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Trapianto di rene

Di

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Risorse sull’argomento

Il trapianto di rene è il tipo di trapianto di organo solido più frequente. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.)

L'indicazione primaria per il trapianto di rene è

  • Insufficienza renale allo stadio terminale

Le controindicazioni assolute comprendono

  • Le comorbilità che possono compromettere la sopravvivenza del trapianto (p. es., disturbi cardiaci gravi, neoplasie) e che possono essere riconosciute grazie a uno screening accurato

Le controindicazioni relative comprendono

  • Diabete scarsamente controllato, che può portare a un rapido fallimento dell'allotrapianto

I pazienti settantenni e talvolta ottantenni possono essere candidati al trapianto se in buona salute e autonomi sul piano funzionale, con buon supporto sociale, aspettativa di vita ragionevolmente lunga e se è probabile che il trapianto migliori notevolmente la qualità di vita oltre al semplice fatto di liberarli dalla dialisi. I pazienti con diabete di tipo 1 possono essere candidati al trapianto simultaneo pancreas-rene oppure a quello di pancreas e rene in sequenza.

Donatori di rene

Più della metà dei reni donati proviene da soggetti precedentemente sani, in stato di morte cerebrale. Circa un terzo di questi reni è da considerare marginale, con danni fisiologici o legati alle procedure chirurgiche, ma viene utilizzato a causa della domanda molto elevata.

Vengono utilizzati altri reni da donatori a cuore non battente (chiamate donazioni-dopo-morte-cardiaca [donation-after-cardiac-death, DCD]). Questi reni possono essere stati danneggiati da ischemia prima della morte del donatore, e la loro funzionalità è spesso compromessa a causa di necrosi tubulare acuta; tuttavia, nel lungo termine, sembrano funzionare così come i reni da donatori che soddisfano i criteri standard (chiamati donatori con criteri standard).

Le restanti donazioni di reni (circa un altro 40%) provengono da donatori viventi; a causa dell'offerta limitata, sono sempre più utilizzati gli allotrapianti da donatori viventi non consanguinei, dopo accurata selezione. I donatori viventi rinunciano a mantenere un rene di riserva, sottopongono sé stessi al rischio dell'intervento chirurgico e di morbilità a lungo-termine e possono sperimentare conflitti psicologici riguardo alla donazione; per questo, sono attentamente valutati per una normale funzionalità renale bilaterale, per l'assenza di patologie sistemiche, per la compatibilità, l'integrità psichica e la capacità di fornire il consenso informato. In genere, ipertensione, diabete e cancro (tranne i possibili tumori del sistema nervoso centrale) nella prospettiva di donatori viventi precludono la donazione di rene.

L'utilizzo di reni da donatori viventi non consanguinei è in aumento; programmi di scambio di rene spesso correlano un potenziale donatore e un ricevente, che sono incompatibili con altre coppie incompatibili simili. Quando vengono identificate molte di queste coppie, sono possibili scambi, che aumentano notevolmente il potenziale di una buona correlazione tra ricevente e donatore.

Se non viene trovata una compatibilità per il sistema ABO, a volte è fattibile un trapianto ABO-incompatibile; con attenta selezione dei donatori e dei riceventi e con un trattamento prima del trapianto (plasmaferesi [scambi plasmatici] e/o somministrazione di immunoglobuline EV [IgEV]), i risultati possono essere paragonabili a quelli del trapianto ABO-compatibile.

Procedura

Il rene del donatore viene rimosso con tecnica laparoscopica (o, raramente, a cielo aperto), viene perfuso con soluzioni refrigeranti contenenti concentrazioni relativamente elevate di sostanze scarsamente permeanti (p. es., mannitolo, hetastarch) e concentrazioni di elettroliti simili ai livelli endocellulari, poi viene conservato in soluzione ghiacciata. Solitamente i reni così conservati mantengono una buona funzionalità se vengono trapiantati entro 24 h. Anche se utilizzata di rado, la perfusione ipotermica pulsata continua con un prodotto ossigenato, a base di plasma può aumentare la vitalità ex vivo fino a 48 h.

Prima del trapianto, può essere necessaria la dialisi per i riceventi per assicurare una situazione metabolica relativamente normale, ma gli allotrapianti da donatore vivente nei riceventi che non hanno ancora iniziato la dialisi prima del trapianto danno risultati leggermente migliori.

Generalmente, la nefrectomia del ricevente non è necessaria se non in caso di infezione dei reni nativi.

Non è chiaro se, prima dell'allotrapianto, nei pazienti che hanno anemia siano utili le trasfusioni; che possono sensibilizzare i pazienti verso gli allo-antigeni, tuttavia l'allotrapianto può sopravvivere meglio nei riceventi trasfusi e che non si sensibilizzano, forse perché le trasfusioni inducono un certo grado di tolleranza.

In genere, il rene trapiantato viene posizionato in fossa iliaca. I vasi renali sono anastomizzati ai vasi iliaci e l'uretere del donatore viene impiantato nella vescica o anastomizzato all'uretere del ricevente. Il reflusso vescico-ureterale compare circa nel 30% dei soggetti, ma solitamente senza effetti negativi.

I regimi immunosoppressivi variano (vedi tabella Immunosoppressori utilizzati per il trattamento del rigetto del trapianto). Un agente di induzione (p. es., globulina antitimocitaria, alemtuzumab) viene avviato intraoperatoriamente in quasi tutti i pazienti sottoposti a trapianto di rene. Comunemente, si somministra un inibitore della calcineurina immediatamente dopo il trapianto a dosi tali da ridurre al minimo la tossicità e il rischio di rigetto acuto, mantenendo livelli ematici minimi di ciclosporina abbastanza alti da prevenire il rigetto. Il giorno del trapianto, vengono iniziati corticosteroidi orali o EV; la dose viene ridotta nelle settimane successive in base al protocollo seguito.

Complicanze

Rigetto

Nonostante l'uso di immunosoppressori, circa il 20% dei riceventi trapianto di rene ha uno o più episodi di rigetto entro il primo anno dopo il trapianto. La maggior parte degli episodi è facilmente trattata con corticosteroidi; tuttavia, contribuisce alla riduzione di funzionalità del trapianto, all'insuccesso del trapianto o a entrambi. I segni di rigetto variano in base al tipo di rigetto (vedi tabella Manifestazioni del trapianto renale per categoria di rifiuto).

Tabella
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Manifestazioni di rigetto del trapianto di rene per categoria

Categoria rigetto

Manifestazioni

Iperacuto

Febbre, anuria

Accelerato

Febbre, oliguria, edema e tensione del trapianto

Acuto

Febbre, aumento della creatinina sierica, ipertensione, aumento di peso, aumento di volume e consistenza del graft

Comparsa di proteine, linfociti e cellule tubulari renali nel sedimento urinario

Cronico

Proteinuria con o senza ipertensione, sindrome nefrotica

Il rigetto può essere diagnosticato mediante agobiopsia percutanea se la diagnosi non è clinicamente evidente. L'agobiopsia può anche concorrere a distinguere il rigetto Ac-mediato da quello mediato dalle cellule T e a identificare le altre cause comuni di insufficienza o insuccesso del trapianto (p. es., tossicità da inibitori della calcineurina, nefropatia diabetica o ipertensiva, infezione da poliomavirus di tipo 1). Test avanzati in grado di migliorare l'accuratezza diagnostica per il rigetto comprendono dosaggio urinario del mRNA dei mediatori di rigetto e il profiling dell'espressione genica sui campioni bioptici mediante "microarrays" del DNA.

L'intensificazione della terapia immunosoppressiva (p. es., con boli di corticosteroidi ad alto dosaggio o globulina antilinfocitaria) di solito inducono regressione del rigetto accelerato o acuto. In caso di inefficacia degli immunosoppressori, la dose viene ridotta e la dialisi viene ripresa fino alla disponibilità di un nuovo trapianto.

In presenza di ematuria, dolorabilità del trapianto o febbre dopo sospensione della terapia immunosoppressiva, si rende necessaria la rimozione del rene trapiantato.

Nefropatia cronica del trapianto

La nefropatia cronica del trapianto si riferisce alla perdita di funzionalità del graft 3 mesi dopo il trapianto. La maggior parte dei casi è attribuibile a cause quali la tossicità da inibitori della calcineurina, la nefropatia diabetica o ipertensiva o l'infezione da poliomavirus di tipo 1. Alcuni esperti ritengono che la definizione debba essere riservata ai casi di insufficienza o insuccesso del trapianto con evidenza bioptica di fibrosi interstiziale cronica e atrofia tubulare non imputabili ad altre cause.

Carcinoma

Rispetto alla popolazione generale, i pazienti sottoposti a trapianto di rene hanno circa 10-15 volte più probabilità di sviluppare cancro, probabilmente perché la risposta del sistema immunitario al cancro così come alle infezioni si indebolisce. Il cancro del sistema linfatico (linfoma) è 30 volte più comune tra i pazienti sottoposti a trapianto di rene rispetto alla popolazione generale, ma il linfoma rimane comunque raro. Il cancro della pelle diventa comune tra i pazienti sottoposti a trapianto di rene dopo molti anni di immunosoppressione.

Prognosi

La maggior parte degli episodi di rigetto e delle altre complicanze si verifica entro 3-4 mesi dal trapianto; in seguito la maggior parte dei pazienti torna a uno stato normale di salute e attività ma deve assumere a tempo indeterminato dosi di mantenimento di immunosoppressori.

Dopo 1 anno dal trapianto di rene, i tassi di sopravvivenza sono

  • Trapianti da donatore vivente: 98% (pazienti) e 94% (organi trapiantati)

  • Trapianti da donatore cadavere: 95% (pazienti) e 88% (organi trapiantati)

Negli anni successivi, le percentuali annuali di perdita dell'organo trapiantato sono del 3-5% per i trapianti da donatore vivente e del 5-8% per i trapianti da donatore cadavere.

Fra i pazienti con trapianto funzionante da oltre 1 anno, circa la metà muore per altre cause (p. es., malattia cardiovascolare, infezione) con organo funzionante; e circa la metà sviluppa nefropatia cronica dell'allotrapianto con malfunzionamento del trapianto dopo 1-5 anni. Le percentuali di insuccesso tardivo sono più elevate tra i soggetti di razza nera rispetto a quelli di razza bianca.

La misurazione mediante ecodoppler del picco di flusso sistolico e del flusso minimo telediastolico nelle arterie renali segmentali 3 mesi dopo il trapianto può contribuire a definire la prognosi.

lI miglior predittore clinico rimane

  • Determinazioni ripetute della creatininemia

In uno specifico paziente, i livelli di creatinina mostrati più recentemente devono essere confrontati con i livelli precedenti; un improvviso aumento della creatinina indica la necessità di considerare il rigetto o un altro problema (p. es., compromissione vascolare, ostruzione dell'uretere). Idealmente, la creatinina sierica deve essere normale in tutti i pazienti trapiantati 4-6 settimane dopo il trapianto di rene.

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