Treatment for Malaria in the United States. | |
Effetti collaterali e controindicazioni dei farmaci antimalarici
Farmaco | Alcuni effetti collaterali | Controindicazioni |
|---|---|---|
Artemeter/lumefantrina | Cefalea, anoressia, capogiri, astenia (solitamente lieve) Con lumefantrina, prolungamento dell'intervallo QT | Allergia all'artemeter/lumefantrina Durante la gravidanza, utilizzato se il potenziale beneficio giustifica un potenziale rischio per il feto, che è di solito il caso nel 2o e 3o trimestre e, probabilmente, nel 1o Uso profilattico della meflochina |
Artesunato | Astenia, anoressia (generalmente lieve) Emolisi ritardata; i livelli di emoglobina devono essere monitorati per 4 settimane dopo la terapia | Allergia all'artesunato Durante la gravidanza, utilizzato se il potenziale beneficio giustifica il rischio potenziale per il feto, com'è il caso nella maggior parte dei pazienti con malaria grave che richiedono una terapia parenterale |
Atovaquone/proguanil | Disturbi gastrointestinali (dolore addominale, nausea, vomito, diarrea), mal di testa, capogiro, eruzione cutanea, prurito | L'uso non è raccomandato nelle donne in gravidanza a causa dei dati insufficienti sulla sua sicurezza durante la gravidanza Ipersensibilità, allattamento al seno*, insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 mL/min) |
Clorochina Idrossiclorochina | Disturbi gastrointestinali, cefalea, capogiri, offuscamento della vista, eruzioni cutanee o prurito, esacerbazione della psoriasi, discrasie ematiche, alopecia, alterazioni dell'ECG tra cui intervallo QTc prolungato, retinopatia, psicosi (raro) | Ipersensibilità, disturbi della retina o del campo visivo o potenziali interazioni farmacologiche con conseguente prolungamento dell'intervallo QTc e aritmia |
Clindamicina | Ipotensione, mielotossicità, disfunzione renale, rash, ittero, acufeni, infezione da Clostridium difficile (colite pseudomembranosa) | Ipersensibilità |
Doxiciclina | Disturbi gastrointestinali, fotosensibilizzazione, candidosi vaginale, infezione da C. difficile, esofagite erosiva | Gravidanza Bambini < 8 anni |
Alofantrina | Prolungamento del PR e dell'intervallo QT, aritmia cardiaca, ipotensione, disturbi gastrointestinali, capogiri, alterazioni mentali, convulsioni, morte improvvisa | Durante la gravidanza, utilizzato solo se il potenziale beneficio giustifica il rischio potenziale per il feto Difetti di conduzione cardiaca, prolungamento dell'intervallo QT familiare, uso di farmaci che influenzano l'intervallo QT, ipersensibilità |
Meflochina | Incubi, sintomi neuropsichiatrici, capogiro, vertigini, confusione, psicosi, convulsioni, bradicardia sinusale, disturbi gastrointestinali | Ipersensibilità, anamnesi positiva per convulsioni o disturbi psichiatrici, disturbi della conduzione cardiaca o aritmia, somministrazione concomitante di farmaci che possono prolungare la conduzione cardiaca (p. es., beta-bloccanti, calcio-antagonisti, chinino, chinidina, alofantrina), lavori che richiedono coordinazione fine e discriminazione spaziale e nei quali le vertigini possono essere causa di pericolo di vita |
Chinino | Disturbi gastrointestinali, acufeni, disturbi visivi, reazioni allergiche, alterazioni mentali, aritmie, cardiotossicità | Ipersensibilità, carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), neurite ottica, acufeni, gravidanza (controindicazione relativa), precedente reazione avversa al chinino (consigliati ECG continuo, monitoraggio pressione arteriosa [quando il farmaco è somministrato EV] e monitoraggio del glucosio) |
Chinidina | Aritmie, complesso QRS slargato, intervallo QTc prolungato, ipotensione, ipoglicemia | Ipersensibilità, trombocitopenia (consigliati ECG continuo, monitoraggio pressione arteriosa, e monitoraggio della glicemia) Nessuna dose di carico nei pazienti trattati con > 40 mg/kg di chinino nelle precedenti 48 h o con una dose di meflochina nelle precedenti 12 h |
Primachina | Grave emolisi intravascolare in persone con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), disturbi gastrointestinali, leucopenia, metaemoglobinuria | Uso concomitante di quinacrina o di agenti potenzialmente emolitici o che possano provocare soppressione del midollo, carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), gravidanza (perché lo stato della glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) del feto non è noto) |
Pirimetamina/sulfadossina | Eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria, dermatite esfoliativa, malattia da siero, epatite, convulsioni, alterazioni mentali, disturbi gastrointestinali, stomatite, pancreatite, tossicità midollare, emolisi, febbre, sindrome nefrosica | Ipersensibilità, anemia da carenza di acido folico, neonati ≤ 2 mesi, gravidanza, allattamento al seno |
Tafenochina | Grave emolisi intravascolare in pazienti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), reazioni psichiatriche, metaemoglobinemia, disturbi gastrointestinali, reazioni di ipersensibilità | Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), gravidanza (perché lo stato di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) del feto è sconosciuto), allattamento al seno (a meno che il bambino non sia noto per avere glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) nella norma), disturbo psicotico, ipersensibilità nota Bambini < 16 anni |
*Alle pazienti in gravidanza e in allattamento non deve essere prescritto atovaquone/proguanil. Il proguanile viene escreto nel latte materno; non è noto se l'atovaquone sia escreto nel latte materno. La sicurezza e l'efficacia di questi farmaci non è stata stabilita nei bambini che pesano < 5 kg. | ||
G6PD = glucosio-6-fosfato deidrogenasi. | ||
Malaria da P. falciparum
Per la malaria non complicata da P. falciparum, le opzioni orali includono artemeter/lumefantrina e atovaquone/proguanil. Questi farmaci non sono raccomandati per l'uso durante la gravidanza, specialmente nel primo trimestre a causa di dati di sicurezza insufficienti, ma possono essere prescritti se altre opzioni non sono disponibili o scarsamente tollerate e se i benefici superano i rischi. I pazienti devono assumere sia artemeter/lumefantrina che atovaquone/proguanil con cibo o una bevanda grassa come il latte per migliorare l'assorbimento.
In alternativa, si può somministrare meflochina, che può essere prescritta ad adulti e bambini di tutte le età, anche durante la gravidanza. La meflochina è controindicata nei pazienti con anamnesi di disturbi psichiatrici, convulsioni o anomalie della conduzione cardiaca. È meno efficace per la malaria da P. falciparum nel sud-est asiatico, dove la resistenza è comune.
In alternativa, si possono somministrare anche solfato di chinina più doxiciclina, tetraciclina o clindamicina. Nel sudest asiatico, la resistenza relativa al chinino è andata aumentando e il trattamento deve essere continuato per 7 giorni. In altre regioni, il trattamento è di 3 giorni. Per ridurre il rischio di effetti avversi gastrointestinali, i pazienti devono assumere il chinino con il pasto. Chinino più doxiciclina o tetraciclina è generalmente preferito a chinino più clindamicina perché i dati sull'efficacia sono più estesi. Le tetracicline sono controindicate in gravidanza e nei bambini < 8 anni di età.
La clorochina è un'opzione per la malaria da P. falciparum ad Haiti, nella Repubblica Dominicana, in America Centrale a ovest e a nord del Canale di Panama e in alcune parti del Medio Oriente. Tuttavia, la resistenza alla clorochina di P. falciparum è ormai diffusa in altre parti del mondo.
A causa del rischio di progressione a malattia grave nei pazienti con infezione da P. falciparum, i pazienti devono essere ospedalizzati per monitorare la risposta clinica e per controllare la densità del parassita ogni 12-24 h fino a quando la presentazione clinica migliora e fino a quando non si osservi una diminuzione evidente della densità del parassita (4).
Malaria da P. vivax o malaria da P. ovale
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda di trattare la malaria non complicata da P. vivax con uno schizonticida ematico come la clorochina o una terapia combinata a base di artemisinina per eliminare i parassiti asessuati, seguita da primachina per 14 giorni per eradicare gli ipnozoiti e prevenire le recidive. Questo approccio è definito cura radicale (3).
Nelle aree senza resistenza alla clorochina, viene iniziato un regime a 3 farmaci di clorochina o idrossiclorochina, primachina e tafenoquina.
Nelle aree con resistenza alla clorochina, viene iniziato un regime multidroga di artemeter/lumefantrina o atovaquone/proguanil o chinina più doxiciclina o un'altra tetraciclina, o meflochina più primachina o tafenoquina.
L'uso di primachina o tafenoquina per via orale richiede uno screening preliminare della glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) per prevenire una potenziale anemia emolitica. La tafenoquina è raccomandata solo per i pazienti > 16 anni che hanno ricevuto clorochina per il trattamento durante la fase acuta della malattia.
Malaria grave
La malaria grave si verifica in genere quando il trattamento della malaria non complicata viene ritardato. Può portare a gravi complicanze potenzialmente letali che coinvolgono più sistemi di organi. Senza un trattamento tempestivo, la malaria grave ha un alto rischio di morte.
La malaria grave il più delle volte è causata da P. falciparum. La malaria grave richiede un trattamento urgente, preferibilmente con artesunato EV, che è l'unico farmaco disponibile negli Stati Uniti per il trattamento parenterale della malaria grave (o per i pazienti che non possono assumere farmaci per via orale).
Se l'artesunato EV non può essere ottenuto entro 24 ore, la terapia orale intermedia deve essere iniziata con artemeter/lumefantrina, atovaquone/proguanil, chinino solfato (più doxiciclina EV o clindamicina), o, se non è disponibile altro, meflochina. Nei pazienti che vomitano, può essere utile un antiemetico. Coloro che non sono in grado di deglutire (p. es., a causa del delirium) possono ricevere compresse frantumate di artemeter/lumefantrina o atovaquone/proguanil attraverso un sondino nasogastrico. Se assunto per via orale, l'artemeter/lumefantrina deve essere combinato con il cibo per migliorare l'assorbimento e, se i pazienti vomitano entro 30 minuti dalla somministrazione, la dose deve essere ripetuta. Nelle regioni in cui la malaria è endemica, i pazienti possono essere trattati con artesunato IM, artesunato rettale, artemeter IM o chinina IM, con un follow-up accelerato presso un centro di riferimento per la somministrazione di artesunato EV (1).
I seguenti gruppi sono ad alto rischio di malattia grave e possono avere opzioni di trattamento limitate in alcuni casi:
Bambini < 5 anni di età (la mortalità è più alta in quelli < 2 anni)
Pazienti gravide
Persone con infezione da HIV o che sono altrimenti immunocompromesse
Visitatori precedentemente non esposti alle aree endemiche
A causa del rischio di emolisi ritardata, una complicanza frequente della malaria iperparassitaria trattata con artesunato EV (5), i livelli di emoglobina devono essere monitorati per 4 settimane dopo la terapia.
Consigli ed errori da evitare
|
Riferimenti relativi al trattamento
1. Daily JP, Parikh S. Malaria. N Engl J Med. 2025;392(13):1320-1333. doi:10.1056/NEJMra2405313
2. Ferreira MU, Nobrega de Sousa T, Rangel GW, et al: Monitoring Plasmodium vivax resistance to antimalarials: persisting challenges and future directions. Int J Parasitol Drug-Drug Resist. 2021;15:9-24. doi:10.1016/j.ijpddr.2020.12.001
3. World Health Organization (WHO). WHO guidelines for malaria. 2024.
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Alternative and Novel Drug Based Prevention Approaches. Accessed March 20, 2025.
5. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al. Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis. 2017;15:52-56. doi:10.1016/j.tmaid.2016.10.013
Prevenzione delle recidive malariche da P. vivax o da P. ovale
Gli ipnozoiti devono essere eliminati dal fegato con la primachina o la tafenochina per prevenire le recidive di P. vivax o di P. ovale. La primachina o la tafenochina può essere somministrata contemporaneamente alla clorochina o in un secondo tempo. Alcuni ceppi di P. vivax sono meno sensibili, e può verificarsi una ricaduta, richiedendo cicli ripetuti. La primachina non è necessaria per P. falciparum o P. malariae poiché queste specie non hanno una fase epatica persistente.
Se l'esposizione al P. vivax o al P. ovale è intensa o prolungata o se il viaggiatore è asplenico, un ciclo profilattico di 14 giorni con primachina o una singola dose di tafenochina che inizia quando il viaggiatore ritorna riduce il rischio di recidiva. Il principale effetto avverso è l'emolisi nei soggetti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD). I livelli di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) devono essere determinati prima che venga somministrata la primachina o la tafenochina.
La primachina è controindicata durante la gravidanza e l'allattamento, a meno che il bambino abbia dimostrato di non essere deficitario di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD). Nelle donne in gravidanza, la chemioprofilassi con clorochina settimanale può essere fornita per il resto della gravidanza, e dopo il parto, alle donne può essere somministrata la primachina, purché non siano deficitarie di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD).
Prevenzione della malaria
Esistono diversi approcci alla prevenzione della malaria, tra cui misure per prevenire le punture di zanzara, la chemioprofilassi con farmaci antimalarici e i vaccini per pazienti selezionati.
Gli anticorpi monoclonali per la prevenzione della malaria sono in fase di sviluppo con profili di sicurezza ed efficacia promettenti (1).
Misure profilattiche contro le zanzare
Le misure profilattiche contro le zanzare comprendono:
Utilizzare spray insetticidi con effetti residui contenenti permetrina o piretro (che hanno una durata d'azione prolungata) sia all'interno della casa che nelle strutture esterne
Posizionamento di zanzariere su porte e finestre
Utilizzo di zanzariere (preferibilmente impregnate di permetrina o piretro) intorno ai letti
Trattare vestiti e attrezzature (p. es., stivali, pantaloni, calze, tende) con prodotti contenenti permetrina allo 0,5%, che rimangono protettivi per diversi lavaggi (è disponibile un abbigliamento pretrattato che può proteggere più a lungo)
Applicazione di repellenti per zanzare, come dietiltoluamide (DEET) al 25-35% sulla pelle esposta
Indossare come protezione camicie a maniche lunghe e pantaloni lunghi, in particolare tra il tramonto e l'alba, quando le zanzare Anopheles sono attive
Le persone che hanno intenzione di usare repellenti che contengono dietiltoluamide devono essere istruite a fare quanto segue:
Applicare i repellenti solo sulla pelle esposta come indicato in etichetta e usarli con parsimonia intorno alle orecchie (i repellenti non devono essere applicati o spruzzati negli occhi o nella bocca).
Lavarsi le mani dopo l'applicazione.
Non permettere ai bambini di maneggiare repellenti (gli adulti devono applicare il repellente sulle mani, poi delicatamente spargerlo sulla pelle del bambino).
Applicare una quantità di repellente appena sufficiente per coprire l'area esposta.
Lavare via il repellente dopo il ritorno in casa.
Lavare gli indumenti prima di indossarli di nuovo, a meno che non sia diversamente indicato dall'etichetta del prodotto.
La maggior parte dei repellenti può essere utilizzata su neonati e bambini < 2 mesi. L'Environmental Protection Agency non raccomanda ulteriori precauzioni per l'uso di repellenti registrati sui bambini o sulle donne incinte o che allattano.
Chemioprofilassi con farmaci antimalarici
Ai viaggiatori in regioni endemiche deve essere somministrata la chemioprofilassi (vedi tabella Farmaci usati per prevenire la malaria). Le informazioni sui paesi in cui la malaria è endemica, sui modelli di resistenza e sulla profilassi raccomandata sono disponibili presso il CDC (vedi Yellow Fever Vaccine and Malaria Prevention Information, by Country).
Per la chemioprofilassi, atovaquone/proguanile e doxiciclina vengono iniziati da 1 a 2 giorni prima del viaggio e vengono utilizzati per tutta la sua durata. L'atovaquone/proguanile viene continuato per 7 giorni e la doxiciclina per 4 settimane dopo aver lasciato l'area.
La primachina viene utilizzata come profilassi terminale (cura radicale) per ridurre il rischio di recidiva in persone che hanno assunto clorochina, idrossiclorochina, o un farmaco attivo contro malaria resistente alla clorochina come profilassi per una prolungata esposizione a P. vivax e/o P. ovale. In alternativa, una singola dose di tafenochina può essere utilizzata nei pazienti che hanno ricevuto clorochina per la profilassi di P. vivax. La sola primachina o tafenochina può essere utilizzata anche per la profilassi primaria nelle persone a rischio di malaria, in particolare quella dovuta a P. vivax. La primachina e la tafenochina sono controindicate in persone con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi e nelle donne in gravidanza o che allattano (a meno che il bambino allattato al seno abbia un normale livello di glucosio-6-fosfato deidrogenasi [G6PD]).
Farmaci usati per prevenire la malaria
Farmaco* | Uso | Commenti |
|---|---|---|
Atovaquone/proguanil | In tutte le aree | Iniziato 1-2 giorni prima del viaggio e continuato quotidianamente durante il soggiorno e per 7 giorni dopo la partenza Controindicato in donne gravide e che allattano al seno |
Clorochina | Solo in aree con Plasmodiumclorochina-sensibile | Viene iniziato 1-2 settimane prima del viaggio e continuato settimanalmente per la durata della permanenza e per 4 settimane dopo il ritorno |
Doxiciclina | In tutte le aree | Viene iniziato 1-2 giorni prima del viaggio e continuato per la durata della permanenza e per 4 settimane dopo il ritorno |
Idrossiclorochina | Un'alternativa alla clorochina solo in aree con Plasmodium clorochina-sensibile | Viene iniziato 1-2 settimane prima del viaggio e continuato per la durata della permanenza e per 4 settimane dopo il ritorno |
Meflochina | Nelle zone con Plasmodiummeflochina-sensibile | Viene iniziato ≥ 2 settimane prima del viaggio e continuato per la durata della permanenza e per 4 settimane dopo il ritorno Controindicato in pazienti con storia di depressione, altri problemi psicologici o convulsioni; non raccomandato per i pazienti con anomalie della conduzione cardiaca |
Primachina | Per la profilassi primaria per un breve viaggio in zone note ospitare principalmente P. vivax | Iniziato 1-2 giorni prima del viaggio e continuato quotidianamente per la durata della permanenza e per 7 giorni dopo la partenza Verificare che il livello di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) sia normale prima della somministrazione Controindicata in persone con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) e nelle donne in gravidanza e che allattano a meno che il bambino allattato al seno abbia un normale livello di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) |
Per la profilassi terminale per prevenire una recidiva dell'infezione in persone con esposizione considerevole o infezione da P. vivax o P. ovale durante un viaggio | Somministrato quotidianamente per 14 giorni dopo la partenza dalla zona endemica. Verificare che il livello di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) sia normale prima della somministrazione Controindicazioni come sopra | |
Tafenochina | Per la profilassi primaria nei viaggiatori in tutte le aree ≥ 16 anni di età | Somministrato quotidianamente per 3 giorni prima del viaggio, una volta a settimana durante il viaggio, e una volta 7 giorni dopo la partenza dalla zona endemica Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) o stato di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) sconosciuto; tutti i pazienti devono essere testati per la carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) prima dell'uso Donne in gravidanza e in allattamento a meno che il bambino allattato al seno abbia un normale livello di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD); ipersensibilità nota Sono state osservate reazioni psichiatriche avverse Usare con cautela nei pazienti con un'anamnesi di malattia psichiatrica |
Per la profilassi terminale in persone di età > 18 anni con esposizione considerevole o infezione da P. vivax o P. ovale durante un viaggio. | ||
*I farmaci preventivi sono somministrati per via orale. Vedere anche tabella Effetti collaterali e controindicazioni dei farmaci antimalarici. | ||
G6PD = glucosio-6-fosfato deidrogenasi. | ||
Adapted from Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Malaria. CDC Yellow Book 2024. | ||
La malaria durante la gravidanza rappresenta una grave minaccia sia per la donna incinta che per il feto. La clorochina può essere utilizzata durante la gravidanza nelle aree in cui le specie di Plasmodium sono sensibili. Le pazienti gravide devono comunque evitare di recarsi nelle aree resistenti alla clorochina quando possibile. Il trattamento della malaria durante la gravidanza dipende dalla specie Plasmodium che causa l'infezione e dai modelli di resistenza noti nella zona di acquisizione (vedi CDC: Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians (United States): Alternatives for Pregnant Women).
La meflochina può essere prescritta ad adulti e bambini di tutte le età, anche durante la gravidanza e l'allattamento. La doxiciclina, l'atovaquone/proguanil, la primachina e la tafenochina non devono essere assunte in gravidanza.
I derivati dell'artemisinina hanno una breve emivita e non sono utili per la profilassi.
Vaccinazione
Nell'ottobre 2021, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato l'uso generalizzato del vaccino contro la malaria RTS,S/AS01 (RTS,S) tra i bambini nell'Africa sub-sahariana e in altre regioni con una trasmissione della malaria da P. falciparum da moderata ad alta. Da allora è stato dimostrato che questo vaccino riduce significativamente l'infezione da malaria nei bambini piccoli.
Nell'ottobre 2023, l'OMS ha raccomandato un secondo vaccino sicuro ed efficace contro la malaria, R21/Matrix-M. (Vedi WHO: Malaria vaccines (RTS,S and R21).
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Wang LT, Idris AH, Kisalu NK, Crompton PD, Seder RA. Monoclonal antibodies to the circumsporozoite proteins as an emerging tool for malaria prevention. Nat Immunol. 2024;25(9):1530-1545. doi:10.1038/s41590-024-01938-2
Punti chiave
Nel 2023, ci sono stati circa 263 milioni di persone con malaria in tutto il mondo, e si sono verificati 597 000 decessi noti, soprattutto nei bambini < 5 anni in Africa; dal 2000, i decessi dovuti alla malaria sono diminuiti di circa il 60%.
Plasmodium falciparum provoca ostruzione microvascolare e ischemia del tessuto, in particolare nel cervello, nei reni, nei polmoni, nel tratto gastrointestinale dei bambini e degli adulti non immuni; i pazienti possono morire entro pochi giorni dalla comparsa dei sintomi iniziali.
P. vivax, P. ovale e P. malariae tipicamente non compromettono gli organi vitali; la mortalità è rara. L'intero spettro clinico della malaria può verificarsi con P. knowlesi. Il suo breve ciclo di replicazione asessuale può portare a un'elevata parassitemia e, se non trattata, a una grave malattia potenzialmente fatale.
Le manifestazioni comprendono febbre ricorrente e brividi intensi, mal di testa, mialgia, vomito, diarrea e nausea; anemia emolitica e splenomegalia sono comuni.
Diagnosticare mediante microscopia ottica del sangue (strisci sottili e spessi) ed esami diagnostici rapidi del sangue; il test della reazione a catena della polimerasi (PCR) basato su DNA e anticorpi è disponibile tramite il centro di ricerca.
Il trattamento prevede farmaci antimalarici in base alle specie (se conosciute) e ai modelli di resistenza al farmaco nella zona in cui l'infezione è stata acquisita.
La terapia a base di artemisinina (p. es., artemeter/lumefantrina, artesunato, altri composti dell'artemisinina) è la terapia più rapidamente attiva; l'atovaquone più il proguanile è un'alternativa per i pazienti con malaria non complicata.
Utilizzare primachina o tafenochina per infezioni confermate o sospette da P. vivax e P. ovale per prevenire le recidive a meno che i pazienti non siano in gravidanza, allattino al seno, presentino una carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) o il loro stato di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) non sia noto.
La malaria grave richiede un trattamento urgente. A causa del rischio di progressione a malattia grave nei pazienti con P. falciparum infezione, i pazienti devono essere ospedalizzati il prima possibile per monitorare la risposta clinica.
Fornire chemioprofilassi ai viaggiatori nelle zone endemiche e istruirli su come prevenire le punture di zanzara.
