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Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

(Bronchite cronica; Enfisema)

Di

Robert A. Wise

, MD, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa nov 2018| Ultima modifica dei contenuti nov 2018
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

La broncopneumopatia cronica ostruttiva è un restringimento (occlusione od ostruzione) persistente delle vie aeree, dovuta a enfisema, bronchite cronica o entrambe le condizioni.

  • Il fumo delle sigarette è la causa più importante di broncopneumopatia cronica ostruttiva.

  • La sintomatologia comprende tosse ed esita in dispnea (respiro affannoso).

  • La diagnosi si pone con radiografia toracica e test della funzionalità polmonare.

  • L’astensione dal fumo e l’assunzione di farmaci che mantengano aperte le vie aeree sono approcci terapeutici importanti.

  • In presenza di forme gravi, potrebbe essere necessario assumere altri farmaci, sottoporsi a ossigenoterapia o riabilitazione polmonare.

Negli Stati Uniti, circa 12 milioni di individui sono affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Si tratta della terza causa più comune di morte, ed è stata responsabile di 155.000 decessi nel 2015. Dal 1980 al 2000, il numero di decessi dovuti a BPCO è aumentato del 64%, tuttavia, da allora il numero di decessi è stato stabile. Oltre il 97% delle morti totali legate a BPCO si verifica nei soggetti di età superiore ai 64 anni. La BPCO mostra un’incidenza maggiore nelle donne rispetto agli uomini, ma i tassi di mortalità per BPCO in entrambi i sessi sono uguali.

A livello globale, il numero di persone con BPCO è in aumento. I fattori che contribuiscono allo sviluppo della BPCO comprendono un aumento del tabagismo in molti Paesi in via di sviluppo e, in tutto il mondo, nell’esposizione alle tossine dei combustibili da biomassa, come legna ed erbe. I tassi di mortalità potrebbero essere in aumento nei Paesi in via di sviluppo. Entro il 2030, secondo le stime, la BPCO diventerà la terza causa in assoluto di morte nel mondo.

La BPCO determina un calo persistente nella velocità del flusso aereo dai polmoni in fase espiratoria, chiamata riduzione persistente della capacità di espirare. La BPCO comprende diagnosi di bronchite ostruttiva cronica ed enfisema. Molti pazienti presentano entrambe le affezioni.

  • Con bronchite cronica si denota una tosse che produce espettorato ripetutamente nell’arco di due anni consecutivi. Quando la bronchite cronica coinvolge un’ostruzione delle vie aeree, si definisce bronchite cronica ostruttiva.

  • Con enfisema si denota una distruzione diffusa e irreversibile delle pareti alveolari (le cellule che supportano le cavità aeree, o alveoli, costituenti i polmoni) e l’ingrossamento di numerosi alveoli.

La bronchite asmatica cronica è simile alla bronchite cronica. I pazienti presentano sibilo, una tosse produttiva di espettorato e ostruzione delle vie aeree parzialmente reversibile. Insorge prevalentemente nelle persone che fumano e soffrono di asma. In alcuni casi, la distinzione tra bronchite cronica ostruttiva e bronchite cronica asmatica non è chiara, quindi la patologia può essere definita come compresenza di asma e BPCO (Asthma COPD Overlap, ACO).

Normalmente, le vie aeree di piccolo calibro (bronchioli) dei polmoni sono mantenute pervie dai setti delle pareti alveolari. Nell’enfisema la distruzione dei setti delle pareti alveolari esita nel collasso dei bronchioli in fase di espirazione, dando luogo a un’ostruzione delle vie aeree permanente e irreversibile. Nella bronchite cronica, le ghiandole che rivestono le grandi vie aeree (bronchi) dei polmoni subiscono una dilatazione e aumentano la secrezione mucosale. Si sviluppa un’infiammazione dei bronchioli, che causa la contrazione della muscolatura liscia nel tessuto polmonare (spasmo), determinando un’ulteriore ostruzione del flusso aereo. L’infiammazione causa, inoltre, un rigonfiamento dei passaggi delle vie aeree e delle secrezioni ivi contenute, contribuendo alla limitazione del flusso aereo. Le piccole vie aeree nel polmone assumono carattere di stenosi e vengono distrutte. Anche l’asma è caratterizzata dall’ostruzione al flusso aereo. Tuttavia, nella maggior parte dei soggetti, a differenza della BPCO, l’ostruzione si può risolvere spontaneamente o con un trattamento appropriato.

L’ostruzione del flusso aereo nella BPCO causa l’intrappolamento dell’aria nei polmoni dopo un’inspirazione completa, aumentando lo sforzo respiratorio richiesto. Inoltre, nella BPCO, il numero dei capillari sulla parete alveolare diminuisce. Tali anomalie alterano gli scambi di ossigeno e biossido di carbonio tra sangue e alveoli. Durante le prime fasi della BPCO, i livelli di ossigeno del sangue si riducono, mentre quelli dell’anidride carbonica restano normali. Negli stadi più avanzati, il tasso di anidride carbonica aumenta e l’ossigeno diminuisce.

Cause

La causa più importante di BPCO è

  • Fumo di sigaretta

Solo il 15% circa dei fumatori sviluppa BPCO. Con l’avanzare dell’età nei fumatori di sigarette predisposti la funzionalità polmonare si riduce più rapidamente rispetto ai non fumatori. La funzionalità polmonare mostra un lieve miglioramento se il paziente smette di fumare. Tuttavia, una volta che il soggetto smette di fumare, la velocità di deterioramento della funzionalità polmonare è comparabile a quella dei non fumatori, rallentando pertanto l’evoluzione dei sintomi. I fumatori di pipa e di sigaro presentano più frequentemente la BPCO rispetto ai non fumatori, ma meno frequentemente rispetto ai fumatori di sigarette. Non è chiaro se fumare marijuana contribuisca alla BPCO.

Lavorare in un ambiente contaminato da polveri o fumi chimici o da massicce quantità di fumo da fuochi per cucina interni può aumentare il rischio di BPCO (vedere Panoramica sulle pneumopatie ambientali). L’esposizione ad aria inquinata e al fumo di fumatori di sigarette nelle vicinanze (esposizione a fumo passivo) può causare riacutizzazioni in pazienti con BPCO ma, verosimilmente, non è un fattore causale della malattia.

La BPCO tende a verificarsi più frequentemente in alcune famiglie, rivelando una certa predisposizione ereditaria in alcuni pazienti.

Una causa rara di BPCO è una condizione ereditaria che denota un’ipoproduzione della proteina alfa-1 antitripsina. La funzione principale di questa proteina è quella di evitare che l’elastasi neutrofila (enzima contenuto in certi globuli bianchi) danneggi gli alveoli. Di conseguenza, l’enfisema si sviluppa in soggetti di età media con grave deficit di alfa-1 antitripsina (denominato anche deficit di antiproteasi alfa-1), in particolare in coloro che fumano.

Sintomi

La BPCO si sviluppa e progredisce nel corso di anni.

Fase iniziale della BPCO

Nei pazienti affetti da BPCO si sviluppa una tosse in forma lieve produttiva di espettorato trasparente attorno ai 40-50 anni, che si manifesta generalmente al risveglio. La tosse produttiva di espettorato può persistere nel corso della giornata.

Sotto sforzo può svilupparsi respiro affannoso. Il paziente, spesso, crede che la causa sia l’invecchiamento o il declino delle condizioni fisiche, e tende a ridurre l’attività fisica. Talvolta, il respiro affannoso si riscontra inizialmente solo con un’infezione polmonare, quando la tosse è più frequente e la quantità di espettorato aumenta. Il colore dell’espettorato varia da chiaro a giallo-verdastro.

Progressione della BPCO

Raggiunta l’età di 65-70 anni, la dispnea si aggrava in corso di esercizio fisico, soprattutto se il soggetto continua a fumare.

La polmonite e altre infezioni polmonari possono instaurarsi più di frequente. Un’infezione può causare dispnea grave perfino a riposo, rendendo, a volte, necessario il ricovero. La presenza di respiro affannoso durante le normali attività quotidiane, quali igiene personale, l’atto di vestirsi e l’attività sessuale, può persistere anche dopo la risoluzione di un’infezione polmonare.

Circa un terzo dei pazienti affetti da BPCO grave manifestano un grave calo ponderale. La causa di questo effetto non è chiara e può variare in funzione del singolo caso. Possibili cause comprendono respiro affannoso, che rende difficile l’assunzione dei pasti e aumenta i livelli nel sangue di una sostanza nota come fattore di necrosi tumorale.

I soggetti con cuore polmonare manifestano gonfiore delle gambe.

Talvolta, i soggetti affetti da BPCO emettono sangue con la tosse di solito a causa dell’infiammazione bronchiale, facendo sempre nascere il sospetto di un carcinoma polmonare.

L’insufficienza respiratoria durante il sonno comporta una maggiore ritenzione di anidride carbonica e un calo dei livelli di ossigeno nel sangue, che possono causare cefalea mattutina.

Con l’avanzare della BPCO, alcuni soggetti, soprattutto in caso di enfisema, sviluppano modalità inusuali del respiro. Alcuni pazienti espirano a labbra socchiuse. Altri migliorano la funzionalità del diaframma con una manovra che consiste nell’appoggiarsi a un tavolo con il palmo delle mani e le braccia distese, migliorando la funzionalità dei muscoli respiratori.

Nel tempo, molti soggetti sviluppano un torace a botte, poiché le dimensioni dei polmoni aumentano per l’intrappolamento aereo. La ridotta ossigenazione del sangue conferisce alla cute un caratteristico colore bluastro (cianosi). La comparsa di ippocratismo digitale (dita “a bacchetta di tamburo”) è rara e genera il sospetto di un carcinoma polmonare o di altre patologie polmonari.

Le aree più fragili dei polmoni possono rompersi, permettendo all’aria di passare dai polmoni alla cavità pleurica, condizione definita pneumotorace. Tale condizione spesso causa dolore improvviso e respiro affannoso e richiede un immediato intervento da parte del medico per eliminare l’aria dalla cavità pleurica.

Riacutizzazione della BPCO

Una riacutizzazione (o esacerbazione) della BPCO è caratterizzata da un peggioramento dei sintomi, in generale tosse, aumento della quota di espettorato e respiro affannoso. Il colore dell’espettorato varia da giallo a verde e, talvolta, compaiono febbre e dolori diffusi. Può comparire respiro affannoso anche a riposo, tanto grave da richiedere il ricovero. Le riacutizzazioni possono essere causate da elevato inquinamento atmosferico, allergeni comuni o infezioni batteriche o virali.

Nel corso di gravi riacutizzazioni è possibile lo sviluppo di una condizione potenzialmente fatale denominata insufficienza respiratoria acuta. Tra i possibili sintomi sono la dispnea grave (sensazione di soffocamento), un grave stato ansioso, sudorazioni, cianosi e stato confusionale.

Complicanze della BPCO

Se la presenza di bassi livelli di ossigeno non viene risolta con somministrazione di ossigeno supplementare, possono insorgere complicanze. La ridotta ossigenazione del sangue, ove non trattata, induce il midollo osseo a immettere in circolo più globuli rossi nel torrente ematico, condizione nota come policitemia secondaria (definita anche eritrocitemia). I bassi livelli di ossigeno nel sangue comprimono inoltre i vasi sanguigni che conducono dal lato destro del cuore ai polmoni, aumentando di conseguenza la pressione in questi vasi. In seguito all’aumento della pressione, che prende il nome di ipertensione polmonare, può insorgere insufficienza cardiaca del lato destro (denominata cuore polmonare). I pazienti affetti da BPCO presentano, inoltre, un rischio aumentato di sviluppo di anomalie del ritmo cardiaco (aritmie). Nei fumatori il rischio di sviluppare un tumore polmonare è più alto rispetto ai soggetti non affetti da BPCO che non fumano. I pazienti con BPCO sembrano associati a un rischio aumentato di sviluppare osteoporosi, depressione, coronaropatia, atrofia muscolare e reflusso gastroesofageo. Tuttavia, non è chiaro se il rischio sia maggiore a causa della BPCO o di altri fattori.

Diagnosi

  • Radiografie del torace

  • Test di funzionalità polmonare

La bronchite cronica viene diagnosticata sulla base di un’anamnesi di tosse produttiva persistente. I pazienti affetti da bronchite cronica ostruttiva presentano bronchite cronica associata a evidenza di ostruzione delle vie aeree, quando si effettuano test di funzionalità polmonare.

La diagnosi di enfisema si basa sui riscontri osservati in sede di esame obiettivo e dei test per la funzionalità polmonare. Tuttavia, nel momento in cui il medico rileva la presenza di tali alterazioni, l’enfisema ha raggiunto entità moderatamente grave. Anche i riscontri alla radiografia toracica o alla tomografia computerizzata (TC) del torace possono essere utili nella diagnosi di enfisema e, a volte, di bronchite cronica. Non è importante ai fini medici differenziare tra bronchite cronica ostruttiva ed enfisema, inoltre spesso la bronchite cronica e l’enfisema insorgono insieme nella stessa persona. Il fattore determinante più importante delle condizioni generali e delle funzionalità organiche in un paziente è la gravità dell’ostruzione delle vie aeree.

Nella BPCO lieve il medico può non rilevare alcun reperto durante l’esame obiettivo. Al progredire della malattia, è possibile percepire la presenza di un calo dei normali toni respiratori (ridotti toni respiratori) all’auscultazione con lo stetoscopio. In alcuni casi, il medico osserva un tempo di espirazione dell’aria inalata (espirazione prolungata). La motilità toracica durante la respirazione si riduce e si può osservare l’uso dei muscoli del collo e delle spalle per respirare.

Nella BPCO lieve i riscontri della radiografia toracica sono generalmente nella norma. Al progredire della malattia, gli esiti mostrano la presenza di liquido in eccesso nei polmoni (iperinflazione polmonare). L’iperinflazione, l’ispessimento vascolare o la presenza di cisti nei polmoni (dette bolle) sono suggestivi di enfisema.

Test di funzionalità polmonare

L’ostruzione del flusso aereo può essere valutata con la spirometria espiratoria forzata (test volti a misurare la quantità e la rapidità di espirazione dell’aria dai polmoni, vedere Test di funzionalità respiratoria). Ai fini della dimostrazione di un’ostruzione del flusso aereo e della diagnosi, è necessario riscontrare la presenza di riduzioni nella quantità d’aria massima espirata in un secondo (volume espiratorio forzato in 1 secondo o FEV1) e il rapporto tra il FEV1 e la quantità d’aria che un soggetto riesce a espellere dai polmoni dopo aver effettuato il respiro più profondo possibile (capacità vitale forzata - Forced Vital Capacity, FVC).

È inoltre possibile misurare la quantità di ossigeno nel sangue posizionando un sensore su un dito o sul lobo dell’orecchio (pulsossimetria) oppure prelevando un campione ematico da un’arteria (emogasanalisi arteriosa) o da una vena. I livelli di ossigeno tendono a essere bassi in pazienti con BPCO. Livelli elevati di anidride carbonica si osservano nel sangue arterioso solo nelle fasi tardive della malattia

Se un soggetto sviluppa una BPCO in giovane età, soprattutto in caso di anamnesi familiare, si deve determinare il tasso ematico di alfa-1 antitripsina per stabilire un eventuale deficit di alfa-1-antitripsina. Questa malattia genetica viene sospettata anche quando la BPCO compare nei soggetti che non hanno mai fumato.

Altri esami

In alcuni casi, si valuta anche la funzionalità cardiaca con un elettrocardiogramma (ECG) o il cuore con ecocardiogramma, al fine di escludere una causa cardiaca alla base della dispnea.

Altri accertamenti possono essere svolti al fine di rilevare la presenza di eventuali altri disturbi che causano la sintomatologia.

Esami nelle riacutizzazioni della BPCO

Quando si manifesta una riacutizzazione della BPCO, i medici utilizzano l’emogasanalisi per determinare la quantità di ossigeno presente nel sangue della persona. Può venire eseguita una radiografia del torace per ricercare evidenze di infezione polmonare. Se si sospetta un’infezione polmonare, in particolare se la gravità della riacutizzazione è tale da richiedere il trattamento in ospedale, i medici eseguono ulteriori esami per identificare il virus o il batterio che causa la riacutizzazione, perché il trattamento dipende dal microrganismo responsabile.

Trattamento

  • Cessazione del fumo

  • Attenuazione dei sintomi (ad esempio con farmaci)

  • Cure di supporto (ad esempio riabilitazione polmonare, una dieta nutriente)

L’abolizione del fumo rappresenta il trattamento più importante per la BPCO. In caso di ostruzione lieve o moderata, l’abolizione del fumo spesso riduce la tosse, riduce la quantità di espettorato e rallenta lo sviluppo dell’insufficienza respiratoria. In qualunque stadio della malattia, si ottengono benefici. L’adozione di un approccio multistrategico è associata a maggiori probabilità di successo. Fra le strategie, l’impegno a smettere l’abitudine al fumo entro una data prestabilita, l’uso di tecniche di modificazioni comportamentali (ad esempio, rendere meno accessibili le sigarette o premiarsi per essere riusciti ad astenersi dal fumo per periodi di tempo sempre più lunghi), la partecipazione a gruppi di consulenza e supporto e l’uso di prodotti di sostituzione della nicotina (ad esempio, gomme da masticare alla nicotina, uso di un cerotto cutaneo alla nicotina o inalatore di nicotina, caramelle alla nicotina o spray nasale alla nicotina). Anche l’assunzione dei farmaci vareniclina e bupropione può favorire l’abolizione del fumo. Tuttavia, anche con i metodi più efficaci, solo circa la metà dei pazienti riesce a smettere dopo un anno.

Inoltre, il soggetto deve evitare di esporsi ad altri irritanti ambientali, come il fumo passivo e l’inquinamento atmosferico.

La contrazione di influenza o lo sviluppo di polmonite possono produrre un marcato aggravamento della BPCO. Pertanto, tutti i pazienti affetti da BPCO devono sottoporsi alla vaccinazione antinfluenzale ogni anno. Anche la vaccinazione antipneumococcica, sia con vaccino antipneumococcico polisaccaridico sia con vaccino antipneumococcico coniugato, può essere d’aiuto.

Dal momento che la BPCO può causare una grave perdita di peso, occorre seguire una dieta nutriente e bilanciata.

Trattamento dei sintomi

Respiro sibilante e affannoso si riducono con il miglioramento dell’ostruzione al flusso aereo. Sebbene l’ostruzione delle vie aeree da enfisema sia irreversibile, lo spasmo della muscolatura bronchiale (broncospasmo), l’infiammazione e l’ipersecrezione di muco sono potenzialmente reversibili.

I broncodilatatori per inalazione sono somministrati attraverso un dispositivo che consente all’utilizzatore di erogare una dose specifica e sempre uguale di farmaco nelle vie aeree attraverso bocca e gola (inalatori, anche inalatori graduati e inalatori a polvere secca). I broncodilatatori per inalazione includono

  • Farmaci anticolinergici

  • Farmaci beta-adrenergici

Sia i farmaci anticolinergici sia i farmaci beta-adrenergici producono un rilassamento dei muscoli che circondano i bronchioli.

I farmaci anticolinergici comprendono ipratropio, umeclidinio, aclidinio e tiotropio. L’ipratropio si somministra circa 4 volte al giorno, l’aclidinio 2 volte al giorno, mentre il tiotropio e l’umeclidinio vengono assunti una volta al giorno.

I farmaci beta-adrenergici a inalazione ad azione breve, come l'albuterolo, producono un miglioramento della dispnea in tempi più brevi rispetto ai farmaci anticolinergici, pertanto sono molto utili nel trattamento di episodi acuti. Salmeterolo, formoterolo, arformoterolo, vilanterolo, olodaterolo e indacaterolo sono farmaci beta-adrenergici ad azione prolungata. Salmeterolo, arformoterolo e formoterolo prevedono una somministrazione ogni 12 ore. Indacaterolo, olodaterolo e vilanterolo vengono somministrati una volta al giorno. Umeclidinio e vilanterolo sono disponibili come formulazione da inalazione che combina entrambi i farmaci. L’olodaterolo è anche disponibile in combinazione con tiotropio. I farmaci beta-adrenergici, ad azione prolungata, sono utili nell’attenuazione dei sintomi in alcuni pazienti, specialmente nelle ore notturne, ma non devono essere usati se l’intervento di riduzione della sintomatologia deve essere rapido.

Molti pazienti riescono a usare gli inalatori graduati più efficacemente quando inalano il farmaco attraverso un dispositivo di erogazione detto distanziatore (vedere la figura Come utilizzare un inalatore graduato). I broncodilatatori per inalazione possono essere somministrati anche mediante l’impiego di nebulizzatori. Questo modo di somministrazione deve essere riservato ai pazienti che presentano forme gravi della malattia o che non riescono a usare correttamente l’inalatore graduato. Un nebulizzatore crea una miscela di farmaci e l’uso non deve essere coordinato con la respirazione. I nebulizzatori sono portatili; alcuni possono perfino essere connessi alla presa di corrente accessoria di un’automobile.

I corticosteroidi sono utili per molti soggetti affetti da BPCO moderata-grave, i cui sintomi non possono essere controllati da altri farmaci o per pazienti che manifestano frequenti episodi acuti, malgrado l’assunzione di altri farmaci. I corticosteroidi per via inalatoria non prevengono il peggioramento progressivo della funzione polmonare. Tuttavia, il loro impiego migliora i sintomi e determina una riduzione delle riacutizzazioni di BPCO. Poiché il farmaco è erogato nei polmoni, le dosi tipiche dei corticosteroidi per inalazione provocano un numero inferiore di effetti collaterali rispetto al trattamento corticosteroideo somministrato per via orale. Tuttavia, alti dosaggi di corticosteroidi per via inalatoria possono avere ripercussioni di carattere sistemico, come il peggioramento dell’osteoporosi, in particolare negli anziani. I corticosteroidi somministrati per via orale sono prevalentemente limitati al trattamento delle riacutizzazioni di BPCO o ai soggetti che continuano ad avere sintomi di tipo ostruttivo e non rispondono a terapie più semplici.

Gli inibitori della fosfodiesterasi 4, come roflumilast, riducono l’infiammazione e dilatano le vie respiratorie. Questa categoria di farmaci può essere usata in concomitanza con altri broncodilatatori per ridurre il rischio di riacutizzazioni di BPCO. Effetti collaterali comuni comprendono nausea, cefalea e calo ponderale, ma gli effetti possono attenuarsi con l’uso continuo dei farmaci.

L’assunzione degli antibiotici azitromicina o eritromicina a lungo termine può contribuire a prevenire le riacutizzazioni della BPCO, in particolare nei non fumatori predisposti a riacutizzazioni gravi o frequenti.

La teofillina viene impiegata di rado, solo in pazienti non sensibili agli altri farmaci. Il dosaggio deve essere attentamente controllato dal medico e i livelli nel sangue devono essere determinati periodicamente. Un farmaco a lunga durata d’azione permette un’unica o doppia somministrazione giornaliera in molti pazienti e contribuisce a migliorare la dispnea notturna.

Per fluidificare le secrezioni, e agevolarne l’espulsione attraverso la tosse, trovano impiego gli espettoranti, anche se non esiste evidenza di efficacia legata all’azione di questi farmaci. Tuttavia, evitando la disidratazione, si può prevenire l’ispessimento delle secrezioni. Una regola pratica può essere quella di bere fino a rendere più chiare le urine, eccetto quelle del mattino.

Ai fini del monitoraggio della sintomatologia, viene spesso usata la pulsossimetria. Il prelievo di un campione ematico da un’arteria o una vena e la misurazione dei livelli di ossigeno e anidride carbonica nel sangue possono fornire ulteriori informazioni utili per il monitoraggio delle forme gravi.

Trattamento delle riacutizzazioni

Le riacutizzazioni devono essere trattate il prima possibile. Se esiste il sospetto di un’infezione batterica, generalmente si prescrive una terapia antibiotica per 7-10 giorni. Molti medici somministrano un supplemento di antibiotici a soggetti affetti da BPCO e raccomandano loro di assumerli all’inizio della riacutizzazione. Numerosi antibiotici possono essere assunti per via orale, come trimetoprim/sulfametoxazolo, doxiciclina, amoxicillina/clavulanato e ampicillina. Spesso, il medico opta per determinati antibiotici, come azitromicina, claritromicina e levofloxacina, per pazienti con infezioni polmonari più gravi, pazienti in cui il trattamento con farmaci più datati non abbia funzionato, pazienti con sintomatologia grave e pazienti a rischio di infezione da organismi che, verosimilmente, non siano eliminabili con l’azione dei farmaci di vecchia generazione (batteri resistenti). La categoria di soggetti associata alle maggiori probabilità di contrarre infezione da batteri resistenti sono i pazienti con immunosoppressione o ricoverati presso case di cura.

I pazienti che sviluppano gravi riacutizzazioni devono essere ricoverati e trattati con terapia a base di farmaci beta-adrenergici ad azione breve e somministrazione di ipratropio, corticosteroidi per via orale o endovenosa. Possono richiedere l’assistenza respiratoria meccanica (ventilazione meccanica) e, talora, l’inserimento di una cannula endotracheale (respirazione).

Alcuni pazienti con forme gravi della malattia o riacutizzazioni frequenti traggono beneficio dall’assunzione di antibiotici a lungo termine. Gli antibiotici comunemente usati sono azitromicina, claritromicina o eritromicina. Tuttavia, l’uso di antibiotici a lungo termine potrebbe non essere possibile oppure raccomandato a causa di fastidiosi effetti collaterali o dal momento che l’uso a lungo termine potrebbe rendere i batteri resistenti agli effetti degli antibiotici.

Ossigenoterapia

Alcuni pazienti con BPCO necessitano di ossigeno extra, al fine di mantenere livelli di ossigeno sufficienti nel sangue. Altri ne hanno bisogno solo per un periodo limitato, ad esempio, al momento della dimissione dall’ospedale per ricovero da riacutizzazione di BPCO. L’ossigenoterapia a lungo termine prolunga la vita di soggetti affetti da BPCO in fase avanzata e con livelli di ossigeno nel sangue fortemente ridotti. Sebbene la terapia continua sia la forma migliore, l’impiego di ossigeno 12 ore al giorno può ugualmente arrecare benefici. La terapia riduce il numero eccessivo di globuli rossi causato da bassi livelli di ossigeno e aiuta a ridurre lo scompenso cardiaco causato dalla BPCO. L’ossigenoterapia può anche ridurre la dispnea da sforzo.

L’ossigenoterapia può essere praticata con diversi dispositivi. Quando sono disponibili prese elettriche, trovano impiego concentratori di ossigeno ad alimentazione elettrica. L’ossigeno compresso è disponibile in piccoli serbatoi che consentono al paziente di uscire di casa per 2-6 ore. I sistemi a ossigeno liquido sono più costosi, ma sono più indicati per i soggetti attivi perché permettono di allontanarsi dal serbatoio sorgente per diverse ore. I concentratori di ossigeno portatili a batteria sono un’altra opzione e possono trovare impiego per viaggi su aerei di linea. I pazienti non devono mai usare l’ossigeno vicino a fonti di calore o mentre fumano.

Riabilitazione polmonare

La riabilitazione polmonare può essere utile nei pazienti affetti da BPCO, ma non produce un miglioramento della funzionalità polmonare. I programmi comprendono informazione riguardo a malattia, attività fisica e consulenza psicologica e nutrizionale. Questi programmi possono migliorare l’indipendenza e la qualità di vita del soggetto, ridurre la frequenza e la quantità dei ricoveri ospedalieri e migliorarne la tolleranza allo sforzo. Gli esercizi possono essere svolti presso una struttura riabilitativa in regime ambulatoriale o a casa. Per allenare gli arti inferiori, in genere, si prescrive al paziente di camminare (a volte sul tapis roulant). In alcuni casi, è possibile usare la cyclette oppure salire le scale. Il sollevamento di pesi viene utilizzato per le braccia. L’ossigeno è spesso raccomandato in corso di attività fisica. Come tutti i programmi di esercizio fisico, i progressi ottenuti con l’allenamento si perdono rapidamente se questo viene interrotto. Vengono insegnate tecniche specifiche per ridurre il respiro affannoso durante attività come cucinare, dedicarsi agli hobby e praticare attività sessuale.

Altri trattamenti

I soppressori della tosse da banco, in genere, hanno una scarsa efficacia e non sono raccomandati.

In alcuni casi, trovano impiego gli oppioidi per attenuare gravi episodi di tosse o dolore ma devono essere evitati quando possibile perché possono causare sonnolenza e stipsi, sopprimere la tosse (con possibile conseguente sviluppo o aggravamento di stati infettivi) e, se usati regolarmente, indurre dipendenza o uso compulsivo.

Nei pazienti con grave deficit di alfa-1 antitripsina, la proteina carente può essere sostituita. Il trattamento richiede infusioni endovenose settimanali della proteina.

L'intervento di riduzione polmonare può essere attuato a livello dei lobi superiori nei soggetti con enfisema grave. L’obiettivo è migliorare la resistenza allo sforzo e la qualità della vita. Con questo intervento vengono asportati i segmenti polmonari più gravemente interessati, permettendo una funzionalità migliore del polmone restante e del diaframma. Il miglioramento dura per almeno diversi anni. Al paziente si richiede di smettere di fumare almeno 6 mesi prima dell’intervento. Prima di procedere all’intervento, che comporta un rischio di decesso pari al 5%, si prescrive un programma di riabilitazione intenso al fine di stabilire se la funzionalità complessiva sia migliorabile in misura significativa senza chirurgia.

Al fine di isolare parti delle vie aeree, al loro interno possono essere posizionate valvole (definite valvole endobronchiali). Ciò può aiutare un ristretto numero di persone affette da BPCO. Per posizionare tali valvole, il medico usa una sonda flessibile a fibre ottiche.

Il ricorso al trapianto polmonare, di uno o entrambi i polmoni, è possibile in certi soggetti, generalmente di età inferiore a 65 anni, affetti da grave ostruzione delle vie aeree. L’obiettivo del trapianto polmonare è migliorare la qualità della vita, poiché il tempo di sopravvivenza non subisce necessariamente un aumento. Richiede una terapia di immunosoppressione cronica, che mette il paziente a rischio di infezioni.

Prognosi e problemi in fase terminale

La BPCO non è di per sé causa di morte o sintomi gravi, se il paziente smette di fumare nel momento in cui l’ostruzione delle vie aeree è solo lieve. Tuttavia, se il soggetto non interrompe l’abitudine al fumo, i sintomi sono destinati ad aggravarsi. Con l’ostruzione moderata-grave delle vie aeree, la prognosi progressivamente peggiora.

I pazienti con BPCO allo stadio avanzato richiedono più spesso intense cure mediche e devono essere aiutati a svolgere le normali attività della vita quotidiana. Ad esempio, potrebbe essere utile organizzare la casa su un unico piano, mangiare tanti piccoli pasti al giorno anziché un pasto più sostanzioso ed evitare l’uso di calzature stringate.

La morte può essere la conseguenza di insufficienza respiratoria, carcinoma polmonare, cardiopatie (per esempio, insufficienza cardiaca o aritmie), polmonite, pneumotorace oppure ostruzione delle arterie dirette ai polmoni (embolia polmonare).

Soggetti con malattia allo stadio terminale possono richiedere l’intubazione respiratoria e la ventilazione meccanica in caso di riacutizzazione (vedere). Il periodo di ventilazione meccanica può essere lungo e alcuni pazienti sviluppano dipendenza al respiratore. I pazienti devono discutere con il medico e i familiari l’eventualità di sottoporsi a questo tipo di terapia di supporto, prima del verificarsi di episodi di riacutizzazione.

Un’alternativa a questa terapia di supporto è il trattamento mirato a un’attenuazione dei sintomi (non il prolungamento della vita). Il metodo migliore per garantire che i desideri del paziente, riguardo a una possibile terapia di ventilazione meccanica, siano esauditi è redigere una dichiarazione anticipata di trattamento e nominare un delegato sanitario.

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