La poliangioite microscopica è una vasculite necrotizzante sistemica senza deposizione di immunoglobuline (pauci-immune) che interessa principalmente vasi di piccole dimensioni. Può manifestarsi come una sindrome polmonare-renale con glomerulonefrite rapidamente progressiva ed emorragia alveolare, ma le possibili manifestazioni di malattia dipendono dagli organi colpiti. La diagnosi viene effettuata grazie a reperti clinici e talvolta viene confermata mediante biopsia. Il trattamento, che dipende dalla gravità della malattia, comprende corticosteroidi e immunosoppressori.
(Vedi anche Panoramica sulle vasculiti.)
La poliangioite microscopica è rara (circa 13-19 casi/milione). La patogenesi è sconosciuta. La poliangioite microscopica colpisce i piccoli vasi ed è pauci-immune (ossia, la deposizione di immunoglobuline non si riscontra all'esame bioptico tissutale), simile alla granulomatosi con poliangioite, e alla granulomatosi eosinofila con poliangioite, che la differenzia dalle vasculiti dei piccoli vasi mediate da immunocomplessi (p. es., vasculite da deposito di immunoglobulina A, precedentemente nota come porpora di Henoch-Schönlein) e dalla vasculite cutanea dei piccoli vasi. La poliangioite microscopica colpisce prevalentemente i vasi sanguigni di piccole dimensioni (compresi i capillari e le venule post-capillari), a differenza della poliarterite nodosa, che colpisce le arterie muscolari di medie dimensioni. La letteratura precedente (ossia, prima del 1994) non distingue adeguatamente tra poliartrite nodosa e poliangioite microscopica, l'emorragia alveolare e la glomerulonefrite possono verificarsi nella poliangioite microscopica, ma non nella poliartrite nodosa. Raramente, la poliangioite microscopica può insorgere in associazione all'epatite B.
Le manifestazioni cliniche sono simili a quelle della granulomatosi con poliangioite (precedentemente nota come di Wegener) eccetto che le lesioni granulomatose distruttive (p. es., lesioni cavitarie polmonari) sono assenti e il coinvolgimento delle vie aeree superiori è solitamente assente o minimo. In entrambe le malattie, gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) sono usualmente presenti.
Sintomatologia della poliangioite microscopica
Generalmente si manifesta con una malattia prodromica caratterizzata da sintomi sistemici di febbre, perdita di peso, mialgie e artralgie. Altri sintomi dipendono da quali organi e apparati sono interessati:
Renale: fino al 90% dei pazienti sono colpiti ai reni. Ematuria, proteinuria (a volte > 3 g/24 h) e cilindri di globuli rossi sono presenti. In assenza di una diagnosi e di un trattamento tempestivi, può realizzarsi rapidamente insufficienza renale.
Cutaneo: circa un terzo dei pazienti presenta un rash purpurico al momento della diagnosi. Possono manifestarsi infarti del letto ungueale ed emorragie a scheggia (ungueali); ischemie digitali si verificano raramente.
Respiratorio: se i polmoni sono interessati, si può verificare emorragia alveolare, che può essere seguita da fibrosi polmonare. Una dispnea di rapida insorgenza con anemia, con o senza emottisi e infiltrati bilaterali a chiazze (visti su una RX torace) può essere dovuta a un'emorragia alveolare, un'emergenza medica che richiede un trattamento immediato. Alcuni pazienti con poliangioite microscopica possono inizialmente presentarsi con malattia polmonare interstiziale. Si possono manifestare lievi sintomi di rinite, epistassi, e sinusite; tuttavia, se è fortemente colpito il tratto respiratorio superiore, la causa più probabile è la granulomatosi con poliangioite (precedentemente nota come di Wegener).
Gastrointestinale: i sintomi a carico del tratto gastrointestinale comprendono dolore addominale, nausea, vomito, diarrea e feci ematiche.
Neurologico: se il sistema nervoso è colpito, solitamente si verifica mononeuropatia multipla (mononeurite multipla), che può colpire i nervi periferici o cranici. Raramente, emorragia cerebrale, infarto, convulsioni o mal di testa possono essere segno di una vasculite cerebrale.
Cardiaco: raramente, il cuore è coinvolto.
Oculare: il coinvolgimento oculare è tipicamente sotto forma di episclerite.
Diagnosi della poliangioite microscopica
Reperti clinici
Test per gli anticorpi citoplasmatici antineutrofili e test di laboratorio di routine
Biopsia
La poliangioite microscopica deve essere sospettata in pazienti che hanno combinazioni non altrimenti spiegabili di febbre, perdita di peso, artralgie, dolore addominale, emorragia alveolare, sindrome nefritica di nuova insorgenza, mononeuropatia multipla di nuova insorgenza, o polineuropatia. Vengono effettuati test di laboratorio e, talvolta, esami RX, ma la diagnosi è solitamente confermata da biopsia.
I test comprendono emocromo con formula, VES, proteina C-reattiva, analisi delle urine, creatinina sierica e ricerca degli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA). VES, proteina C-reattiva e conta leucocitaria e piastrinica sono elevate, come espressione dell'infiammazione sistemica. L'anemia delle malattie croniche è comune. Un calo acuto dell'ematocrito suggerisce emorragia alveolare o nel tratto gastrointestinale. Le analisi delle urine (per verificare la presenza di ematuria, proteinuria e cilindri cellulari) devono essere effettuate, e la creatinina sierica deve essere misurata periodicamente per verificare la presenza di un coinvolgimento renale.
Gli ANCA possono essere dimostrati mediante colorazioni in immunofluorescenza; questo test è seguito da un test del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) per verificare la presenza di anticorpi specifici. Almeno il 60% dei pazienti è positivo per gli ANCA, in genere con pattern perinucleare con anticorpi anti-mieloperossidasi.
La biopsia del tessuto coinvolto più accessibile deve essere effettuata per confermare la vasculite. La biopsia renale può rilevare glomerulonefrite necrotizzante focale e segmentaria pauci-immune con necrosi fibrinoide della parete capillare glomerulare, associata alla formazione di semilune cellulari.
Nei pazienti con sintomi respiratori, l'imaging del torace è effettuata per verificare la presenza di infiltrati. Infiltrati bilaterali a chiazze suggeriscono un'emorragia alveolare, anche in pazienti che non presentano emottisi. La TC è molto più sensibile dell'RX.
By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Se i pazienti hanno dispnea e infiltrati bilaterali, deve essere effettuata immediatamente una broncoscopia per verificare la presenza di emorragie alveolari ed escludere infezioni. La presenza di sangue proveniente da entrambi i polmoni e da tutti i bronchi, con una maggiore quantità di sangue dimostrata a mano a mano che il broncoscopio avanza sempre più in profondità nelle vie aeree, indica un'emorragia alveolare in atto. Macrofagi ripieni di emosiderina si presentano entro 24-72 h dopo l'insorgenza di emorragia e possono persistere fino a 2 mesi.
Trattamento della poliangioite microscopica
Quando gli organi vitali sono coinvolti, alte dosi di corticosteroidi e ciclofosfamide o rituximab
Per i casi meno gravi, corticosteroidi più metotrexato
Il trattamento per l'induzione della remissione è simile a quello della granulomatosi con poliangioite, ma la necessità di terapia di mantenimento è stabilita meno chiaramente nella poliangioite microscopica. La somministrazione quotidiana di ciclofosfamide più corticosteroidi migliora la sopravvivenza quando gli organi vitali sono coinvolti. Il rituximab ha dimostrato di essere non inferiore a ciclofosfamide per indurre la remissione di malattia grave. I regimi di induzione e mantenimento variano, e possono essere o non essere impiegate terapie aggiuntive come plasmaferesi (scambi plasmatici) o metilprednisolone EV a boli.
I casi meno gravi possono essere trattati con corticosteroidi più metotrexato.
Punti chiave
La poliangioite microscopica è una rara vasculite dei piccoli vasi.
Le manifestazioni sono variabili e possono includere emorragia alveolare, mononeuropatia multipla e glomerulonefrite.
Confermare la diagnosi con test per gli anticorpi citoplasmatici antineutrofili e con la biopsia.
Trattare con i corticosteroidi, in associazione a un immunosoppressore (p. es., ciclofosfamide o rituximab per una grave malattia).
