La schizofrenia è una malattia mentale caratterizzata da perdita del contatto con la realtà (psicosi), allucinazioni (solitamente di tipo uditivo), forte attaccamento a false convinzioni (deliri), pensiero e comportamento anomali, ridotta espressione delle emozioni, riduzione della motivazione, un declino delle funzioni mentali (cognizione) e problemi nel funzionamento quotidiano, tra cui lavoro, relazioni sociali e cura personale.
La causa della schizofrenia è sconosciuta, ma si ritiene sia multifattoriale e coinvolga fattori sia genetici sia ambientali.
Le persone possono presentare una serie variabile di sintomi, dal comportamento bizzarro e incoerente al linguaggio disorganizzato, alla perdita di emozioni, alla riduzione o assenza del linguaggio, all’incapacità di concentrarsi e ricordare.
La diagnosi di schizofrenia si basa su criteri diagnostici psichiatrici standard, dopo aver condotto dei test per escludere altre possibili cause di psicosi.
Il trattamento prevede farmaci antipsicotici, programmi educativi cognitivi e per le abilità sociali, attività di supporto nella comunità, psicoterapia e educazione familiare.
L’efficacia del trattamento può essere influenzata dalla corretta, o meno, assunzione dei farmaci prescritti.
Una diagnosi e un trattamento precoci migliorano il funzionamento a lungo termine.
La schizofrenia è un problema di salute mentale importante in tutto il mondo. Il disturbo colpisce generalmente i giovani proprio nel momento in cui iniziano a stabilire la propria indipendenza e può portare a invalidità e stigmatizzione per tutta la vita.
La schizofrenia colpisce poco meno dell’1% della popolazione mondiale, uomini e donne in egual misura.
Il momento di esordio (insorgenza) della schizofrenia è spesso difficile da stabilire, perché la scarsa conoscenza dei sintomi può ritardare le cure mediche di diversi anni. L’età media all’esordio è compresa tra i 20 e i 25 anni negli uomini, sebbene il 40% dei soggetti di sesso maschile abbia il primo episodio prima dei 20 anni. L’età media all’esordio delle donne è compresa tra i 25 e i 30 anni, con un ulteriore picco di diagnosi tra i 30 e i 40 anni. L’esordio in età infantile è raro, ma la schizofrenia può iniziare durante l’adolescenza o, raramente, in tarda età.
Il deterioramento del funzionamento sociale può determinare un disturbo da uso di sostanze, povertà e mancanza di una fissa dimora. I soggetti schizofrenici non trattati possono perdere il contatto con la propria famiglia e con gli amici e spesso sono senza fissa dimora, in giro per le grandi città. La malattia può durare per tutta la vita, nella maggior parte dei casi con scarso funzionamento psicosociale a lungo termine.
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Cause della schizofrenia
La causa specifica della schizofrenia non è nota, ma recenti ricerche suggeriscono un’associazione di fattori ereditari e ambientali. Fondamentalmente, però, si tratta di un problema biologico che comporta cambiamenti molecolari e funzionali nel cervello. Non si ritiene sia causata principalmente da eventi della vita, sebbene alcuni fattori esterni, compresi stress di vita importanti e l’uso di sostanze (soprattutto la cannabis), possano agire da fattori scatenanti in una persona già predisposta a sviluppare la schizofrenia.
I fattori che rendono i soggetti vulnerabili alla schizofrenia includono:
Predisposizione genetica
Problemi che si sono verificati prima, durante o dopo la nascita
Infezioni virali del cervello
Trauma e incuria durante l’infanzia
La schizofrenia ha carattere familiare e sembra avere una componente genetica. I soggetti con un genitore o un fratello affetto da schizofrenia presentano un rischio da 5 a 11 volte maggiore rispetto alle persone senza un’anamnesi familiare del disturbo. Nel caso di gemelli identici, se uno dei due è affetto, l’altro presenta un rischio di sviluppare la schizofrenia del 40-80%.
Sono stati studiati vari fattori per capire quali persone sono a rischio di sviluppare schizofrenia. I fattori fortemente associati includono malattia mentale dei genitori, in particolare se la madre ha un’anamnesi di psicosi. I fattori correlati alla gravidanza e al parto includono stress materno durante la gravidanza, complicanze della gravidanza, stagione al momento del parto, basso peso alla nascita e difetti congeniti. Altri fattori includono l’esposizione a carestie o carenze nutrizionali e certe infezioni (come il virus herpes simplex di tipo 2).
Sintomi della schizofrenia
L’esordio della schizofrenia può essere improvviso, nell’arco di giorni o settimane, oppure lento e graduale, nell’arco di diversi anni. Sebbene la gravità e la varietà della sintomatologia siano diverse da soggetto a soggetto, i sintomi sono in genere sufficientemente gravi da interferire con la capacità lavorativa, la vita di relazione e la cura di sé.
Tuttavia, i sintomi sono inizialmente lievi. Il soggetto può apparire introverso, disorganizzato o sospettoso. Il medico può riconoscere questi sintomi come esordio della schizofrenia, ma talvolta li riconosce solo in un secondo momento.
La schizofrenia è caratterizzata da sintomi psicotici, come deliri, allucinazioni, pensiero e linguaggio disorganizzati, oltre a comportamento bizzarro e inappropriato. I sintomi psicotici includono la perdita di contatto con la realtà.
In alcuni soggetti affetti da schizofrenia, la funzione mentale (cognitiva) si riduce, talvolta proprio a partire dall’esordio del disturbo. Questo deficit cognitivo comporta difficoltà di attenzione, ideazione astratta e risoluzione dei problemi. La gravità del deficit cognitivo è una determinante fondamentale dell’invalidità complessiva nei soggetti schizofrenici. Molti soggetti affetti da schizofrenia non hanno un impiego lavorativo e hanno scarsi, se non nulli, contatti con i familiari o altre persone.
I sintomi possono essere scatenati o aggravati da eventi della vita stressanti, come la perdita del lavoro o la fine di una relazione sentimentale. Anche l’uso di sostanze stupefacenti illegali, compresa la cannabis, può scatenare o peggiorare i sintomi.
In generale, i sintomi della schizofrenia rientrano in 5 categorie principali:
Allucinazioni
Deliri
Disorganizzazione del pensiero e dell’eloquio
Movimenti disorganizzati
Sintomi negativi
I soggetti possono presentare sintomi che rientrano in una qualsiasi o in tutte le categorie, oltre a compromissione cognitiva.
Sintomi positivi
I sintomi positivi implicano una distorsione delle funzioni normali, Tra questi vi sono i seguenti:
I deliri consistono in false convinzioni che generalmente implicano un’errata interpretazione di percezioni o esperienze. Inoltre, il soggetto mantiene queste convinzioni nonostante siano contraddette da prove evidenti. Esistono vari possibili tipi di deliri. Ad esempio, i soggetti affetti da schizofrenia possono presentare deliri di persecuzione, credono di essere tormentati, seguiti, pedinati o spiati. Possono presentare deliri di riferimento, ad esempio credono che alcuni passaggi di libri, giornali o testi di canzoni siano diretti esplicitamente a loro. Possono presentare deliri di rimozione del pensiero o inserimento del pensiero, ritenendo che gli altri possano sapere ciò che essi pensano, che i loro pensieri vengano trasmessi ad altri o che pensieri e impulsi vengano loro imposti da forze esterne. Talvolta, nella schizofrenia i deliri possono essere bizzarri. I deliri bizzarri sono chiaramente inverosimili e non derivano dalle esperienze della vita comune. Ad esempio, il soggetto può pensare che qualcuno gli abbia asportato gli organi interni senza avergli lasciato una cicatrice. I deliri non bizzarri prevedono situazioni che potrebbero capitare nella vita reale, come essere seguiti o avere il coniuge o un partner infedele.
Le allucinazioni possono essere uditive, visive, gustative oppure sensazioni fisiche che gli altri non hanno. Le più comuni sono quelle che riguardano il senso dell’udito (allucinazioni uditive). Una persona può sentire voci nella testa che commentano il suo comportamento, che parlano tra loro o che fanno commenti critici e offensivi.
Disorganizzazione
La disorganizzazione consiste in disturbi dell’ideazione e comportamento bizzarro:
I disturbi dell’ideazione consistono nella disorganizzazione dei pensieri, che diventa evidente quando il discorso è sconnesso o passa da un argomento a un altro. Il linguaggio può essere solo lievemente disorganizzato oppure totalmente incoerente e incomprensibile.
Il comportamento disorganizzato (bizzarro) può assumere la forma di infantilità, agitazione oppure manifestarsi come aspetto, igiene o condotta inappropriati. La catatonia è una forma estrema di comportamento bizzarro, in cui il soggetto mantiene una postura rigida e resiste allo spostamento forzato o, al contrario, si muove a casaccio.
Sintomi negativi
I sintomi negativi comportano una riduzione o la perdita della normale funzionalità emotiva e sociale. Tra questi vi sono i seguenti:
La ridotta espressione delle emozioni comporta una manifestazione scarsa o assente delle emozioni. Il viso può apparire immobile. Il soggetto può ridurre o azzerare il contatto visivo, oppure non utilizzare le mani o la testa per aggiungere enfasi emotiva mentre parla. Situazioni che normalmente scatenano il riso o il pianto non provocano alcuna reazione.
La povertà di linguaggio consiste in riduzione della comunicazione parlata. Le risposte alle domande possono essere stringate, magari di 1 o 2 parole, creando l’impressione di un vuoto interiore.
Con il termine anedonia si fa riferimento a una ridotta capacità di provare piacere. Il soggetto può mostrare scarso interesse verso le attività intraprese in precedenza e passare più tempo su attività afinalistiche.
L’asocialità è la mancanza d’interesse per il rapporto con altre persone.
La mancanza di motivazione si riferisce a una riduzione del desiderio di impegnarsi in attività orientate ai risultati
Questi sintomi negativi sono spesso associati a una generale perdita di motivazione, scopi e obiettivi.
Deficit cognitivo
Il disturbo cognitivo consiste in difficoltà a concentrarsi e ricordare le cose, oltre che di organizzazione, pianificazione e risoluzione dei problemi. Alcuni soggetti sono incapaci di concentrarsi sufficientemente per leggere, seguire il filo di un racconto di un film o di uno spettacolo televisivo o per seguire delle indicazioni. Altri non sono in grado di ignorare le distrazioni o rimanere concentrati su un compito. Di conseguenza, può diventare impossibile svolgere un lavoro che implichi maggiore attenzione ai dettagli, coinvolgimento in procedimenti complicati, decisionalità e comprensione delle interazioni sociali.
Suicidio
Il 4-10% circa delle persone che soffrono di schizofrenia commette suicidio, il 35% circa lo tenta e una percentuale ancora più alta pensa in modo significativo al suicidio. Il suicidio è la principale causa di morte prematura tra i giovani affetti da schizofrenia ed è uno dei motivi principali per cui la schizofrenia riduce di 15 anni la durata media della vita.
Il rischio di suicidio è molto elevato nei ragazzi giovani affetti da schizofrenia, in particolare se soffrono anche di un disturbo da uso di sostanze. Il rischio risulta aumentato anche nei soggetti che presentano sintomi depressivi o senso di sconforto, tra i disoccupati o tra coloro che hanno avuto un recente episodio psicotico o sono stati dimessi dall’ospedale.
Il rischio di suicidio è maggiore nei soggetti in cui la schizofrenia è insorta in età avanzata e che avevano una vita soddisfacente prima del suo insorgere. Questi soggetti sono ancora in grado di provare dolore e angoscia, pertanto sono maggiormente inclini alla disperazione perché consapevoli degli effetti del loro disturbo e spesso sono anche quelli con la migliore prognosi di guarigione.
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Violenza
Contrariamente a quanto generalmente si crede, gli schizofrenici hanno solo un rischio leggermente aumentato di sviluppare un comportamento violento. Le minacce di violenza e gli scoppi di aggressività minori sono molto più comuni dei comportamenti seriamente pericolosi. Solo pochissimi soggetti paranoici, gravemente depressi e isolati attaccano o uccidono qualcuno che percepiscono come unica fonte delle proprie difficoltà (ad esempio, un’autorità, una celebrità, il coniuge).
I soggetti che possono ricorrere a episodi di violenza sono:
le persone che fanno uso di alcol o di sostanze stupefacenti illegali
le persone affette da deliri di persecuzione
le persone che hanno allucinazioni che le spingono a compiere atti di violenza
le persone che non assumono i farmaci prescritti
Tuttavia, pur tenendo presente questi fattori di rischio, per il medico è difficile prevedere se un determinato soggetto schizofrenico commetterà un atto violento.
Diagnosi della schizofrenia
Valutazione medica basata su criteri diagnostici psichiatrici standard
Un esame obiettivo e talvolta esami medici per valutare eventuali disturbi fisici
Non esiste un esame di laboratorio definitivo per diagnosticare la schizofrenia. Il medico pone la diagnosi sulla base di una valutazione completa della storia e dei sintomi del soggetto.
La schizofrenia viene diagnosticata in presenza di tutti gli elementi seguenti:
Due o più sintomi caratteristici (deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, sintomi negativi) e almeno uno dei sintomi deve essere delirio, allucinazioni o eloquio disorganizzato.
I sintomi causano un deterioramento del funzionamento lavorativo, scolastico o sociale dalla comparsa della malattia.
I sintomi della malattia continuano per almeno 6 mesi.
Le informazioni fornite dalla famiglia, gli amici o gli insegnanti sono spesso importanti per stabilire l’esordio del disturbo.
Le analisi di laboratorio vengono generalmente eseguite per escludere un disturbo da uso di sostanze o un disturbo medico, neurologico od ormonale sottostante che può avere le caratteristiche della psicosi. Esempi di tali patologie sono i tumori cerebrali, l’epilessia del lobo temporale, le patologie tiroidee e autoimmuni, la malattia di Huntington, le patologie epatiche, gli effetti collaterali di alcuni farmaci e i deficit vitaminici. Talvolta vengono effettuati esami per il disturbo da uso di sostanze.
Possono essere eseguiti esami di diagnostica per immagini come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica per immagini (RMI), per escludere la presenza di un tumore cerebrale o di un’altra patologia neurologica. Benché possano essere visibili alla TC o alla RMI, le anomalie cerebrali del soggetto schizofrenico non sono sufficientemente specifiche da agevolare la diagnosi della malattia.
Inoltre, il medico cerca di escludere una serie di altre malattie mentali che condividono alcune caratteristiche con la schizofrenia, come il disturbo psicotico breve, il disturbo schizofreniforme, il disturbo schizoaffettivo e il disturbo schizotipico di personalità.
Trattamento della schizofrenia
Farmaci antipsicotici:
Programmi di riabilitazione e attività di supporto nella comunità
Psicoterapia
Assistenza specialistica coordinata
In genere, il trattamento della schizofrenia mira a
Ridurre la gravità dei sintomi psicotici
Impedire la recidiva degli episodi sintomatici e il relativo deterioramento delle capacità
Fornire un sostegno, così che le capacità dei soggetti siano al massimo livello possibile
Una diagnosi e un trattamento precoci sono diventati i principi guida per la gestione della schizofrenia. Quanto prima inizia il trattamento, tanto migliori sono i risultati.
Le principali componenti del trattamento sono farmaci antipsicotici, riabilitazione e attività di supporto nella comunità e psicoterapia. Istruire i familiari sui sintomi e sul trattamento della schizofrenia (psicoeducazione familiare) aiuta a fornire supporto alla persona affetta e aiuta lo psichiatra a rimanere in contatto con essa.
Un’assistenza specialistica coordinata, comprendente il rafforzamento mentale e la terapia personale e familiare, che affronti la disfunzione cognitiva e il sostegno all’occupazione, costituiscono un aspetto importante del recupero psicosociale.
La prognosi dei soggetti affetti da schizofrenia dipende in gran parte dall’assunzione dei farmaci come prescritto. Senza trattamento farmacologico, il 65-80% dei soggetti lamenta un altro episodio entro meno di un anno dalla diagnosi. L’assunzione dei farmaci con continuità può ridurre tale percentuale a circa il 30% e può diminuire significativamente la gravità dei sintomi nella maggior parte dei pazienti.
Nonostante il provato beneficio della terapia farmacologica, la metà dei soggetti affetti da schizofrenia non assume i farmaci prescritti. Alcuni non riconoscono la propria malattia e resistono all’assunzione di farmaci. Altri smettono di assumere i farmaci a causa di effetti collaterali spiacevoli. In altri casi la mancata assunzione dei farmaci è dovuta a problemi di memoria, a disorganizzazione o semplicemente alla mancanza di denaro.
In caso di ricovero per schizofrenia, dopo la dimissione dall’ospedale i soggetti che non assumono i farmaci prescritti hanno molte probabilità di essere ricoverati nuovamente entro l’anno. L’assunzione dei farmaci come prescritto riduce notevolmente la probabilità di un nuovo ricovero.
È più probabile che il soggetto assuma i farmaci in modo continuativo quando vengono risolti ostacoli specifici. Se gli effetti collaterali costituiscono un problema importante, può essere utile cambiare terapia farmacologica. Un rapporto di fiducia con il medico o un’altra figura professionale può aiutare alcuni soggetti affetti da schizofrenia ad accettare più facilmente la loro malattia e a riconoscere la necessità di seguire il trattamento prescritto.
Farmaci antipsicotici:
I farmaci antipsicotici possono ridurre o eliminare in modo efficace sintomi quali deliri, allucinazioni e pensiero disorganizzato. Una volta eliminati i sintomi immediati, l’uso continuativo dei farmaci antipsicotici riduce notevolmente la probabilità di futuri episodi. Purtroppo, i farmaci antipsicotici presentano significativi effetti collaterali, che possono includere sonnolenza, rigidità muscolare, tremori, movimenti involontari (ad esempio la discinesia tardiva), aumento di peso e irrrequietezza. I farmaci antipsicotici di seconda generazione, prescritti più spesso, causano con meno probabilità rigidità muscolare, tremori e discinesia tardiva rispetto agli antipsicotici convenzionali (di prima generazione).
Programmi di riabilitazione e attività di supporto comunitario
I programmi di riabilitazione e di supporto, come il coaching sul posto di lavoro, sono finalizzati a insegnare alle persone le competenze di cui hanno bisogno per vivere nella comunità, piuttosto che in istituto. Tali capacità permetteranno ai soggetti schizofrenici di lavorare, fare la spesa, prendersi cura di sé, gestire una casa e vivere insieme agli altri.
I servizi di supporto comunitario forniscono un sostegno che consente ai soggetti schizofrenici di vivere nel modo più indipendente possibile. Questi servizi includono un appartamento sorvegliato o una casa famiglia in cui sia presente personale per garantire che il soggetto schizofrenico prenda i farmaci come prescritto o per aiutarlo a gestire le proprie finanze. L’incaricato può anche andare a far visita al soggetto periodicamente.
Durante le recidive gravi può essere richiesto il ricovero e se i soggetti rappresentano un pericolo per se stessi o per gli altri può essere necessario il ricovero coatto. Tuttavia, l’obiettivo principale è l’inserimento dei soggetti nella società.
Alcuni soggetti schizofrenici non sono in grado di vivere in maniera indipendente, sia perché presentano sintomi gravi persistenti sia perché la terapia farmacologica non si rivela efficace. In genere questi soggetti richiedono un’assistenza continua in un contesto sicuro e di sostegno.
Gruppi di sostegno come la National Alliance on Mental Illness, sono spesso utili alle famiglie.
Psicoterapia
La psicoterapia può essere utile per alleviare alcuni sintomi, come la depressione e la psicosi. È importante stabilire un rapporto di collaborazione tra il malato di schizofrenia, i suoi familiari e un medico. In tal modo il paziente può imparare a capire e a gestire la propria malattia, ad assumere i farmaci antipsicotici come prescritto e a gestire gli stress che possono aggravare il disturbo. Un buon rapporto medico-paziente è spesso il miglior determinante per un trattamento efficace.
Se il soggetto schizofrenico vive in famiglia, a tutti i suoi membri potrebbe essere offerta la psicoeducazione. Questa formazione fornisce ai pazienti e ai loro familiari informazioni sul disturbo e su come gestirlo, ad esempio insegnando tecniche per affrontarlo. Inoltre può contribuire a prevenire le ricadute.
Prognosi della schizofrenia
Nel lungo periodo la prognosi dei soggetti varia, più o meno nel modo seguente:
Circa il 15-25% dei soggetti schizofrenici ottiene miglioramenti significativi e duraturi.
Circa un terzo ottiene un qualche miglioramento con ricadute intermittenti e disabilità residue.
Circa il 40% lamenta incapacità gravi e permanenti.
Solo il 15-25% di tutti i malati di schizofrenia è in grado di funzionare in modo simile a prima di sviluppare la malattia.
I fattori associati a una prognosi migliore sono:
improvvisa insorgenza dei sintomi
età avanzata al momento dell’insorgenza dei sintomi
un buon livello di abilità e capacità prima dell’insorgenza della malattia
minima compromissione cognitiva
presenza di pochi sintomi negativi (ad esempio la ridotta espressione delle emozioni)
periodo più breve tra il primo episodio psicotico e il trattamento
I fattori associati a una prognosi infausta sono i seguenti:
giovane età al momento dell’insorgenza dei sintomi
problemi funzionali in situazioni sociali e professionali, precedenti alla malattia
anamnesi familiare di schizofrenia
presenza di molti sintomi negativi
periodo più lungo tra il primo episodio psicotico e il trattamento
presenza di altri disturbi psichiatrici, in particolare il disturbo ossessivo-compulsivo
Gli uomini hanno una prognosi peggiore rispetto alle donne, sebbene questo dato non sia confermato in tutti gli studi. Le donne rispondono meglio al trattamento con farmaci antipsicotici.
Ulteriori informazioni
Di seguito si riportano alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si prega di notare che il Manuale non è responsabile del contenuto di questa risorsa.
