I versamenti pleurici sono raccolte di liquido nello spazio pleurico. Possono avere molte cause e solitamente vengono classificati come trasudati o essudati. La diagnosi si basa sull'esame obiettivo, sulla RX torace e sull'ecografia toracica al letto del paziente. La toracentesi e l'analisi del liquido pleurico sono spesso necessarie per determinare la causa. I trasudati asintomatici bilaterali non richiedono alcun trattamento. I trasudati sintomatici e la maggior parte degli essudati richiedono una toracentesi, il drenaggio con tubo toracico e il trattamento pleurico definitivo (catetere pleurico a permanenza, pleurodesi con talco, chirurgia toracica o una combinazione di questi).
Normalmente, tra le pleure parietale e viscerale sono presenti, sotto forma di un sottile film, 10-20 mL di liquido pleurico, di composizione simile al plasma, ma di contenuto proteico inferiore (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), che rendono più facili i movimenti tra i polmoni e la parete toracica. Il liquido arriva nello spazio pleurico dai capillari della pleura parietale e ne esce attraverso gli stomi della pleura parietale e i linfatici. Il liquido alla fine defluisce nell'atrio destro, quindi la clearance dipende dalla pressione capillare e, in parte, dalle pressioni destre. Il liquido pleurico si accumula sotto forma di un versamento quando ne entra troppo o ne esce troppo poco dallo spazio pleurico.
Eziologia del versamento pleurico
I versamenti pleurici sono di solito classificati come:
Trasudati
Essudati
La categorizzazione dei versamenti si basa sulle caratteristiche di laboratorio del liquido (vedi tabella Criteri per identificare i versamenti pleurici essudativi). Sia monolaterale sia bilaterale, un trasudato può essere generalmente trattato senza particolari accertamenti, mentre la causa di un essudato impone ulteriori indagini. Ci sono numerose cause (> 50) (vedi tabella Alcune cause di versamento pleurico).
I trasudati sono causati dalla combinazione di un aumento della pressione idrostatica e una riduzione della pressione oncotica del plasma. L'insufficienza cardiaca è la causa più frequente, seguita da cirrosi con ascite, e da ipoalbuminemia in combinazione con aumento della pressione idrostatica come avviene nella sindrome nefrosica (1, 2).
Gli essudati sono provocati da processi locali che portano a un aumento della permeabilità capillare con essudazione di liquido, proteine, cellule e altre componenti del siero. Le cause sono numerose; le più frequenti sono le infezioni, tra cui la polmonite batterica (versamento parapneumonico), l'infezione virale e la tubercolosi (tubercolosi), il cancro e l'embolia polmonare (1).
L'empiema è la presenza di pus franco nella cavità pleurica. Si può verificare come complicanza di una polmonite, di una toracotomia, di un ascesso (polmonare, epatico o sottodiaframmatico) o di un trauma penetrante con infezione secondaria. L'empiema consiste nell'estensione dell'empiema ai tessuti molli, che comporta l'infezione della parete toracica e il drenaggio all'esterno.
Criteri per identificare i versamenti pleurici essudativi
Test | Essudato | Sensibilità (%) | Specificità (%) |
|---|---|---|---|
Criteri di Light (≥ 1 of the following 3): | 98 | 77 | |
| ≥ 2/3 del limite superiore della norma per l'LDH sierico | 66 | 100 |
| ≥ 0,5 | 91 | 89 |
| ≥ 0,6 | 93 | 82 |
Proteine totali del liquido | ≥ 3 g/dL (30 g/L) | 90 | 90 |
Colesterolo del liquido | ≥ 60 mg/dL (1,55 mmol/L) ≥ 43 mg/dL (1,11 mmol/L) | 54 75 | 92 80 |
Rapporto colesterolo sierico:colesterolo pleurico | ≥ 0,3 | 89 | 71 |
Siero proteina-proteina del liquido pleurico† | ≤ 3,1 g/dL (31 g/L) | 87 | 92 |
*Correzione per l'aumento della LDH a causa dell'emolisi = valore delle LDH − 0,0012 × conta dei globuli rossi/mcL. | |||
† I test sono raccomandati per quei pazienti a cui sono stati prescritti dei diuretici dopo lo sviluppo di versamento, se i criteri di Light per essudato sono soddisfatti, ma nessuna delle analisi biochimiche è > 15% oltre i livelli di soglia per i criteri di Light. | |||
LDH = lattato deidrogenasi; ULN = limite superiore della norma. | |||
Dati modificati da Light RW: Clinical practice: Pleural effusion. N Engl J Med 346:1971–1977, 2002. doi:10.1056/NEJMcp010731 | |||
Il versamento chiloso (chilotorace) è un versamento bianco lattescente, con elevato contenuto di trigliceridi provocato da un trauma, da cause intraoperatorie o da una neoplasia (solitamente linfoma) che coinvolge il dotto toracico. Un versamento chiloso si verifica anche nella sindrome della vena cava superiore.
Il versamento chiliforme (di colesterolo o pseudo-chiloso) somiglia al versamento chiloso, ma è ad alto contenuto di colesterolo e a basso contenuto di trigliceridi. Si pensa che i versamenti chiliformi siano secondari al rilascio di colesterolo dai globuli rossi e dai neutrofili lisati negli essudati di vecchia data, quando i processi di riassorbimento vengono rallentati dall'ispessimento della pleura. Le cause più frequenti sono la pleurite reumatoide e la tubercolosi cronica.
L'emotorace consiste nella presenza di liquido ematico (ematocrito del liquido pleurico > 50% periferico) nel cavo pleurico a causa di un trauma o, più raramente, secondario a una coagulopatia o alla rottura di un vaso principale, come l'aorta o l'arteria polmonare.
Il polmone incarcerato è un polmone rivestito da una corazza fibrosa in seguito a un empiema o a un tumore. Poiché il polmone non si può espandere, la pressione pleurica diventa più negativa del normale, aumentando la trasudazione di liquido dai capillari della pleura parietale. Il liquido è caratteristicamente al limite tra un trasudato e un essudato; ossia, i valori biochimici sono entro il 15% dei valori soglia dei criteri di Light (vedi tabella Criteri per identificare i versamenti pleurici essudativi).
I versamenti iatrogeni possono essere provocati dalla migrazione o dal posizionamento errato di un sondino per alimentazione in trachea o dalla perforazione della vena cava superiore da parte di un catetere venoso centrale, con la conseguente infusione di alimentazione enterale o di soluzioni EV nella cavità pleurica.
Alcune cause di versamento pleuricoa
Causab | Commenti |
|---|---|
Trasudato | |
Versamenti bilaterali nell'81%; lato destro nel 12%; lato sinistro nel 7%c Con insufficienza ventricolare sinistra, vi è un aumento del liquido interstiziale, che attraversa la pleura viscerale ed entra nello spazio pleurico | |
Cirrosi con ascite (idrotorace epatico) | Versamento pleurico destro nel 70%; lato sinistro nel 15%; bilaterale nel 15%d Migrazione del liquido ascitico verso la cavità pleurica attraverso difetti nel diaframma Il versamento si presenta nel 5% circa dei pazienti con ascite clinicamente evidente |
Sindrome nefrosica (o altra ipoalbuminemia) | Solitamente versamenti bilaterali; normalmente sottopolmonare La riduzione della pressione oncotica intravascolare associata all'ipervolemia provoca trasudazione nello spazio pleurico Associata a edema o anasarca in altre sedi |
Passaggio di urina dallo spazio retroperitoneale a quello pleurico, causando urinotorace | |
Pericardite costrittiva | Aumento della pressione idrostatica EV al lato destro e sinistro In alcuni pazienti, associato ad anasarca massivo e ascite per un meccanismo simile a quello dell'idrotorace epatico |
Meccanismo simile a quello dell'idrotorace epatico Liquido pleurico con caratteristiche simili a un dializzato | |
Sindrome da aumentata permeabilità capillare | Rara Accompagnata da anasarca e versamento pericardico |
Mixedema (ipotiroidismo) | Solitamente trasudato qualora sia presente anche un versamento pericardico, a causa di elevate pressioni idrostatiche; trasudato o essudato se il versamento pleurico è isolato |
Aumenta la pressione intrapleurica negativa | |
Essudato | |
Polmonite (versamento parapneumonico) | Può essere non complicato (non francamente infettivo), o complicato da loculazioni o da settazioni, o purulento (empiema) La toracentesi è necessaria per la diagnosi differenziale La chimica del liquido pleurico mostra tipicamente LDH molto elevati (p. es., > 900 U/L [15 microkat/L]) e bassi livelli di glucosio |
Carcinoma | Più comunemente cancro del polmone, cancro al seno, o linfoma ma possibile con qualsiasi tumore metastatico alla pleura Generalmente causa un dolore toracico sordo |
Versamento presente in circa il 40% dei casie: Quasi sempre essudativo; spesso emorragicof Si sospetta l'embolia polmonare quando la dispnea è sproporzionata rispetto all'entità del versamento | |
Infezione virale | Versamento generalmente piccolo con o senza infiltrato parenchimale Prevalentemente sintomi sistemici piuttosto che sintomi polmonari |
Il versamento di piccole dimensioni sul lato sinistro è molto comune, ma più imporante nel 10% dei pazientig I versamenti precoci (< 30 giorni) sono ematici con eosinofili I versamenti tardivi (> 30 giorni) sono chiari e linfocitari; possono recidivare | |
Versamento solitamente monolaterale e omolaterale agli infiltrati parenchimali se presenti Versamento dovuto a una reazione da ipersensibilità alla proteina della tubercolosi Gli esami colturali per tubercolosi eseguiti dal liquido pleurico sono positivi in 45% h. In genere, il livello di glucosio nel liquido pleurico è basso (nel range basso, quasi normale) rispetto al glucosio sierico | |
Versamento nell'1–3% i Sarcoidosi parenchimale diffusa e spesso sarcoidosi extratoracica Granulomi pleurici in molti pazienti senza versamento Liquido pleurico a predominanza linfocitaria | |
Ascesso sottodiaframmatico | Provoca versamento sottopolmonare simpatico Neutrofili predominanti nel liquido pleurico pH e glucosio normale |
Molti fattori eziologici possibili: polmoniti (versamento parapneumonico), tra cui polmonite da Pneumocystis jirovecii, altre infezioni opportunistiche, tubercolosi e sarcoma di Kaposi polmonare | |
È un versamento che si sviluppa di solito nei pazienti anziani affetti da noduli reumatoidi e artrite deformante Occorre distinguerlo dal versamento parapneumonico (entrambi caratterizzati da basso glucosio, basso pH ed elevata LDH [lactate dehydrogenase]) | |
Può essere il primo sintomo del lupus eritematoso sistemico Frequente con il lupus eritematoso sistemico indotto da farmaci Diagnosi stabilita con test sierologici ematici, non su liquido pleurico | |
Farmaci | Molti farmaci, in particolare la bromocriptina, il dantrolene, la nitrofurantoina, l'interleuchina-2 (per il trattamento del carcinoma a cellule renali e del melanoma), inibitori della tirosina chinasi (p. es., dasatinib), amiodarone, e metisergide |
Sindrome dell'iperstimolazione ovarica | Sindrome che si presenta come complicanza all'induzione dell'ovulazione con gonadotropina umana corionica (hCG) e a volte clomifene Il versamento si sviluppa 7-14 giorni dopo l'iniezione di gonadotropina umana corionica Destro o bilaterale |
Acuto: versamento presente in circa il 35%, unilaterale in circa la metàj Versamento dovuto al passaggio trans-diaframmatico di liquido infiammatorio essudativo e all'infiammazione del diaframma Cronica: versamento dovuto a una fistola dalla pseudocisti pancreatica attraverso il diaframma verso lo spazio pleurico Prevalenza di sintomi toracici, piuttosto che di sintomi addominali Pazienti che si presentano inizialmente con una cachessia simile a quella del cancro | |
Sindrome della vena cava superiore | Versamento generalmente causato da un blocco del flusso venoso intratoracico e linfatico da un cancro o da una trombosi in un catetere centrale Può essere un essudato o un chilotorace |
Pazienti molto malati Emergenza medica La morbilità e la mortalità sono dovute all'infezione del mediastino e dello spazio pleurico | |
Versamento pleurico benigno da amianto | Versamento che si verifica decenni dopo l'esposizione iniziale Spesso asintomatico Tende a presentarsi e scomparire Diagnosi di esclusione; deve escludere il mesotelioma |
Tumore ovarico benigno (sindrome di Meigs) | Meccanismo simile a quello dell'idrotorace epatico La chirurgia a volte è indicata per i pazienti con massa ovarica, ascite e versamento pleurico Per la diagnosi, è necessaria la scomparsa dell'ascite e del versamento dopo l'intervento |
Sindrome delle unghie gialle | Triade composta da versamento pleurico, linfedema e unghie gialle; si presenta talvolta a distanza di decenni Liquido pleurico con un livello proteico relativamente alto ma una bassa lattato deidrogenasi Tendenza del versamento a recidivare Nessun dolore toracico di tipo pleurico |
Trasudatizio o essudatizio | |
Polmone incarcerato | Un incarceramento da una cotenna fibrosa con pressione intrapleurica negativa in aumento Può essere un versamento essudativo o essudativo borderline |
Insufficienza renale che richiede dialisi | Versamento in fino al 20%k Trasudatizio o essudatizio Spesso sintomatico Diagnosi di esclusione |
a Le cause sono elencate in ordine approssimativo di frequenza. | |
bMummadi SR, Stoller JK, Lopez R, Kailasam K, Gillespie CT, Hahn PY. Epidemiology of Adult Pleural Disease in the United States. Chest 2021;160(4):1534-1551. doi:10.1016/j.chest.2021.05.026 and Vakil E, Taghizadeh N, Tremblay A. The Global Burden of Pleural Diseases. Semin Respir Crit Care Med 2023;44(4):417-425. doi:10.1055/s-0043-1769614 | |
cMorales-Rull JL, Bielsa S, Conde-Martel A, et al. Pleural effusions in acute decompensated heart failure: Prevalence and prognostic implications. Eur J Intern Med 2018;52:49-53. doi:10.1016/j.ejim.2018.02.004 | |
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hCG = gonadotropina corionica umana; EV = endovenosa; LDH = lattato deidrogenasi. | |
I versamenti senza causa evidente sono spesso secondari a emboli polmonari occulti, tubercolosi o neoplasie (3). L'eziologia rimane sconosciuta per alcuni versamenti anche dopo approfonditi studi (indicati anche come pleurite non specifica); si ritiene che molti di questi versamenti siano dovuti a un'infezione virale.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. N Engl J Med 2018;378(8):740-751. doi:10.1056/NEJMra1403503
2. Mummadi SR, Stoller JK, Lopez R, Kailasam K, Gillespie CT, Hahn PY. Epidemiology of Adult Pleural Disease in the United States. Chest 2021;160(4):1534-1551. doi:10.1016/j.chest.2021.05.026
3. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Sintomatologia del versamento pleurico
Alcuni versamenti pleurici sono asintomatici e vengono scoperti incidentalmente durante una visita o con una RX torace.
Molte effusioni provocano dispnea, dolore toracico pleuritico o entrambi. Il dolore toracico pleuritico può manifestarsi come un vago fastidio o un dolore acuto che peggiora durante l'inspirazione, e indica un'infiammazione della pleura parietale. Il dolore è generalmente percepito sulla zona infiammata, ma è possibile un dolore riflesso. Le porzioni posteriori e periferiche della pleura diaframmatica sono innervate dagli ultimi 6 nervi intercostali e a questo livello l'irritazione può causare dolore alla base del torace o all'addome simulando una patologia intra-addominale. L'irritazione della porzione centrale della pleura diaframmatica, innervata dai nervi frenici, provoca un dolore riflesso al collo e alla spalla.
L'esame obiettivo può rivelare una riduzione dei rumori respiratori sul lato del versamento, ottusità alla percussione e assenza di fremito tattile. Questi segni possono essere causati anche da un ispessimento pleurico. Nei versamenti massivi, la respirazione può essere frequente e superficiale.
Uno sfregamento pleurico, sebbene infrequente, è il segno obiettivo classico. Gli sfregamenti variano da alcuni rumori intermittenti che possono simulare un crepitìo a un quadro conclamato di rumori aspri, grattanti, scricchiolanti o come da sfregamento di cuoio, sincroni con gli atti del respiro e in genere udibili sia durante l'inspirazione sia durante l'espirazione. Gli sfregamenti udibili vicino al cuore (sfregamenti pleuropericardici) possono variare con il battito cardiaco e possono essere confusi con lo sfregamento della pericardite. Lo sfregamento pericardico può essere auscultato meglio sul bordo sinistro dello sterno, a livello del 3o e 4o spazio intercostale, è un suono caratteristico di "va e vieni" sincrono con i battiti del cuore e non è influenzato in maniera significativa dalla respirazione.
La sensibilità e la specificità dell'esame obiettivo nell'identificare la presenza del versamento sono scarse.
Un suono aspro che fluttua con il ciclo respiratorio.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Gli sfregamenti sono spesso descritti come scricchiolii o graffi, ma possono sembrare soffi più comuni. Questo sfregam
Registrazione procurata da Jules Constant, MD.
Un suono aspro che fluttua con il ciclo respiratorio.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Gli sfregamenti sono spesso descritti come scricchiolii o graffi, ma possono sembrare soffi più comuni. Questo sfregamento è in genere trifasico, con una componente sistolica dolce e 2 componenti più intense in rapida successione durante la prima diastole.
Registrazione procurata da Jules Constant, MD.
Diagnosi di versamento pleurico
Radiografia del torace
Ecografia toracica
Analisi del liquido pleurico
A volte TC con contrasto venoso, angio-TC, o altri test
Il versamento pleurico è sospettato nei pazienti con dolore pleurico, dispnea inspiegabile o segni indicativi. Esami diagnostici sono indicati per documentare la presenza di liquido pleurico e determinarne la causa (vedi figura Diagnosi di versamento pleurico).
Presenza di versamento
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
La RX torace è il primo esame eseguito per confermare la presenza del liquido pleurico. Nel sospetto di un versamento pleurico, si deve eseguire una RX torace in proiezione laterale in ortostatismo. Su una RX in ortostatismo, 75 mL di liquido obliterano l'angolo costofrenico posteriore. L'obliterazione dell'angolo laterale costofrenico solitamente richiede circa 175 mL, ma può richiedere fino a 500 mL. Le radiografie in decubito laterale (con il lato del versamento verso il basso) possono essere in grado di rilevare piccoli volumi di liquido più facilmente rispetto alle radiografie standard in posizione eretta, in particolare con un versamento a flusso libero. I versamenti pleurici più estesi opacizzano porzioni dell'emitorace e possono causare lo spostamento del mediastino; i versamenti > 4 L possono causare un'opacizzazione completa dell'emitorace e lo spostamento del mediastino verso il lato controlaterale.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
I versamenti saccati sono raccolte di liquido intrappolate da aderenze pleuriche o all'interno delle scissure polmonari. Si deve eseguire un imaging supplementare (una RX in decubito laterale, una TC del torace o un'ecografia) qualora non fosse chiaro se un'opacità alla RX sia una raccolta liquida o un addensamento polmonare o se non si è certi della sua natura libera o saccata; questi esami sono più sensibili della RX in ortostatismo e possono rilevare piccoli volumi di liquido. I versamenti saccati, in particolare quelli della scissura orizzontale o obliqua, possono essere confusi con una massa polmonare solida (pseudotumor). Possono cambiare forma e dimensioni con i cambiamenti della posizione del paziente e della quantità di liquido pleurico.
L'ecografia toracica è considerata lo standard di cura per la diagnosi di versamento pleurico ed è eseguita e interpretata dai medici al letto del paziente. È altamente accurata per il rilevamento di piccoli volumi di liquido pleurico e fornisce ulteriori informazioni diagnostiche (p. es., la presenza di settazione, di un ispessimento pleurico).
La TC con contrasto venoso è una preziosa indagine successiva che fornisce informazioni mediante la presa di contrasto della pleura e sulla potenziale nodularità pleurica. (La TC senza contrasto può essere utilizzata per la valutazione iniziale ma non può escludere malignità o infezione.) La TC con contrasto venoso è utile per valutare il parenchima polmonare al di sotto del versamento per la presenza di infiltrati o masse, quando il polmone è opacato dal versamento o quando la RX torace è insufficiente per distinguere il liquido saccato da una massa solida.
Steven Needell/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Image courtesy of Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Image courtesy of Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Causa di versamento
La toracentesi deve essere eseguita su quasi tutti i pazienti con liquido pleurico di nuova insorgenza o di eziologia sconosciuta, che alla TC, all'RX in decubito laterale o all'ecografia appaia di spessore ≥ 10 mm. In generale, i soli pazienti che non necessitano di toracentesi sono quelli che hanno insufficienza cardiaca con versamenti pleurici simmetrici senza dolore toracico o febbre; in questi pazienti, si può incrementare la diuresi ed evitare le toracentesi a meno che i versamenti persistano da ≥ 3 giorni. La toracentesi e la successiva analisi del liquido pleurico spesso non sono necessari per i versamenti pleurici cronici, con causa nota ed asintomatici.
La toracentesi deve essere eseguita con guida ecografica in tutti i casi, per migliorare il successo della procedura e ridurre il rischio di complicanze (1).
Consigli ed errori da evitare
|
Per diagnosticare la causa del versamento pleurico, viene eseguita l'analisi del liquido pleurico. L'analisi inizia con l'ispezione visiva, che può:
Distinguere l'ematico e il chiloso (o chiliforme) da altri versamenti
Identificare i versamenti purulenti che evocano fortemente un empiema
Identificare liquidi viscosi, che sono caratteristici di alcuni mesoteliomi
Il liquido deve essere sempre inviato per il dosaggio delle proteine totali, del glucosio, del lattato deidrogenasi, della conta cellulare e del conteggio differenziale, e colorazione di Gram. Altri test come la misura del pH del liquido pleurico, colture batteriche aerobiche e anaerobiche, citologia, marcatori liquidi della tubercolosi [adenosina deaminasi o interferone-gamma], amilasi, colorazioni e colture per micobatteri e funghi, trigliceridi e colesterolo sono utilizzati negli ambienti clinici appropriati.
L'analisi del liquido aiuta a distinguere fra trasudato ed essudato; esistono vari criteri, ma nessuno è perfettamente discriminante tra i 2 tipi. Quando i criteri di Light sono utilizzati (vedi tabella Criteri per identificare i versamenti pleurici essudativi), i valori dell'LDH sierico e i livelli di proteine totali devono essere misurati il più vicino possibile al momento della toracentesi per il confronto con quelli nel liquido pleurico. I criteri di Light identificano correttamente quasi tutti gli essudati, ma identificano erroneamente circa il 20% dei trasudati come essudati (2). Qualora si sospetti un versamento trasudatizio (p. es., causato da insufficienza cardiaca o cirrosi) e nessuna delle analisi biochimiche è < 15% sopra i livelli soglia dei criteri di Light, si misura la differenza tra le proteine del siero e quelle del liquido pleurico. Se la differenza è > 3,1 g/dL (> 31 g/L), il paziente probabilmente ha un versamento trasudatizio.
L'imaging può anche aiutare. Se la diagnosi rimane incerta dopo l'analisi del liquido pleurico, è indicata una TC con contrasto venoso per valutare una presa di contrasto della pleura, nodularità pleurica, infiltrati polmonari o lesioni mediastiniche. La TC angio-polmonare permette di valutare un sospetto embolo polmonare. Reperti di emboli polmonari indicano la necessità di una terapia anticoagulante a lungo termine. Una nodularità e un ispessimento pleurico indicano la necessità di una biopsia pleurica (toracoscopica o guidata da imaging). La presenza di infiltrati o di lesioni polmonari, a seconda delle cause sospettate, può indicare la necessità di una broncoscopia o di una biopsia polmonare guidata da imaging.
Quando si sospetta pleurite tubercolare, va misurato il livello di adenosina deaminasi nel liquido pleurico. Un livello > 40 U/L (667 nkat/L) ha una sensibilità del 95% e specificità per la diagnosi di pleurite tubercolare (1); tuttavia, il livello di adenosina deaminasi può anche essere elevato nei pazienti affetti da cancro.
Diagnosi di versamento pleurico
*Sulla base di presenza di febbre, perdita di peso, anamnesi positiva per cancro o altri sintomi indicativi. |
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
2. Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. N Engl J Med 2018;378(8):740-751. doi:10.1056/NEJMra1403503
Trattamento del versamento pleurico
Trattamento dei sintomi e della patologia di base
Drenaggio di alcuni versamenti sintomatici
Altri trattamenti per versamenti parapneumonici e maligni
I versamenti di piccole dimensioni (< 10 mm di liquido alla radiografia o ecografia in decubito laterale) e asintomatici generalmente non richiedono un trattamento perché molti versamenti si riassorbono spontaneamente quando viene trattata la patologia di base, in particolare i versamenti dovuti a polmoniti, embolia polmonare o intervento chirurgico non complicati. Il dolore pleuritico può essere gestito generalmente con FANS o altri analgesici orali. A volte è necessario un breve ciclo di oppioidi orali.
La toracentesi terapeutica (di solito da 1 a 1,5 L per un singolo trattamento) è sufficiente per molti versamenti sintomatici; può essere ripetuta per i versamenti che si riaccumulano. Non ci sono limiti prefissati sulla quantità totale di liquido che può essere rimosso (1). La rimozione del liquido può continuare fino a quando il versamento non viene drenato o il paziente sviluppa senso di costrizione toracica, dolore toracico e tosse insistente. Una complicazione rara è l'edema polmonare da riespansione (2). Quando si verifica, l'edema polmonare da riespansione può essere pericoloso per la vita, ma apparentemente è un evento imprevedibile.
I versamenti cronici, ricorrenti e sintomatici possono essere trattati con pleurodesi o con drenaggi intermittenti con il posizionamento di un catetere a permanenza. I versamenti causati da polmoniti o patologie neoplastiche possono richiedere ulteriori misure specifiche.
Versamento parapneumonico ed empiema
In pazienti con fattori prognostici sfavorevoli (pH < 7,20, glucosio < 60 mg/dL [< 3,33 mmol/L], colorazione di Gram o coltura positiva, versamento saccato), il versamento deve essere drenato completamente tramite toracentesi o toracostomia mediante tubo toracostomico (3). Se un drenaggio completo è impossibile, un farmaco trombolitico (fibrinolitico) (p. es., alteplase) più DNAse (p. es., dornase alfa) può essere somministrato per via intrapleurica. Se il trattamento intrapleurico non ha successo, è indicato l'intervento chirurgico toracico. La chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) è di solito eseguita per prima, sebbene possa essere necessaria la toracotomia.
Versamento pleurico maligno
Se la dispnea causata da un versamento pleurico maligno è alleviata dalla toracentesi, ma il liquido e la dispnea si ripresentano, è indicato un drenaggio a permanenza o la pleurodesi. I versamenti asintomatici e quelli che causano dispnea non alleviata dalla toracentesi non richiedono ulteriori procedure.
I cateteri pleurici a permanenza e la pleurodesi sono ugualmente efficaci nel trattamento del versamento pleurico maligno. La scelta dipende dalle preferenze del paziente. Entrambi diminuiscono la dispnea e migliorano efficacemente la qualità della vita. La pleurodesi chimica richiede una degenza ospedaliera più lunga, ma le complicanze a lungo termine come la cellulite sono più frequenti con i cateteri a permanenza (4).
La pleurodesi viene eseguita instillando un agente sclerosante all'interno dello spazio pleurico, con lo scopo di fondere la pleura parietale e quella viscerale ed eliminare lo spazio. Gli agenti sclerosanti più efficaci e più frequentemente utilizzati sono il talco, la doxiciclina o la bleomicina somministrati tramite tubo toracico o toracoscopia. La pleurodesi è controindicata se il polmone non si espande dopo un drenaggio completo con un tubo toracico (polmone intrappolato), nel qual caso è indicato il catetere pleurico a permanenza.
La derivazione del liquido pleurico verso il peritoneo (shunt pleuroperitoneale) viene eseguita di rado, ma è un'opzione nei pazienti con polmone intrappolato.
Il trattamento chirurgico (pleurectomia o decorticazione) deve essere considerato in pazienti con polmone intrappolato che hanno un buono stato generale di salute e una buona prognosi.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al. Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 2007;84:1656–1662. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.06.038
2. Cusumano G, La Via L, Terminella A, Sorbello M. Re-Expansion Pulmonary Edema as a Life-Threatening Complication in Massive, Long-Standing Pneumothorax: A Case Series and Literature Review. J Clin Med 2024;13(9):2667. Published 2024 May 2. doi:10.3390/jcm13092667
3. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
4. Iyer NP, Reddy CB, Wahidi MM, et al. Indwelling Pleural Catheter versus Pleurodesis for Malignant Pleural Effusions. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 2019;16(1):124-131. doi:10.1513/AnnalsATS.201807-495OC
Punti chiave
I versamenti trasudativi sono causati dalla combinazione di un aumento della pressione idrostatica e una riduzione della pressione oncotica plasmatica.
Gli essudati derivano da un aumento della permeabilità che comporta una fuoriuscita di proteine, cellule e altre componenti del siero.
Le cause più frequenti di versamenti trasudativi sono insufficienza cardiaca, cirrosi con ascite e sindrome nefrotica.
Le cause più frequenti di versamenti essudativi sono la polmonite, il cancro, l'embolia polmonare e la tubercolosi.
La valutazione richiede una diagnostica per immagini (generalmente ecografia e RX del torace) per confermare la presenza di liquido e l'analisi del liquido pleurico per aiutare a determinarne la causa.
Nel caso in cui non sia chiaro se l'opacità alla RX standard rappresenti una raccolta liquida o un infiltrato parenchimale e se non si è certi della sua natura libera o saccata, si devono eseguire una RX in decubito laterale, una TC del torace o un'ecografia.
I versamenti più grandi e sintomatici richiedono toracentesi, eccetto per i versamenti ricorrenti con causa nota.
I versamenti cronici, ricorrenti e sintomatici possono essere trattati con pleurodesi o tramite drenaggio intermittente da un catetere a permanenza.
