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Emodialisi

(Emodialisi intermittente)

Di

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele, disposti a sandwich di membrane semipermeabili. Nell'una o nell'altra configurazione, il sangue del primo compartimento viene pompato lungo un lato di una membrana semipermeabile mentre una soluzione cristalloide (liquido di dialisi) viene pompata lungo l'altro lato, in un compartimento separato e nella direzione opposta. (Vedi Panoramica sulla terapia sostitutiva renale per altre terapie di sostituzione renale.)

I gradienti di concentrazione dei soluti tra sangue e liquido di dialisi portano alle modificazioni desiderate nei soluti sierici del paziente, tra cui la riduzione dell'azoto ureico e della creatinina; un aumento di HCO3; e l'equilibrio di Na, CL, K, e Mg. Il compartimento del bagno di dialisi è sotto pressione negativa rispetto al compartimento ematico e ha un'alta osmolalità per prevenire la filtrazione del bagno di dialisi nel circolo e per rimuovere l'eccesso di liquidi dal paziente. Il sangue dializzato fa quindi ritorno nel paziente.

Il paziente viene solitamente anticoagulato sistemicamente durante l'emodialisi per evitare la coagulazione del sangue nella macchina di dialisi. Il trattamento emodialitico, comunque, può essere eseguito anche tramite il trattamento anticoagulante regionale del circuito extracorporeo (usando eparina o citrato trisodico) o tramite lavaggi con fisiologica, in cui 50-100 mL di soluzione fisiologica ogni 15-30 minuti eliminano dal circuito di dialisi qualsiasi coagulo di sangue.

Obiettivi immediati di emodialisi consistono nel

  • Correggere gli squilibri idroelettrolitici

  • Rimuovere le tossine

Gli obiettivi a lungo termine nei pazienti con insufficienza renale sono

  • Ottimizzare lo stato funzionale del paziente, il suo benessere e la sua pressione arteriosa

  • Prevenire le complicanze dell'uremia

  • Prolungare la sopravvivenza

La "dose" ottimale di emodialisi non è certa, ma per la maggior parte dei pazienti 3-5 h di emodialisi 3 volte/settimana risultano adeguate. Un modo per valutare l'adeguatezza di ogni sessione è quello di misurare l'azotemia prima e dopo ogni sessione. Una diminuzione 65% dell'azotemia dal livello predialisi ([azotemia predialisi azotemia postdialisi]/azotemia predialisi × 100% è 65%) indica una sessione adeguata. Gli specialisti possono usare altre formule che richiedono uno sforzo matematico maggiore, come Kt/V 1,2 (dove K è la clearance dell'urea del dializzatore in mL/min, t è il tempo di dialisi in minuti e V è il volume di distribuzione dell'urea [che è all'incirca uguale all'acqua totale corporea] in mL). La dose dell'emodialisi può essere aumentata allungando il tempo di dialisi, aumentando il flusso sanguigno, l'area di superficie della membrana e la porosità della membrana. Le sedute di emodialisi notturne (da 6 a 8 h, 3 o 6 giorni/settimana) e le sessioni brevi (da 1,5 a 2,5 h), quando disponibili, sono usate selettivamente per pazienti che hanno uno dei seguenti:

  • Accumulo eccessivo di liquidi tra le sedute di dialisi

  • Ipotensione frequente durante la dialisi

  • Pressione arteriosa scarsamente controllata

  • Iperfosfatemia che è altrimenti difficile da controllare

Queste sessioni quotidiane sono più fattibili economicamente se i pazienti possono fare l'emodialisi a casa.

Accesso vascolare per la dialisi

L'emodialisi si effettua solitamente attraverso una fistola arterovenosa creata chirurgicamente.

Un catetere venoso centrale può essere usato per la dialisi se una fistola arterovenosa non è ancora stata creata o non è pronta per l'uso o la creazione di una fistola arterovenosa è impossibile. Gli svantaggi principali dei cateteri venosi centrali sono il calibro relativamente piccolo che non permette una velocità di flusso abbastanza elevata da raggiungere la clearance ottimale e un alto rischio di infezioni e trombosi nella sede del catetere. È meglio incannulare la vena giugulare destra ai fini dell'emodialisi. La maggior parte dei cateteri per la giugulare interna è efficiente per 2-6 settimane a condizione di mantenere la cute sterile e di utilizzare il catetere solo per l'emodialisi. I cateteri tunnellizzati nel sottocute e con un manicotto di tessuto hanno una durata maggiore (a 1 anno 29-91% funzionanti) e possono essere utili nei pazienti in cui è impossibile confezionare una fistola arterovenosa.

Le fistole arterovenose create chirurgicamente sono meglio dei cateteri venosi centrali in quanto più durature e meno soggette alle infezioni. Ma sono anche soggette a complicanze (trombosi, infezione, aneurisma o pseudoaneurisma). Una fistola appena creata può richiedere 2-3 mesi per maturare e diventare utilizzabile. Tuttavia, può essere necessario un ulteriore periodo di tempo per la revisione della fistola, quindi nei pazienti con malattia renale cronica, la fistola deve essere creata almeno 6 mesi prima del bisogno anticipato della dialisi. La procedura chirurgica prevede l'anastomosi dell'arteria radiale, brachiale o femorale a una delle vene adiacenti, con tecnica termino-laterale tra la vena e l'arteria. Quando la vena adiacente non è adatta al confezionamento di un accesso, viene adoperato un innesto protesico. Per questi pazienti un'altra opzione è rappresentata dal trapianto autologo di vena safena.

Complicanze dell'accesso vascolare

Le complicanze di accesso vascolare comprendono

  • Infezione

  • Stenosi

  • Trombosi (spesso in un passaggio stenotico)

  • Aneurisma o pseudoaneurisma

Queste complicazioni limitano significativamente la qualità dell'emodialisi che può essere fornita, aumentano la morbilità e la mortalità a lungo termine e sono così frequenti che sia i pazienti sia gli operatori devono prestare attenzione ai cambiamenti evocativi di complicanze. Questi cambiamenti comprendono dolore, edema, eritema, fissurazioni della cute sovrastante l'accesso, assenza di soffio e di polso in corrispondenza dell'accesso, ematoma attorno all'accesso e sanguinamento prolungato nella sede di puntura della cannula dialitica. L'infezione viene trattata con gli antibiotici, con la chirurgia o con entrambi.

Si può monitorare la fistola per segni di guasto imminente tramite misurazioni seriali del flusso ematico con la diluizione a ultrasuoni, tramite misure del ricircolo dell'urea, tramite la termodiluizione o attraverso la valutazione delle pressioni venose statiche. È raccomandato eseguire uno fra i test precedenti almeno una volta al mese. Il trattamento della stenosi, della trombosi, dello pseudoaneurisma o dell'aneurisma può includere l'angioplastica, l'impianto di uno stent o l'intervento chirurgico.

Complicanze della dialisi

Le complicanze sono elencate nella tabella Complicanze della terapia sostitutiva renale.

La complicanza più frequente della dialisi è

  • Ipotensione

L'ipotensione riconosce molteplici cause, tra cui la rimozione troppo rapida dell'acqua, lo spostamento osmotico dei liquidi attraverso le membrane cellulari, l'acetato nel liquido di dialisi, la vasodilatazione legata al calore, le reazioni allergiche, la sepsi e le condizioni sottostanti (p. es., la neuropatia autonomica, cardiomiopatia con bassa frazione di eiezione, l'ischemia miocardica, le aritmie).

Altre complicanze frequenti comprendono

Nella maggior parte dei casi queste complicanze sono dovute a cause sconosciute, ma alcune possono far parte di una sindrome da primo uso (quando il sangue del paziente viene esposto al cuprophan oppure alle membrane di cellulosa del dializzatore) o della sindrome da squilibrio da dialisi, una sindrome che si pensa sia causata dalla troppo rapida rimozione di urea e altri osmoliti dal siero, causando il movimento osmotico di fluido a livello cerebrale. I casi più gravi di squilibrio da dialisi si presentano con disorientamento, irrequietezza, visione offuscata, confusione, convulsioni e perfino con la morte.

L'amiloidosi correlata a dialisi colpisce i pazienti che sono stati in emodialisi per anni e si manifesta come sindrome del tunnel carpale, cisti ossee, artrite e spondiloartropatia cervicale. L'amiloidosi correlata alla dialisi si pensa che sia meno comune con i dializzatori a flusso elevato in largo uso oggi, perché con questi la ß2-microglobulina (la proteina che causa l'amiloidosi) viene rimossa in modo più efficace.

Tabella
icon

Complicanze della terapia sostitutiva renale

Tipo

Emodialisi

Dialisi peritoneale

Cardiovascolare

Embolia gassosa

Aritmia

Ipotensione*

Edema polmonare

Infettiva

Colonizzazione di cateteri venosi centrali temporanei

Infezione dei siti di uscita dei cateteri venosi centrali tunnellizzati e temporanei

Cellulite o ascesso dell'accesso vascolare

Infezione del punto di uscita del catetere*

Meccanica

Ostruzione della fistola artero-venosa a causa di trombosi o infezione

Stenosi o trombosi della vena succlavia o della vena cava superiore per uso ricorrente di cateteri nelle vene succlavia e giugulare

Ostruzione del catetere da coaguli, fibrina, omento, o rivestimento fibroso

Perdita di liquido di dialisi attorno al catetere

Spandimento di liquido nella parete addominale

Ematoma nel tragitto pericatetere

Perforazione di un viscere a causa del catetere

Metabolica

Ipoglicemia nei diabetici che fanno uso di insulina

Perdita di ferro

Ipoalbuminemia

Iperglicemia

Iperlipidemia

Obesità

Polmonare

Dispnea dovuta a reazione anafilattica alla membrana dell'emodialisi

Ipossia quando viene utilizzato un bagno di dialisi tamponato con acetato

Vari

Depositi di amiloide

Emorragia dovuta al catetere

Febbre a causa di batteriemia, pirogeni, o dialisato surriscaldato

Emorragia (gastrointestinale, endocranica, retroperitoneale, intraoculare)

Insonnia

Crampi muscolari*

Prurito

Stato di agitazione

Convulsioni

Ernie addominali e inguinali

Emorragia intra-addominale dovuta al catetere

Ipotermia

Sclerosi peritoneale

Convulsioni

*Le complicanze più frequenti complessivamente.

Prognosi

La mortalità annua complessiva nei pazienti dipendenti dall'emodialisi tende a essere circa il 20%. La sopravvivenza a 5 anni è più bassa nei soggetti diabetici che nei pazienti con glomerulonefrite. Il decesso è di solito essenzialmente attribuibile a malattie cardiovascolari, seguito dalle infezioni e dalla sospensione del trattamento emodialitico. I neri hanno un tasso più alto di sopravvivenza in tutti i gruppi di età. I fattori non legati all'emodialisi che contribuiscono alla mortalità comprendono le comorbilità (p. es., iperparatiroidismo, diabete, denutrizione, altre malattie croniche), l'età avanzata e la tardiva richiesta di dialisi.

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