Le convulsioni febbrili vengono diagnosticate quando si verificano in bambini dai 6 mesi ai 5 anni di età che hanno febbre (temperatura > 38° C) che non è causata da un'infezione del sistema nervoso centrale e che non hanno avuto precedenti convulsioni afebbrili. La diagnosi si basa sull'esclusione di altre cause. Le convulsioni febbrili che durano < 5 minuti sono gestite con cure di supporto. Crisi che durano ≥ 5 minuti sono trattate con lorazepam EV, diazepam rettale o midazolam intranasale e, se persistono, con fosfenitoina EV, fenobarbitale, valproato o levetiracetam. Di solito non è indicata una terapia farmacologica di mantenimento. I bambini con crisi convulsive febbrili hanno un rischio leggermente aumentato di sviluppare l'epilessia.
(Vedi anche Disturbi convulsivi neonatali.)
Le convulsioni febbrili si verificano in circa il 2-5% (1) dei bambini dai 6 mesi ai 5 anni di età, e la maggior parte si verifica tra i 12 mesi e i 18 mesi di età.
Le convulsioni febbrili possono essere semplici o complesse:
Le convulsioni febbrili semplici durano < 15 minuti, non hanno caratteristiche focali e non si ripresentano entro un periodo di 24 ore; la maggior parte delle convulsioni febbrili sono semplici.
Le convulsioni febbrili complesse durano ≥ 15 minuti continuamente o con pause; hanno caratteristiche focali; o hanno un inizio focale; o si ripetono entro 24 h.
I fattori di rischio per le convulsioni febbrili comprendono:
Può verificarsi durante infezioni virali non a carico del sistema nervoso centrale e meno comunemente durante infezioni batteriche (principalmente perché certe infezioni virali come l'herpesvirus umano 6 [HHV-6] e l'influenza sono associate a una febbre molto elevata).
A volte si verificano dopo certi vaccini quali quelli contro morbillo, parotite e rosolia (2).
Fattori genetici e familiari sembrano aumentare la predisposizione alle convulsioni febbrili. I gemelli monozigoti presentano un maggiore tasso di concordanza rispetto ai dizigoti. Sono stati identificati diversi geni associati alle convulsioni febbrili (3).
Un'anamnesi di ritardo dello sviluppo è associata a un aumentato rischio di epilessia dopo una convulsione febbrile (4).
Riferimenti generali
1. Christensen KJ, Dreier JW, Skotte L, et al. Birth characteristics and risk of febrile seizures. Acta Neurol Scand. 2021;144(1):51-57. doi:10.1111/ane.13420
2. Klein NP, Fireman B, Yih WK, et al. Measles-mumps-rubella-varicella combination vaccine and the risk of febrile seizures. Pediatrics. 2010;126(1):e1-e8. doi:10.1542/peds.2010-0665
3. Saghazadeh A, Mastrangelo M, Rezaei N. Genetic background of febrile seizures. Rev Neurosci. 2014;25(1):129-161. doi:10.1515/revneuro-2013-0053
4. Nelson KB, Ellenberg JH. Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N Engl J Med. 1976;295(19):1029–1033. doi:10.1056/NEJM197611042951901
Sintomatologia delle convulsioni febbrili
Frequentemente, le convulsioni febbrili avvengono durante l'iniziale rapido innalzamento della temperatura corporea e la maggior parte di esse si sviluppa entro 24 h dall'insorgenza della febbre. In generale, una temperatura più alta sembra essere più importante nell'influenzare l'insorgenza delle crisi rispetto alla rapidità relativa del suo aumento. Caratteristicamente, le convulsioni sono generalizzate; la maggior parte è clonica, ma alcune si possono manifestare con postura atonica o tonica.
Un periodo post-critico di alcuni minuti è comune ma può durare fino a qualche ora. La sonnolenza è comune durante questo periodo; confusione e agitazione sono meno comuni ma possibili. Se il periodo post-ictale dura più di un'ora o se i bambini presentano segni focali (p. es., movimento ridotto su un lato) durante questo periodo, devono essere valutati per un disturbo acuto sottostante del sistema nervoso centrale (SNC). Il recupero allo stato neurologico di base è generalmente rapido.
Lo stato di male epilettico febbrile è rappresentato da convulsioni continue o intermittenti che durano ≥ 30 minuti. Quando lo stato epilettico si manifesta come crisi epilettiche intermittenti, le crisi si verificano senza recupero neurologico tra le crisi. I bambini con stato epilettico febbrile sono a rischio di danno cerebrale, in particolare lesione acuta dell'ippocampo che può progredire verso la sclerosi, con possibile sviluppo di epilessia del lobo temporale (1).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Hesdorffer DC, Shlomo S, Lax DN, et al: Risk factors for subsequent febrile seizures in the FEBSTAT study. Epilepsia 57(7):1042–1047, 2016. doi: 10.1111/epi.13418
Diagnosi delle convulsioni febbrili
Valutazione per escludere altre eziologie
Le convulsioni febbrili vengono confermate come diagnosi dopo l'esclusione di altre cause. Una febbre può innescare convulsioni in bambini con precedenti convulsioni apiretiche; tali eventi non sono chiamati convulsioni febbrili poiché questi bambini hanno una predisposizione per le convulsioni.
I test di routine non sono necessari per le convulsioni febbrili semplici, se non per determinare la causa della febbre, ma se i bambini hanno convulsioni febbrili complesse, deficit neurologici o segni di una grave patologia sottostante (p. es., meningite, disturbi metabolici), devono essere eseguiti ulteriori accertamenti (1, 2).
La valutazione per escludere altri disturbi si basa sul contesto clinico:
Analisi del liquido cerebrospinale: per escludere una meningite e un'encefalite nei neonati più piccoli solo quando le caratteristiche cliniche suggeriscono fortemente la loro presenza (p. es., in quelli con segni meningei o segni di depressione del sistema nervoso centrale) o in quelli che hanno convulsioni dopo diversi giorni di malattia febbrile; deve essere considerata anche se i bambini non sono completamente vaccinati o stanno assumendo antibiotici.
Glicemia, sodio, calcio, magnesio, fosforo e test di funzionalità epatica e renale: per escludere disturbi metabolici, soprattutto se l'anamnesi include vomito recente, diarrea o ridotta assunzione di liquidi; se ci sono segni di disidratazione o edema; o se si verifica una crisi febbrile complessa.
Emocolture e urinocolture: per determinare una possibile causa della febbre (3)
RM dell'encefalo: se l'esame neurologico rileva anomalie focali, se le caratteristiche focali si verificano durante la convulsione o il periodo post-ictale, o se la depressione post-ictale del sensorio si protrae; non raccomandata nei bambini con semplici convulsioni febbrili
Elettroencefalografia (EEG): se le convulsioni febbrili presentano caratteristiche focali o sono ricorrenti (l'elettroencefalografia [EEG] caratteristicamente non mostra anomalie specifiche e non aiuta nel prevedere la ricorrenza delle crisi; non è raccomandata dopo un primo episodio di convulsione febbrile semplice in bambini con un esame neurologico normale.)
Una valutazione diagnostica basata sul disturbo di base viene eseguita se i bambini hanno un disturbo dello sviluppo o neurologico già identificato (di solito, una diagnosi di convulsione febbrile non è corretta in questi casi).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Smith DK, Sadler KP, Benedum M. Febrile Seizures: Risks, Evaluation, and Prognosis. Am Fam Physician. 2019;99(7):445-450.
2. Subcommittee on Febrile Seizures; American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 2011;127(2):389-394. doi:10.1542/peds.2010-3318
3. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al. Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):e2021054063. doi: 10.1542/peds.2021-054063.]. Pediatrics. 2021;148(2):e2021052228. doi:10.1542/peds.2021-052228
Trattamento delle convulsioni febbrili
Terapia antipiretica
Terapia di supporto per crisi della durata di < 5 minuti
Anticonvulsivanti e talvolta intubazione per crisi della durata di ≥ 5 minuti
La terapia antipiretica può essere somministrata ai bambini con convulsioni febbrili per alleviare i sintomi. L'uso routinario di antipiretici potrebbe non essere utile per prevenire la recidiva delle convulsioni (1).
Il trattamento delle convulsioni febbrili è di supporto se le convulsioni durano < 5 min.
Crisi che durano ≥ 5 minuti possono richiedere dei farmaci per bloccarle con un attento monitoraggio dello stato circolatorio e respiratorio del paziente. L'intubazione può essere necessaria se la crisi persiste nonostante la terapia o se la terapia anticonvulsivante porta ad apnea.
I farmaci sono di solito somministrati per EV, con benzodiazepine a breve durata d'azione (p. es., lorazepam ripetuto ogni 5-10 minuti per un massimo di 3 dosi). La fosfenitoina può essere somministrata in 15‒30 minuti se la crisi persiste.
Se non vi è un accesso EV o se il bambino si trova in un ambiente preospedaliero ed è di età superiore ai 2 anni, può essere somministrato un gel rettale di diazepam o del midazolam intranasale.
Il fenobarbitale, il valproato o il levetiracetam possono anche essere utilizzati per trattare crisi persistenti.
Alcuni medici prescrivono il gel rettale di diazepam per i bambini con convulsioni febbrili ricorrenti (vedi Prevenzione delle convulsioni febbrili) da somministrare a casa dai genitori in caso di convulsione febbrile prolungata.
Riferimento relativo al trattamento
1. Corsello A, Marangoni MB, Macchi M, et al. Febrile Seizures: A Systematic Review of Different Guidelines. Pediatr Neurol. 2024;155:141-148. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2024.03.024
Prognosi delle convulsioni febbrili
Ricorrenza e successiva epilessia
Il tasso di recidiva complessivo delle convulsioni febbrili è di circa il 20-35% (1). Il rischio di recidiva è più alto se i bambini hanno < 1 anno di età quando si verifica la crisi iniziale, con un numero crescente di episodi di convulsioni febbrili, o se i bambini hanno parenti di primo grado che hanno avuto convulsioni febbrili.
Il rischio di sviluppare un disturbo epilettico afebbrile dopo aver avuto ≥ 1 semplici convulsioni febbrili è di circa il 2-6%, leggermente superiore al rischio di base di sviluppare epilessia (circa il 2% dei bambini nel complesso) (2). La maggior parte del rischio aumentato si verifica nei bambini che hanno altri fattori di rischio (p. es., convulsioni febbrili complesse, anamnesi familiare positiva per convulsioni, ritardo dello sviluppo); in questi bambini il rischio va fino al 10% (3). Non è chiaro se avere una convulsione febbrile può a sua volta in modo permanente abbassare la soglia convulsiva o se alcuni fattori sottostanti predispongono i bambini alle convulsioni sia febbrili che non.
Sequele neurologiche
Si pensa che le convulsioni febbrili semplici non causano anomalie neurologiche. Tuttavia, in alcuni bambini, una convulsione febbrile può essere la prima manifestazione di un'epilessia sottostante o di un disturbo neurologico non ancora riconosciuto. I segni della malattia si possono identificare retrospettivamente o possono comparire solo in un secondo momento. In entrambi i casi, la convulsione febbrile non è considerata essere causale.
Lo stato di male epilettico febbrile può essere associato a danni alle parti più vulnerabili del cervello come l'ippocampo.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, et al. Predictors of recurrent febrile seizures. A prospective cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151(4):371-378. doi:10.1001/archpedi.1997.02170410045006
2. Kim JS, Woo H, Kim WS, Sung WY. Clinical Profile and Predictors of Recurrent Simple Febrile Seizure. Pediatr Neurol. 2024;156:4-9. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2024.04.001
3. Nelson KB, Ellenberg JH. Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N Engl J Med. 1976;295(19):1029–1033. doi:10.1056/NEJM197611042951901
Prevenzione delle convulsioni febbrili
Ai genitori di un bambino che ha avuto una convulsione febbrile deve essere indicato di monitorare attentamente la temperatura del loro bambino durante le malattie. La maggior parte dei medici consiglia di somministrare antipiretici se la temperatura è elevata (anche se studi controllati non hanno dimostrato che questo trattamento previene la recidiva delle convulsioni febbrili).
La terapia farmacologica anticonvulsivante di mantenimento per prevenire convulsioni febbrili ricorrenti o lo sviluppo di crisi senza febbre solitamente non è indicata (1). Tuttavia, le situazioni in cui prendere in considerazione l'uso di farmaci anticonvulsivanti (2) comprendono i bambini che hanno
Convulsioni febbrili e deficit neurologici complessi
Forte anamnesi familiare di epilessia e ricorrenti convulsioni febbrili semplici o complesse
Stato febbrile di male epilettico
Convulsioni febbrili che si verificano almeno una volta per trimestre
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures American Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. 2008;121(6):1281-1286. doi:10.1542/peds.2008-0939
2. Piña-Garza J, James K: Paroxysmal Disorders: Febrile seizures. In Fenichel's Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms Approach, ed. 8. Philadelphia, Elsevier, 2019, p. 18.
Punti chiave
Le convulsioni febbrili sono convulsioni che si verificano in bambini neurologicamente normali da 6 mesi a 5 anni di età con febbre (temperatura > 38° C) che non è causata da un'infezione del sistema nervoso centrale e che non hanno avuto precedenti convulsioni afebbrili.
Le semplici convulsioni febbrili durano < 15 minuti, non hanno caratteristiche focali, e non recidivano entro un periodo di 24 h.
Le convulsioni febbrili complesse durano ≥ 15 minuti continuamente o con pause, hanno caratteristiche o un inizio focale, o recidivano entro 24 h.
I test di routine non sono necessari nel caso di convulsioni febbrili semplici, ma se i bambini hanno convulsioni complesse, deficit neurologici o segni di una grave patologia sottostante (p. es., meningite, disturbi metabolici), i test devono essere effettuati.
Le crisi convulsive della durata di ≥ 5 minuti richiedono un trattamento farmacologico (p. es., lorazepam ripetuto ogni 5-10 minuti fino a 3 dosi).
Il rischio di sviluppare un'epilessia afebbrile dopo aver avuto ≥ 1 convulsioni febbrili semplici è di circa il 2-6%.
Somministrare un antipiretico all'inizio di una malattia febbrile non ha dimostrato di prevenire una crisi febbrile.
