La varicella è causata dal virus varicella-zoster (herpes virus umano 3); la varicella è la fase acuta invasiva dell'infezione, e l' herpes zoster Herpes zoster L'herpes zoster è un'infezione che deriva dalla riattivazione del virus varicella-zoster dal suo stato di latenza in un ganglio della radice dorsale. I sintomi solitamente iniziano con dolore... maggiori informazioni (fuoco di Sant'Antonio) rappresenta la riattivazione della fase latente.
La varicella, che è estremamente contagiosa, si trasmette attraverso
Inoculazione nelle mucose (in genere nasofaringee) attraverso goccioline presenti nell'aria infette o particelle di aerosol
Contatto diretto con il virus (p. es., mediante lesioni cutanee)
La varicella è più facilmente trasmissibile durante il periodo prodromico e le fasi precoci dell'esantema. È contagiosa a partire dalle 48 h precedenti la comparsa delle prime lesioni cutanee, fino a che le lesioni comparse per ultime non abbiano formato la crosta. La trasmissione indiretta (da portatori sani) non si verifica.
Prima dell'arrivo del vaccino contro la varicella Vaccino contro la varicella La vaccinazione contro la varicella fornisce una protezione efficace contro la varicella (varicella). Non è noto per quanto tempo duri la protezione contro la varicella. Ma i vaccini a virus... maggiori informazioni , le epidemie di varicella si sono verificate in inverno e all'inizio della primavera in cicli di 3-4 anni.
(Vedi Panoramica sulle infezioni da herpes virus Panoramica sulle infezioni da herpes virus Vi sono otto tipi di herpes virus che infettano l'uomo ( ). Dopo l'infezione primaria, tutti gli herpes virus restano latenti all'interno di specifiche cellule dell'ospite e successivamente... maggiori informazioni .)
Sintomatologia della varicella
Nei bambini immunocompetenti, la varicella è raramente grave. Negli adulti e nei bambini immunocompromessi, l'infezione è spesso grave.
Dopo 7-21 giorni dal contagio, 24-36 h prima della comparsa delle lesioni cutanee, possono presentarsi cefalea lieve, febbre modesta e malessere generale. Tali prodromi sono più comuni nei bambini di età > 10 anni, ma sono abitualmente più gravi negli adulti.
Eruzione iniziale
L'eruzione iniziale, di tipo maculare, può essere accompagnata da un rash fugace. Entro poche ore, le lesioni progrediscono in papule e quindi in caratteristiche vescicole a lacrima, su sfondo eritematoso, talvolta patognomoniche, spesso intensamente pruriginose. Le lesioni diventano pustolose e poi crostose.
Le lesioni evolvono da macule a papule e vescicole, che poi diventano croste. Un segno distintivo della varicella è che le lesioni si sviluppano a grappolo, in modo che si trovino in varie fasi di sviluppo in qualsiasi regione interessata. L'esantema può essere generalizzato (nei casi più gravi) coinvolgendo il tronco, gli arti e il viso, o più limitato, tuttavia quasi sempre interessa la parte superiore del tronco.
Lesioni ulcerate possono svilupparsi a livello delle mucose, compresi l'orofaringe e le vie aeree superiori, la congiuntiva palpebrale e le mucose rettale e vaginale.
Nella bocca le vescicole si rompono immediatamente, sono indistinguibili da quelle della gengivo-stomatite erpetica e causano spesso odinofagia.
Lesioni del cuoio capelluto possono provocare linfadenopatie dolenti suboccipitali e cervicali posteriori.
Le nuove lesioni solitamente cessano di manifestarsi a partire dal 5o giorno e la maggior parte è in fase crostosa a partire dal 6o giorno; la maggior parte delle croste scompare < 20 giorni dopo l'esordio.
Sviluppo della varicella
A volte i bambini vaccinati sviluppano varicella; in questi casi, l'eruzione è tipicamente mite, la febbre è meno frequente, e la malattia è più breve; le lesioni sono contagiose.
Complicanze
Si possono verificare sovrainfezioni batteriche (tipicamente da streptococchi o stafilococchi) delle vescicole, che causano cellulite o raramente fascite necrotizzante o shock tossico streptococcico.
La polmonite può complicare forme gravi di varicella in soggetti adulti, neonati, immunodepressi e pazienti di tutte le età ma di solito ciò non si verifica nei bambini immunocompetenti.
Possono anche verificarsi miocardite, epatite e complicanze emorragiche.
L'atassia cerebellare postinfettiva acuta è una delle complicanze neurologiche più comuni; si verifica in 1/4000 casi nei bambini.
Può anche presentarsi una mielite trasversa Mielite acuta trasversa La mielite acuta trasversa è un'infiammazione acuta della sostanza grigia e della sostanza bianca in uno o più segmenti adiacenti del midollo spinale, generalmente a livello toracico. Le cause... maggiori informazioni .
La sindrome di Reye Sindrome di Reye La sindrome di Reye è una rara forma di encefalopatia acuta e infiltrazione grassa del fegato che si verifica quasi esclusivamente nei bambini L'eziologia della sindrome di Reye è ignota, però... maggiori informazioni , una complicanza pediatrica rara ma grave, può iniziare da 3 a 8 giorni dopo l'inizio dell'esantema principalmente dopo l'uso dell'aspirina.
In soggetti adulti, l' encefalite Encefalite L'encefalite è un'infiammazione del parenchima cerebrale, derivante dall'invasione virale diretta o che si verifica come complicanza immunologica postinfettiva causata da una reazione di ipersensibilità... maggiori informazioni , potenzialmente letale, si verifica in 1-2 casi di varicella/1000.
Diagnosi della varicella
Valutazione clinica
La varicella va sospettata in pazienti con le caratteristiche eruzioni, che rappresentano di solito la base per la diagnosi. L'esantema può essere confuso con quello di altre infezioni cutanee virali.
Se la diagnosi è dubbia, può essere confermata mediante indagini di laboratorio; si avvale di uno dei seguenti:
PCR (Polymerase Chain Reaction) per il DNA virale
Rilevamento mediante immunofluorescenza dell'antigene virale nelle lesioni
Test sierologici
Coltura virale
Striscio di Tzanck
Nei test sierologici, l'individuazione di anticorpi IgM anti-virus varicella-zoster o sieroconversione da negativo a positivo per gli anticorpi anti-virus varicella-zoster indicano un'infezione acuta.
I campioni sono generalmente ottenuti raschiando la base delle lesioni e vengono trasportati presso il laboratorio in terreni appositi. Uno striscio di Tzanck con raschiamento superficiale dalla base di una vescicola rotta di recente colorato con Wright-Giemsa o con blu di toluidina mostra cellule giganti multinucleate e cellule epiteliali con corpi inclusi intranucleari eosinofili nell'infezione da herpes simplex e da herpes zoster. La coltura può essere utilizzata, ma ha una sensibilità inferiore rispetto alla reazione a catena della polimerasi (PCR, polymerase chain reaction) e richiede tempo (1-2 settimane).
Prognosi della varicella
La varicella nei bambini è grave raramente. La malattia grave o mortale è più probabile in quanto segue:
Adulti
Pazienti con immunità depressa di cellule T (p. es., il cancro linforeticolare)
Quelli che ricevono corticosteroidi o chemioterapia o che sono altrimenti immunosoppressi
Pazienti in trattamento con antagonisti del fattore di necrosi tumorale (TNF)
Trattamento della varicella
Trattamento sintomatico
Talvolta agenti antivirali orali
Aciclovir EV nei pazienti immunocompromessi e in altri a rischio di malattia grave
Le forme lievi di varicella nei bambini necessitano solo di un trattamento sintomatico. Può essere difficile alleviare il prurito e prevenire il grattamento, che predispone a superinfezioni batteriche. Impacchi umidi, oppure antistaminici sistemici e bagni con avena colloidale, in caso di prurito grave, possono essere utili.
Per prevenire superinfezioni batteriche secondarie, i pazienti devono lavarsi regolarmente, mantenere pulite la biancheria intima e le mani e tagliare le unghie. Non bisogna applicare antisettici a meno che non vi siano sovrainfezioni; in tal caso la superinfezione batterica viene trattata con gli antibiotici.
I pazienti non devono tornare a scuola o al lavoro fino a che le lesioni comparse per ultime siano divenute croste.
Antivirali e varicella
Gli antivirali orali, quando somministrati ai pazienti immunocompetenti entro 24 h dalla comparsa dell'eruzione, riducono lievemente la durata e la gravità dei sintomi. Tuttavia, dato che la malattia ha in genere un andamento benigno nei bambini, la terapia antivirale di routine non è raccomandata.
Il valaciclovir, il famciclovir o l'aciclovir, devono essere somministrati ai soggetti sani a rischio di malattia moderata o grave, compresi i pazienti
12 anni o più (18 anni o più per il famciclovir)
Con disturbi cutanei (in particolare eczema)
Con pneumopatie croniche
In corso di terapia salicilata a lungo termine
Che stanno ricevendo corticosteroidi
La posologia è famciclovir 500 mg 3 volte/die, o valaciclovir 1 g 3 volte/die negli adulti. L'aciclovir è di seconda scelta a causa della sua minor biodisponibilità orale, tuttavia può essere somministrato al dosaggio di 20 mg/kg 4 volte/die per 5 giorni per i bambini ≥ 2 anni e ≤ 40 kg. La dose per i bambini > 40 kg e per gli adulti è di 800 mg 4 volte/die per 5 giorni.
Ai bambini immunocompromessi > 1 anno deve essere somministrato aciclovir 10 mg/kg ogni 8 h EV. Gli adulti immunocompromessi devono essere trattati con aciclovir 10-12 mg/kg EV ogni 8 h.
Poiché le donne incinte sono ad alto rischio di complicanze della varicella, alcuni esperti raccomandano l'aciclovir orale o possibilmente il valaciclovir per le donne incinta con varicella. Sebbene i dati di sicurezza disponibili siano rassicuranti, la sicurezza della terapia antivirale durante la gravidanza non è stabilita in modo certo, e vi è una più lunga esperienza con aciclovir in gravidanza rispetto al valaciclovir. L'aciclovir e il valaciclovir sono farmaci di categoria B per la gravidanza. L'aciclovir EV è raccomandato per la grave malattia della varicella nelle donne in gravidanza. Ci sono pochi dati riguardo alla sicurezza del famciclovir nella gravidanza, quindi non è generalmente raccomandato per le donne in gravidanza.
Prevenzione della varicella
L'infezione fornisce una protezione definitiva.
Ogni individuo potenzialmente a rischio deve adottare attente precauzioni per evitare il contatto con persone in grado di trasmettere l'infezione.
Vaccinazione
Un vaccino contro la varicella Vaccino contro la varicella La vaccinazione contro la varicella fornisce una protezione efficace contro la varicella (varicella). Non è noto per quanto tempo duri la protezione contro la varicella. Ma i vaccini a virus... maggiori informazioni vivo attenuato è disponibile in 3 formulazioni negli Stati Uniti:
Vaccino contro la varicella a dose standard
Vaccino combinato morbillo-parotite-rosolia-varicella
Vaccino ad alto dosaggio utilizzato per prevenire l'herpes zoster (vedi vaccino per herpes zoster Vaccino per l'herpes zoster La varicella (varicella) e l'herpes zoster ( herpes zoster) sono causate dal virus varicella-zoster; la varicella è la fase acuta invasiva del virus e l'herpes zoster rappresenta la riattivazione... maggiori informazioni )
Tutti i bambini sani e gli adulti a rischio devono ricevere 2 dosi di vaccino contro la varicella vivo attenuato (vedi Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age). La vaccinazione è particolarmente importante per le donne in età fertile, per quelle ad alto rischio di esposizione e per quelle che hanno contatti con soggetti ad alto rischio di malattia grave. Questi includono operatori sanitari, insegnanti, assistenti all'infanzia, residenti e personale delle case di cura o di altri ambienti istituzionali. Il test sierologico per valutare lo stato immunitario prima di vaccinare i soggetti adulti, non è generalmente necessario. Raramente il vaccino può causare lesioni da varicella in pazienti immunocompetenti, ma la malattia è di solito lieve (< 10 papule o vescicole), di breve durata e provoca scarsi sintomi sistemici.
Si raccomanda la vaccinazione degli operatori sanitari che non hanno segni di immunità alla varicella. Gli operatori sanitari sensibili che sono stati esposti alla varicella devono essere vaccinati il più presto possibile e tenuti fuori servizio per 21 giorni.
La vaccinazione è controindicata in
Pazienti con una malattia concomitante acuta moderata o grave (la vaccinazione sarà rinviata fino a quando la malattia si sarà risolta)
Pazienti immunocompromessi
Le donne incinte e coloro che intendono intraprendere una gravidanza entro 1 mese dalla vaccinazione (sulla base delle raccomandazioni dei Centers for Disease Control and Prevention) o entro 3 mesi dalla vaccinazione (sulla base dell'etichettatura del vaccino)
Pazienti che assumono alte dosi di corticosteroidi sistemici
I bambini che assumono salicilati
Profilassi post-esposizione
Dopo l'esposizione, la varicella può essere prevenuta o attenuata dalla somministrazione IM delle immunoglobuline anti-varicella-zoster (VariZIG). Candidati per la profilassi post-esposizione sono
Persone con la leucemia, immunodeficienze, o altre malattie debilitanti grave
Donne in gravidanza suscettibili
Neonati la cui madre ha contratto la varicella nei 5 giorni prima o nei 2 successivi al parto
Neonati nati a < 28 settimane ed esposti a una fonte non materna anche se la madre ha la prova di immunità (neonati esposti nati a ≥ 28 settimane devono ricevere immunoglobuline se la madre non ha evidenza di immunità)
Le immunoglobuline VariZIG devono essere somministrate al più presto (ed entro 10 giorni dall'esposizione) e possono modificare o prevenire la varicella.
La vaccinazione deve essere somministrata il prima possibile a soggetti esposti, sani eleggibili alla vaccinazione (p. es., d'età ≥ 1 anno e nessuna controindicazione). La vaccinazione può essere efficace nel prevenire o limitare la malattia entro 3 giorni ed eventualmente fino a 5 giorni dopo l'esposizione.
Per prevenire la trasmissione nosocomiale, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano la profilassi post-esposizione con la vaccinazione o immunoglobuline per varicella-zoster, a seconda dello stato immunitario, per gli operatori sanitari e per i pazienti esposti senza evidenza di immunità (disponibile presso Immunization of Health-Care Personnel).
Punti chiave
La varicella provoca la formazione pustolosa di lesioni crostose sulla pelle (spesso anche sul cuoio capelluto) e può causare lesioni ulcerate sulle mucose.
Le complicazioni comprendono infezione secondaria batterica delle lesioni cutanee, polmonite, atassia cerebellare e, negli adulti, encefalite.
Somministrare valaciclovir orale ai pazienti affetti da varicella ≥ 12 anni o famciclovir ai pazienti affetti da varicella ≥ 18 anni e ai soggetti con disturbi della pelle (in particolare eczema) o con malattia polmonare cronica.
Somministrare aciclovir EV nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti a rischio di malattia grave.
Vaccinare tutti i bambini sani e gli adulti suscettibili.
Somministrare la profilassi post-esposizione con immunoglobuline contro varicella-zoster per pazienti immunocompromessi, donne gravide suscettibili, e neonati la cui madre ha sviluppato varicella entro 5 giorni prima o 2 giorni dopo il parto.
Effettuare profilassi post-esposizione con vaccino contro la varicella per pazienti immunocompetenti ≥ 1 anno che sono ammissibili per la vaccinazione.
