Il meningococco (Neisseria meningitidis) sono diplococchi Gram-negativi che causano meningite e meningococcemia. I sintomi, di solito gravi, comprendono cefalea, nausea, vomito, fotofobia, letargia, rash, insufficienza multiorgano, shock e coagulazione intravascolare disseminata. La diagnosi è clinica e viene confermata con l'esame colturale. La terapia prevede una penicillina o una cefalosporina di 3a generazione.
I meningococchi sono diplococchi Gram-negativi aerobi che appartengono alla famiglia Neisseriaceae. Ci sono 13 sierogruppi; 6 sierogruppi (A, B, C, W135, X e Y) causano la maggior parte delle malattie nell'uomo.
Su scala mondiale, l'incidenza della malattia meningococcica endemica oscilla da 0,5 a 5/100 000, con un aumento del numero di casi in inverno e in primavera nei climi temperati. Si verificano epidemie locali, più frequentemente nell'Africa sub-sahariana tra Gambia e Senegal a ovest e in Etiopia, Eritrea e Kenya settentrionale a est; questa zona è conosciuta come la cintura della meningite subsahariana (africana), che comprende 26 paesi. Nelle epidemie africane maggiori (che erano spesso causate dal sierogruppo A), il tasso di incidenza ha avuto una variazione da 100 ad 800/100 000 individui e colpivano fino a 200 000 persone ogni anno. Dopo l'uso diffuso del vaccino del meningococco A nella striscia della meningite africana, il sierogruppo A è stato sostituito da altri sierogruppi meningococcici e da Streptococcus pneumoniae.
Negli Stati Uniti, l'incidenza annuale varia da 0,12 a 1,1/100 000. Negli ultimi 20 anni, l'incidenza di malattia meningococcica è diminuita ogni anno. La maggior parte dei casi è sporadica, colpisce soprattutto bambini < 2 anni di età. I focolai di malattia da meningococco sono rari negli Stati Uniti, e solo circa 1 su 20 casi (5%) sono correlati a un focolaio (vedi Centers for Disease Control and Prevention's [CDC] Meningococcal Outbreaks). I focolai tendono a verificarsi nelle comunità semichiuse (p. es., caserme, residenze universitarie, scuole, asili) e in genere coinvolgono i pazienti di età compresa tra 16-23 anni. I sierogruppi B e C causano il 50-80% delle malattie invasive (1). Il sierogruppo A è raro negli Stati Uniti.
Riferimento
1. Centers for Disease Control and Prevention: The Pink Book: Meningococcal Disease. Consultato 24/08/2022.
Patologie causate da meningococchi
Oltre il 90% delle infezioni da meningococco è rappresentato da
Meningococcemia
(Vedi anche Meningite batterica nei neonati di età superiore ai 3 mesi.)
Possono verificarsi infezioni dei polmoni, delle articolazioni, delle vie respiratorie, degli organi genitourinari, del retto, degli occhi, dell'endocardio e del pericardio, ma sono meno frequenti.
N. meningitidis è stato segnalato per causare uretrite e cervicite. Recentemente, l'incidenza dell'uretrite da meningococco è aumentata negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini e tipicamente segue il contatto orogenitale con un portatore di meningococco orofaringeo. N. meningitidis colonizza la rinofaringe. L'N. meningitidis può anche causare proctite, soprattutto tra i maschi che hanno rapporti con altri maschi.
Fisiopatologia delle malattie meningococciche
I meningococchi possono colonizzare asintomaticamente la rinofaringe (stato di portatore). Nonostante gli elevati tassi di colonizzazione (5-40% delle persone sane) documentati, che possono essere transitori, brevi o prolungati, il passaggio alla malattia invasiva è raro (< 1%). Un insieme di fattori è probabilmente responsabile del passaggio dallo stato di portatore a quella della malattia invasiva, che si verifica principalmente in pazienti precedentemente non infetti. I portatori (e i pazienti infetti) possono trasmettere il microrganismo a persone che hanno un contatto diretto con le secrezioni respiratorie o che inalano nuclei di grandi goccioline da un portatore o da un paziente. I tassi di colonizzazione nasofaringea sono più alti negli adolescenti e nei giovani adulti, che fungono da serbatoi per la trasmissione di N. meningitidis. Le percentuali dei portatori aumentano notevolmente durante le epidemie.
Dopo l'invasione dell'organismo, la N. meningitidis causa una meningite e una grave batteriemia sia nei bambini che negli adulti, determinando profondi effetti vascolari. L'infezione può diventare rapidamente fulminante. Il tasso di mortalità è da 4 a 6% per la meningite da sola, rispetto a fino al 40% per la meningococcemia con shock settico.
Fattori di rischio
I più frequentemente infetti sono
Bambini tra i 6 mesi e i 3 anni
Altri gruppi ad alto rischio comprendono
Adolescenti e giovani adulti (16-20 anni)
Reclute militari
Matricole che vivono in dormitori
Viaggiatori in luoghi in cui la malattia meningococcica è frequente (p. es., alcuni paesi in Africa e in Arabia Saudita durante l'Hajj)
Persone con asplenia funzionale o anatomica o carenze complementari
Persone che vivono con l'infezione da HIV
Pazienti trattati con eculizumab o ravulizumab
Microbiologi che lavorano con N. meningitidis isolati
Stretti contatti di pazienti con malattia meningococcica invasiva
L'infezione o la vaccinazione conferiscono un'immunità sierogruppo-specifica.
Infezione virale antecedente, affollamento delle famiglie, malattia di base cronica, e sia fumo attivo che passivo sono associati a un rischio di malattia meningococcica aumentato (1).
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1.Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al: Meningococcal Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep 69(No. RR-9):1–41, 2020. doi: 10.15585/mmwr.rr6909a1
Sintomatologia delle malattie meningococciche
I pazienti con meningite accusano spesso febbre, cefalea e rigidità nucale. Altri sintomi comprendono nausea, vomito, fotofobia e letargia. Spesso compare un rash maculopapulare o di tipo petecchiale emorragico che appare immediatamente dopo l'esordio della malattia. All'esame obiettivo sono spesso evidenti segni meningei.
Le sindromi da meningococcemia fulminante comprendono la sindrome di Waterhouse-Friderichsen (setticemia, shock profondo, porpora cutanea, emorragia surrenale), sepsi con insufficienza multiorgano, shock, e coagulazione intravascolare disseminata. La meningococcemia cronica sebbene rara, causa lievi sintomi ma ricorrenti (soprattutto all'articolazione e cutanei).
Le complicanze della meningite meningococcica sono frequenti e gravi. Tra i pazienti che guariscono, il 10-20% presenta gravi sequele come, per esempio, un'ipoacusia permanente, un'invalidità intellettuale o la perdita delle falangi o degli arti.
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Diagnosi delle malattie meningococciche
Colorazione di Gram e coltura
A volte test basati sugli acidi nucleici come la reazione a catena della polimerasi (PCR)
Le Neisseria sono piccoli diplococchi Gram-negativi facilmente identificabili con la colorazione Gram e con altri metodi di identificazione batteriologica standard. I metodi sierologici, come l'agglutinazione al lattice e i test di coagglutinazione, permettono una rapida diagnosi presuntiva di N. meningitidis nel sangue, nel liquido cerebrospinale, nel liquido sinoviale e nelle urine. Tuttavia, i risultati, sia positivi che negativi, devono essere confermati con l'esame colturale.
Il test della PCR (Polymerase Chain Reaction) del liquido cerebrospinale, sangue e altri siti normalmente sterili per N. meningitidis è più sensibile e specifico della coltura e può essere utile quando la colorazione di Gram del liquido cerebrospinale è negativa e quando la precedente somministrazione di antibiotici interferisce con l'isolamento del microrganismo.
Poiché i meningococchi e i gonococchi appaiono simili alla colorazione di Gram, l'uretrite da meningococco deve essere considerata se la secrezione uretrale mostra diplococchi Gram-negativi, ma il test di amplificazione degli acidi nucleici è negativo per i gonococchi; questa situazione richiede la coltura della secrezione uretrale per identificare Neisseria spp causa dell'infezione (vedi Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis dal CDC).
Trattamento delle malattie meningococciche
Ceftriaxone
Desametasone
Mentre si attende l'identificazione definitiva del microrganismo responsabile, gli adulti immunocompetenti con sospetta infezione meningococcica devono assumere una cefalosporina di 3a generazione (p. es., cefotaxime 2 g EV ogni 4-6 h o ceftriaxone 2 g EV ogni 12 h) o meropenem (2 g EV ogni 8 h) più vancomicina da 15 a 20 mg/kg EV ogni 8-12 h. Nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti > 50 anni, deve essere considerata anche una copertura per Listeria monocytogenes aggiungendo ampicillina 2 g EV ogni 4 h. L'antibiotico fluorochinolonico, la moxifloxacina, è un'alternativa nei pazienti allergici alla penicillina e alle cefalosporine.
Una volta identificata definitivamente la N. meningitidis, il trattamento d'elezione prevede uno dei seguenti:
Ceftriaxone 2 g EV ogni 12 h
Penicillina 4 milioni di unità EV ogni 4 h
In molti Paesi, la penicillina G rappresenta ancora la prima scelta per la malattia meningococcica invasiva. Tuttavia, poiché molti Paesi, compresi gli Stati Uniti, hanno una crescente incidenza di ceppi isolati con ridotta sensibilità alla penicillina, questi Paesi in genere somministrano un trattamento iniziale con una cefalosporina di 3a generazione come il ceftriaxone o il cefotaxime. Inoltre, quando viene utilizzata la penicillina, il trattamento di follow-up con ceftriaxone, ciprofloxacina o rifampicina è necessario per eliminare lo stato di portatore a livello nasofaringeo. Sono stati segnalati isolati resistenti sia alla penicillina che alle cefalosporine di terza generazione.
I corticosteroidi riducono l'incidenza di complicanze neurologiche tanto nei bambini quanto negli adulti con sospetta meningite batterica causata da Haemophilus influenzae di tipo b o da S. pneumoniae. Le prove sono meno chiare quando la causa è N. meningitidis. Tuttavia, i corticosteroidi ad alte dosi peggiorano la prognosi nello shock da meningococco senza meningite e non devono essere usati in questi casi; tuttavia, i corticosteroidi a basso dosaggio possono essere utilizzati in pazienti con funzione surrenalica inadeguata. Quando si instaura una terapia con corticosteroidi, essi vanno somministrati insieme o prima della prima dose di antibiotico. Il desametasone viene somministrato alla dose di 0,15 mg/kg EV ogni 6 h nei bambini e 10 mg IV ogni 6 h nell'adulto per 4 giorni.
L'uretrite da meningococco è trattata con gli stessi regimi farmacologici dell'uretrite gonococcica. Il rischio di trasmissione sessuale dell'uretrite da meningococco non è chiaro; tuttavia, può essere preso in considerazione il trattamento dei partner sessuali (vedi Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis dal CDC).
Prevenzione delle malattie meningococciche
Profilassi antibiotica
I contatti stretti dei pazienti con malattia meningococcica hanno un rischio più elevato di contrarre la malattia e devono assumere una profilassi antibiotica.
Le opzioni comprendono
Rifampicina 600 mg (per i bambini ≥ 1 mese, 10 mg/kg; per i bambini < 1 mese, 5 mg/kg) per via orale ogni 12 h per 4 dosi
Ceftriaxone 250 mg (per i bambini < 15 anni, 125 mg per i bambini ≥ 15 anni, 250 mg) IM per 1 dose
Negli adulti, un fluorochinolone (ciprofloxacina o levofloxacina 500 mg o ofloxacina 400 mg) 1 dose per via orale; per i bambini ≥ 1 mese, ciprofloxacina 20 mg/kg per via orale per 1 dose (dose massima 500 mg)
L'azitromicina non è raccomandata di routine, ma un recente studio ha dimostrato che per quanto riguarda la chemioprofilassi, una singola dose di 500 mg è equivalente alla rifampicina. Per tali motivi potrebbe essere considerata un'alternativa per i pazienti con controindicazioni ai farmaci d'elezione.
La resistenza alla ciprofloxacina nelle malattie da meningococco è rara ma è stata segnalata in diversi paesi (Grecia, Inghilterra, Galles, Australia, Spagna, Argentina, Francia e India) e in 2 stati degli Stati Uniti (North Dakota e Minnesota). Quando si sceglie un antibiotico per la profilassi post-esposizione, i medici devono prendere in considerazione le segnalazioni di meningococchi locali resistenti alla ciprofloxacina.
Vaccinazione
Vedi Vaccino contro il meningococco per ulteriori informazioni, tra cui indicazioni, controindicazioni e precauzioni, dosaggio e somministrazione ed effetti avversi. Vedi anche i programmi vaccinali per bambini e adulti dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e dal meningococcal vaccine recommendations dell'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
Ci sono diversi vaccini contro il meningococco:
Sono disponibili tre vaccini quadrivalenti coniugati (MenACWY-D, MenACWY-CRM e MenACWY-TT) che proteggono contro 4 dei 6 sierogruppi patogeni comuni di meningococco (tutti tranne B e X).
Un vaccino coniugato bivalente che protegge contro i sierogruppi C e Y è disponibile solo in combinazione con il tossoide tetanico e il vaccino Haemophilus influenzae di tipo B (Hib-MenCY-TT) ed è approvato per i bambini di età compresa tra 6 settimane e 18 mesi ad alto rischio di malattia meningococcica; tuttavia, l'Hib-MenCY-TT non è più disponibile negli Stati Uniti (1).
Un vaccino quadrivalente polisaccaridico (MPSV4) per l'uso in pazienti selezionati di età ≥ 56 anni non è più disponibile negli Stati Uniti.
Sono disponibili due vaccini monovalenti che proteggono dal sierogruppo B (MenB-4C e MenB-FHbp).
Tutti i bambini devono ricevere un vaccino coniugato quadrivalente all'età di 11 anni o 12 anni, con una dose di richiamo all'età di 16 anni (vedi anche il Calendario delle vaccinazioni nel bambino). Questi vaccini sono raccomandati anche per gli adulti esposti a maggior rischio.
Il MenB-4C o il MenB-FHbp è raccomandato per le persone ≥ 10 anni che sono ad aumentato rischio di malattia meningococcica del sierogruppo B.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al: Meningococcal vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep 69(No. RR-9):1–41, 2020. doi: 10.15585/mmwr.rr6909a1
Punti chiave
Oltre il 90% delle infezioni da meningococco comporta meningite o meningococcemia.
Lo stato di portatore nasofaringeo asintomatico è comune; la trasmissione si verifica in genere per contatto diretto con le secrezioni respiratorie.
Negli Stati Uniti, la maggior parte dei casi è sporadica, tipicamente nei bambini < 2 anni di età, ma i focolai tendono a verificarsi, prevalentemente nelle comunità semichiuse (p. es., caserme, dormitori, centri diurni) e spesso coinvolgono i pazienti di età compresa tra 16-23 anni.
Trattare con ceftriaxone o penicillina; aggiungere desametasone per i pazienti affetti da meningite.
Somministrare ai contatti stretti una profilassi antibiotica.
Vaccinare tutti i bambini iniziando all'età di 11-12 anni, e vaccinare selettivamente i bambini più giovani e gli altri soggetti ad alto rischio.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Vaccine schedule for children 18 years of age or younger
CDC: STI Treatment Guidelines 2021: Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Meningococcal vaccine recommendations
