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Panoramica sulla sindrome nefrotica

Di

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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La sindrome nefrotica consiste nell'escrezione urinaria di > 3 g di proteine/die dovuta a una malattia glomerulare con edema e ipoalbuminemia. È più frequente nei bambini e può essere primitiva o secondaria. La diagnosi si ottiene mediante la determinazione del rapporto proteine urinarie/creatinina in un campione random di urine o della proteinuria nelle 24 h; la diagnosi eziologica si basa su anamnesi, esame obiettivo, sierologia e biopsia renale. La prognosi e la terapia dipendono dalla malattia di base.

Eziologia

Le cause primarie più frequenti sono le seguenti:

Le cause secondarie rappresentano < 10% dei casi nell'infanzia, ma > 50% dei casi negli adulti, le più comuni sono le seguenti:

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Fisiopatologia

Si ha proteinuria a causa delle alterazioni alle cellule dell'endotelio capillare, della membrana basale glomerulare o dei podociti, che normalmente filtrano in maniera selettiva le proteine plasmatiche per grandezza e carica.

Il meccanismo con cui le lesioni si instaurano in queste strutture è sconosciuto nella malattia glomerulare primaria e secondaria, ma le evidenze disponibili suggeriscono che le cellule T stimolino un fattore di permeabilità circolante o sopprimano un inibitore del fattore di permeabilità in risposta a immunogeni e citochine sconosciuti. Altri possibili fattori comprendono i difetti ereditari di proteine che sono parte integrante della membrana fenestrata del glomerulo, attivazione del complemento che porta al danno delle cellule epiteliali glomerulari e alla perdita dei gruppi a carica negativa associati alle proteine della MBG e delle cellule epiteliali glomerulari.

Complicanze della sindrome nefrotica

Il risultato è la perdita urinaria di proteine macromolecolari, in primo luogo di albumina, ma anche di opsonine, immunoglobuline, eritropoietina, transferrina, proteine leganti gli ormoni (fra cui thyroid-binding globulin e vitamin-D-binding protein) e dell'antitrombina III. La carenza di queste e altre proteine contribuisce all'instaurarsi di una serie di complicanze (vedi tabella Complicanze della sindrome nefrotica Complicanze della sindrome nefrotica La sindrome nefrotica consiste nell'escrezione urinaria di > 3 g di proteine/die dovuta a una malattia glomerulare con edema e ipoalbuminemia. È più frequente nei bambini e può essere primitiva... maggiori informazioni ); altri fattori fisiologici possono svolgere un ruolo.

Tabella
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Sintomatologia

I sintomi primari comprendono inappetenza, malessere generale e urine schiumose (causate dalle elevate concentrazioni di proteine).

La ritenzione di liquidi può provocare

Segni corrispondenti possono svilupparsi, inclusi edema periferico e ascite. L'edema può nascondere i segni dell'atrofia muscolare e provocare la comparsa di linee bianche parallele in corrispondenza del letto ungueale (linee di Muehrcke).

Diagnosi

  • Rapporto, in un campione random di urine, proteinuria/creatinina 3 o proteinuria 3 g/24 h

  • Test sierologici e biopsia renale a meno che la causa non sia clinicamente evidente

Esame delle urine

Il riscontro di proteinuria elevata (3 g in una raccolta di 24 h) è diagnostico (escrezione normale < 150 mg/die). In alternativa, il rapporto proteine/creatinina in un campione random di urina di solito stima in maniera affidabile il contenuto in grammi di proteine/1,73 m2 di superficie corporea in una raccolta delle 24 h (p. es., valori di 40 mg/dL di proteine e 10 mg/dL [884 micromol/L] di creatinina su un campione random di urina equivalgono al reperto di 4 g/1,73 m2 in una raccolta delle 24 h).

I calcoli basati su campioni casuali possono essere meno affidabili quando l'escrezione di creatinina è alta (p. es., durante la preparazione atletica) o bassa (p. es., cachessia). Tuttavia, i calcoli basati su campioni casuali sono generalmente preferibili alla raccolta delle 24 h, poiché l'esame di un singolo campione casuale è più comodo e meno soggetto a errore (p. es., per mancanza di compliance); un test più conveniente facilita il monitoraggio delle modifiche che si verificano durante il trattamento.

Oltre alla proteinuria, l'esame delle urine può dimostrare la presenza di cilindri (ialini, granulosi, lipidici, cerei o epiteliali). La lipiduria, ovvero la presenza di lipidi liberi o di lipidi all'interno delle cellule tubulari (corpi grassi ovalari), all'interno dei cilindri (cilindri steatosici), o sotto forma di globuli liberi, suggerisce principalmente un disturbo glomerulare come causa della SN. Il colesterolo urinario può essere rilevato con la microscopia semplice e si presenta con aspetto a croce di Malta alla microscopia a luce polarizzata; la colorazione al Sudan deve essere usata per evidenziare i trigliceridi.

Esami aggiuntivi nella sindrome nefrotica

Altri esami ne aiutano a caratterizzare la gravità e le complicanze.

  • Le concentrazioni di azotemia e di creatinina variano in base al grado di disfunzione renale.

  • L'albumina sierica è spesso < 2,5 g/dL (25 g/L).

  • I livelli di colesterolo totale e trigliceridi sono tipicamente aumentati.

Non vi è la necessità di misurare di routine i livelli di alpha- e gamma-globuline, immunoglobuline, proteine leganti gli ormoni, ceruloplasmina, transferrina e componenti del complemento, ma anche questi possono essere bassi.

Test per le cause secondarie della sindrome nefrotica

Il ruolo delle indagini per le cause secondarie della sindrome nefrotica (vedi tabella Cause di sindrome nefrotica Cause di sindrome nefrotica La sindrome nefrotica consiste nell'escrezione urinaria di > 3 g di proteine/die dovuta a una malattia glomerulare con edema e ipoalbuminemia. È più frequente nei bambini e può essere primitiva... maggiori informazioni ) è controverso, perché i risultati possono essere insoddisfacenti. I test forniscono risultati più attendibili se guidati dal contesto clinico. I test possono comprendere:

I risultati del test possono modificare la gestione clinica ed evitare il ricorso alla biopsia. Per esempio, l'evidenza di crioglobuline suggerisce una crioglobulinemia mista (p. es., da malattie infiammatorie croniche come il lupus eritematoso sistemico Lupus eritematoso sistemico Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni  Lupus eritematoso sistemico , la sindrome di Sjögren Sindrome di Sjögren La sindrome di Sjögren è una malattia infiammatoria sistemica cronica relativamente frequente, a carattere autoimmune ed eziologia sconosciuta. Il quadro clinico è caratterizzato da secchezza... maggiori informazioni  Sindrome di Sjögren o l'infezione da virus dell'epatite C Epatite C, cronica L'epatite C è una causa frequente di epatite cronica. Decorre in maniera asintomatica finché non compaiono le manifestazioni della malattia epatica cronica. La diagnosi viene confermata dalla... maggiori informazioni ), mentre il riscontro di una proteina monoclonale all'elettroforesi delle proteine sieriche o urinarie suggerisce una gammopatia monoclonale (p. es., il mieloma multiplo Mieloma multiplo Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni  Mieloma multiplo ), specialmente nei pazienti anemici Panoramica sulla eritropoiesi ridotta L'anemia, una diminuzione del numero di globuli rossi, del contenuto di emoglobina (Hb), o dell'ematocrito può derivare da una ridotta produzione di globuli rossi (eritropoiesi), dall'aumento... maggiori informazioni di età > 50 anni.

La biopsia renale Biopsia renale La biopsia delle vie urinarie richiede uno specialista (nefrologo, urologo o radiologo interventista). Indicazioni alla biopsia diagnostica comprendono una sindrome nefritica o nefrotica inspiegabile... maggiori informazioni è indicata negli adulti per la diagnosi, in caso di sindrome nefrotica apparentemente idiopatica. La sindrome nefrotica idiopatica nei bambini è dovuta più frequentemente a una malattia a lesioni minime Malattia a lesioni minime La malattia a lesioni minime causa la brusca comparsa di edema e di marcata proteinuria, soprattutto nei bambini. La funzione renale è tipicamente normale. La diagnosi si basa sui reperti clinici... maggiori informazioni  Malattia a lesioni minime ed è di solito presunta tale, senza la necessità di biopsia, a meno che il paziente sia non-responsivo a un ciclo di corticosteroidi. I quadri bioptici specifici sono descritti in seguito insieme alle singole entità nosologiche.

Prognosi

La prognosi varia a seconda della causa. Una remissione completa si può manifestare spontaneamente o con il trattamento. La prognosi generalmente è favorevole nelle malattie che rispondono alla terapia corticosteroidea.

In tutti i casi, la prognosi può essere peggiorata dalle seguenti condizioni:

  • Infezione

  • Ipertensione

  • Iperazotemia significativa

  • Ematuria

  • Trombosi delle vene cerebrali, polmonari, periferiche o renali

Trattamento

  • Trattamento della patologia causale

  • Inibizione del sistema renina-angiotensina

  • Riduzione dell'apporto di sodio

  • Statine

  • Diuretici per l'eccessivo sovraccarico di liquidi

  • Raramente, nefrectomia

Trattamento del disturbo che provoca la sindrome nefrotica

Il trattamento dei disturbi sottostanti può comprendere un tempestivo trattamento delle infezioni (p. es., endocardite stafilococcica, malaria, sifilide, schistosomiasi) e la sospensione di trattamenti farmacologici (p. es., oro, penicillamina, FANS); queste misure possono guarire la sindrome nefrotica in casi specifici.

Trattamento della proteinuria

L'inibizione del sistema renina-angiotensina (usando ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II) è indicata per ridurre la pressione sistemica e glomerulare e la proteinuria. Questi farmaci possono causare o aggravare l'iperkaliemia Iperkaliemia L'iperkaliemia è una concentrazione di K > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), causata di solito da ridotta escrezione renale di K totale corporeo o da uno spostamento abnorme di K al di fuori delle cellule... maggiori informazioni nei pazienti con insufficienza renale da moderata a severa.

La restrizione proteica non è più raccomandata a causa della mancanza di effetti dimostrati sulla progressione della malattia.

Trattamento dell'edema

Restrizione di sodio (< 2 g sodio, o circa 100 mmol/die) è raccomandata per i pazienti con edema sintomatico.

I diuretici dell'ansa sono di solito necessari per controllare l'edema, ma possono peggiorare l'insufficienza renale preesistente, l'ipovolemia, l'iperviscosità e l'ipercoagulabilità, e vanno perciò riservati a quei casi in cui la riduzione dell'apporto di sodio si rivela inefficace o c'è un'evidenza di sovraccarico idrico intravascolare. In casi gravi di sindrome nefrotica, può essere anche somministrata l'infusione di albumina EV seguita da un diuretico dell'ansa per controllare l'edema.

Trattamento della dislipidemia

Trattamento dell'ipercoagulabilità

Gli anticoagulanti sono indicati per il tromboembolismo, ma esistono pochi dati per supportarne l'uso come prevenzione primaria.

Gestione del rischio d'infezione

Tutti i pazienti devono essere sottoposti a vaccinazione pneumococcica, se non controindicata.

Nefrectomia per la sindrome nefrotica

Raramente, la nefrectomia bilaterale è necessaria per il controllo di una grave sindrome nefrotica con ipoalbuminemia persistente. Lo stesso risultato può essere ottenuto a volte embolizzando le arterie renali, evitando così interventi chirurgici in pazienti ad alto rischio. La dialisi Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni è praticata se è necessaria.

Punti chiave

  • La sindrome nefrotica è più frequente nei bambini piccoli, di solito idiopatica e il più delle volte da malattia a lesioni minime.

  • Negli adulti, la sindrome nefrotica è di solito secondaria, il più delle volte a diabete o a preeclampsia.

  • Considerare la sindrome nefrotica nei pazienti, in particolare i bambini, con edema inspiegabile o ascite.

  • Confermare la sindrome nefrotica ricorrendo al rilievo su un campione d'urine del rapporto proteine/creatinina ≥ 3 o una proteinuria ≥ 3 g/24 h.

  • Eseguire i test diagnostici per le eventuali cause secondarie e ricorrere alla biopsia renale in maniera selettiva, sulla base di dati clinici.

  • Presupporre una malattia a lesioni minime se un bambino con sindrome nefrotica idiopatica migliora dopo il trattamento con corticosteroidi.

  • Trattare la condizione eziologica di base con l'inibizione dell'angiotensina, la restrizione di sodio e, spesso, con diuretici e/o statine.

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