L'acidosi tubulare renale definisce una classe di malattie in cui l'escrezione degli ioni idrogeno o il riassorbimento dell'HCO3 filtrato è compromesso, portando a un'acidosi metabolica cronica con normale gap anionico. L'ipercloremia è di solito presente, e alterazioni secondarie possono coinvolgere altri elettroliti, tra cui il K (frequentemente) e il calcio (raramente, vedi tabella Alcune caratteristiche di diversi tipi di acidosi tubulare renale*).
L'acidosi tubulare renale cronica è spesso associata a un danno strutturale dei tubuli renali e può progredire fino alla malattia renale cronica.
Alcune caratteristiche di diversi tipi di acidosi tubulare renale*
Acidosi tubulare renale di tipo 1 (distale)
Il tipo 1 è un'alterazione della secrezione di ioni idrogeno nel tubulo distale, che comporta un pH urinario persistentemente alto (> 5,5) e un'acidosi sistemica. L'HCO3 plasmatico è frequentemente < 15 mEq/L (15 mmol/L) e spesso sono presenti ipokaliemia, ipercalciuria e riduzione dell'escrezione del citrato. L'ipercalciuria è l'anomalia primaria in alcuni casi familiari, con danno tubulointerstiziale Ca-indotto che causa l'acidosi tubulare renale distale. La nefrocalcinosi e la nefrolitiasi sono possibili complicanze dell'ipercalciuria e dell'ipocitraturia se l'urina è relativamente alcalina.
Questa sindrome è rara. Casi sporadici si verificano il più delle volte negli adulti e possono essere primari (quasi sempre nelle donne) o secondari. I casi familiari di solito si presentano prima nell'infanzia e sono il più delle volte di tipo autosomico dominante. L'acidosi tubulare renale secondaria di tipo 1 può derivare da farmaci, trapianto di rene o varie patologie:
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Malattia autoimmune con ipergammaglobulinemia, in particolare la sindrome di Sjögren o artrite reumatoide
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Nefrocalcinosi
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Farmaci (principalmente l'amfotericina B, l'ifosfamide, e il litio)
Il livello di K può essere elevato nei pazienti con uropatia ostruttiva cronica o nell'anemia falciforme.
Acidosi tubulare renale di tipo 2 (prossimale)
Il tipo 2 è un'alterazione del riassorbimento di HCO3 nei tubuli prossimali che determina un pH urinario > 7 se la concentrazione plasmatica di HCO3 è normale, e un pH urinario < 5,5 se i livelli plasmatici di HCO3 sono già depleti come conseguenza delle perdite in corso.
Questa sindrome si può presentare come parte di una disfunzione generalizzata dei tubuli prossimali e i pazienti possono avere un'aumentata escrezione urinaria di glucosio, acido urico, fosfati, aminoacidi, citrati, Ca, K e proteine. Si può sviluppare osteomalacia o osteopenia (compreso il rachitismo nei bambini). Alcuni meccanismi possono comprendere ipercalciuria, iperfosfaturia, alterazioni nel metabolismo della vitamina D e iperparatiroidismo secondario.
L'acidosi tubulare renale di tipo 2 è molto rara e il più delle volte si verifica in pazienti che presentano una delle seguenti:
Talvolta vi sono altre cause eziologiche tra cui il deficit di vitamina D, l'ipocalcemia cronica con iperparatiroidismo secondario, il trapianto di rene, l'esposizione a metalli pesanti e altre patologie ereditarie (p. es., l'intolleranza al fruttosio, la malattia di Wilson, la sindrome oculocerebrorenale [sindrome di Lowe], la cistinosi).
Acidosi tubulare renale di tipo 4 (generalizzata)
Il tipo 4 è provocato da un deficit di aldosterone o da una mancata risposta dei tubuli distali all' aldosterone. Poiché l' aldosterone innesca il riassorbimento del Na scambiandolo con il K e l'idrogeno, vi è una ridotta escrezione di K, che provoca iperkaliemia, ed una ridotta escrezione di acidi. L'iperkaliemia può diminuire l'escrezione di ammoniaca, contribuendo all'acidosi metabolica. Il pH delle urine è in genere appropriato per il pH sierico (solitamente < 5,5 quando c'è acidosi sierica). L'HCO3 nel plasma è solitamente > 17 mEq/L (17 mmol/L). Questa alterazione è il tipo più diffuso di acidosi tubulare renale. In genere sporadicamente si verifica a seguito della compromissione dell'asse renina- aldosterone-tubulo renale (ipoaldosteronismo iporeninemico), che si verifica in pazienti con:
Altri fattori che possono contribuire all'acidosi tubulare renale di tipo 4 sono i seguenti:
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Utilizzo di ACE-inibitori
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Carenza di aldosterone sintetasi di tipo I o II
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Utilizzo di inibitori dei recettori dell'angiotensina II
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Malattia renale cronica, generalmente a causa di nefropatia diabetica o nefrite interstiziale cronica
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Iperplasia surrenalica congenita, in particolare carenza di 21-idrossilasi
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Malattie gravi
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Utilizzo di ciclosporina
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Utilizzo di eparina (comprese le eparine a basso peso molecolare)
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Nefropatia da HIV (dovuta, almeno in parte, all'infezione da Mycobacterium avium complex o da cytomegalovirus)
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Danno renale interstiziale (p. es., da lupus eritematoso sistemico, uropatia ostruttiva, o drepanocitosi)
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Diuretici risparmiatori di K (p. es., amiloride, eplerenone, spironolattone, triamterene)
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Uso di FANS
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Altri farmaci (p. es., pentamidina, trimetoprim)
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Insufficienza surrenalica primaria
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Pseudoipoaldosteronismo (tipo I o II)
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Espansione di volume (p. es., nella glomerulonefrite acuta o nella malattia renale cronica)
Sintomatologia
L'acidosi tubulare renale è di solito asintomatica. Le gravi alterazioni elettrolitiche sono rare, ma possono essere potenzialmente fatali.
Nefrolitiasi e nefrocalcinosi sono possibili, in particolare nel tipo 1 di acidosi tubulare renale.
I segni della deplezione del volume del liquido extracellulare si possono sviluppare per la perdita di acqua con le urine che accompagna l'escrezione degli elettroliti nell'acidosi tubulare renale di tipo 2.
I soggetti con acidosi tubulare renale di tipo 1 o 2 possono mostrare la sintomatologia dell'ipokaliemia, tra cui la debolezza muscolare, l'iporeflessia e la paralisi. Il coinvolgimento osseo (p. es., dolore osseo e osteomalacia negli adulti e rachitismo nei bambini) si può verificare nel tipo 2 e, a volte, nel tipo 1 di acidosi tubulare renale.
L'acidosi tubulare renale di tipo 4 è di solito asintomatica, con solo una lieve acidosi, ma si possono sviluppare aritmie cardiache o paralisi, se l'iperkaliemia è grave.
Diagnosi
L'acidosi tubulare renale viene sospettata in ogni paziente con acidosi metabolica inspiegabile (bassi livelli plasmatici di HCO3 e basso pH ematico) con normale gap anionico. L'acidosi tubulare renale di tipo 4 deve essere sospettata nei pazienti con iperkaliemia persistente senza causa evidente, come gli integratori di K, i diuretici risparmiatori di K, o la malattia renale cronica. L'emogasanalisi si effettua per aiutare a confermare l'acidosi tubulare renale e per escludere l'alcalosi respiratoria come causa di acidosi metabolica compensatoria. In tutti i pazienti vengono misurati i valori sierici di elettroliti, l'azotemia, la creatinina e il pH urinario. A seconda di quale tipo di acidosi tubulare renale si sospetti vengono effettuati ulteriori test e, a volte, test provocativi:
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L'acidosi tubulare renale di tipo 1 è confermata da un pH urinario che rimane > 5,5 durante l'acidosi sistemica. L'acidosi si può verificare spontaneamente o essere indotta da un test da carico acido (somministrazione di 100 mg/kg di cloruro di ammonio per via orale). I reni normali riducono il pH urinario a < 5,2 entro 6 h dall'acidosi.
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L'acidosi tubulare renale di tipo 2 viene diagnosticata misurando il pH urinario e la frazione di escrezione del HCO3 durante un'infusione di HCO3 (NaHCO3 da 0,5 a 1,0 mEq/kg/h [0,5-1,0 mmol/L] di NaHCO3 EV). Nel tipo 2, il pH urinario sale oltre 7,5 e la frazione di escrezione dell'HCO3 è > 15%. Poiché l'infusione di HCO3 può contribuire all'ipopotassiemia, si devono somministrare adeguate quantità di integratori di K prima dell'infusione.
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L'acidosi tubulare renale di tipo 4 è confermato da una storia di una condizione che potrebbe essere associata all'acidosi tubulare renale di tipo 4, potassio cronicamente elevato, e bicarbonato normale o lievemente ridotto. Nella maggior parte dei casi, l'attività plasmatica della renina è bassa, la concentrazione di aldosterone è bassa, e il cortisolo è normale.
Trattamento
Il trattamento consiste nella correzione del pH e dell'equilibrio elettrolitico con una terapia alcalinizzante. Nei bambini, il mancato trattamento dell'acidosi tubulare renale rallenta la crescita.
Le sostanze alcaline come il NaHCO3, KHCO3 o il citrato di sodio aiutano a raggiungere una concentrazione plasmatica di HCO3 relativamente normale (tra 22 e 24 mEq/L [tra 22 e 24 mmol/L]). Il citrato di K può essere sostituito quando vi è un'ipokaliemia persistente o, poiché il Na aumenta l'escrezione di Ca, vi è la presenza di calcoli di calcio.
Possono essere necessarie anche le supplementazioni orali di vitamina D (p. es., ergocalciferolo 800 unità per via orale 1 volta/die) e di calcio (calcioelemento 500 mg 3 volte/die, p. es., sotto forma di calcio carbonato 1250 mg per via orale 3 volte/die) per contribuire a ridurre le deformità scheletriche da osteomalacia o rachitismo.
Acidosi tubulare renale di tipo 1
Agli adulti vengono somministrati NaHCO3 o Na citrato da 0,25 a 0,5 mEq/kg (da 0,25 a 0,5 mmol/L) per via orale ogni 6 h. Nel bambino, la dose totale giornaliera può raggiungere i 2 mEq/kg (2 mmol/L) ogni 8 h; questa dose può essere modificata quando il bambino cresce. La supplementazione di K di solito non è richiesta quando la disidratazione e l'iperaldosteronismo secondario vengono corretti con l'HCO3 terapia.
Acidosi tubulare renale di tipo 2
L'HCO3 plasmatico non può essere riportato nel range di normalità, ma la terapia sostitutiva con HCO3 deve superare il carico acido della dieta (p. es., naHCO3, 1 mEq/kg [1 mmol/L] per via orale ogni 6 h negli adulti o da 2 a 4 mEq/kg [da 2 a 4 mmol/L] ogni 6 h nei bambini) per mantenere l'HCO3 sierico tra i 22 e 24 mEq/L (tra 22 e 24 mmol/L) poiché livelli più bassi aumentano il rischio di disturbi della crescita. Tuttavia, l'eccessiva terapia sostitutiva con HCO3 aumenta le perdite di KHCO3 nelle urine. Quindi, i sali di citrato possono essere un sostituto del NaHCO3 e possono essere meglio tollerati.
Gli integratori di K o il citrato di K possono essere necessari nei pazienti che diventano ipokaliemici quando assumono il NaHCO3 ma non sono raccomandati nei pazienti con livelli normali o elevati di K sierico. Nei casi difficili, il trattamento con basse dosi di idroclorotiazide 25 mg per via orale 2 volte/die può stimolare la funzione di trasporto del tubulo prossimale. In caso di un'alterazione generalizzata del tubulo prossimale, l'ipofosfatemia e le malattie ossee sono trattate con la supplementazione di fosfati e vitamina D per normalizzare la concentrazione plasmatica dei fosfati.
Acidosi tubulare renale di tipo 4
L'iperkaliemia viene trattata con l'espansione del volume, la restrizione dietetica di K e i diuretici consumatori di K (p. es., furosemide 20 a 40 mg per via orale 1 volta/die o 2 volte/die, titolati in base all'effetto). Spesso l'alcalinizzazione non è necessaria. Alcuni pazienti necessitano di una terapia sostitutiva con mineralcorticoidi (fludrocortisone da 0,1 a 0,2 mg per via orale 1 volta/die, spesso a un dosaggio maggiore nell'ipoaldosteronismo iporeninemico); una reintegrazione di mineralcorticoidi deve essere somministrata con cautela perché può esacerbare l'ipertensione, l'insufficienza cardiaca o l'edema sottostanti.
Punti chiave
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L'acidosi tubulare renale (RTA) definisce una classe di malattie in cui l'escrezione degli ioni idrogeno o il riassorbimento dell'HCO3 filtrato sono compromessi, portando a un'acidosi metabolica cronica con normale gap anionico.
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L'acidosi tubulare renale è di solito causata da una produzione o risposta anomala dell' aldosterone (tipo 4), o meno spesso, causata da una ridotta escrezione di H+ (tipo 1) o da un alterato riassorbimento di HCO3 (tipo 2).
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Sospettare l'acidosi tubulare renale in pazienti con acidosi metabolica con gap anionico normale o con iperkaliemia inspiegabile
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Controllare emogasanalisi e siero degli elettroliti, azotemia e creatinina sierica, e il pH urinario.
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Eseguire altri test per confermare il tipo di acidosi tubulare renale (p. es., test da carico acido per il tipo 1, infusione di bicarbonato per il tipo 2).
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Trattare usando terapia alcalina e misure volte a correggere il K sierico basso nel tipo 2 e talvolta nell'acidosi tubulare renale di tipo 1, e usando assunzione restrittiva di K o diuretici che inducono la perdita di K nell'acidosi tubulare renale di tipo 4; somministrare altri elettroliti se necessario.
