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Diabete mellito (DM)

Di

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Ultima revisione/verifica completa mag 2019| Ultima modifica dei contenuti mag 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Il diabete mellito è una patologia in cui i livelli di zucchero (glucosio) nel sangue sono eccessivamente elevati poiché l’organismo non produce sufficiente insulina.

  • La diuresi (eliminazione delle urine) e la sete aumentano e si può perdere peso anche senza volerlo.

  • Il diabete danneggia i nervi e causa problemi di sensibilità.

  • Il diabete danneggia i vasi sanguigni e aumenta il rischio di infarto, ictus, malattia renale cronica e perdita della vista.

  • La diagnosi si basa sulla misurazione dei livelli di zucchero nel sangue.

  • I soggetti affetti da diabete devono seguire una dieta sana, povera di carboidrati raffinati (incluso lo zucchero), grassi saturi e alimenti pretrattati. Inoltre, devono fare attività fisica e, solitamente, assumere farmaci per ridurre i livelli di zucchero nel sangue.

Il diabete mellito è una patologia in cui i livelli di zucchero (glucosio) nel sangue sono elevati. Il medico spesso usa il nome completo, diabete mellito, piuttosto che diabete da solo, per distinguerlo dal diabete insipido. Il diabete insipido è una patologia relativamente rara che non riguarda i livelli di glucosio nel sangue ma che, come il diabete mellito, causa un aumento della diuresi.

Glicemia

I tre nutrienti principali che costituiscono gran parte degli alimenti sono carboidrati, proteine e grassi. Gli zuccheri costituiscono, insieme all’amido e alle fibre, uno dei tre tipi di carboidrati.

Esistono molti tipi di zucchero. Alcuni zuccheri sono semplici e altri sono complessi. Lo zucchero da tavola (saccarosio) è composto da due zuccheri più semplici chiamati glucosio e fruttosio. Lo zucchero del latte (lattosio) è composto da glucosio e da uno zucchero semplice chiamato galattosio. I carboidrati presenti negli amidi, come pane, pasta, riso e altri alimenti simili, sono composti da lunghe catene di molecole di zucchero semplice differenti. Il saccarosio, il lattosio, i carboidrati e altri zuccheri complessi devono essere degradati in zuccheri semplici dagli enzimi presenti nell’apparato digerente prima che l’organismo possa assorbirli.

Una volta che l’organismo ha assorbito gli zuccheri semplici, li converte di solito tutti in glucosio, un’importante fonte di energia per l’organismo. Il glucosio è lo zucchero che viene trasportato nel flusso sanguigno e assorbito dalle cellule. L’organismo può ricavare il glucosio anche da grassi e proteine. Quando si parla di “zucchero” nel sangue si fa riferimento alla presenza di glucosio nel sangue.

Sapevate che...

  • Quando si parla di “zucchero” nel sangue si fa riferimento alla presenza di glucosio nel sangue.

Insulina

L’ insulina, un ormone rilasciato dal pancreas (un organo che si trova dietro lo stomaco e che produce anche enzimi digestivi), controlla la quantità di glucosio nel sangue. Il glucosio nel sangue in circolo stimola il pancreas a produrre insulina. L’ insulina favorisce il passaggio di glucosio dal sangue alle cellule. All’interno delle cellule, il glucosio viene convertito in energia, utilizzata immediatamente, oppure viene immagazzinato come grasso o glicogeno fino a quando non diventa necessario.

I livelli di glucosio nel sangue generalmente variano durante il giorno. Aumentano dopo un pasto e tornano ai livelli prepasto entro le 2 ore successive. Una volta che i livelli di glucosio nel sangue tornano ai livelli prepasto, la produzione di insulina si riduce. L’intervallo dei valori di glucosio nel sangue di solito è piuttosto ristretto ed è compreso tra 70 e 110 milligrammi per decilitro (mg/dl), o tra 3,9 e 6,1 millimoli per litro (mmol/l) di sangue nei soggetti sani. In caso di assunzione di carboidrati in quantità elevata, i livelli possono aumentare ulteriormente. I soggetti di età superiore a 65 anni tendono ad avere livelli leggermente superiori, specialmente dopo i pasti.

Se l’organismo non produce insulina in quantità sufficiente a trasportare il glucosio all’interno delle cellule oppure se le cellule smettono di rispondere normalmente all’ insulina (insulino-resistenza), la presenza di livelli elevati di glucosio nel sangue e l’insufficiente quantità di glucosio nelle cellule causano i sintomi e le complicanze del diabete.

Tipi di diabete

Prediabete

Il prediabete è una condizione nella quale i livelli di glucosio nel sangue sono troppo elevati per essere considerati nella norma ma non tanto da essere classificati come diabete. Si parla di prediabete quando il livello di glucosio nel sangue a digiuno è compreso tra 100 mg/dl (5,6 mmol/l) e 125 mg/dl (6,9 mmol/l) oppure se il livello di glucosio nel sangue 2 ore dopo un test di tolleranza al glucosio è compreso tra 140 mg/dl (7,8 mmol/l) e 199 mg/dl (11,0 mmol/l). Il prediabete determina un rischio più alto di incorrere in diabete e malattie cardiache in futuro. Una perdita di peso del 5-10% attraverso la dieta e l’attività fisica consente di ridurre in modo significativo il rischio di sviluppare il diabete in futuro.

Diabete di tipo 1

Nel diabete di tipo 1 (una volta definito diabete insulino-dipendente o diabete giovanile), il sistema immunitario attacca le cellule del pancreas che producono insulina e oltre il 90% di esse è permanentemente distrutto. Pertanto, la produzione di insulina all’interno del pancreas è ridotta o assente. Solo il 5-10% circa di tutti i soggetti affetti da diabete presenta la malattia di tipo 1. La maggior parte dei soggetti con il diabete di tipo 1 sviluppa la malattia prima dei 30 anni di età, ma tale condizione può svilupparsi anche più tardi nel corso della vita.

Gli scienziati ritengono che un fattore ambientale, probabilmente un’infezione virale o un fattore nutrizionale nell’infanzia o nell’adolescenza, induca il sistema immunitario a distruggere le cellule che producono insulina del pancreas. Una predisposizione genetica rende alcuni soggetti più sensibili a un fattore ambientale.

Diabete di tipo 2

Nel diabete di tipo 2 (una volta definito diabete non insulino-dipendente o diabete dell’età adulta), il pancreas continua a produrre insulina, talvolta perfino a livelli superiori al normale, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia. Tuttavia, l’organismo sviluppa resistenza all’ insulina, quindi la produzione di insulina non è sufficiente a soddisfare le necessità dell’organismo. Man mano che il diabete di tipo 2 progredisce, la capacità del pancreas di produrre insulina si riduce.

Il diabete di tipo 2, un tempo raro fra bambini e adolescenti, di recente è diventato più comune. Ad ogni modo, solitamente esordisce in soggetti di età superiore a 30 anni e diviene progressivamente più frequente con l’età. Circa il 26% dei soggetti di età superiore a 65 anni è affetto da diabete di tipo 2. Alcuni gruppi razziali ed etnici presentano un rischio aumentato di sviluppare diabete di tipo 2: i soggetti di razza nera, gli asio-americani, gli Indiani d’America e i soggetti di ascendenza ispanica o latino americana residenti negli Stati Uniti presentano un rischio due o tre volte maggiore rispetto ai bianchi. Il diabete di tipo 2 tende anche ad avere una trasmissione familiare.

L’obesità è il principale fattore di rischio per lo sviluppo del diabete di tipo 2 e l’80-90% dei soggetti affetti da questa patologia è sovrappeso o obeso. Poiché l’obesità causa resistenza all’ insulina, gli obesi necessitano di una maggiore quantità di insulina per mantenere nella norma i livelli di glucosio nel sangue.

Determinate patologie e alcuni farmaci possono alterare le modalità con cui l’organismo usa l’ insulina e causare il diabete di tipo 2.

Esempi di condizioni comuni che causano un’alterazione dell’uso dell’ insulina sono:

Il diabete può anche verificarsi in soggetti con eccessiva produzione dell’ormone della crescita (acromegalia) e in soggetti con alcuni tumori che secernono ormoni. Una pancreatite grave o ricorrente e altre patologie che danneggiano direttamente il pancreas possono causare il diabete.

Sintomi

I due tipi di diabete possono avere sintomi molto simili se il glucosio nel sangue è significativamente elevato.

I sintomi di livelli di glucosio nel sangue molto alti includono:

  • Aumento della sete

  • Aumento della diuresi

  • Aumento dell’appetito

Quando il livello di glucosio nel sangue supera i 160-180 mg/dl (8,9-10,0 mmol/l), compaiono tracce di glucosio nelle urine. Se il livello di glucosio nelle urine aumenta ancora, i reni secernono altra acqua per diluire la grande quantità di glucosio. Poiché i reni producono un’eccessiva quantità di urine, il diabetico urina frequentemente grandi quantità di liquidi (poliuria). La diuresi eccessiva causa una forte sensazione di sete (polidipsia). A causa della perdita eccessiva di calorie attraverso le urine, il soggetto va incontro a perdita di peso. Per compensare, il soggetto avverte spesso un’eccessiva sensazione di fame.

Altri sintomi del diabete includono:

  • Offuscamento della vista

  • Sonnolenza

  • Nausea

  • Minor resistenza nell’esercizio fisico

Diabete di tipo 1

Nei soggetti con diabete di tipo 1, i sintomi spesso esordiscono improvvisamente e in modo drammatico. Può svilupparsi rapidamente una condizione detta chetoacidosi diabetica, una complicanza in cui l’organismo produce acidi in eccesso. Oltre ai sintomi tipici del diabete, come sete e diuresi eccessive, i sintomi iniziali della chetoacidosi diabetica comprendono anche nausea, vomito, affaticamento e, specialmente nei bambini, dolore addominale. La respirazione tende a divenire profonda e rapida perché l’organismo tenta di correggere l’acidità del sangue (vedere Acidosi), e il respiro del soggetto assume un odore fruttato, simile al solvente per unghie. Senza trattamento, la chetoacidosi diabetica può progredire fino al coma e alla morte, talvolta molto rapidamente.

Dopo la fase iniziale del diabete di tipo 1, alcuni soggetti possono avere una lunga ma temporanea fase con valori glicemici vicini alla norma (“luna di miele”) dovuta a un recupero parziale della secrezione di insulina.

Diabete di tipo 2

I soggetti con diabete di tipo 2 possono essere asintomatici per anni o decenni prima della diagnosi. I sintomi possono essere subdoli. L’aumento della diuresi e della sete è lieve all’inizio e peggiora gradualmente nel giro di settimane o mesi. Successivamente il paziente avverte affaticamento estremo; è probabile che si manifestino offuscamento della vista e disidratazione.

Talvolta, durante le fasi iniziali del diabete, il livello di glucosio nel sangue può essere eccessivamente basso, una condizione definita ipoglicemia.

Dal momento che i soggetti con diabete di tipo 2 producono una piccola quantità di insulina, la chetoacidosi generalmente non si sviluppa anche quando il diabete di tipo 2 non viene trattato per un lungo periodo di tempo. Raramente, i livelli di glucosio nel sangue diventano estremamente elevati (superando anche i 1.000 mg/dl [55,5 mmol/l]). Ciò si verifica spesso in seguito ad alcuni stress sovrapposti, come un’infezione o l’uso di farmaci. In caso di livelli di glucosio molto elevati, il soggetto sviluppa una grave disidratazione, che può portare a confusione mentale, sonnolenza e convulsioni; questa condizione prende il nome di stato iperglicemico iperosmolare. Attualmente, molte persone con il diabete di tipo 2 ricevono la diagnosi mediante gli esami del sangue prima di sviluppare livelli di glucosio nel sangue molto alti.

Complicanze del diabete

Il diabete danneggia i vasi sanguigni, restringendoli e di conseguenza riducendo l’afflusso di sangue. Dal momento che sono colpiti tutti i vasi sanguigni dell’organismo, le complicanze del diabete possono essere numerose. Possono essere colpiti molti organi, in particolare i seguenti:

Livelli elevati di glucosio nel sangue possono inoltre causare disturbi del sistema immunitario dell’organismo, quindi i soggetti con diabete mellito sono particolarmente predisposti a contrarre infezioni batteriche e micotiche.

Diagnosi

  • Misurazione del livello di glucosio nel sangue

La diagnosi di diabete viene posta nel caso in cui un soggetto presenti livelli eccessivamente elevati di glucosio nel sangue. Il medico esegue esami di screening sul soggetto a rischio di diabete ma asintomatico.

Sapevate che...

  • Molte persone sono affette da diabete di tipo 2 senza saperlo.

Misurazione del glucosio ematico

Il medico controlla i livelli di glucosio nel sangue se il paziente lamenta sete, diuresi o fame eccessive oppure se presenta disturbi che possono essere complicanze del diabete, come frequenti infezioni, ulcere ai piedi e infezioni da lieviti.

Per misurare i livelli di glucosio nel sangue, generalmente viene prelevato un campione di sangue a digiuno la mattina. Tuttavia, è possibile prelevare il campione di sangue anche dopo i pasti. Un aumento dei livelli di glucosio nel sangue dopo i pasti è normale, ma anche in questo caso i livelli non devono essere troppo elevati. I livelli di glucosio nel sangue a digiuno non devono superare mai i 125 mg/dl (6,9 mmol/l). Anche dopo i pasti, i livelli di glucosio nel sangue non devono essere superiori a 199 mg/dl (11,0 mmol/l).

Emoglobina A1C

Il medico può anche misurare il livello di una proteina, l’emoglobina A1C (anche detta emoglobina glicosilata o glicata) nel sangue. L’emoglobina è la sostanza rossa che trasporta l’ossigeno nei globuli rossi. Quando il sangue viene esposto a livelli elevati di glucosio nel sangue per un certo periodo di tempo, il glucosio si lega all’emoglobina e forma l’emoglobina glicosilata. Il livello dell’emoglobina A1C (indicata come percentuale di emoglobina A1C) riflette la tendenza a lungo termine dei livelli di glucosio nel sangue invece di rapide variazioni.

Le misurazioni dell’emoglobina A1C possono essere utilizzate per diagnosticare il diabete quando l’esame viene eseguito da un laboratorio certificato (non da strumenti utilizzati a domicilio o presso l’ambulatorio di un medico). Un livello di emoglobina A1C almeno pari al 6,5% indica diabete. Se il livello è compreso tra 5,7 e 6,4, si parla di prediabete.

Test di tolleranza al glucosio orale

Un altro tipo di esame del sangue, il test orale di tolleranza al glucosio, può essere eseguito in determinate situazioni, come nel caso delle donne in gravidanza per il diabete gestazionale o in soggetti anziani che presentino sintomi di diabete ma livelli di glucosio nella norma a digiuno. Tuttavia, tale esame non viene utilizzato abitualmente per valutare il diabete, in quanto il test può creare disagio.

Per questo test, viene prelevato un campione di sangue per determinare il livello di glucosio nel sangue a digiuno e successivamente il paziente assume una particolare soluzione contenente un’elevata quantità di glucosio. Nelle successive 2-3 ore si prelevano altri campioni di sangue che vengono analizzati per stabilire se il glucosio nel sangue aumenti in modo eccessivo.

Screening per il diabete

I livelli di glucosio nel sangue vengono spesso controllati durante una visita medica di routine. Il controllo annuale dei livelli di glucosio nel sangue è particolarmente importante nei soggetti anziani, poiché il diabete è molto frequente in età avanzata. Un soggetto può essere affetto da diabete, in particolare da diabete di tipo 2, senza saperlo.

Non sono previsti esami di routine per il diabete di tipo 1, neanche in soggetti ad alto rischio (come fratelli o figli di persone con diabete di tipo 1). Tuttavia, è importante eseguire gli esami di screening nei soggetti a rischio di sviluppare diabete di tipo 2, inclusi coloro che:

  • Hanno un’età superiore a 45 anni

  • Sono in uno stato di prediabete

  • Sono in sovrappeso o obesi

  • Fanno una vita sedentaria

  • Soffrono di ipertensione arteriosa e/o un disturbo lipidico, come il colesterolo alto

  • Hanno malattie cardiovascolari

  • Hanno un’anamnesi familiare di diabete

  • Hanno avuto il diabete in gravidanza o hanno avuto un bambino di oltre 4 kg alla nascita

  • Sono di etnia afro-americana, ispanica, asio-americana o Indiani d’America

I soggetti con questi fattori di rischio dovrebbero sottoporsi a screening per il diabete almeno una volta ogni tre anni. Il rischio di diabete può essere valutato utilizzando tabelle di rischio online. Il medico può misurare i livelli di glucosio ematico a digiuno e il livello dell’emoglobina A1C, oppure eseguire un test di tolleranza al glucosio. Se i risultati sono al limite tra normale e anomalo, il medico effettua i test con maggiore frequenza, almeno una volta l’anno.

Trattamento

  • Alimentazione

  • Attività fisica

  • Perdita di peso

  • Informazione

  • Nel diabete di tipo 1, iniezioni di insulina

  • Nel diabete di tipo 2, spesso farmaci per via orale e talvolta iniezioni di insulina o di altri farmaci

La dieta, l’attività fisica e la conoscenza della malattia sono le basi del trattamento del diabete e spesso le prime raccomandazioni per i soggetti con diabete lieve. La perdita di peso è importante per i soggetti in sovrappeso. I soggetti che continuano a presentare livelli di glucosio nel sangue molto elevati nonostante i cambiamenti nello stile di vita e quelli con diabete di tipo 1 (indipendentemente dai livelli di glucosio nel sangue) devono seguire anche una terapia farmacologica.

Poiché è meno probabile che si sviluppino complicanze se i soggetti con diabete controllano rigorosamente i livelli di glucosio nel sangue, il trattamento del diabete ha l’obiettivo di mantenere quanto più possibile i livelli di glucosio nel sangue nella norma.

Anche il trattamento dell’ipertensione arteriosa e del colesterolo alto, che possono causare problemi di circolazione, consente di prevenire alcune delle complicanze del diabete. Nei soggetti con fattori di rischio per cardiopatia, si raccomanda la somministrazione giornaliera di aspirina a basse dosi. Tutti i diabetici di età compresa tra 40 e 75 anni ricevono una statina (un farmaco per ridurre i livelli di colesterolo), indipendentemente dai livelli di colesterolo. Anche le persone con meno di 40 anni oppure oltre i 75 anni a rischio elevato di cardiopatia devono assumere una statina.

I diabetici devono sempre indossare o portare con sé un’identificazione medica (un braccialetto o un cartellino) per avvisare gli operatori sanitari della propria condizione di diabetici. Questa informazione consente agli operatori sanitari di iniziare rapidamente un trattamento salvavita, specialmente in caso di trauma o turbe dello stato di coscienza.

La chetoacidosi diabetica e lo stato iperglicemico iperosmolare rappresentano un’emergenza medica poiché possono causare coma e morte. Il trattamento è simile per entrambe le condizioni e prevede la somministrazione endovenosa di liquidi e insulina.

Obiettivi del trattamento del diabete

Gli specialisti raccomandano di mantenere i livelli di glucosio nel sangue:

  • Su valori compresi tra 80 e 130 mg/dl (4,4 e 7,2 mmol/l) a digiuno (prima dei pasti)

  • Su valori inferiori a 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 2 ore dopo i pasti

I livelli dell’emoglobina A1C devono essere inferiori al 7%.

Poiché un trattamento aggressivo per raggiungere tali obiettivi aumenta il rischio che il glucosio nel sangue si abbassi eccessivamente (ipoglicemia), gli obiettivi vengono adeguati in base ai soggetti nei quali l’ipoglicemia non è particolarmente auspicabile, come ad esempio nel caso degli anziani.

Alcuni altri obiettivi consistono nel mantenere la pressione arteriosa sistolica inferiore a 140 mmHg e la pressione arteriosa diastolica inferiore a 90 mmHg. Per i soggetti diabetici che soffrono o sono ad alto rischio di cardiopatie, la pressione arteriosa deve mantenersi al di sotto di 130/80 mmHg.

Trattamento generale del diabete

I diabetici traggono beneficio dalla conoscenza della patologia, dalla comprensione di quale dieta e attività fisica possono modificare i livelli di glucosio nel sangue e del modo per evitare le complicanze. Un infermiere specializzato nella formazione sul diabete può fornire informazioni sulla gestione della dieta, dell’attività fisica, sul monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue e sull’assunzione dei farmaci.

I diabetici devono smettere di fumare e consumare solo quantità moderate di alcol (al massimo un drink al giorno per le donne e due per gli uomini).

Regime dietetico per soggetti con diabete

La gestione della dieta è molto importante in entrambi i tipi di diabete mellito. I medici raccomandano una dieta sana ed equilibrata e costanza per mantenere il peso forma. Alcuni soggetti trovano utile la consulenza dietologica o un educatore specializzato nel diabete per definire un piano alimentare ottimale. Tale piano comprende l’abolizione degli zuccheri semplici e di alimenti pretrattati, l’aumento delle fibre assunte con la dieta, la limitazione degli alimenti ricchi di carboidrati e grassi (in particolare grassi saturi). I soggetti che assumono insulina devono ridurre i tempi tra un pasto e l’altro per prevenire l’ipoglicemia. Sebbene proteine e grassi nella dieta contribuiscano al numero di calorie assunte da una persona, solo il numero di carboidrati ha un effetto diretto sui livelli di glucosio nel sangue. La American Diabetes Association fornisce molti suggerimenti dietetici utili, ricette comprese. Anche quando si segue una dieta corretta, sono necessari farmaci per l’abbassamento dei livelli di colesterolo, in modo da ridurre il rischio di cardiopatie.

I soggetti con diabete di tipo 1 e alcuni con diabete di tipo 2 possono usare il calcolo dei carboidrati o il sistema di scambio dei carboidrati per adattare la dose di insulina al contenuto di carboidrati del pasto. Il “conteggio” delle quantità di carboidrati in un pasto serve a calcolare la quantità di insulina da assumere prima di mangiare. Tuttavia, il rapporto tra carboidrati e insulina (la quantità di insulina assunta per ogni grammo di carboidrati nel pasto) varia da persona a persona e i diabetici devono lavorare a stretto contatto con un dietologo esperto in soggetti affetti da diabete per padroneggiare questa tecnica. Alcuni esperti hanno consigliato l’uso dell’indice glicemico (una misura dell’impatto di un cibo a base di carboidrati ingerito sul livello di glucosio del sangue) per distinguere tra carboidrati metabolizzati rapidamente e lentamente, sebbene non vi siano prove a sostegno di questo approccio.

Attività fisica per soggetti con diabete

Anche l’attività fisica, in quantità adeguata (almeno 150 minuti alla settimana ripartiti su tre giorni), può contribuire a tenere il peso sotto controllo e a migliorare i livelli di glucosio nel sangue. Dato che i livelli di glucosio nel sangue diminuiscono durante l’attività fisica, occorre prestare attenzione ai sintomi di ipoglicemia. Alcuni soggetti devono fare un piccolo spuntino durante l’attività fisica prolungata, ridurre la dose di insulina oppure entrambe le cose.

Perdita di peso per i soggetti diabetici

Molte persone, in particolare quelle con diabete di tipo 2, sono sovrappeso o obese. Alcuni diabetici di tipo 2 possono riuscire a evitare o ritardare la terapia farmacologica con il raggiungimento e il mantenimento del peso forma. La perdita di peso è importante in questi soggetti anche perché l’eccesso di peso contribuisce alle complicanze del diabete. Quando i soggetti con diabete hanno problemi a perdere peso attraverso la dieta e l’attività fisica, i medici possono prescrivere farmaci per perdere peso o raccomandare la chirurgia bariatrica (un intervento per causare la perdita di peso).

Prevenzione delle complicanze del diabete

Un’adeguata cura dei piedi e regolari esami della vista possono aiutare a prevenire o ritardare l’insorgenza delle complicanze del diabete. I soggetti diabetici ricevono il vaccino contro Streptococcus pneumoniae e, di solito, i medici raccomandano che ricevano la vaccinazione antinfluenzale annuale in quanto i soggetti diabetici sono a rischio di infezione.

Sapevate che...

Trattamento del diabete con farmaci

Sono molti i farmaci utilizzati per trattare il diabete. I soggetti con diabete di tipo 1 hanno bisogno di iniezioni di insulina per ridurre i livelli di glucosio nel sangue. La maggior parte dei soggetti con diabete di tipo 2 deve assumere farmaci per via orale per ridurre i livelli di glucosio nel sangue, ma alcuni hanno bisogno anche di insulina o altri farmaci iniettabili.

Monitoraggio del trattamento del diabete

Il monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue è una parte essenziale dell’assistenza al diabetico. Il monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue offre le informazioni necessarie per apportare le correzioni necessarie nei regimi farmacologici, dietetici e di attività fisica. Il mancato trattamento fino alla comparsa dei sintomi di livelli bassi o elevati di glucosio causa gravi conseguenze.

Sono molti i fattori che causano alterazioni dei livelli di glucosio nel sangue:

  • Alimentazione

  • Attività fisica

  • Stress

  • Malattia

  • Farmaci

  • Ora del giorno

I livelli di glucosio nel sangue possono aumentare dopo l’assunzione di alimenti di cui non si conosce l’elevato contenuto di carboidrati. Gli stress emotivi, un’infezione e molti farmaci tendono a innalzare i livelli di glucosio nel sangue. Questi ultimi aumentano in molti soggetti nelle prime ore del mattino, a causa del rilascio fisiologico di ormoni (ormone della crescita e cortisolo), reazione definita “fenomeno dell’alba”. Il glucosio nel sangue può aumentare eccessivamente se l’organismo libera determinati ormoni in risposta a bassi livelli di glucosio nel sangue (effetto Somogyi). L’attività fisica può causare un calo dei livelli di glucosio nel sangue.

Monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue

I livelli di glucosio nel sangue possono essere misurati facilmente a casa o altrove.

Il test mediante pungidito è il più utilizzato per monitorare il glucosio nel sangue. La maggior parte degli apparecchi per monitorare il glucosio nel sangue (glucometri) utilizza una goccia di sangue prelevata dal polpastrello con una lancetta. La lancetta è costituita da un ago sottile che può essere usato per pungere direttamente il dito o essere introdotto in un dispositivo a scatto che attraversa la pelle in modo semplice e rapido. La maggior parte delle persone ritiene che la puntura causa un disagio minimo. In seguito, si depone una goccia di sangue su una striscia reattiva. La striscia contiene sostanze chimiche che subiscono alterazioni in base al livello di glucosio. Un glucometro rileva queste variazioni e riporta il risultato su un piccolo schermo digitale. Alcuni dispositivi consentono al campione di sangue di essere ottenuto da altri siti, come ad esempio il palmo, l’avambraccio, la parte superiore del braccio, la coscia o il polpaccio. I glucometri domestici sono più piccoli di un mazzo di carte.

I sistemi di monitoraggio continuo del glucosio (Continuous Glucose Monitoring, CGM) utilizzano un piccolo sensore per il glucosio posizionato sotto la pelle. Il sensore misura il livello di glucosio a intervalli di pochi minuti. Ci sono due tipi di CGM, con scopi diversi:

  • Professionali

  • Personali

I CGM professionali raccolgono costantemente informazioni sulla glicemia in un determinato arco di tempo (da 72 ore a 14 giorni). Gli operatori sanitari utilizzano queste informazioni per formulare raccomandazioni terapeutiche. I CGM professionali non forniscono dati al soggetto diabetico.

I CGM personali sono utilizzati dal paziente e forniscono i dati sulla glicemia in tempo reale su un piccolo monitor portatile o su uno smartphone collegato. È possibile impostare il sistema CGM in modo da attivare un allarme se i livelli glicemici sono troppo bassi o troppo alti, in modo che il dispositivo possa aiutare i soggetti a identificare rapidamente variazioni preoccupanti del glucosio nel sangue.

In precedenza, i CGM richiedevano una frequente calibrazione con il test mediante pungidito. Inoltre, i loro risultati non erano sufficientemente accurati, quindi occorreva effettuare sempre un test mediante pungidito per verificare una lettura sul CGM prima di calcolare una dose di insulina (ad esempio, prima dei pasti o per correggere livelli elevati di zucchero nel sangue). Tuttavia, i recenti progressi tecnologici hanno migliorato i CGM e promettono di continuare a migliorarli nel prossimo futuro. Possono essere indossati fino a 14 giorni, spesso non richiedono calibrazione e possono essere utilizzati per il dosaggio dell’ insulina senza conferma con test mediante pungidito. Infine, oggi esistono sistemi in cui il dispositivo CGM comunica con i microinfusori per interrompere la somministrazione di insulina quando la glicemia è bassa (soglia di sospensione), o per somministrare insulina giornaliera (sistema ibrido ad ansa chiusa).

I sistemi CGM sono particolarmente utili in determinate circostanze, come ad esempio nelle persone con diabete di tipo 1 che presentano variazioni rapide e frequenti del glucosio nel sangue (in particolare quando il glucosio raggiunge a volte livelli molto bassi) che sono difficili da identificare con il test mediante pungidito.

La maggior parte dei soggetti diabetici deve tenere un diario per registrare i livelli di glucosio nel sangue e presentarlo al medico o all’infermiere per avere indicazioni sull’adeguamento delle dosi di insulina o degli ipoglicemizzanti orali. Molti diabetici imparano ad adattare la dose di insulina autonomamente, secondo le necessità. Alcuni soggetti con diabete di tipo 2 lieve o in fase iniziale ben controllato con uno o due farmaci possono essere in grado di controllare relativamente di rado i livelli glicemici mediante pungidito.

Sebbene sia possibile valutare l’eventuale presenza di glucosio nelle urine, questo esame non è affidabile per controllare o adeguare la terapia. L’esame delle urine può risultare fuorviante, poiché la quantità di glucosio nell’urina può non riflettere il livello reale di glucosio nel sangue. I livelli di glucosio nel sangue possono essere molto bassi o ragionevolmente alti senza alcun cambiamento dei livelli di glucosio nelle urine.

Emoglobina A1C

Il medico può monitorare il trattamento mediante un esame del sangue chiamato emoglobina A1C. Quando i livelli di glucosio nel sangue sono elevati, si verificano variazioni dell’emoglobina, la proteina che trasporta l’ossigeno nel sangue. Questi cambiamenti sono direttamente proporzionali ai livelli di glucosio nel sangue su un lungo periodo di tempo. Maggiore è il livello di emoglobina A1C, maggiore è stata la glicemia del soggetto. Pertanto, a differenza della misurazione del glucosio nel sangue, che rivela un valore puntuale, la misurazione dell’emoglobina A1C dimostra se i livelli di glucosio nel sangue siano stati controllati in modo adeguato nei mesi precedenti.

I soggetti diabetici devono avere un livello di emoglobina A1C inferiore al 7%. È difficile raggiungere questo livello, ma quanto minore è il livello dell’emoglobina A1C, tanto minore è la probabilità di avere complicanze. I medici possono raccomandare un target leggermente inferiore o superiore ad alcuni soggetti, in base alle particolari condizioni di salute. Valori superiori al 9% dimostrano scarso controllo e livelli superiori al 12% un pessimo controllo. La maggior parte dei medici specializzati in diabetologia raccomanda di controllare l’emoglobina A1C ogni 3-6 mesi.

Fruttosamina

Anche la fruttosamina, un amminoacido che si lega al glucosio, è utile per misurare il controllo del glucosio nel sangue su un arco di tempo di qualche settimana e, di solito, vi si ricorre quando i risultati dell’emoglobina A1C non sono affidabili, come nei soggetti con forme di emoglobina alterate.

Trapianto di pancreas

I soggetti con diabete di tipo 1 ricevono talvolta il trapianto di tutto il pancreas oppure delle sole cellule che producono insulina da un donatore di pancreas. Questa procedura può consentire ai soggetti con diabete mellito di tipo 1 di mantenere livelli glicemici nella norma. Tuttavia, poiché devono essere somministrati immunosoppressori per prevenire il rigetto delle cellule trapiantate da parte dell’organismo, il trapianto di pancreas viene solitamente eseguito solo in persone con gravi complicanze dovute al diabete o che stanno per ricevere un altro organo trapiantato (come un rene) e richiederanno in qualsiasi caso farmaci immunosoppressori.

Soggetti con difficoltà di mantenimento dei livelli di glucosio nel sangue

Il termine diabete instabile è stato utilizzato per indicare i soggetti con importanti sbalzi ricorrenti dei livelli glicemici, spesso per nessun motivo apparente. Tuttavia, questo termine non viene più utilizzato. I soggetti con diabete di tipo 1 possono avere sbalzi più frequenti nei livelli di glucosio nel sangue in quanto la produzione di insulina è del tutto assente. Anche le infezioni, il passaggio rallentato del cibo attraverso lo stomaco e altri disturbi ormonali possono contribuire agli sbalzi glicemici. Tutti i soggetti con difficoltà a controllare il glucosio nel sangue vengono sottoposti a indagini per rivelare altri disturbi che potrebbero causare il problema, oltre a ricevere dai medici ulteriori istruzioni su come monitorare il diabete e assumere i farmaci.

Anziani che soffrono di diabete

Gli anziani devono seguire gli stessi principi generali di gestione del diabete (formazione, ossia l’apprendimento di informazioni riguardo alla malattia, dieta, attività fisica e farmaci) previsti per i soggetti più giovani. Tuttavia, il rischio di ipoglicemia (basso livello di glucosio nel sangue) per effetto di un rigoroso controllo dei livelli glicemici potrebbe essere dannoso nei soggetti affetti da più problemi medici.

La gestione del diabete può essere più difficile per gli anziani. Una vista inadeguata può rendere difficoltosa la lettura dei glucometri e della scala della dose sulle siringhe di insulina. Tali soggetti potrebbero avere problemi nel manipolare la siringa a causa dell’artrite o del Parkinson, oppure perché hanno avuto un ictus.

Informazione

Oltre a imparare a conoscere il diabete, gli anziani potrebbero dover imparare a conciliare la gestione del diabete con la gestione di altre patologie. È particolarmente importante imparare a evitare complicanze come la disidratazione, le lesioni cutanee e i problemi di circolazione, e a gestire fattori che possono contribuire alle complicanze del diabete, come ad esempio l’ipertensione arteriosa e i livelli di colesterolo alti. Tali problemi diventano più comuni con l’avanzare dell’età, indipendentemente dalla presenza del diabete.

Alimentazione

Molti anziani hanno difficoltà a seguire una dieta sana ed equilibrata che consenta di controllare i livelli di glucosio nel sangue e il peso. Cambiare le preferenze alimentari e abitudini nutrizionali mantenute durante tutta la vita può essere difficile. Alcune persone anziane presentano altri disturbi che possono essere influenzati dalla dieta e potrebbero non essere in grado di comprendere come integrare le raccomandazioni alimentari per le diverse patologie.

Altri non sono in grado di controllare che cosa mangiano perché è qualcun altro ad occuparsi della preparazione degli alimenti, a casa, in una casa di cura o altro istituto. Quando i soggetti diabetici non si preparano autonomamente gli alimenti, anche le persone che acquistano e preparano i pasti per loro devono comprendere la dieta che è necessario seguire. Per gli anziani e per chi li assiste di solito è utile un incontro con un dietologo per sviluppare un piano alimentare sano e fattibile.

Attività fisica

Gli anziani potrebbero avere difficoltà a intensificare l’attività fisica nella vita quotidiana, in particolare se non hanno uno stile di vita attivo oppure se hanno una patologia che limita i movimenti, come ad esempio l’artrite. Tuttavia, possono essere in grado di aggiungere lo svolgimento dell’attività fisica alla loro normale routine. Ad esempio, possono camminare invece di guidare l’auto oppure salire le scale invece di prendere l’ascensore. Inoltre, molte organizzazioni all’interno della comunità offrono programmi di attività fisica rivolti agli anziani.

Farmaci

L’assunzione dei farmaci usati per trattare il diabete, in particolare l’ insulina, può essere difficile per alcuni anziani. Per i soggetti con problemi di vista o altri problemi che rendono difficile il riempimento accurato di una siringa, un assistente può preparare le siringhe in anticipo e conservarle in frigorifero. Le persone che assumono dosi di insulina stabili possono acquistare siringhe preriempite. Le penne da insulina preriempite possono essere più semplici da utilizzare per i soggetti con limitazioni fisiche. Alcuni di questi dispositivi presentano numeri grandi e quadranti facili da girare.

Monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue

Problemi di vista, una destrezza manuale limitata a causa dell’artrite, di tremori o di un ictus oppure altre limitazioni fisiche possono rendere più difficile il monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue per gli anziani. Tuttavia, sono disponibili appositi dispositivi di monitoraggio. Alcuni presentano schermi con numeri grandi più facili da leggere, altri offrono la lettura audio di istruzioni e risultati; alcuni dispositivi di monitoraggio leggono i livelli di glucosio nel sangue attraverso la pelle e non richiedono un campione di sangue. I soggetti possono consultare un istruttore specializzato nel diabete per stabilire quale sia il dispositivo più appropriato.

Ipoglicemia

La complicanza più comune del trattamento dei livelli elevati di glucosio nel sangue è l’abbassamento di tali livelli (ipoglicemia). Il rischio è il più elevato nel caso degli anziani che sono fragili, malati al punto da richiedere frequenti ricoveri in ospedale oppure che stanno assumendo diversi farmaci. Di tutti i farmaci disponibili per trattare il diabete, le sulfaniluree a lunga durata d’azione sono quelle che presentano la maggiore probabilità di causare bassi livelli di glucosio nel sangue negli anziani. Tali farmaci, quando assunti, determinano anche una maggiore probabilità di manifestare sintomi gravi, come ad esempio svenimenti e cadute, e difficoltà di ragionamento o nell’uso di parti del corpo a causa dei bassi livelli di glucosio nel sangue.

L’ipoglicemia negli anziani può essere meno evidente rispetto ai soggetti giovani. Lo stato confusionale causato dall’ipoglicemia può essere scambiato per demenza o per l’effetto sedativo di farmaci. Inoltre, le persone che hanno difficoltà di comunicazione (ad esempio dopo un ictus o in caso di demenza) potrebbero non essere in grado di riferire i sintomi.

Prevenzione

Diabete di tipo 1

Nessun trattamento previene l’insorgenza del diabete di tipo 1. Alcuni farmaci possono indurre la remissione del diabete di tipo 1 in fase iniziale, forse perché impediscono al sistema immunitario di distruggere le cellule del pancreas. Tuttavia, questi farmaci causano effetti collaterali che ne limitano l’uso.

Diabete di tipo 2

Il diabete di tipo 2 può essere prevenuto con cambiamenti nello stile di vita. I soggetti in sovrappeso che riescono a perdere appena il 7% del loro peso corporeo e aumentano l’attività fisica (ad esempio, camminando 30 minuti al giorno) possono ridurre il rischio di diabete mellito di oltre il 50%. Metformina e acarbosio, farmaci utilizzati per trattare il diabete, possono ridurre il rischio di diabete nei soggetti con alterata regolazione della glicemia.

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