Diabete mellito (DM) di tipo 1

Screening

Lo screening del diabete di tipo 1 non è raccomandato per tutti i bambini o gli adulti. Talvolta vengono prescritti test per lo screening del diabete di tipo 1 ai soggetti ad alto rischio di avere la malattia (come i fratelli o i figli di persone con diabete di tipo 1). Il test degli anticorpi contro l’insulina o le cellule e le proteine che producono e rilasciano insulina consentono ai medici di identificare le persone con diabete di tipo 1 iniziale e di avviare misure preventive.

Prevenzione

Nessun trattamento è in grado di prevenire del tutto il diabete mellito di tipo 1. Tuttavia, i familiari dei soggetti con diabete di tipo 1 che presentano autoanticorpi ma non ancora sintomi del diabete (stadio 1) possono ottenere benefici da un farmaco (teplizumab). Il farmaco può prolungare la capacità del pancreas di produrre insulina e ritardare l’insorgenza dei sintomi del diabete di tipo 1.

Trattamento farmacologico del diabete

Educazione al diabete

È estremamente utile per le persone diabetiche conoscere la patologia, comprendere come alimentazione e attività fisica influenzano i livelli di glucosio nel sangue e sapere come evitare le complicanze. Un infermiere o un altro operatore sanitario specializzato nell’educazione al diabete può fornire informazioni sulla gestione dell’alimentazione, sull’attività fisica, sul monitoraggio dei livelli di glicemia e sull’assunzione di insulina. L’educazione al diabete è considerata una parte importante del trattamento del diabete; viene fornita non solo al momento della diagnosi, ma esaminata e ribadita a ogni visita.

Regime dietetico per soggetti con diabete

La gestione della dieta è molto importante per le persone che soffrono di entrambi i tipi di diabete mellito. I medici raccomandano una dieta sana ed equilibrata e costanza per mantenere il peso forma. Alcuni soggetti trovano utile la consulenza dietologica o un educatore specializzato nel diabete per definire un piano alimentare ottimale. Tale piano potrebbe includere limiti agli zuccheri semplici, agli alimenti lavorati e ai grassi saturi, nonché aumento delle fibre alimentari.

I soggetti con diabete di tipo 1 usano il conteggio dei carboidrati o il sistema di scambio dei carboidrati per adattare la dose di insulina al contenuto di carboidrati del pasto. Il “conteggio” delle quantità di carboidrati in un pasto serve a calcolare la quantità di insulina da assumere prima di mangiare. Tuttavia, il rapporto tra carboidrati e insulina (la quantità di insulina assunta per ogni grammo di carboidrati nel pasto) varia da persona a persona e i diabetici devono lavorare a stretto contatto con un dietologo esperto in soggetti affetti da diabete per padroneggiare questa tecnica. Alcuni esperti hanno consigliato l’uso dell’indice glicemico (una misura dell’impatto del consumo di un alimento a base di carboidrati sul livello di glucosio nel sangue) per definire i carboidrati metabolizzati rapidamente e lentamente.

I soggetti che assumono insulina devono ridurre i tempi tra un pasto e l’altro per prevenire l’ipoglicemia. Sebbene proteine e grassi nella dieta contribuiscano al numero di calorie assunte da una persona, solo il numero di carboidrati ha un effetto diretto sui livelli di glucosio nel sangue. La American Diabetes Association fornisce molti suggerimenti dietetici utili, ricette comprese. Anche quando si segue una dieta corretta, sono necessari farmaci per l’abbassamento dei livelli di colesterolo, in modo da ridurre il rischio di cardiopatie.

Non esistono raccomandazioni specifiche sulle percentuali di calorie che dovrebbero provenire da carboidrati, proteine o grassi. L’adattamento della dieta alle circostanze personali può aiutare le persone a controllare le fluttuazioni dei livelli di glucosio. La gestione della dieta deve essere personalizzata in base all’età, alla corporatura, al livello di attività fisica, ai gusti, alle preferenze, alla cultura e agli obiettivi del soggetto e deve inoltre tenere conto di eventuali altre patologie mediche. Le persone dovrebbero seguire una dieta ricca di cibi integrali piuttosto che di cibi lavorati. I carboidrati devono essere di alta qualità e contenere quantità adeguate di fibre, vitamine e minerali ed avere un basso contenuto di zuccheri aggiunti, grassi e sodio.  

Attività fisica per soggetti con diabete

Anche un adeguato livello di attività fisica (almeno 150 minuti alla settimana ripartiti su almeno 3 giorni o qualsiasi regime gestibile dal paziente se altre patologie limitano l’attività fisica), può aiutare a tenere sotto controllo il peso e a migliorare i livelli di glicemia. Dato che i livelli di glicemia diminuiscono durante l’attività fisica, è necessario prestare attenzione ai sintomi di ipoglicemia. Alcuni soggetti devono fare un piccolo spuntino durante l’attività fisica prolungata, ridurre la dose di insulina oppure entrambe le cose.

Cura del piede

La cura del piede è fondamentale (vedere Igiene del piede). I piedi devono essere protetti dalle lesioni e la pelle deve essere mantenuta idratata con appositi prodotti di buona qualità. Le calzature devono adattarsi correttamente e non causare zone di irritazione. Devono avere un adeguato rivestimento interno per distribuire la pressione durante la stazione eretta. Si raccomanda di non camminare a piedi nudi. Può anche essere utile recarsi regolarmente da un podologo (un medico specializzato nella cura del piede) per il taglio delle unghie e la rimozione dei calli. Inoltre, la sensibilità e l’afflusso di sangue ai piedi devono essere regolarmente valutati da un medico.

Vaccinazioni per le persone diabetiche

Tutti i pazienti diabetici, compresi quelli con diabete di tipo 1, devono ricevere i vaccini raccomandati, compresi quelli contro Streptococcus pneumoniae, influenza, epatite B, varicella, virus respiratorio sinciziale e COVID-19.

Trapianto di pancreas e di cellule delle isole pancreatiche

I soggetti con diabete di tipo 1 ricevono talvolta il trapianto di tutto il pancreas oppure delle sole cellule che producono insulina da un donatore di pancreas. Questa procedura può consentire ai soggetti con diabete mellito di tipo 1 di mantenere livelli glicemici nella norma. Tuttavia, poiché devono essere somministrati immunosoppressori per prevenire il rigetto delle cellule trapiantate da parte dell’organismo, il trapianto di pancreas viene solitamente eseguito solo in persone con gravi complicanze dovute al diabete o che stanno per ricevere un altro organo trapiantato (come un rene) e necessiteranno in qualsiasi caso di immunosoppressori.

Obiettivi del trattamento del diabete

Gli esperti raccomandano di mantenere i livelli di glicemia:

• Su valori compresi tra 80 e 130 mg/dl (4,4 e 7,2 mmol/l) a digiuno (prima dei pasti)

• Su valori inferiori a 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 2 ore dopo i pasti

I livelli dell’emoglobina A1C devono essere inferiori al 7%.

Alcuni soggetti utilizzano un monitoraggio continuo del glucosio (continuous glucose monitor, CGM), un dispositivo esterno collegato al corpo che registra continuamente i livelli di glucosio nel sangue. Quando si utilizza questo tipo di dispositivo, i medici si avvalgono di una misurazione diversa per determinare il grado di controllo dei livelli di glucosio nel sangue. Si tratta di un valore chiamato tempo nell’intervallo. Il tempo nell’intervallo è la percentuale di tempo in un periodo specifico in cui il livello di glucosio nel sangue è ideale per quel soggetto. L’intervallo normale è compreso tra 70 e 180 mg/ml (3,9-9,9 mmol/l).

Poiché un trattamento aggressivo per raggiungere tali obiettivi aumenta il rischio che il glucosio nel sangue si abbassi eccessivamente (ipoglicemia), gli obiettivi vengono corretti nel caso di alcuni soggetti per i quali l’ipoglicemia è particolarmente indesiderabile, come ad esempio gli anziani.

Sono molti i fattori che causano alterazioni dei livelli di glucosio nel sangue:

• Alimentazione

• Attività fisica

• Stress

• Malattia

• Farmaci

• Ora del giorno

I livelli di glucosio nel sangue possono aumentare notevolmente dopo l’assunzione di alimenti ad alto contenuto di carboidrati. Gli stress emotivi, un’infezione e molti farmaci tendono a innalzare i livelli di glucosio nel sangue. Questi ultimi aumentano in molti soggetti nelle prime ore del mattino, a causa del rilascio fisiologico di ormoni (ormone della crescita e cortisolo), reazione definita “fenomeno dell’alba”. Il glucosio nel sangue può aumentare eccessivamente se l’organismo libera determinati ormoni in risposta a bassi livelli di glucosio nel sangue (effetto Somogyi). L’attività fisica può causare un calo dei livelli di glucosio nel sangue.

I soggetti con diabete di tipo 1 possono avere sbalzi più frequenti nei livelli di glucosio nel sangue in quanto la produzione di insulina è del tutto assente. Anche le infezioni, il passaggio rallentato del cibo attraverso lo stomaco e altri disturbi ormonali possono contribuire agli sbalzi glicemici.

Nei soggetti che hanno difficoltà a controllare la glicemia i medici cercano altri disturbi che potrebbero causare il problema, oltre a spiegare ulteriormente come monitorare il diabete e assumere i farmaci.

Monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue

I livelli di glucosio nel sangue possono essere misurati facilmente a casa o altrove. I pazienti devono mantenere un registro dei livelli di glucosio nel sangue e riferirli al proprio medico o infermiere oppure portare il misuratore CGM alle visite, per aiutare medici e infermieri a fornire consigli sull’aggiustamento della dose di insulina. Molti diabetici imparano ad adattare la dose di insulina autonomamente, secondo le necessità.

Il test mediante pungidito è il più utilizzato per monitorare il glucosio nel sangue. La maggior parte degli apparecchi per monitorare il glucosio nel sangue (glucometri) utilizza una goccia di sangue prelevata dal polpastrello con una lancetta. La lancetta è costituita da un ago sottile che può essere conficcato nel dito o introdotto in un dispositivo a scatto che attraversa la pelle in modo semplice e rapido. La maggior parte delle persone ritiene che la puntura causa un disagio minimo. In seguito, si depone una goccia di sangue su una striscia reattiva. La striscia contiene sostanze chimiche che subiscono alterazioni in base al livello di glucosio. Un glucometro rileva queste variazioni e riporta il risultato su un piccolo schermo digitale. Alcuni dispositivi consentono al campione di sangue di essere ottenuto da altri siti, come ad esempio il palmo, l’avambraccio, la parte superiore del braccio, la coscia o il polpaccio. I glucometri domestici sono più piccoli di un mazzo di carte.

I sistemi di monitoraggio continuo del glucosio (Continuous Glucose Monitoring, CGM) utilizzano un piccolo sensore per il glucosio posizionato sotto la pelle. Il sensore misura il livello di glucosio a intervalli di pochi minuti. Ci sono due tipi di CGM, con scopi diversi:

• Professionisti

• Personali

I CGM professionali (o “in cieco”) raccolgono costantemente informazioni sulla glicemia in un determinato arco di tempo (da 72 ore a 14 giorni). I medici utilizzano queste informazioni per formulare raccomandazioni terapeutiche. I CGM professionali non forniscono dati al soggetto diabetico. Il vantaggio di questo tipo di CGM è che il comportamento e il trattamento del soggetto non sono influenzati dai risultati della glicemia, quindi il CGM offre una panoramica più realistica della glicemia in condizioni di vita reale.

I CGM personali sono utilizzati dal paziente e forniscono i dati sulla glicemia in tempo reale su un piccolo monitor portatile o su uno smartphone collegato. È possibile impostare il sistema CGM in modo da attivare un allarme se i livelli glicemici sono troppo bassi o troppo alti, in modo che il dispositivo possa aiutare i soggetti a identificare rapidamente variazioni preoccupanti del glucosio nel sangue.

I CGM possono essere indossati fino a 14 giorni, spesso non richiedono calibrazione e possono essere utilizzati per il dosaggio dell’insulina senza conferma con test mediante pungidito. Inoltre, esistono sistemi in cui il dispositivo CGM comunica con i microinfusori per interrompere la somministrazione di insulina quando la glicemia è bassa (soglia di sospensione) o per somministrare insulina giornaliera (sistema ibrido ad ansa chiusa).

I sistemi CGM sono particolarmente utili in determinate circostanze, come ad esempio nelle persone con diabete di tipo 1 che presentano variazioni rapide e frequenti del glucosio nel sangue (in particolare quando il glucosio raggiunge a volte livelli molto bassi) che sono difficili da identificare con il test mediante pungidito. I sistemi CGM consentono di misurare il periodo di tempo in cui la glicemia rimane entro un certo intervallo e i medici utilizzano questa misurazione per stabilire gli obiettivi del trattamento e adattare la dose di insulina. I sistemi CGM possono fornire informazioni preziose su come cibi e attività di tipo diverso influiscono sulla glicemia anche nei soggetti che non fanno uso di insulina.

Emoglobina A1C

Il medico può monitorare il trattamento mediante un esame del sangue chiamato emoglobina A1C. Quando i livelli di glucosio nel sangue sono elevati, si verificano variazioni dell’emoglobina, la proteina che trasporta l’ossigeno nel sangue. Questi cambiamenti sono direttamente proporzionali ai livelli di glucosio nel sangue su un lungo periodo di tempo. Maggiore è il livello di emoglobina A1C, maggiore è stata la glicemia del soggetto. Pertanto, a differenza della misurazione del glucosio nel sangue, che rivela un valore puntuale, la misurazione dell’emoglobina A1C dimostra se i livelli di glucosio nel sangue siano stati controllati in modo adeguato nei mesi precedenti.

I soggetti diabetici devono avere un livello di emoglobina A1C inferiore al 7%. A volte è difficile raggiungere questo livello, ma quanto minore è il livello dell’emoglobina A1C, tanto minore è la probabilità di avere complicanze. I medici possono raccomandare un target leggermente inferiore o superiore ad alcuni soggetti, in base alle particolari condizioni di salute. Valori superiori al 9% dimostrano scarso controllo e livelli superiori al 12% un pessimo controllo. La maggior parte dei medici specializzati in diabetologia raccomanda di controllare l’emoglobina A1C ogni 3-6 mesi.

Fruttosamina

Anche la fruttosamina, un amminoacido che si lega al glucosio, è utile per misurare il controllo del glucosio nel sangue su un arco di tempo di qualche settimana ed è generalmente utilizzata quando i risultati dell’emoglobina A1C non sono affidabili, come nei soggetti con anemia causata da carenza di ferro, folati o vitamina B12 o in presenza di forme di emoglobina anomale, come avviene nell’anemia falciforme o nella talassemia.

Analisi delle urine

I chetoni sono sostanze chimiche prodotte dall’organismo quando utilizza il grasso per produrre energia. Questo accade quando non è disponibile una quantità sufficiente di insulina per spostare il glucosio (zucchero) all’interno delle cellule, dove può essere utilizzato per produrre energia. I soggetti con diabete di tipo 1 devono misurare i chetoni nelle urine se presentano sintomi, segni o fattori scatenanti di chetoacidosi, come nausea o vomito, dolore addominale, febbre, sintomi simili al raffreddore o all’influenza, specialmente se presentano ipoglicemia o iperglicemia sostenuta.

Sebbene sia possibile valutare l’eventuale presenza di glucosio nelle urine, questo esame non è affidabile per controllare o adeguare il trattamento. L’esame delle urine può risultare fuorviante, poiché la quantità di glucosio nell’urina può non riflettere il livello reale di glucosio nel sangue. I livelli di glucosio nel sangue possono essere molto bassi o ragionevolmente alti senza alcun cambiamento dei livelli di glucosio nelle urine.

Complicanze a lungo termine del diabete di tipo 1

La maggior parte delle complicanze di tutti i tipi di diabete, compreso quello di tipo 1, è il risultato di problemi dei vasi sanguigni. I livelli di glucosio che rimangono alti per lungo tempo causano il restringimento dei vasi sia microscopici sia più grandi per 2 motivi:

• Sulle pareti dei vasi microscopici si accumulano sostanze complesse derivate dagli zuccheri, che causano l’ispessimento dei vasi e perdite dai vasi.

• Uno scarso controllo della glicemia causa un innalzamento delle sostanze grasse nel sangue, favorendo l’aterosclerosi e la riduzione del flusso sanguigno nei vasi di calibro maggiore.

L’ispessimento e il restringimento riducono l’afflusso di sangue a molte parti del corpo, causando problemi di vario tipo, come problemi oculari, malattie renali, problemi ai nervi, ulcere del piede, aterosclerosi, ictus e arteriopatia periferica.

I soggetti con diabete di tipo 1 sono anche a rischio di altre malattie autoimmuni. Le più comuni sono malattia tiroidea, celiachia e anemia perniciosa (carenza di vitamina B12). Le malattie associate meno comuni includono il morbo di Addison, l’epatopatia autoimmune e la miastenia gravis.

Screening delle complicanze del diabete di tipo 1

I soggetti con diabete di tipo 1 vengono sottoposti a molti esami di screening. Subito dopo la diagnosi vengono controllati la pressione arteriosa, i livelli di lipidi e la funzionalità tiroidea. Circa 5 anni dopo la diagnosi devono iniziare i controlli oculistici, gli esami del piede e gli screening della funzionalità renale mediante esami delle urine e del sangue. La maggior parte di questi esami viene eseguita ogni 1–2 anni per tutta la vita. Possono essere effettuati altri esami di screening per insufficienza cardiaca, arteriopatia periferica, anemia perniciosa e celiachia in base all’età, ai sintomi o ad altri fattori di rischio del soggetto.