L’esame dell’occhio

La rifrazione è la procedura attraverso la quale vengono valutati i difetti di messa a fuoco. I difetti dell’acuità visiva (nitidezza della vista) che dipendono da vizi di rifrazione, come miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia, vengono diagnosticati con la rifrazione. L’acuità visiva è di solito misurata su una scala che confronta la vista del paziente a circa 6 m con quella di un soggetto con una vista normale. Pertanto, un soggetto con 20/20 di vista vede oggetti posti a circa 6 m di distanza con la stessa nitidezza di una persona con una vista normale, ma un soggetto con 20/200 di vista vede a circa 6 m ciò che un soggetto con vista normale vede a circa 61 m.

Un importante test di acuità visiva utilizza le tavole di Snellen (tavole visive), ovvero larghe tavole o scatole luminose che riportano lettere via via più piccole. Le tavole devono essere lette a una distanza standard. Il grado di acuità visiva viene determinato in base al valore della fila di lettere che il soggetto riesce a leggere. Per le persone analfabete, vengono adoperate tavole modificate in cui le lettere sono rappresentate dal simbolo “E” ruotato in modo casuale. I soggetti devono descrivere com’è rivolto il simbolo “E”. Se il soggetto non riesce a leggere niente, l’esaminatore può verificare se il soggetto è in grado di contare le dita dell’esaminatore o di vedere se la mano dell’esaminatore si muove. L’esaminatore verifica anche la visione da vicino chiedendo al soggetto di leggere una scheda per la presbiopia o un giornale a una distanza di circa 35 cm.

La rifrazione automatica viene eseguita con macchine che misurano il vizio di rifrazione sulla base della deviazione dei raggi luminosi prodotta mentre attraversano l’occhio. Il paziente si siede di fronte all’autorefrattometro, che emette un fascio di luce e poi misura la risposta dell’occhio. La macchina usa poi queste informazioni per calcolare la gradazione delle lenti necessarie a correggere il vizio di rifrazione. Si tratta di un esame della durata di solo pochi secondi.

Il forottero è lo strumento più comunemente usato, insieme alle tavole di Snellen, per consentire la migliore determinazione della correzione ottica di un soggetto che abbia bisogno di occhiali o lenti a contatto. Il forottero contiene una varietà completa di lenti correttive che consentono al soggetto di mettere a confronto differenti livelli di correzione mentre osserva le tavole. In genere, prima di prescrivere le lenti, l’oculista impiegherà il forottero per confermare l’informazione ottenuta con l’autorefrattometro.

Il campo visivo è la porzione di mondo esterno che può essere vista con ciascun occhio, inclusi gli angoli (visione periferica). Spesso l’esame del campo visivo viene considerato di routine in una valutazione completa degli occhi. Può essere eseguito in modo dettagliato nel caso in cui vengano riferite determinate alterazioni della vista, per esempio se il paziente riferisce di continuare a urtare contro gli oggetti da un lato. Per il medico il modo più semplice di valutare la visione periferica è mettersi di fronte al paziente e muovere lentamente il dito o un altro oggetto (come un fiammifero) verso il centro della vista del soggetto da sopra, sotto, destra e sinistra. Il paziente deve riferire al medico il momento in cui vede il dito o l’oggetto muoversi. Affinché l’esame sia attendibile egli deve fissare il volto del medico (non il dito o l’oggetto). L’occhio non valutato viene chiuso.

Il campo visivo può essere misurato più precisamente con uno schermo tangente o perimetro di Goldmann. In questi test, il paziente fissa il centro di uno schermo nero o di uno strumento concavo, bianco e sferico (che assomiglia a una piccola antenna satellitare). Un oggetto o una luce viene mosso lentamente dalla periferia verso il centro visivo da diverse direzioni. Il paziente riferisce il momento in cui vede per la prima volta comparire la luce all’angolo dell’occhio. Il medico segna il punto indicato dal paziente sullo schermo del perimetro, il che consente di individuare eventuali zone di cecità. Il campo visivo può essere valutato anche con perimetri computerizzati. In questo caso, il paziente fissa il centro di un’ampia parabola e preme un pulsante ogni volta che vede un lampo di luce.

La griglia di Amsler viene impiegata nella valutazione della visione centrale. Si tratta di una griglia bianca su sfondo nero con al centro un puntino bianco. Guardando con un occhio alla volta e fissando il puntino bianco, il paziente riferisce eventuali distorsioni delle linee della griglia. Ciascun occhio viene valutato separatamente a una normale distanza di lettura e il paziente deve indossare gli occhiali da lettura nel caso in cui li usi regolarmente. Se il paziente non riesce a vedere una zona della griglia, significa che c’è un’insolita zona di cecità. Oltre all’area valutata dalla griglia di Amsler, vi è una normale piccola zona di cecità dove il nervo ottico lascia l’occhio. Tuttavia, questa normale zona di cecità passa inosservata. Linee ondulate o un’area mancante (diversa dalla normale zona di cecità) suggerisce un eventuale problema della macula. L’esame è abbastanza semplice da poter essere effettuato a casa propria ed è utile per il monitoraggio della degenerazione maculare.

Molti sono i test impiegati per diagnosticare la ridotta capacità di discriminare alcuni colori (daltonismo). Le tavole di Ishihara, le più diffuse, sono piccoli campi di puntini colorati raggruppati insieme su uno sfondo bianco in modo da costituire un cerchio più grande. I numeri o i simboli colorati sono nascosti nei campi di cerchi colorati. I cerchi piccoli sono di solito disposti in modo che soggetti con una normale visione dei colori vedano un determinato numero. Invece i pazienti con cecità per i colori vedono un numero diverso o non ne vedono nessuno, a seconda del tipo di cecità per i colori.

Un oftalmoscopio diretto è uno strumento portatile che sembra una piccola torcia con lente d’ingrandimento. Con un oftalmoscopio, il medico illumina l’occhio ed esamina la cornea, il cristallino, l’umor vitreo (la sostanza gelatinosa che riempie il fondo oculare), la retina, il nervo ottico e le vene e le arterie retiniche. (vedere Struttura e funzione degli occhi). Durante l’esame, il paziente deve guardare dritto davanti a sé mentre il raggio è puntato nell’occhio. Al fine di consentire una più accurata valutazione da parte dell’oculista, spesso vengono instillate gocce di collirio per dilatare la pupilla.

L’oftalmoscopia non è dolorosa, ma se è instillato un collirio per dilatare le pupille, per alcune ore il paziente avrà una visione offuscata e una maggiore sensibilità alla luce.

Cos’è un oftalmoscopio?

L’oftalmoscopio è uno strumento che permette al medico di esaminare l’interno dell’occhio. Lo strumento ha uno specchio angolato, diverse lenti e una fonte di luce. Con tale strumento, l’oculista può vedere la retina, il nervo ottico, le vene e le arterie retiniche e alcuni problemi a carico dell’umor vitreo (la sostanza gelatinosa che si trova nell’occhio).

L’oftalmoscopia è parte integrante dell’esame obiettivo degli occhi. È utile per evidenziare non solo cambiamenti della retina dovuti a una malattia oculare, ma anche cambiamenti degli occhi dovuti ad alcune malattie che colpiscono altre parti dell’organismo. Ad esempio, viene utilizzato per

• Rilevare le alterazioni che si verificano nei vasi della retina in soggetti con ipertensione arteriosa, arteriosclerosi e diabete mellito

• Diagnosticare un aumento di pressione all’interno del cranio che causa un rigonfiamento del disco ottico (papilledema) normalmente curvo

Diagnosticare i tumori della retina e la degenerazione maculare.

Oftalmologi e optometristi usano anche uno strumento chiamato oftalmoscopio indiretto. Durante l’oftalmoscopia indiretta, il medico indossa sulla testa un dispositivo binoculare e posiziona davanti al paziente una lente portatile per focalizzare l’immagine all’interno dell’occhio. Questo metodo consente una visualizzazione tridimensionale della retina, permettendo quindi una visione migliore in profondità, compreso il distacco di retina. Esso consente inoltre di utilizzare una fonte di luce più intensa, particolarmente utile in caso di opacità della parte interna dell’occhio, per esempio in caso di cataratta. L’oftalmoscopia indiretta permette, inoltre, di visualizzare una più ampia parte del campo visivo rispetto all’oftalmoscopia diretta, in modo da visualizzare una parte più ampia della retina.

Cos’è una lampada a fessura?

La lampada a fessura è uno strumento che permette al medico di esaminare l’intero occhio ad alto ingrandimento e di misurare la profondità. Questo strumento fa convergere un fascio di luce intensa all’interno dell’occhio.

La lampada a fessura è un microscopio binoculare montato su un tavolino che proietta una luce nell’occhio in modo da consentire al medico di esaminare l’occhio con un alto ingrandimento. La lampada a fessura ha una qualità migliore dell’oftalmoscopio diretto, fornendo un’immagine ingrandita e tridimensionale che consente anche una valutazione della profondità. Una lampada a fessura è lo strumento migliore per esaminare le seguenti strutture:

• Palpebre

• Tessuti e cute intorno agli occhi

• Iride

• Superficie dell’occhio (compresi cornea e congiuntiva)

• Umore acqueo (il liquido presente nella parte anteriore dell’occhio, tra la cornea e l’iride)

Spesso si ricorre all’uso di un collirio che dilata la pupilla per permettere di osservare più dettagli, compresi cristallino, umor vitreo, retina e nervo ottico. Talvolta, nei pazienti con glaucoma sospetto o conclamato, viene utilizzata un’altra lente posta a contatto o davanti all’occhio per rendere possibile l’esame dell’angolo tra iride e porzione anteriore dell’occhio (superficie interna della cornea). Tale esame è definito gonioscopia.

La pressione all’interno dell’occhio si misura con la tonometria. La pressione normale dell’occhio è compresa tra gli 8 e i 21 millimetri di mercurio (mmHg). La pressione nell’occhio viene misurata per individuare alcuni tipi di glaucoma e monitorarne il trattamento.

Lo pneumotonometro (air-puff) è usato per il controllo dell’ipertono oculare. Questo dispositivo non è altamente accurato, ma è utile per identificare pazienti per i quali sono necessari ulteriori valutazioni. Un puff d’aria viene soffiato contro la cornea, il che porta il paziente a battere le ciglia, ma senza provocare molto fastidio. Il dispositivo misura il tempo che impiega la cornea ad appiattirsi (in millesimi di secondo). Negli occhi normali il puff d’aria impiega meno tempo ad appiattire la cornea rispetto agli occhi con ipertono.

La tonometria ad applanazione è la metodica più accurata. Il tonometro ad applanazione viene montato di norma sulla lampada a fessura. Previa applicazione di collirio anestetico, il medico osserva l’occhio attraverso una lampada a fessura mentre lo strumento viene delicatamente avvicinato all’occhio finché non si appoggia sulla cornea. La pressione intraoculare è in relazione alla pressione necessaria ad appiattire la cornea.

Esistono anche tonometri ad applanazione portatili. Previo uso di colliri anestetici, la misurazione si esegue poggiando delicatamente l’apparecchio sulla cornea. I tonometri ad applanazione portatili possono essere usati in pronto soccorso o negli studi medici per misurare rapidamente la pressione oculare. Per misurare la pressione intraoculare senza utilizzare colliri per anestetizzare l’occhio, si può utilizzare un tonometro a rimbalzo portatile. È utile per i bambini ed è ampiamente utilizzato nei reparti di pronto soccorso dai medici non oculisti.