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Panoramica sulle epatiti virali acute

Di

Sonal Kumar

, MD, MPH, Weill Cornell Medical College

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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L'epatite virale acuta è un'infiammazione epatica diffusa causata da specifici virus epatotropi che hanno diverse modalità di trasmissione ed epidemiologia. Un prodromo virale aspecifico è seguito da anoressia, nausea, vomito e spesso febbre o dolore al quadrante superiore destro. Spesso si sviluppa ittero, tipicamente quando gli altri sintomi cominciano a migliorare. La maggior parte dei casi si risolve spontaneamente, ma alcuni progrediscono all'epatite cronica. Occasionalmente, l'epatite virale acuta progredisce fino all'insufficienza epatica acuta (che indica epatite fulminante). La diagnosi si basa sugli indici di funzionalità epatica e sui marker sierologici per identificare il virus. Una buona igiene e precauzioni universali possono prevenire l'epatite virale acuta. A seconda dello specifico virus, può essere possibile una profilassi pre- e post-esposizione, utilizzando vaccini o globuline sieriche. Il trattamento è solitamente di supporto.

L'epatite virale acuta è una malattia frequente a livello mondiale che ha diverse cause; ogni tipologia condivide caratteristiche cliniche, biochimiche e morfologiche. Il termine epatite virale acuta si riferisce spesso a un'infezione del fegato da parte di uno dei virus dell'epatite. Altri virus (p. es., virus di Epstein-Barr, virus della febbre gialla, cytomegalovirus) possono anche provocare epatite virale acuta, ma meno comunemente.

Eziologia

Sembrano essere responsabili della malattia almeno 5 virus specifici (vedi tabella Caratteristiche dei virus dell'epatite) per l'epatite virale acuta:

Probabilmente anche altri virus non identificati causano un'epatite virale acuta.

Tabella
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Caratteristiche dei virus dell'epatite

Caratteristica

Virus dell'epatite A

Virus dell'epatite B

Virus dell'epatite C

Virus dell'epatite D

Virus dell'epatite E

Acidi nucleici

RNA

DNA

RNA

*

RNA

Diagnosi sierologica

IgM anti-epatite A

Antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)

Anti-epatite C

Anti-epatite D

Anti-epatite E

Trasmissione principale

Oro-fecale

Sangue

Sangue

Ago

Acqua

Periodo di incubazione (giorni)

15-45

40-180

20-120

30-180

14-60

Epidemie

No

No

No

Cronicizzazione

No

No

Cancro epatico

No

No

*RNA incompleto; necessita della presenza del virus dell'epatite B per la replicazione.

Anti-HCV = anticorpi contro il virus dell'epatite C; anti-HDV = anticorpi contro il virus dell'epatite D; anti-HEV = anticorpi contro il virus dell'epatite E; HBsAg = antigene di superficie dell'epatite B; IgM anti-HAV = anticorpi IgM contro il virus dell'epatite A.

Sintomatologia

Alcune manifestazioni dell'epatite acuta sono specifiche per ogni virus (vedi paragrafi dei singoli virus dell'epatite) ma, in generale, l'infezione acuta tende a progredire secondo fasi prevedibili:

  • Periodo di incubazione: replicazione e diffusione asintomatica del virus (vedi tabella Caratteristiche dei virus dell'epatite).

  • Fase prodromica (pre-itterica): insorgono sintomi aspecifici; essi comprendono profonda anoressia, malessere, nausea e vomito, insorgenza di repulsione per l'abitudine tabagica (nei fumatori) e, frequentemente, febbre o dolore al quadrante superiore destro dell'addome. Occasionalmente compaiono eruzioni orticarioidi e artralgie, specialmente nell'infezione da virus dell'epatite B.

  • Fase itterica: dopo 3-10 giorni, le urine divengono scure e si assiste alla comparsa di ittero. I sintomi sistemici spesso regrediscono e i pazienti si sentono meglio nonostante l'ittero ingravescente. Il fegato solitamente è ingrandito e dolorabile, ma il suo margine rimane morbido e liscio. Nel 15-20% dei pazienti è presente una lieve splenomegalia. L'ittero di solito raggiunge il picco entro 1-2 settimane.

  • Fase di recupero: durante questo periodo (2-4 settimane), l'ittero regredisce.

Solitamente l'appetito ritorna dopo la prima settimana di sintomi. L'epatite virale acuta si risolve in genere spontaneamente dopo 4-8 settimane dall'esordio dei sintomi.

L'epatite anitterica (epatite in assenza di ittero) si manifesta più frequentemente dell'epatite associata ad ittero in pazienti con infezione da virus dell'epatite C e nei bambini con infezione da virus dell'epatite A. Si manifesta come una malattia simil-influenzale lieve.

L'epatite riacutizzata si verifica in una minoranza di pazienti ed è caratterizzata da manifestazioni ricorrenti durante la fase della guarigione.

I segni della colestasi si possono sviluppare durante la fase itterica (epatite colestatica), ma di solito si risolvono. Quando persistono, causano ittero prolungato, elevazione della fosfatasi alcalina e prurito, nonostante la regressione generale dell'infiammazione.

Diagnosi

  • Test epatici (elevazione di AST e ALT in modo sproporzionato rispetto alla fosfatasi alcalina, di solito accompagnata da iperbilirubinemia)

  • Esami di sierologia virale

  • Misurazione della protrombina/rapporto internazionale normalizzato (INR)

Diagnosi iniziale di epatite acuta

L'epatite acuta deve prima essere differenziata da altre patologie che causano sintomi simili. Nella fase prodromica l'epatite può simulare diverse malattie virali aspecifiche ed è difficile da diagnosticare. I pazienti anitterici in cui si sospetta un'epatite sulla base dei fattori di rischio sono studiati inizialmente con il dosaggio degli indici di epatocitonecrosi, quali transaminasi, bilirubina e fosfatasi alcalina. Usualmente, l'epatite acuta è sospettata solo durante la fase itterica. Così, l'epatite acuta deve essere differenziata dalle altre patologie che provocano ittero (vedi figura Approccio diagnostico semplificato a una possibile epatite virale acuta).

L'epatite acuta può generalmente essere differenziata dalle altre cause di ittero da

  • I suoi marcati aumenti di aspartato aminotransferasi e alanina aminotransferasi: tipicamente ≥ 400 unità/L (6,68 microkat/L)

Le ALT sono tipicamente più elevate delle AST, ma i livelli assoluti sono scarsamente correlati con la gravità clinica. I valori aumentano precocemente nella fase prodromica, raggiungono un picco prima che l'ittero diventi della massima intensità e diminuiscono lentamente durante la fase di guarigione. La bilirubina in genere compare nelle urine prima dell'insorgenza dell'ittero. Nell'epatite acuta l'iperbilirubinemia è di entità variabile e i valori delle diverse frazioni non hanno alcun valore clinico. La fosfatasi alcalina è in genere solo moderatamente aumentata; un aumento marcato suggerisce una colestasi extraepatica e pone indicazione all'esecuzione di esami di imaging (p. es., ecografia).

In genere la biopsia epatica non è necessaria, a meno che la diagnosi sia incerta.

Se i risultati di laboratorio suggeriscono un'epatite acuta, in particolare se le ALT e le AST sono > 1000 unità/L (16,7 microkat/L), si misurano il tempo di protrombina e il rapporto internazionale normalizzato (INR).

Le manifestazioni di encefalopatia porto-sistemica, di diatesi emorragica o il prolungamento del rapporto internazionale normalizzato (INR) suggeriscono un'insufficienza epatica acuta, che indica un'epatite fulminante.

Se si sospetta un'epatite acuta, gli sforzi sono diretti verso l'identificazione della sua causa. Un'anamnesi positiva per esposizione può fornire il solo indizio di epatite tossica o indotta da farmaci. L'anamnesi deve evidenziare anche l'eventuale presenza di fattori di rischio per l'epatite virale.

Una faringodinia prodromica e una linfoadenopatia diffusa suggeriscono la mononucleosi infettiva piuttosto che l'epatite virale.

L'epatite alcolica è suggerita da quanto segue:

Inoltre, diversamente che nell'epatite virale, l'AST è tipicamente superiore rispetto all'ALT, sebbene questa differenza di per sé non sia dirimente. Nei casi dubbi, la biopsia epatica solitamente permette di distinguere l'epatopatia alcolica dall'epatite virale.

Approccio diagnostico semplificato a una possibile epatite virale acuta

*Ottenere dati di laboratorio aggiuntivi relativi all'epatite A (vedi tabella Sierologia dell'epatite A), all'epatite B (vedi tabella Sierologia dell'epatite B) e all'epatite C (vedi tabella Sierologia dell'epatite C).

ALT = alanina aminotransferase; Anti-HCV = anticorpi contro il virus dell'epatite C; AST = aspartato aminotransferasi; HBsAg = antigene di superficie dell'epatite B; IgM anti-HAV = anticorpi IgM contro il virus dell'epatite A.

Approccio diagnostico semplificato a una possibile epatite virale acuta

Sierologia

Nei pazienti con segni suggestivi di epatite virale acuta, vengono eseguiti i seguenti esami per lo screening dei virus dell'epatite A, B e C:

  • Ac IgM anti-epatite A (IgM anti-epatite A)

  • Antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)

  • Ac IgM anti-core dell'epatite B (IgM anti-HBc)

  • Ac anti-epatite C

  • PCR (PCR, polymerase chain reaction) dell'epatite C RNA (HCV-RNA)

In caso di positività di uno di questi parametri, possono essere necessari ulteriori esami sierologici per distinguere un'infezione acuta da una passata o cronica (vedi tabelle Sierologia dell'epatite A, Sierologia dell'epatite B e Sierologia dell'epatite C).

Se la sierologia suggerisce un'epatite B, di solito si eseguono le titolazioni dell'antigene e (HBeAg) e degli anticorpi per l'antigene e (anti-HBe) del virus dell'epatite B per definire la prognosi e per guidare la terapia antivirale. Se l'infezione da virus dell'epatite B sierologicamente confermata è grave, va dosato l'anti-epatite D.

Se il paziente ha viaggiato recentemente in un'area endemica, devono essere misurati, se l'esame è disponibile, gli anticorpi IgM anti-HEV (IgM anti-epatite E).

Biopsia

La biopsia di solito non è indicata, ma, se viene eseguita, di solito mostra quadri istopatologici simili indipendentemente dal virus specifico:

  • Perdita di massa cellulare a focolaio

  • Necrosi epatocellulare acidofila

  • Infiltrato infiammatorio mononucleare

  • Evidenza istologica di rigenerazione

  • Conservazione della rete di reticolina

L'infezione da virus dell'epatite B può occasionalmente essere diagnosticata per la presenza di epatociti a vetro smerigliato (a causa del citoplasma ripieno dell'antigene di superficie dell'epatite B [HBsAg]) e tramite l'utilizzo di speciali colorazioni immunologiche per le componenti virali. Tuttavia, questi reperti sono inusuali nell'infezione da virus dell'epatite B acuta e molto più frequenti nell'infezione cronica da virus dell'epatite B.

Una biopsia epatica può aiutare a predire prognosi nell'epatite acuta ma viene raramente eseguita unicamente per questo scopo. A meno che la necrosi estesa non unisca interi acini, avviene la guarigione istologica completa (necrosi a ponte). La maggior parte dei pazienti con necrosi confluente recupera completamente. Tuttavia, alcuni casi evolvono in epatite cronica.

Trattamento

  • Terapia di supporto

Nessun trattamento attenua l'epatite acuta virale. L'alcol deve essere evitato perché può aumentare il danno epatico. Le limitazioni della dieta e dell'attività fisica, compreso il riposo a letto generalmente prescritto, non hanno alcuna base scientifica.

Per l'epatite colestatica, la colestiramina 8 g per via orale 1 o 2 volte/die, può alleviare il prurito.

I casi di epatite virale devono essere riportati all'Ufficio di Igiene locale o nazionale.

Prevenzione

Poiché i trattamenti hanno una limitata efficacia, la prevenzione dell'epatite virale è molto importante.

Misure generali

Una buona igiene personale aiuta a prevenire la trasmissione, soprattutto la trasmissione oro-fecale, come si verifica con il virus dell'epatite A e col virus dell'epatite E.

Il sangue e gli altri liquidi corporei (p. es., saliva, sperma) dei pazienti con infezione acuta da virus dell'epatite B o da virus dell'epatite C, così come le feci dei pazienti con infezione da virus dell'epatite A, sono considerati infettivi. Si raccomandano misure preventive di barriera, ma l'isolamento dei pazienti previene davvero poco la diffusione del virus dell'epatite A e non ha alcun valore nell'infezione da virus dell'epatite B e da virus dell'epatite C.

Il rischio di infezioni post-trasfusionali viene ridotto evitando le trasfusioni non necessarie ed eseguendo lo screening di tutti i donatori per l'epatite B e C. Lo screening ha ridotto l'incidenza dell'epatite B e dell'epatite C post-trasfusionali, che sono ora estremamente rare negli Stati Uniti.

Immunoprofilassi

L'immunoprofilassi può implicare l'immunizzazione attiva, usando i vaccini, e l'immunizzazione passiva.

Vaccini per epatite A ed epatite B sono disponibili negli Stati Uniti.

La vaccinazione di routine per l'epatite A e B è raccomandata negli Stati Uniti per tutti i bambini e per gli adulti ad alto rischio (vedi Adult Immunization Schedule).

Un vaccino per l'epatite E non è disponibile negli Stati Uniti ma è disponibile in Cina.

Le immunoglobuline impediscono o riducono la gravità dell'infezione da virus dell'epatite A e devono essere somministrate ai familiari non immuni e alle persone che stanno a stretto contatto con i pazienti. Le immunoglobuline antiepatite B probabilmente non prevengono l'infezione, ma ne prevengono o ne attenuano la sintomatologia clinica.

Non esistono metodi per l'immunoprofilassi del virus dell'epatite C o del virus dell'epatite D. Tuttavia, la prevenzione dell'infezione da virus dell'epatite B previene l'infezione da virus dell'epatite D. La predisposizione del virus dell'epatite C a modificare il proprio genoma impedisce lo sviluppo del vaccino.

Punti chiave

  • La trasmissione dell'epatite A avviene per via oro-fecale; per l'epatite B e C, avviene per via parenterale o ematica.

  • L'epatite B e l'epatite C, a differenza dell'epatite A, predispongono a epatite cronica ed epatocarcinoma.

  • I pazienti con epatite virale acuta possono essere anitterici o addirittura asintomatici.

  • Eseguire test sierologici specifici (IgM anti-epatite A, antigene di superficie dell'epatite B, anti-epatite C) se la sintomatologia clinica orienta verso epatite virale acuta e AST e ALT sono elevate in maniera sproporzionata rispetto alla fosfatasi alcalina.

  • Trattare i pazienti con terapia di supporto.

  • La vaccinazione di routine per l'epatite A e B è raccomandata negli Stati Uniti per tutti i bambini e per gli adulti ad alto rischio.

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