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Stupor e coma

Di

Kenneth Maiese

, MD, Rutgers University

Ultima revisione/verifica completa set 2020| Ultima modifica dei contenuti set 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

Lo stupor è una mancata reattività dalla quale la persona può essere risvegliata solo con una stimolazione fisica vigorosa. Il coma è l’assenza di reattività dalla quale una persona non può essere risvegliata e in cui gli occhi restano chiusi, anche quando il soggetto viene stimolato.

  • Lo stupor e il coma sono solitamente causati da un disturbo, un farmaco o una lesione che colpisce vaste aree da entrambi i lati del cervello o aree specializzate del cervello coinvolte nel mantenimento della coscienza.

  • Un esame obiettivo, una scansione cerebrale, esami del sangue e le informazioni provenienti dalla famiglia e dagli amici aiutano il medico a identificare la causa.

  • I medici correggono la causa, se possibile, e adottano misure di supporto della respirazione e di altre funzioni corporee (come la ventilazione meccanica) e di riduzione della pressione endocranica, se aumentata.

  • La guarigione dal coma dipende principalmente dalla causa.

Controllo della coscienza

Normalmente, il cervello può adattare rapidamente i livelli di attività e coscienza in base alle necessità. Le aree cerebrali provvedono a questi adattamenti sulla base delle informazioni che ricevono da occhi, orecchie, cute o altri organi sensoriali. Per esempio, il cervello può adeguare la propria attività metabolica (livello di energia) e indurre il sonno.

Il fatto che una persona sia sveglia (veglia) è controllato dalla parte superiore del tronco encefalico Tronco cerebrale Le funzioni cerebrali sono tanto misteriose quanto importanti e sono basate su miliardi di cellule nervose e la loro comunicazione interna. Tutti i pensieri, le convinzioni, i ricordi, i comportamenti... maggiori informazioni Tronco cerebrale (la porzione di cervello che collega il telencefalo al midollo spinale) tramite un sistema di cellule nervose e fibre (il sistema di attivazione reticolare Tronco cerebrale Tronco cerebrale ). Il cervello Cervello Le funzioni cerebrali sono tanto misteriose quanto importanti e sono basate su miliardi di cellule nervose e la loro comunicazione interna. Tutti i pensieri, le convinzioni, i ricordi, i comportamenti... maggiori informazioni Cervello (la parte più grande dell’encefalo) interagisce con la parte superiore del tronco encefalico per mantenere coscienza e attenzione. Il cervello è diviso in due parti (gli emisferi destro e sinistro).

La capacità del cervello di adattare i livelli di attività e coscienza viene compromessa quando:

  • Entrambi gli emisferi cerebrali presentano una disfunzione, particolarmente quando subiscono un danno grave in modo improvviso.

  • Il sistema di attivazione reticolare non funziona correttamente.

La capacità del cervello di adattare i livelli di attività e coscienza viene compromessa anche nelle seguenti situazioni:

  • Quando le persone sono private gravemente del sonno

  • Durante e immediatamente dopo una crisi convulsiva

  • Quando l’apporto di sangue o di nutrienti (come ossigeno e glucosio) all’intero cervello diminuisce

  • Quando l’afflusso di sangue a certe parti del cervello diminuisce, come in alcuni casi di ictus

  • Quando delle sostanze tossiche danneggiano le cellule nervose nel cervello o ne compromettono il funzionamento

  • Quando un sanguinamento o edema dovuto a trauma o a tumori cerebrali esercita pressione su alcune parti del cervello

Le sostanze tossiche possono essere introdotte nell’organismo (ad esempio attraverso l’ingestione o l’inalazione). Oppure possono essere prodotte dall’organismo come prodotti di scarto di processi normali, ma non metabolizzate e rimosse normalmente.

Struttura cerebrale

L’encefalo è composto dal cervello, dal tronco encefalico e dal cervelletto. Ciascuna metà del cervello (emisfero) è divisa in lobi.

Struttura cerebrale

Livelli di alterazione della coscienza

I periodi di alterazione dei livelli di coscienza possono essere brevi o lunghi. Il livello di alterazione può variare da leggero a grave. I medici usano vari termini per descrivere i diversi livelli di coscienza:

  • La letargia è una leggera diminuzione dell’attenzione o un leggero annebbiamento mentale (perdita di lucidità). Le persone hanno tendenza a essere meno consapevoli di quello che sta succedendo intorno a loro e a pensare più lentamente del normale. Possono sembrare stanche.

  • L’ottundimento, un termine impreciso, fa riferimento a una riduzione moderata dell’attenzione o a un offuscamento moderato della lucidità.

  • Ildelirio Delirio Il delirio è un disturbo improvviso, variabile e solitamente reversibile della funzione mentale. È caratterizzato da un’incapacità di concentrarsi, disorientamento, un’incapacità... maggiori informazioni è un disturbo della coscienza e della funzione mentale che insorge improvvisamente, ha un tipico andamento irregolare ed è generalmente reversibile. Le persone non riescono a prestare attenzione o a pensare in modo chiaro. Sono disorientate e potrebbero non sapere dove si trovano oppure che ora o che giorno è. Possono essere eccessivamente vigili, attente e in grado di pensare chiaramente un momento, e manifestare torpore, distrazione e confusione il momento successivo.

  • Stato mentale alterato è un termine molto impreciso a volte usato dai medici per indicare un cambiamento dello stato di coscienza, ad esempio letargia, obnubilazione, delirio o a volte stupor o coma.

  • Lo stupor è uno stato di assenza di reattività eccessivamente lungo o profondo. Le persone possono essere risvegliate da questa situazione solo brevemente con una stimolazione vigorosa, ad esempio scuotendole ripetutamente, chiamandole ad alta voce o pizzicandole.

  • Il coma è uno stato di completa mancanza di reattività (ad eccezione di alcuni riflessi automatici) dal quale non si può essere risvegliati in alcun modo. Gli occhi restano chiusi. Le persone in coma profondo perdono le risposte più basilari, come allontanare un arto da qualcosa che provoca dolore.

Cause di stupor e coma

I vari livelli di coscienza alterata (letargia, ottundimento, stupor e coma) hanno le stesse cause, che sono molteplici.

Le cause più comuni sono:

Malattie

Alcune malattie interferiscono con il rilascio delle sostanze necessarie al cervello o con la capacità dell’organismo di utilizzarle. Alcuni esempi sono:

Il sangue trasporta ossigeno e nutrienti essenziali (come grassi, zuccheri, minerali e vitamine) ai tessuti dell’organismo. Pertanto, quando l’afflusso di sangue al cervello diminuisce, il cervello viene privato di ossigeno e nutrienti essenziali. Il cervello può anche essere privato di ossigeno quando i polmoni non funzionano normalmente, come nell’insufficienza respiratoria. Il cervello può essere privato di nutrienti quando un disturbo (come l’ipoglicemia) provoca la diminuzione dei livelli di nutrienti nel sangue.

Il diabete Diabete mellito (DM) Il diabete mellito è una malattia in cui l’organismo non produce sufficiente insulina o non risponde normalmente all’insulina, causando livelli eccessivamente elevati di zucchero (glucosio)... maggiori informazioni aumenta il rischio di stupor o di coma perché può causare l’aumento eccessivo o, quando il trattamento è troppo aggressivo, la diminuzione eccessiva del livello di zucchero nel sangue. Quando i livelli di zucchero nel sangue sono molto alti, i soggetti si disidratano Disidratazione La disidratazione è una carenza di acqua nell’organismo. Vomito, diarrea, sudorazione eccessiva, ustioni, insufficienza renale e l’uso di diuretici possono causare disidratazione. Le persone... maggiori informazioni e di conseguenza il funzionamento del cervello peggiora. Quando i livelli di zucchero nel sangue sono bassi, il cervello viene privato della sua principale fonte di energia (lo zucchero) e può smettere di funzionare correttamente o subire danni. Col tempo, il diabete danneggia i vasi sanguigni e le cellule nervose cerebrali. Di conseguenza, il cervello potrebbe non ricevere ossigeno a sufficienza, con conseguente morte del tessuto cerebrale.

Altri disturbi possono provocare un malfunzionamento delle cellule di tutto l’organismo. Spesso le cellule cerebrali sono quelle più colpite. Tali disturbi includono:

Altre cause diffuse sono i disturbi che colpiscono le aree del cervello che controllano la coscienza. Questi disturbi includono:

I disturbi che aumentano la pressione all’interno del cranio (pressione intracranica) possono alterare la coscienza. Una massa nel cervello, come un accumulo di sangue (ematoma), un tumore o un ascesso possono alterare indirettamente la coscienza applicando della pressione sulle aree del cervello che la controllano.

Un’anomalia strutturale, che può essere presente alla nascita, può bloccare il flusso di liquido cerebrospinale nel cervello, aumentando la pressione all’interno del cranio. Il liquido cerebrospinale è il liquido che scorre nei tessuti che rivestono il cervello e il midollo spinale e riempie gli spazi all’interno del cervello.

Una vasta massa può spingere il cervello contro strutture relativamente rigide all’interno del cranio, danneggiando il tessuto cerebrale. Se vengono colpite le aree del cervello che controllano la coscienza, ne risultano stupor o coma. Se la pressione è sufficientemente alta, il cervello può essere spinto attraverso una piccola apertura naturale negli strati relativamente rigidi di tessuto che lo separano in compartimenti. Questa condizione potenzialmente letale è definita ernia cerebrale Ernia: il cervello sotto pressione Ernia: il cervello sotto pressione . L’ernia può danneggiare ulteriormente il tessuto cerebrale, peggiorando una situazione già disastrosa.

Aver avuto un ictus o avere un’altra malattia che influisce sulla funzione cerebrale rende il cervello più suscettibile ad altri disturbi che possono compromettere la coscienza.

Sostanze

Una causa comune è rappresentata anche dall’assunzione di svariati farmaci (per il trattamento di varie malattie), in parte perché si aumenta il rischio di interazioni tra farmaci.

Disturbi psichiatrici e stress

Talvolta, chi soffre di un disturbo psichiatrico o stress psicologico può sembrare non reattivo. Per esempio, chi apprende di avere un tumore o che il proprio compagno sta per morire può collassare e non rispondere a richiami verbali o tattili. Eppure queste persone potrebbero essere consapevoli di quanto sta accadendo e il cervello potrebbe funzionare normalmente.

In genere il medico è in grado, basandosi sui risultati dell’esame obiettivo Diagnosi Lo stupor è una mancata reattività dalla quale la persona può essere risvegliata solo con una stimolazione fisica vigorosa. Il coma è l’assenza di reattività dalla quale... maggiori informazioni , di determinare fino a che punto un disturbo psichiatrico contribuisce a ciò che si manifesta come uno stato di alterazione della coscienza.

Età avanzata

L’invecchiamento da solo non aumenta il rischio di alterazioni della coscienza. Tuttavia, i cambiamenti correlati all’età rendono l’alterazione della coscienza un particolare preoccupazione negli anziani (vedere Consigli fondamentali per gli anziani: stupor e coma Consigli fondamentali per gli anziani: c Lo stupor è una mancata reattività dalla quale la persona può essere risvegliata solo con una stimolazione fisica vigorosa. Il coma è l’assenza di reattività dalla quale... maggiori informazioni ). Ad esempio, alcuni disturbi che sono più comuni fra gli anziani (come ipertensione arteriosa o diabete) possono aumentare il rischio di alterazione della coscienza se si sviluppa un altro problema.

Alcuni problemi comuni che possono scatenare alterazioni della coscienza nelle persone anziane includono

Tabella
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Sintomi di stupor e coma

Lo stato di coscienza è compromesso a livelli variabili. Le persone in stupor sono solitamente incoscienti ma possono essere risvegliate con uno stimolo vigoroso. Le persone in stato di coma sono incoscienti, hanno gli occhi chiusi e non possono essere risvegliate.

Il danno o la disfunzione cerebrale che causa lo stupor e il coma colpisce altre parti del corpo.

La respirazione è solitamente anormale. Le persone possono respirare troppo rapidamente, troppo lentamente, troppo profondamente o in modo irregolare. Oppure possono alternare questi schemi anormali.

La pressione arteriosa può aumentare o diminuire, a seconda della causa dell’alterazione di coscienza. Ad esempio, se un trauma cranico causa un’emorragia cerebrale massiva, la pressione endocranica aumenta rapidamente, e l’afflusso di sangue al cervello diminuisce. I nervi che controllano la pressione arteriosa rispondono aumentando la pressione sanguigna per cercare di mantenere il normale afflusso di sangue al cervello. Se la causa della perdita di coscienza è una grave infezione, grave disidratazione, grave perdita di sangue, sovradosaggio di farmaci o di sostanze stupefacenti o un arresto cardiaco, la pressione arteriosa si riduce notevolmente.

I muscoli possono contrarsi e rimanere contratti in posizioni insolite. Ad esempio, la testa può essere inclinata indietro con le braccia e le gambe distese, una posizione chiamata rigidità decerebrata. Oppure le braccia possono essere flesse con entrambe le gambe estese, una posizione chiamata rigidità decorticata. Oppure tutto il corpo può essere molle. A volte i muscoli si contraggono in modo sporadico o involontario.

Gli occhi possono essere coinvolti. Una o entrambe le pupille degli occhi possono essere più grandi (dilatate) e non reagire ai cambiamenti di luce. Oppure la pupilla può essere piccola. Gli occhi possono non muoversi oppure muoversi in modi anormali.

Il disturbo che altera la coscienza può causare altri sintomi. Ad esempio, se la causa è la meningite (infezione degli strati di tessuto che ricoprono l’encefalo e il midollo spinale), i sintomi precoci possono includere febbre, vomito, cefalea e un collo doloroso e rigido, che rende difficile o addirittura impossibile abbassare il mento verso il petto.

L’incapacità di muoversi (immobilizzazione) per lungo tempo, come accade nel coma. può anche causare dei problemi come piaghe da decubito, danni ai nervi degli arti, formazione di coaguli di sangue e infezioni delle vie urinarie (vedere Problemi dovuti all’allettamento Problemi dovuti al confinamento a letto Rimanere a letto per un periodo prolungato senza praticare una regolare attività fisica, come può avvenire in ospedale, può causare molti problemi. (Vedere anche Problemi dovuti al ricovero... maggiori informazioni ).

Diagnosi di stupor e coma

  • Visita medica

  • Esame neurologico

  • Esami di laboratorio e di diagnostica per immagini

Il medico può affermare che la coscienza è alterata sulla base dell’osservazione e dell’esame obiettivo. Cerca di identificare le parti del cervello alterate e la causa dell’alterazione, perché il trattamento è diverso e perché l’alterazione può progredire, portando al coma e alla morte cerebrale.

Viene diagnosticato lo stupor quando tentativi vigorosi e ripetuti risvegliano la persona solo brevemente. Viene diagnosticato il coma quando la persona non può essere risvegliata affatto e gli occhi restano chiusi.

Una persona in stato di stupor o coma deve essere immediatamente ricoverata in ospedale poiché entrambe le condizioni possono essere causate da una patologia potenzialmente letale. Gli operatori sanitari cercano di identificare la causa e offrono allo stesso tempo cure mediche di emergenza. Ad esempio viene effettuato un esame rapido per controllare il livello di zucchero nel sangue. Se il livello di zucchero è basso (il che può danneggiare il cervello in modo rapido e permanente), può essere trattato immediatamente.

Una persona in stato di stupor o di coma non è in grado di comunicare. Il medico, quindi, in genere verifica se la persona indossa un braccialetto o una collana di identificazione che possa indicare la causa. Il medico può cercare nel portafoglio, nella borsa o nelle tasche della persona un documento di identificazione sanitaria (ad esempio una tessera ospedaliera) o farmaci che possano fornire ulteriori elementi per identificare la causa. Pertanto, una persona che soffre di un disturbo che comporta un maggior rischio di stupor o coma (come il diabete o una sindrome convulsiva) deve portare con sé o indossare una forma di riconoscimento sanitario.

Il medico chiede ad eventuali testimoni in quali circostanze si è manifestato il cambiamento dello stato di coscienza e se il soggetto abbia manifestato altri sintomi. Ad esempio, se gli arti del soggetto hanno avuto dei movimenti ripetuti a scatto al momento del cambiamento dello stato di coscienza, è possibile che la causa fosse una crisi convulsiva. Parla anche con i familiari e gli amici, che devono fornire al personale medico in modo onesto tutte le informazioni rilevanti sulla persona, che includono quanto segue:

  • Se la persona usa farmaci o droghe (su ricetta e ricreative), alcol o altre sostanze tossiche e quali

  • Se la persona ha subito traumi prima del cambiamento dello stato di coscienza

  • Quando e come è iniziato il problema

  • Se la persona ha avuto o ha un’infezione, soffre di altri disturbi (come diabete, ipertensione arteriosa, convulsioni o malattie della tiroide, dei reni o del fegato) oppure altri sintomi (come cefalee o vomito)

  • Quand’è l’ultima volta che la persona è sembrata normale

  • Se la persona ha mangiato cibi insoliti o ha viaggiato di recente

  • Se hanno avuto presentimenti su quale potrebbe essere la causa (ad esempio, se la persona era depressa di recente o se ha parlato di suicidio)

Queste informazioni possono aiutare il medico a identificare le possibili cause e a valutare le probabilità di ripresa della persona. Molte cause non potrebbero essere identificate, neanche effettuando molti esami diagnostici, se queste informazioni non fossero disponibili. Ad esempio, se la persona ha mangiato cibi insoliti, la causa potrebbe essere una tossina (come ad esempio quelle presenti nei funghi velenosi). Se la persona è tornata di recente da un viaggio, la causa potrebbe essere un’infezione diffusa nella zona visitata. Se nelle vicinanze vengono ritrovati contenitori di pillole vuoti oppure oggetti associati al consumo di droghe, la causa potrebbe essere un’overdose di un farmaco o una droga. In caso di ingestione di un farmaco o di una sostanza tossica, i familiari o gli amici dovrebbero fornire al medico un campione della sostanza ingerita o il contenitore di questa.

Sapevate che...

  • Le informazioni raccolte dai familiari e dagli amici sono spesso più utili degli esami diagnostici per determinare la causa del coma.

Le informazioni provenienti dalla famiglia e dagli amici sono solitamente preziose e possono portare alla diagnosi esatta, più dell’esame obiettivo o dei test. Ad esempio, nessun esame è in grado di escludere qualsiasi overdose di farmaco possibile.

Esame obiettivo

Viene controllata la temperatura corporea. Una temperatura anormalmente alta può indicare un’infezione, un colpo di calore o un’overdose di una droga che stimola il corpo (come la cocaina o l’anfetamina). Una temperatura particolarmente bassa può indicare un’esposizione prolungata al freddo, una ghiandola tiroidea ipoattiva, un’intossicazione da alcol, un’overdose di sedativi o, nelle persone anziane, un’infezione.

Il medico esamina la testa, il viso e la pelle per cercare indizi sulla causa, come nelle situazioni seguenti:

Esame neurologico

  • Il livello di gravità dell’alterazione della coscienza

  • Eventuali disfunzioni del tronco encefalico

  • Quale parte dell’encefalo è danneggiata

  • Quale potrebbe essere la causa

Se la persona è incosciente, il medico cerca di svegliarla parlandole, poi toccandone gli arti, il petto o la schiena. Se questi accorgimenti non funzionano, il medico usa degli stimoli che causano disturbo o dolore, come la pressione sul letto ungueale o un pizzicotto. Se il paziente apre gli occhi o fa una smorfia in presenza di uno stimolo doloroso oppure se lo evita intenzionalmente, la coscienza non è lesa in modo grave. Se è in grado di emettere dei suoni, gli emisferi cerebrali funzionano in una certa misura. Se apre gli occhi, alcune parti del tronco encefalico sono probabilmente funzionanti.

I medici usano talvolta un sistema di classificazione standardizzato, come la scala del coma di Glasgow, per tenere traccia dei cambiamenti nel livello di coscienza di una persona. Questa scala assegna dei punti in base alla risposta a degli stimoli. Vengono valutati il movimento degli occhi, il linguaggio e i movimenti. La scala è una misura oggettiva relativamente affidabile di quanto non reattiva sia una persona.

Una respirazione anormale può fornire indizi sulla parte del cervello che non funziona correttamente.

Il controllo delle reazioni agli stimoli nervosi può aiutare a determinare se alcune parti del cervello e del midollo spinale non funzionano correttamente. In caso di coma, l’uso di stimoli dolorosi può provocare posizioni del corpo insolite. Ad esempio, la testa può essere inclinata indietro con le braccia e le gambe distese (detta rigidità decerebrata). Oppure le braccia possono essere flesse con entrambe le gambe estese (detta rigidità decorticata). Questo esame aiuta a identificare l’area cerebrale che non funziona normalmente.

La peggiore risposta possibile è una flaccidità di tutto il corpo e un’assenza di movimenti in risposta al dolore. Questa condizione può indicare una disfunzione grave del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale). Tuttavia, se il tono e i movimenti muscolari ritornano, la causa può essere reversibile, come ad esempio un sovradosaggio di sedativi.

Anche i riflessi automatici Riflessi Quando si sospetta un disturbo neurologico, i medici valutano tutti i sistemi dell’organismo durante l’esame obiettivo, ma si concentrano sul sistema nervoso. L’esame del sistema nervoso, ossia... maggiori informazioni in parti specifiche del corpo vengono controllati tramite manovre specifiche, come ad esempio colpire le articolazioni con un martelletto per riflessi. Il medico cerca le differenze nella forza dei riflessi in diverse parti del corpo. Queste informazioni talvolta lo aiutano a identificare le aree del cervello che non funzionano normalmente.

Se la mancanza di reattività è dovuta a un disturbo psichiatrico che non altera la coscienza, tutti i riflessi automatici sono normali.

Anche gli occhi offrono indizi importanti sul grado di funzionamento del tronco encefalico e su cosa possa causare l’incoscienza. Il medico esamina la posizione, le dimensioni, la reazione alla luce intensa e la capacità delle pupille di seguire un oggetto in movimento (negli individui vigili e svegli) e l’aspetto della retina. In condizioni normali, le pupille si ingrandiscono (dilatano) quando la luce è soffusa e diventano più piccole (si contraggono) quando viene puntata una luce sugli occhi. Tuttavia, le pupille possono non rispondere normalmente alla luce nei soggetti in coma. La risposta delle pupille alla luce, o l’eventuale assenza di risposta, aiuta il medico a determinare la causa del coma.

Per una valutazione accurata, il medico deve sapere se la persona assume un farmaco per trattare il glaucoma, che può influire sulle dimensioni delle pupille, e in genere deve sapere se le pupille della persona sono normalmente di dimensioni diverse.

Se i risultati indicano un aumento della pressione all’interno del cranio, i medici eseguono immediatamente degli esami di diagnostica per immagini per verificare la presenza di gonfiore, di sanguinamento, di un’anomalia strutturale che blocca il flusso di liquido cerebrospinale o di una massa nel cervello (come un tumore, un accumulo di sangue o un ascesso). Se i risultati del test indicano un aumento della pressione, il medico può praticare un piccolo foro nel cranio e inserire un dispositivo in uno degli spazi pieni di liquido (ventricoli) del cervello. Tale dispositivo viene utilizzato per ridurre la pressione e monitorarlo durante il trattamento.

La risposta della persona a certe manovre può aiutare i medici a determinare se il tronco encefalico stia funzionando normalmente:

  • Rotazione della testa e osservazione dei movimenti oculari.

  • Se la persona non è cosciente, la delicata introduzione di acqua ghiacciata in un orecchio e poi nell’altro e l’osservazione dei movimenti oculari (detto test calorico).

Il test calorico viene effettuato solo se la persona è priva di coscienza e i medici non hanno altro modo di verificare i movimenti oculari. Se la persona è cosciente, l’introduzione di acqua ghiacciata nell’orecchio può causare forti vertigini Capogiri e vertigini Capogiri è un termine inappropriato usato frequentemente per descrivere varie sensazioni correlate, quali Mancamento (sensazione di svenimento) Stordimento Disequilibrio (sensazione di perdere... maggiori informazioni , nausea e vomito.

Esami di laboratorio

Questi esami forniscono ulteriori indizi sulla possibile causa di stupor o coma.

Vengono misurati i livelli plasmatici di sostanze tra cui zuccheri, elettroliti (come il sodio), alcol, ossigeno, minerali (come il magnesio) e anidride carbonica. Elevati livelli di anidride carbonica possono indicare una compromissione respiratoria e la necessità di ricorrere alla ventilazione meccanica. Inoltre, viene eseguita la conta dei globuli rossi e dei globuli bianchi. Vengono effettuati esami del sangue per controllare la funzionalità epatica e renale.

Le urine vengono analizzate per stabilire la presenza di sostanze tossiche comunemente utilizzate o sospette. Alcuni campioni di sangue e urine possono essere inviati a un laboratorio ed essere sottoposti a coltura (per crescere eventuali microrganismi presenti) per verificare la presenza di infezioni.

Il medico misura il livello di ossigeno nel sangue con un sensore posizionato sul dito (pulsossimetria). Misura anche i livelli di ossigeno, di anidride carbonica e a volte di altri gas in un campione di sangue prelevato da un’arteria (esami dei gas arteriosi). Questi esami vengono eseguiti per verificare la presenza di malattie cardiache e polmonari.

Possono essere effettuati altri esami di laboratorio, a seconda di quali cause si sospettano per il coma.

Altri esami

Viene eseguito un elettrocardiogramma (ECG) per verificare la presenza di eventuali disturbi cardiaci che potrebbero ridurre l’afflusso di sangue al cervello. Può essere eseguita una radiografia del torace per verificare la presenza di patologie polmonari che possono ridurre la quantità di ossigeno nel sangue.

Se non viene identificata rapidamente una causa, viene effettuata una TC o una RMI della testa per verificare la presenza di una massa o altre lesioni cerebrali strutturali.

Se la causa non è chiara dopo aver eseguito gli esami di diagnostica per immagini o se è possibile una presenza di meningite o di sanguinamento fra gli strati di tessuto che coprono il cervello (emorragia subaracnoidea Emorragia subaracnoidea (ESA) Un’emorragia subaracnoidea è un improvviso sanguinamento nello spazio (spazio subaracnoideo) compreso tra lo strato più interno (pia madre) e quello intermedio (aracnoide) del tessuto... maggiori informazioni Emorragia subaracnoidea (ESA) ), viene effettuato una puntura lombare Puntura lombare Possono essere necessarie delle procedure diagnostiche per confermare la diagnosi suggerita dall’anamnesi e dall’esame obiettivo. L’elettroencefalografia (EEG) è una procedura semplice e indolore... maggiori informazioni Puntura lombare (rachicentesi) per prelevare un campione di liquido cerebrospinale. Il liquido viene esaminato e analizzato per cercare le varie cause. Prima della puntura lombare, in genere viene effettuata una TC o una RMI della testa per determinare se la pressione all’interno del cranio è aumentata, ad esempio a causa di un tumore o di un sanguinamento all’interno del cervello (emorragia intracerebrale). Se la pressione è aumentata, una puntura lombare può essere pericolosa e non deve essere eseguita perché può far spostare il cervello di lato e verso il basso a causa della rapida diminuzione della pressione sotto di esso e quindi, almeno teoricamente, causare o aggravare l’ernia cerebrale Ernia: il cervello sotto pressione Ernia: il cervello sotto pressione . Tuttavia, un’ernia dopo una puntura lombare è relativamente rara.

Se il medico sospetta che la causa dell’alterazione di coscienza sia una crisi convulsiva o se la causa continua a non essere chiara dopo l’esecuzione di altri esami, si può eseguire un elettroencefalogramma Elettroencefalografia Possono essere necessarie delle procedure diagnostiche per confermare la diagnosi suggerita dall’anamnesi e dall’esame obiettivo. L’elettroencefalografia (EEG) è una procedura semplice e indolore... maggiori informazioni Elettroencefalografia (EEG) per controllare l’attività elettrica del cervello, che potrebbe essere anomala se il cervello non funziona normalmente. Occasionalmente, l’EEG indica che la persona sta avendo una crisi convulsiva anche se gli arti non si stanno contraendo (un disturbo chiamato stato epilettico non convulsivo Stato epilettico ). Talvolta, quando un soggetto che ha comportamenti o problemi psichiatrici appare non reattivo, viene eseguito un EEG con monitoraggio video in ospedale. Questo esame viene effettuato per determinare se la funzione cerebrale è normale. Gli esiti dell’esame possono aiutare il medico a identificare il problema e a trattarlo in modo adeguato.

Prognosi di stupor e coma

In generale, se entro 6 ore il paziente con alterazioni di coscienza inizia a rispondere ai suoni, al tocco o ad altri stimoli, ha più probabilità di guarire. La guarigione è probabile anche quando nei primi giorni si verifica almeno una di queste condizioni:

  • La capacità di elocuzione torna, anche se è incomprensibile.

  • Gli occhi possono seguire un oggetto.

  • Il paziente può seguire i comandi.

  • Il tono muscolare ritorna alla normalità.

Le probabilità di guarigione dipendono anche dalla causa e dalla durata dello stato di incoscienza, come nei seguenti casi:

  • Overdose di un sedativo: il recupero è probabile a meno che la respirazione non si sia interrotta abbastanza a lungo da causare una lesione cerebrale.

  • Basso livello di zuccheri: il completo recupero è possibile se l’encefalo non è stato privato dello zucchero per più di un’ora.

  • Trauma cranico: può verificarsi un recupero sostanziale, perfino se il coma dura da diverse settimane (ma non da oltre 3 mesi).

  • Ictus: è probabile che vi sia una lesione cerebrale permanente se il coma dura da almeno 6 ore.

  • Infezione: la guarigione completa è spesso possibile se il trattamento avviene in modo tempestivo.

La presenza di un altro disturbo (come diabete mellito, ipertensione arteriosa o una malattia polmonare o cardiaca), se grave, può influenzare negativamente la guarigione.

Dopo un arresto cardiaco, il recupero totale è raro se le persone presentano uno dei seguenti casi:

  • Alcune patologie come cardiopatie, ipertensione arteriosa o diabete mellito

  • Coma per più di 6 ore

  • Movimenti muscolari involontari (di solito spasmi muscolari)

  • Pupille non reattive alla luce dopo 1-3 giorni

  • Crisi convulsive che si verificano entro 24-48 ore dopo un arresto cardiaco e che recidivano ripetutamente

Se le persone non riescono a muovere gli arti dopo un arresto cardiaco, il recupero è difficile.

Tuttavia, se il medico ha usato il raffreddamento per trattare i pazienti dopo un arresto cardiaco, solitamente attende altri 3 giorni perché si manifestino tali reazioni. Il raffreddamento del corpo tende a preservare la funzione cerebrale dopo un arresto cardiaco, ma tende anche a rallentarne il recupero.

A volte i medici usano un esame chiamato risposte evocate Risposte evocate Possono essere necessarie delle procedure diagnostiche per confermare la diagnosi suggerita dall’anamnesi e dall’esame obiettivo. L’elettroencefalografia (EEG) è una procedura semplice e indolore... maggiori informazioni Risposte evocate somatosensoriali per determinare se il tronco encefalico o gli emisferi cerebrali sono in grado di funzionare. Per questo esame, si posizionano su entrambi i lati del corpo degli elettrodi, che producono un lieve segnale elettrico, e viene utilizzato un EEG per rilevare e registrare il tempo impiegato dal segnale elettrico a raggiungere il cervello. Allo stesso modo, le risposte evocate uditive usano degli schiocchi in ogni orecchio per valutare se i segnali acustici raggiungano il cervello. Se dopo molti tentativi i segnali delle risposte evocate non raggiungono il cervello, la prognosi tende a essere sfavorevole.

I bambini e a volte i giovani adulti recuperano in modo più completo rispetto agli anziani perché le cellule cerebrali si riparano più rapidamente e totalmente nei giovani.

Per coloro che restano in uno stato di coma profondo per più di qualche settimana, è necessario prendere delle decisioni sull’uso costante di un ventilatore polmonare, di una sonda di alimentazione e dei farmaci. I membri della famiglia devono discutere di queste problematiche con i medici. Se le persone hanno redatto direttive anticipate, come un testamento o una direttiva di delega per le cure mediche Dichiarazioni anticipate di trattamento La dichiarazione anticipata di trattamento è un insieme di documenti in cui si comunicano le volontà di un individuo in materia di salute, nel caso in cui quest’ultimo perda la capacità di decisione... maggiori informazioni , queste devono guidare le decisioni sull’eventualità di continuare l’assistenza.

Trattamento di stupor e coma

  • Misure per aiutare la persona a respirare e per migliorare l’afflusso di sangue al cervello

  • Trattamento della causa

Trattamento immediato

Se una persona diventa rapidamente meno attenta e più difficile da risvegliare, è necessario un trattamento immediato, a volte anche prima di eseguire la diagnosi. Il deterioramento rapido della coscienza è considerato un’urgenza medica.

Le prime fasi del trattamento, talvolta condotte dal personale medico di emergenza, sono controllare:

  • Se le vie respiratorie sono pervie

  • Se la respirazione è adeguata

  • Se il polso, la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca sono normali (per assicurarsi che il sangue affluisca al cervello)

Se possibile, vengono corretti tutti i problemi presenti.

Le persone vengono prima trattate in pronto soccorso e poi ricoverate nel reparto di terapia intensiva dell’ospedale. In entrambi i luoghi, gli infermieri possono monitorare il battito cardiaco, la pressione sanguigna, la temperatura e il livello di ossigeno nel sangue. Tutte le anomalie in queste misurazioni vengono corrette immediatamente per prevenire danni ulteriori al cervello. L’ossigeno viene spesso somministrato immediatamente e viene inserito un catetere in una vena (una via endovenosa) per somministrare rapidamente farmaci o zucchero (glucosio).

La pressione arteriosa viene monitorata attentamente per assicurarsi che non sia troppo elevata o troppo bassa. L’ipertensione arteriosa può ulteriormente alterare la coscienza e causare altri problemi, come un ictus. L’ipotensione arteriosa può alterare la coscienza perché il cervello non riceve abbastanza sangue e ossigeno.

Trattamento della causa

Quando possibile, viene trattata la causa dello stupor o del coma.

Ad esempio, in caso di livello di zucchero basso nel sangue, viene somministrato immediatamente glucosio (uno zucchero) per via endovenosa. La somministrazione di glucosio determina spesso una ripresa immediata se la causa del coma è l’ipoglicemia. Con il glucosio viene sempre somministrata della tiamina perché se le persone sono malnutrite (solitamente a causa di abuso di alcol), il glucosio da solo può scatenare o aggravare un disturbo cerebrale chiamato encefalopatia di Wernicke Encefalopatia di Wernicke L’encefalopatia di Wernicke è una malattia cerebrale che provoca confusione, problemi agli occhi e perdita di equilibrio dovuti a una carenza di tiamina. L’encefalopatia di Wernicke è causata... maggiori informazioni .

Se la causa è un trauma cranico, si deve immobilizzare il collo finché il medico non è in grado di verificare se sia presente una lesione alla colonna vertebrale. Alcune persone in stato di stupor o coma in seguito a un trauma cranico traggono beneficio da una terapia farmacologica che può migliorare il funzionamento delle cellule nervose, come l’amantadina. Questo trattamento può aiutarle a recuperare più rapidamente un certo livello di funzionalità; tuttavia, può non fare alcuna differenza sul miglioramento a lungo termine.

Se si sospetta un’overdose da oppioidi, viene somministrato l’antidoto naloxone. Il recupero può essere quasi immediato se l’oppioide è l’unica causa della perdita di coscienza. Se la persona assume oppioidi, il medico può prescrivere un auto-iniettore di naxolone. Questo dispositivo consente a un familiare o a un altro assistente di somministrare immediatamente naloxone se sospetta un’overdose da oppioidi.

Raramente, quando si sospetta che una persona abbia ingerito determinate sostanze tossiche o farmaci nell’ora precedente, il medico può inserire un largo tubo attraverso la bocca e nello stomaco della persona, in modo da pomparne fuori il contenuto. Il contenuto dello stomaco viene pompato per essere identificato e per evitare che le sostanze vengano assorbite. Può anche essere somministrato carbone attivo attraverso la sonda o tramite un piccolo tubo inserito nel naso (sonda nasogastrica). Il carbone evita che lo stomaco assorba maggiormente le sostanze.

Trattamento per controllare la respirazione

Le persone in stupor profondo o in coma solitamente necessitano di una sonda respiratoria e di ventilazione meccanica Ventilazione meccanica La ventilazione meccanica implica l’uso di un macchinario, per facilitare l’immissione e l’emissione d’aria nei polmoni. Alcuni pazienti con insufficienza respiratoria necessitano di un ventilatore... maggiori informazioni . La ventilazione meccanica è particolarmente importante se la respirazione è troppo lenta o difficoltosa o altrimenti compromessa (per esempio, perché il cervello è danneggiato o malfunzionante).

Il tubo per la respirazione viene inserito nel naso o nella bocca e dentro la trachea nella cosiddetta intubazione endotracheale. Esso impedisce che un soggetto inali il contenuto dello stomaco dopo aver vomitato. La cannula viene quindi collegata a un ventilatore meccanico.

La ventilazione meccanica può causare agitazione, che può essere trattata con un sedativo.

Trattamento dell’aumento della pressione intracranica

Se la pressione all’interno del cranio (pressione intracranica) aumenta, si devono prendere le seguenti misure per ridurla:

  • La testa del letto deve essere rialzata.

  • La ventilazione meccanica può essere utilizzata per aiutare le persone a respirare più rapidamente (la cosiddetta iperventilazione), soprattutto durante la prima mezz’ora di utilizzo. Una maggiore frequenza respiratoria rimuove l’anidride carbonica dai polmoni e riduce il livello di anidride carbonica nel sangue. Di conseguenza, i vasi sanguigni della parte non danneggiata del cervello si restringono e vi è un minore afflusso di sangue al cervello. Questa misura riduce velocemente da temporaneamente la pressione all’interno del cranio (per circa 30 minuti) e non danneggia ulteriormente il cervello. La riduzione della pressione arteriosa per un certo periodo dà ai medici il tempo per iniziare a trattare la causa, per esempio, per eseguire un intervento chirurgico cerebrale d’urgenza.

  • Si devono utilizzare diuretici o altri farmaci per diminuire il liquido nel cervello e nel resto del corpo. I diuretici aiutano a rimuovere il liquido in eccesso inducendo i reni a eliminare una maggiore quantità di sodio e acqua nelle urine.

  • Per controllare le contrazioni muscolari involontarie eccessive o l’agitazione causata da ventilazione meccanica, si può somministrare un sedativo. Questi problemi possono aumentare la pressione endocranica.

  • A volte viene ridotta la pressione arteriosa, in particolare se era già alta.

  • Talvolta i medici inseriscono un drenaggio (shunt) nei ventricoli cerebrali per drenare il liquido cerebrospinale. L’asportazione del liquido in eccesso può aiutare a ridurre la pressione intracranica.

Se la causa dell’aumento di pressione è un tumore cerebrale o un ascesso, alcuni corticosteroidi, come il desametasone possono aiutare a ridurre la pressione. Tuttavia, i corticosteroidi non sono usati quando la pressione alta è causata da alcuni altri disturbi, come un’emorragia intracerebrale o un ictus, perché possono aggravare queste condizioni.

Se altre misure non funzionano, si può tentare quanto segue:

  • Quando la pressione endocranica aumenta in seguito a un trauma cranico o a un arresto cardiaco, si possono tentare delle misure per abbassare la temperatura corporea. Queste misure possono essere utili per alcuni soggetti che hanno avuto un arresto cardiaco.

  • Pentobarbital (un barbiturico) può essere utilizzato per ridurre l’afflusso di sangue al cervello e l’attività cerebrale. in alcuni casi, questo trattamento può migliorare la prognosi. Tuttavia, non è vantaggioso per tutti e ha degli effetti collaterali, come ipotensione e alterazioni del ritmo cardiaco.

  • Il cranio può essere aperto chirurgicamente (craniectomia), creando più spazio per il cervello gonfio e riducendo quindi la pressione sullo stesso. Questo trattamento può evitare il decesso, però è possibile che non migliori la funzionalità di una persona.

Assistenza a lungo termine

Le persone in coma hanno bisogno di un’assistenza completa. Vengono nutrite tramite un tubo inserito nel naso che scorre fino allo stomaco (detta alimentazione con sondino Alimentazione con sondino L’alimentazione con sondino può essere utilizzata per alimentare soggetti il cui apparato digerente funziona normalmente, ma che non riescono a mangiare abbastanza da coprire il proprio fabbisogno... maggiori informazioni Alimentazione con sondino ). A volte, vengono nutrite attraverso un sondino inserito direttamente nello stomaco o nell’intestino tenue attraverso un’incisione nell’addome. Anche i farmaci possono essere somministrati attraverso questi tubi.

Le piaghe da decubito possono essere prevenute cambiando frequentemente la posizione della persona e ponendo dei cuscinetti protettivi sotto alle parti del corpo che sono in contatto con il letto, come ad esempio i talloni, per proteggerle.

Per prevenire le contratture, il fisioterapista muove delicatamente le articolazioni della persona in tutte le direzioni (esercizi di mobilità passiva) oppure può steccarle in certe posizioni. Iniziare precocemente la fisioterapia può aiutare le persone che non hanno potuto muoversi a recuperare la funzionalità.

Per prevenire la formazione di coaguli, si ricorre a farmaci e alla compressione o elevazione delle gambe della persona. Anche il movimento degli arti, ad esempio attraverso esercizi di mobilità passiva, può contribuire alla prevenzione dei coaguli di sangue.

Dal momento che questi pazienti non possono sbattere le palpebre, gli occhi possono seccarsi. I colliri possono essere di aiuto.

Se la persona è incontinente, si deve fare attenzione a mantenere la pelle pulita e asciutta. Se la vescica non funziona e si manifesta ritenzione urinaria, può essere posizionato un tubo (catetere) nella vescica per drenare le urine. I cateteri vanno puliti e controllati regolarmente per prevenire infezioni delle vie urinarie.

Consigli fondamentali per gli anziani: c

Le alterazioni della coscienza, come letargia, stupor e coma, sono fonte di preoccupazione particolare nelle persone anziane per i seguenti motivi:

  • Cambiamenti cerebrali correlati all’età Cervello e sistema nervoso L’organismo cambia con l’età, perché i cambiamenti si verificano in singole cellule e interi organi. Questi cambiamenti si traducono in modifiche della funzione e dell’aspetto. (Vedere anche... maggiori informazioni : Con l’invecchiamento, il numero di cellule nervose cerebrali e l’afflusso di sangue al cervello diminuiscono. Pertanto, i farmaci hanno più probabilità di alterare la coscienza e la funzione mentale negli anziani perché il cervello di una persona anziana è più lento e meno in grado di compensare gli effetti di un farmaco sul cervello. Inoltre, i vasi sanguigni nel cervello diventano più fragili, aumentando il rischio di ictus.

  • Altre modificazioni relative all’età: Altri cambiamenti correlati all’età rendono le persone anziane più sensibili agli effetti dei farmaci Benefici e rischi dei farmaci da prescrizione I farmaci, l’intervento medico più comune, sono una parte importante dell’assistenza medica agli anziani. Senza farmaci, molti anziani potrebbero avere capacità funzionali limitate o morire... maggiori informazioni Benefici e rischi dei farmaci da prescrizione . Ad esempio, con l’invecchiamento, i reni hanno minori capacità di espellere i farmaci nelle urine e il fegato ha minori capacità di scomporre (metabolizzare) molti farmaci. Quindi, questi ultimi sono rimossi dall’organismo con minore facilità. Una grande quantità di farmaco può restare nel sangue e può rimanervi a lungo. Tale quantità può quindi raggiungere il cervello e colpire la funzione cerebrale. Di conseguenza, anche una bassa dose di un farmaco può causare stato confusionale o sonnolenza nelle persone anziane. Spesso gli anziani hanno bisogno di una dose inferiore a quella normalmente utilizzata.

  • Utilizzo di più farmaci: Molti di loro assumono parecchi farmaci (polifarmacia) perché hanno uno o più disturbi cronici, come ipertensione arteriosa, diabete o artrite. L’assunzione di diversi farmaci aumenta il rischio di interazioni farmacologiche Interazioni tra farmaci L’effetto che un farmaco ha su un soggetto può essere diverso da quello previsto perché il farmaco interagisce con Un altro farmaco assunto dal paziente (interazione tra farmaci) Alimenti, bevande... maggiori informazioni , con possibili effetti negativi sul cervello. Ad esempio, un farmaco può far aumentare il livello di un altro farmaco.

  • Uno schema farmacologico complesso: Inoltre, se le persone anziane devono prendere molti farmaci, il programma di assunzione può essere complesso. Di conseguenza, è probabile che facciano errori e che assumano una dose di farmaco eccessiva o insufficiente.

  • Effetti di disturbi minori: Disturbi relativamente minori, come un’infezione del tratto urinario o la disidratazione, hanno più probabilità di alterare la coscienza nelle persone anziane che in quelle giovani.

  • Presenza di altri disturbi: Diverse patologie molto comuni negli anziani possono alterare la coscienza. Queste includono ictus, tumori cerebrali, rigonfiamenti (aneurismi) nelle arterie indebolite del cervello, disturbi metabolici, patologie polmonari gravi, infezioni gravi e insufficienza cardiaca. Altri disturbi (come il diabete) aumentano il rischio di alterazioni della coscienza se compare un altro disturbo (come disidratazione o un’infezione).

  • Esposizione alle tossine nel corso della vita: Nel corso della vita, l’esposizione alle tossine presenti negli alimenti e nell’ambiente può danneggiare le cellule cerebrali e aumentare il rischio di compromissione della coscienza.

  • Difficoltà a riconoscere alterazioni della coscienza: Lo stato di coscienza alterata può essere più difficile da riconoscere nelle persone anziane. Se queste sono meno vigili o meno coscienti delle cose intorno a loro, i familiari e gli amici potrebbero non notarlo o supporre che il cambiamento sia dovuto all’invecchiamento (l’alterazione della coscienza non fa parte del normale processo di invecchiamento). Inoltre, una variazione di coscienza può essere più difficile da discernere nelle persone anziane che soffrono di demenza o di un’altra patologia cerebrale o che hanno avuto un ictus.

  • Capacità di recupero: Gli anziani hanno più difficoltà a riprendersi da uno stupor o dal coma, perché con l’invecchiamento il cervello non è più in grado di autoripararsi.

Nelle persone anziane, la coscienza viene comunemente alterata da reazioni a farmaci, disidratazione e infezioni.

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