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Bronchiolite

Di

Rajeev Bhatia

, MD, Phoenix Children's Hospital

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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La bronchiolite è un'infezione virale acuta delle vie aeree inferiori che colpisce i lattanti di età < 24 mesi e che è caratterizzata da distress respiratorio, sibili e rantoli crepitanti. La diagnosi viene sospettata mediante l'anamnesi, soprattutto se il caso si presenta durante un'epidemia; la causa principale, il virus respiratorio sinciziale, può essere identificato mediante un test rapido. La terapia è di supporto, con ossigeno e idratazione. La prognosi è in genere ottima, ma in alcuni pazienti si sviluppano apnee o insufficienza respiratoria.

Spesso la bronchiolite si verifica in forma epidemica e interessa soprattutto i bambini di età < 24 mesi, con un picco di incidenza tra i 2 e i 6 mesi d'età. L'incidenza annuale nel primo anno di vita è di circa 11 casi/100 bambini. Nell'emisfero Nord temperato, la maggior parte dei casi si verifica tra novembre e aprile, con un picco di incidenza tra gennaio e febbraio.

Eziologia

La maggior parte dei casi di bronchiolite è causata da

Cause meno frequenti sono i virus influenzali A e B, i virus parainfluenzali tipi 1 e 2, il metapneumovirus, l'adenovirus e la polmonite da Mycoplasma.

Fisiopatologia

Il virus si diffonde dalle vie aeree superiori alle inferiori, raggiungendo i bronchioli ove causa necrosi epiteliale dando inizio a una risposta infiammatoria. L'edema e l'essudato conseguenti provocano un'ostruzione parziale che è più pronunciata nell'espirazione ed esita nell'intrappolamento d'aria negli alveoli. L'ostruzione completa e il riassorbimento dell'aria intrappolata possono determinare la comparsa di multiple aree di atelettasia, che possono essere aggravate dalla somministrazione di alte concentrazioni di ossigeno.

Sintomatologia

Tipicamente, un lattante affetto presenta i segni di un'infezione delle vie aeree superiori, con progressiva comparsa di distress respiratorio caratterizzato da tachipnea, rientramenti e tosse catarrale o sibili. I bambini piccoli (< 2 mesi) e i bambini nati prematuramente possono presentarsi con crisi ricorrenti di apnea seguiti da risoluzione dell'apnea e insorgenza di sintomi più tipici di bronchiolite nel giro di 24-48 h. I segni di distress comprendono cianosi periorale, rientramenti sempre più marcati e sibili udibili. Di solito, ma non sempre, è presente febbre. Inizialmente, nonostante la tachipnea e i rientramenti, i lattanti non mostrano condizioni generali scadute, ma possono divenire sempre più letargici con il progredire dell'infezione. L'ipossiemia è la regola nei lattanti più gravemente colpiti.

Il vomito e la diminuita assunzione di liquidi per bocca possono provocare la disidratazione. Con il progressivo affaticamento, gli atti respiratori diventano sempre più superficiali e inefficaci, esitando in acidosi respiratoria. L'auscultazione rivela sibili, espirazione prolungata e, spesso, rantoli fini. In molti bambini concomita un'otite media acuta.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Pulsossimetria

  • RX toracica per i casi più gravi

  • Test dell'antigene del virus respiratorio sinciziale su lavaggio nasale o aspirato nasale nei bambini in condizioni gravi

La diagnosi di bronchiolite viene sospettata sulla base dell'anamnesi, dell'esame obiettivo e della comparsa dei sintomi durante un'epidemia. Sintomi simili alla bronchiolite possono essere causati dalle esacerbazioni di un asma, che sono spesso scatenate da un'infezione respiratoria virale, e sono molto più probabili in un bambino di età > 18 mesi, specialmente se vengono documentati precedenti episodi di respiro sibilante e se l'anamnesi familiare è positiva per asma. Il reflusso gastroesofageo con inalazione del contenuto gastrico può causare un quadro clinico analogo a quello della bronchiolite; episodi ricorrenti in un lattate possono rappresentare l'indizio chiave per questa diagnosi. L'inalazione di un corpo estraneo occasionalmente provoca respiro sibilante e deve essere sospettata se l'esordio dei sintomi è improvviso e non associato a un'infezione delle alte vie respiratorie. Anche l'insufficienza cardiaca associata a uno shunt sinistro-destro che si manifesta all'età di 2 o 3 mesi può essere confuso con la bronchiolite.

Nei pazienti con sospetta bronchiolite si deve valutare l'ossigenazione con la pulsossimetria. Non è necessario nessun altro esame per i casi lievi con livelli normali di ossigeno, ma nei casi di ipossia e grave distress respiratorio, una RX torace supporta la diagnosi, mostrando tipicamente polmoni iperinsufflati, abbassamento del diaframma e trama ilare ispessita. La presenza di infiltrati può essere legata ad atelettasia e/o a polmonite da virus respiratorio sinciziale, circostanza abbastanza frequente nei lattanti con bronchiolite da virus respiratorio sinciziale.

Il test rapido per il virus respiratorio sinciziale eseguito su tampone o aspirato nasale è diagnostico, ma in genere non necessario; questo esame può essere riservato ai pazienti con condizioni tanto gravi da richiedere l'ospedalizzazione. Gli altri esami di laboratorio sono aspecifici e non sono indicati di routine; circa due terzi dei bambini presentano una conta dei globuli bianchi di 10 000-15 000/mcL. La maggior parte presenta il 50-75% di linfociti.

Prognosi

La prognosi è ottima. La maggior parte dei bambini guarisce in 3-5 giorni senza conseguenze, nonostante il respiro sibilante e la tosse possano persistere per 2-4 settimane. La mortalità è di < 0,1% se l'assistenza medica è adeguata. Si sospetta che si verifichi una maggiore incidenza di asma nei bambini che hanno avuto una bronchiolite nella prima infanzia, ma tale associazione è controversa e l'incidenza sembra diminuire con l'età del bambino.

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • Supplementazione con ossigeno se necessario

  • Idratazione EV secondo necessità

La terapia della bronchiolite è di supporto e la maggior parte dei bambini può essere curata a domicilio con l'idratazione e le misure di supporto.

Le condizioni per il ricovero comprendono un rapido aggravamento del distress respiratorio, un aspetto sofferente (p. es., cianosi, letargia, affaticamento), il dato anamnestico di apnea, l'ipossiemia e l'inadeguata assunzione di cibo e liquidi per bocca. Anche i bambini con patologie di base come malattie cardiache, immunodeficienze o displasia broncopolmonare, che li rendono ad alto rischio di malattia grave o complicata, devono essere presi in considerazione per l'ospedalizzazione.

Nei bambini ospedalizzati, l'erogazione di ossigeno al 30-40% con cannula nasale, in tenda o con maschera facciale è in genere sufficiente per mantenere una saturazione di ossigeno > 90%. L'intubazione endotracheale è indicata nel caso di grave apnea ricorrente, di ipossiemia non responsiva all'ossigeno, di ritenzione di CO2 o se il bambino non riesce a eliminare le secrezioni bronchiali. La terapia con cannula nasale ad alto flusso, la terapia con ventilazione continua a pressione positiva, o entrambe vengono spesso usate per evitare l'intubazione nei pazienti che sono a rischio di insufficienza respiratoria.

L'idratazione può essere mantenuta con frequenti somministrazioni di piccole quantità di liquidi per via orale. Ai bambini più compromessi i liquidi devono essere somministrati inizialmente EV, e il grado di idratazione deve essere controllato monitorando la quantità e il peso specifico delle urine e il livello sierico degli elettroliti.

Vi è una certa evidenza che i corticosteroidi sistemici possono essere vantaggiosi se somministrati molto precocemente nel decorso della malattia nei bambini con patologie sottostanti che rispondano ai corticosteroidi (p. es., displasia broncopolmonare, asma), ma non vi è efficacia nei lattanti precedentemente sani.

Gli antibiotici devono essere evitati a meno che non si verifichi una superinfezione batterica (complicanza rara).

I broncodilatatori non sono sempre efficaci, ma un sottogruppo di bambini può rispondere a tale trattamento con un miglioramento a breve termine. Ciò è particolarmente vero nei lattanti che hanno avuto respiro sibilante in precedenza. La degenza ospedaliera probabilmente non viene comunque ridotta.

La ribavirina, un farmaco antivirale risultato attivo in vitro contro il virus respiratorio sinciziale, influenza e morbillo, probabilmente non è efficace dal punto di vista clinico e non è più consigliato ad eccezione dei bambini immunodepressi con infezione da virus respiratorio sinciziale; è inoltre potenzialmente tossico per il personale ospedaliero. È stato tentato anche un trattamento con immunoglobuline anti-virus respiratorio sinciziale, ma si tratta di una terapia inefficace.

La prevenzione dell'infezione da virus respiratorio sinciziale con immunoprofilassi passiva con anticorpi monoclonali contro il palivizumab riduce la frequenza dei ricoveri, ma è costosa ed indicata soprattutto nei lattanti ad alto rischio ( Prevenzione per indicazioni e dosaggio).

Punti chiave

  • La bronchiolite è un'infezione virale acuta delle vie aree inferiori che colpisce i lattanti < 24 mesi e che è tipicamente provocata dal virus respiratorio sinciziale, dal rhinovirus o dal virus parainfluenzale di tipo 3.

  • L'edema e l'essudato a livello dei bronchi di medio e piccolo calibro e dei bronchioli provoca ostruzione parziale e intrappolamento d'aria; l'atelettasia e/o la polmonite sono responsabili dell'ipossiemia nei casi più gravi.

  • Le tipiche manifestazioni includono febbre, tachipnea, rientramenti, respiro sibilante e tosse.

  • La valutazione clinica di solito è sufficiente per la diagnosi, ma i bambini più gravi devono essere sottoposti a pulsossimetria, RX torace, e test rapido per l'antigene virus respiratorio sinciziale.

  • Le condizioni per il ricovero comprendono un rapido aggravamento del distress respiratorio, un aspetto sofferente (p. es., cianosi, letargia, affaticamento), il dato anamnestico di apnea, l'ipossiemia e l'inadeguata assunzione di liquidi per via orale.

  • Il trattamento è di supporto; i broncodilatatori a volte alleviano i sintomi, ma probabilmente non accorciano il ricovero, mentre i corticosteroidi sistemici non sono indicati in lattanti con bronchiolite precedentemente sani.

  • Non esiste un vaccino; l'anticorpo monoclonale per il virus respiratorio sinciziale (palivizumab) può essere somministrato ad alcuni bambini ad alto rischio per ridurre la frequenza dell'ospedalizzazione.

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