(Vedi anche Panoramica sulla sindrome nefrotica.)
La glomerulonefrite membranoproliferativa rappresenta un gruppo di malattie immuno-mediate caratterizzate istologicamente dall'ispessimento della membrana basale glomerulare (MBG) e da aspetti proliferativi alla microscopia ottica. Vi sono 3 tipi, ognuno dei quali può riconoscere cause primitive (idiopatiche) o secondarie. Le forme primitive interessano i bambini e i giovani adulti tra gli 8 e i 30 anni e sono responsabili del 10% delle sindromi nefrosiche nei bambini; le forme secondarie tendono a interessare gli adulti di età > 30 anni. Uomini e donne sono colpiti in egual misura. La familiarità descritta per alcuni tipi suggerisce che i fattori genetici abbiano un ruolo almeno in alcuni casi. Molti fattori contribuiscono all'ipocomplementemia.
Glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I
Il tipo I (proliferazione mesangiale con immuno-depositi) costituisce l'80-85% dei casi. La forma idiopatica è rara. Il tipo I più comunemente si verifica secondariamente alle seguenti patologie:
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Disturbo sistemico da immunocomplessi (p. es., lupus eritematoso sistemico, crioglobulinemia mista, sindrome di Sjögren)
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Infezione cronica (p. es., endocardite batterica, infezione da HIV, epatite B o C, ascesso viscerale, infezione di shunt ventricoloatriale)
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Neoplasia (p. es., leucemia linfatica cronica, linfomi, melanoma)
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Altre patologie (p. es., lipodistrofia parziale, deficit di C2 o C3, sarcoidosi, microangiopatie trombotiche).
Malattia da deposito denso (glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo II)
Il tipo II (simile al tipo I, ma con minore proliferazione mesangiale e con depositi densi alla MBG) è responsabile del 15-20% dei casi. È probabilmente una malattia autoimmune in cui un auto-Ac IgG (fattore nefritico C3) si lega alla C3 convertasi, rendendo il C3 resistente all'inattivazione; l'immunofluorescenza evidenzia C3 intorno ai depositi densi e nel mesangio.
Glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo III
Il tipo III è ritenuto simile al tipo I, ed è responsabile di pochi casi. La causa è sconosciuta, ma può essere correlata a depositi di immunocomplessi (IgG, C3). Un auto-Ac IgG contro la componente terminale del complemento si riscontra nel 70% dei pazienti. Depositi sottoepiteliali possono essere distribuiti focalmente e sembrano scompaginare la MBG.
Sintomatologia
La sintomatologia è quella della sindrome nefrotica nel 60-80% dei casi. La sintomatologia della sindrome nefritica (glomerulonefrite acuta) si manifesta all'esordio nel 15-20% dei casi della malattia di tipo I e III e in una più elevata percentuale di malattia di tipo II. Alla diagnosi, il 30% dei pazienti ha ipertensione e il 20% un'insufficienza renale; l'ipertensione spesso si sviluppa persino prima della riduzione della velocità di filtrazione glomerulare.
I pazienti con la malattia di tipo II hanno una maggiore incidenza di anomalie oculari (drusen basale laminare, diffuse alterazioni pigmentarie retiniche, distacco maculare disciforme, neovascolarizzazione coroidea), che portano a compromissione della funzione visiva.
Diagnosi
La diagnosi viene confermata dalla biopsia renale. La posizione dei depositi di immunocomplessi può aiutare a differenziare i tipi; tipicamente subendoteliale e mesangiale nel tipo I, intramembranoso nel tipo II e sottoepiteliale nel tipo III. Vengono effettuati anche altri esami.
I profili del complemento sierico sono alterati nella glomerulonefrite membranoproliferativa di più delle altre malattie glomerulari e forniscono un'evidenza a sostegno della diagnosi (vedi tabella Profili del complemento sierico nella glomerulonefrite membranoproliferativa). I livelli di C3 sono spesso bassi. Nella malattia di tipo I, viene attivata la via classica del complemento e C3 e C4 sono diminuiti. Alla diagnosi, C3 può essere ridotto più frequentemente di C4 e diminuisce ulteriormente nel corso del follow up ma, alla fine, si normalizza. Nella malattia di tipo II, viene attivata la via alternativa del complemento e C3 è più frequentemente e severamente ridotto rispetto al tipo I, mentre i livelli di C4 sono normali. Nel tipo III della malattia, i livelli di C3 sono ridotti, mentre C4 è normale. Il fattore nefritico C3 è rilevabile nell'80% dei pazienti con malattia di tipo II e in alcuni con malattia di tipo I. Il fattore nefritico della componente terminale del complemento è rilevabile nel 20% dei pazienti con malattia di tipo I, raramente in quelli di tipo II e nel 70% di quelli di tipo III.
Profili del complemento sierico nella glomerulonefrite membranoproliferativa
I test sierologici (p. es., per lupus eritematoso sistemico, virus dell'epatite B e C e crioglobulinemia) sono giustificati per ricercare le cause secondarie della malattia di tipo I.
L'emocromo, da controllare frequentemente nel corso dell'iter diagnostico, mostra un'anemia normocromica-normocitica, spesso di entità sproporzionata rispetto al grado di insufficienza renale (forse a causa dell'emolisi) e una trombocitopenia da consumo piastrinico.
Prognosi
La prognosi è buona se la condizione responsabile della glomerulonefrite membranoproliferativa secondaria viene trattata con successo. La glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I idiopatica spesso evolve lentamente; il tipo II, più rapidamente. In linea generale, la prognosi a lungo termine è infausta. La fase terminale dell'insufficienza renale viene raggiunta nel 50% dei pazienti in 10 anni e nel 90% in 20 anni. Una remissione spontanea si verifica < 5% dei casi di tipo II. La glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I recidiva nel 30% dei pazienti con trapianto di rene; il tipo II nel 90% ma, nonostante questa alta percentuale di recidiva, porta raramente al rigetto. La prognosi tende a essere peggiore se la proteinuria è in range nefrosico.
Trattamento
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Corticosteroidi per i bambini con proteinuria in range nefrosico
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Dipiridamolo e aspirina per gli adulti
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Trapianto di rene per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale
Quando possibile si trattano le patologie di base. Per i pazienti con proteinuria non nefrosica probabilmente non è indicata una terapia specifica, che in genere suggerisce una progressione lenta.
Nei bambini con proteinuria nel range nefrosico, il trattamento con corticosteroidi (p. es., prednisone 2,5 mg/kg per via orale 1 volta/die a giorni alterni [dose massima 80 mg/die]) per 1 anno, seguito da una riduzione a scalare del dosaggio fino a una dose di mantenimento di 20 mg a giorni alterni per 3-10 anni, può stabilizzare la funzione renale. Tuttavia, il trattamento corticosteroideo può ritardare la crescita e causare ipertensione.
Negli adulti, il dipiridamolo 225 mg per via orale 1 volta/die associato ad aspirina 975 mg per via orale 1 volta/die per 1 anno può stabilizzare la funzione renale a 3-5 anni, ma a 10 anni non vi sono differenze con il placebo. Studi con terapia antiaggregante hanno fornito risultati contrastanti.
Terapie alternative sono talvolta usate in sostituzione dei trattamenti classici (p. es., i corticosteroidi potrebbero aggravare una sottostante epatite C). Le terapie alternative comprendono l'interferone alfa 2A o interferone pegilato di alfa-2b (con l'aggiunta di ribavirina se la clearance della creatinina è > 50 mL/min) per la malattia associata a virus dell'epatite C e plasmaferesi (scambi plasmatici) con corticosteroidi se è presente una severa crioglobulinemia o glomerulonefrite rapidamente progressiva. Gli ACE-inibitori possono ridurre la proteinuria ed essere d'aiuto nel controllo dell'ipertensione.
Punti chiave
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La glomerulonefrite membranoproliferativa comprende un gruppo di malattie immuno-mediate con alcune caratteristiche istologiche comuni.
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I pazienti il più delle volte presentano una sindrome nefrotica, ma possono presentare una sindrome nefritica.
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Confermare la diagnosi con la biopsia renale e con il profilo del complemento sierico e i test ematologici.
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Trattare i bambini che hanno proteinuria in range nefrosico con corticosteroidi.
