Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Nefropatia diabetica

Di

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

La nefropatia diabetica consiste nella sclerosi e nella fibrosi glomerulari causate dalle alterazioni metaboliche ed emodinamiche del diabete mellito. Si manifesta come albuminuria lentamente progressiva, con un peggioramento dell'ipertensione e dell'insufficienza renale. La diagnosi si basa su anamnesi, esame obiettivo, analisi delle urine e rapporto albumina/creatinina urinaria. Il trattamento consiste nello stretto controllo glicemico (usando ACE-inibitori e/o di inibitori dei recettori dell'angiotensina II) e nel controllo della pressione arteriosa e dei lipidi.

La nefropatia diabetica è la causa più frequente di sindrome nefrotica Panoramica sulla sindrome nefrotica La sindrome nefrotica consiste nell'escrezione urinaria di > 3 g di proteine/die dovuta a una malattia glomerulare con edema e ipoalbuminemia. È più frequente nei bambini e può essere primitiva... maggiori informazioni negli adulti. La nefropatia diabetica è anche la causa più frequente di insufficienza renale terminale Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni  Malattia renale cronica negli Stati Uniti, essendo responsabile fino all'80% dei casi. La prevalenza di insufficienza renale è probabilmente di circa il 40% tra i pazienti con diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni di tipo 1. La prevalenza dell'insufficienza renale tra i pazienti con diabete mellito di tipo 2 è generalmente calcolata intorno al 20-30%, ma questa percentuale è probabilmente sottostimata. L'insufficienza renale è particolarmente frequente in alcuni gruppi etnici, come i neri, gli ispanici, i polinesiani e gli indiani Pima. Altri fattori di rischio comprendono:

Poiché il diabete di tipo 2 è spesso presente per molti anni prima di essere riconosciuto, spesso si sviluppa nefropatia < 10 anni dopo la diagnosi di diabete.

L'insufficienza renale richiede solitamente ≥ 10 anni per svilupparsi dopo l'insorgenza della nefropatia.

Fisiopatologia

La patogenesi inizia con l'interessamento dei piccoli vasi. La fisiopatologia è complessa, interessando glicosilazione delle proteine, rilascio di citochine a controllo ormonale (p. es., tGF-beta), deposito di matrice mesangiale e alterazione dell'emodinamica glomerulare. L'iperfiltrazione, un'alterazione funzionale precoce, è soltanto un indicatore relativo di evoluzione verso l'insufficienza renale.

L'iperglicemia determina la glicosilazione delle proteine glomerulari, cosa che può essere responsabile della proliferazione delle cellule mesangiali e dell'espansione della matrice, nonché delle lesioni dell'endotelio vascolare. La membrana basale glomerulare classicamente si ispessisce.

Sono caratteristiche le lesioni della glomerulosclerosi intercapillare diffusa o nodulare; aree di nefrosclerosi nodulare possono essere attribuite a lesioni di Kimmelstiel-Wilson. Vi è una marcata ialinosi, così come un'arteriosclerosi delle arteriole afferenti ed efferenti; possono essere presenti fibrosi interstiziale e atrofia tubulare. Soltanto l'espansione della matrice mesangiale sembra essere correlata all'evoluzione verso l'insufficienza renale terminale Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni  Malattia renale cronica .

Raffigurazioni della nefropatia diabetica

La nefropatia diabetica inizia con iperfiltrazione glomerulare (aumento della velocità di filtrazione glomerulare); la velocità di filtrazione glomerulare si normalizza con l'instaurarsi di danno renale Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni precoce e di ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni  Ipertensione lieve che peggiora nel tempo. Compare allora microalbuminuria, cioè escrezione urinaria di albumina in un range di 30-300 mg/die. A queste concentrazioni, l'albumina urinaria è definita microalbuminuria perché non può essere rilevata dall'analisi routinaria delle urine con dipstick, che in genere richiede > 300 mg/die. La microalbuminuria progredisce in macroalbuminuria (proteinuria > 300 mg/die in un corso variabile), di solito negli anni. La comparsa di sindrome nefrotica (proteinuria 3 g/die) precede l'insufficienza renale terminale, in media, di circa 3-5 anni, ma questo intervallo è molto variabile.

Sintomatologia

La nefropatia diabetica è asintomatica nelle fasi precoci. La microalbuminuria persistente è il primo segno. Ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni  Ipertensione ed edemi declivi si sviluppano col tempo nella maggior parte dei pazienti non trattati.

Negli stadi avanzati, i pazienti possono presentare la sintomatologia propria dell'uremia (p. es., nausea, vomito, inappetenza) più precocemente (ossia, con velocità di filtrazione glomerulare più alta) rispetto ai pazienti senza nefropatia diabetica, forse perché l'associazione del danno d'organo terminale dovuto al diabete (p. es., neuropatia) e dell'insufficienza renale peggiora i sintomi.

Diagnosi

  • Annualmente con lo screening di tutti i pazienti diabetici con la misurazione del rapporto albumina/creatinina su un campione random di urine

  • Analisi delle urine per i sintomi di altri disturbi renali (p. es., ematuria, cilindri eritrocitari)

  • Proteinuria marcata in paziente con diabete insorto da poco

  • Assenza di retinopatia diabetica

  • Proteinuria elevata a rapida insorgenza

  • Macroematuria

  • Cilindri eritrocitari

  • Rapido declino della velocità di filtrazione glomerulare

  • Reni di piccole dimensioni

Proteinuria

Ai pazienti viene fatta eseguire un'analisi delle urine di routine per la rilevazione della proteinuria; se è presente, il test per la microalbuminuria non è necessario perché il paziente ha già una macroalbuminuria suggestiva per nefropatia diabetica. Nei pazienti senza proteinuria all'analisi delle urine, il rapporto albumina/creatinina deve essere misurato su un campione di urine della prima minzione del mattino. Un rapporto 30 mg/g (≥ 34 mg/mmol) creatinina indica microalbuminuria se è presente in almeno 2 di 3 misurazioni eseguite entro 3-6 mesi e se non può essere spiegato dalla presenza di infezioni o dall'esercizio fisico.

Alcuni esperti raccomandano che la microalbuminuria sia misurata su una raccolta di urine delle 24 h, ma questo approccio è meno pratico e molti pazienti hanno difficoltà a raccogliere il campione in maniera accurata. Il rapporto albumina/creatinina su campione random sovrastima la microalbuminuria rispetto alla raccolta urinaria delle 24 h in una percentuale che raggiunge fino al 30% dei pazienti di età > 65 anni per la ridotta sintesi di creatinina dovuta a una riduzione della massa muscolare. Risultati inaccurati possono verificarsi anche in pazienti molto muscolosi o se un'attività fisica intensa precede la raccolta delle urine.

Screening

I pazienti con diabete di tipo 1, in assenza di patologia renale nota, devono essere sottoposti allo screening per proteinuria e se questa è assente in un esame routinario delle urine, per microalbuminuria, iniziando 5 anni dopo la diagnosi e in seguito almeno con cadenza annuale.

I pazienti con diabete di tipo 2 devono essere sottoposti a screening al momento della diagnosi e in seguito annualmente.

Prognosi

Trattamento

  • Mantenimento dell'emoglobina glicosilata (emoglobina A1C) 7,0

  • Aggressivo controllo della pressione arteriosa, iniziando con inibitori del sistema renina-angiotensina

Controllo della glicemia

Il trattamento primario prevede uno stretto controllo glicemico per mantenere l'HbA1C 7,0; il mantenimento dell'euglicemia riduce la microalbuminuria, ma può non ritardare la progressione della malattia una volta che la nefropatia diabetica si è stabilita.

Controllo della pressione arteriosa

Il controllo della glicemia deve essere associato anche a uno stretto controllo della pressione arteriosa < 130/80 mmHg, sebbene alcuni esperti attualmente raccomandino una pressione arteriosa < 140/90 mmHg. Alcuni suggeriscono che la pressione arteriosa deve essere 110-120/65-80 mmHg, in particolare nei pazienti con escrezione di proteine > 1 g/die; tuttavia, altri sostengono che i valori di pressione arteriosa < 120/85 mmHg sono associati a un aumento del rischio di mortalità cardiovascolare e insufficienza cardiaca.

L'inibizione del sistema renina-angiotensina è la terapia di prima linea. Quindi, gli ACE-inibitori o gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono gli antipertensivi di scelta; questi riducono la pressione arteriosa e la proteinuria e rallentano la progressione della nefropatia diabetica. Gli ACE-inibitori sono generalmente meno costosi, ma gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono essere utilizzati, in alternativa, se gli ACE-inibitori provocano tosse persistente. Questi farmaci devono essere iniziati quando viene rilevata microalbuminuria, indipendentemente dalla presenza o meno di ipertensione; alcuni esperti raccomandano di utilizzare i farmaci perfino prima che compaiano segni di patologia renale.

Nella maggior parte dei pazienti, per raggiungere livelli target di pressione arteriosa, è necessario aggiungere i diuretici all'inibizione del sistema renina-angiotensina. La dose deve essere ridotta se compaiono sintomi di ipotensione ortostatica o un incremento della creatinina sierica di oltre il 30%.

Anche i calcio-antagonisti non-diidropiridinici (diltiazem e verapamil) hanno un effetto antiproteinurico e nefroprotettore e rappresentano una ragionevole alternativa quando la proteinuria non si riduce significativamente al raggiungimento del target di pressione arteriosa, o per i pazienti con iperkaliemia Iperkaliemia L'iperkaliemia è una concentrazione di K > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), causata di solito da ridotta escrezione renale di K totale corporeo o da uno spostamento abnorme di K al di fuori delle cellule... maggiori informazioni o altre controindicazioni all'uso degli ACE-inibitori o degli inibitori dei recettori dell'angiotensina II.

Di contro, i calcio-antagonisti diidropiridinici (p. es., nifedipina, felodipina, amlodipina) non riducono la proteinuria, anche se contribuiscono al controllo della pressione arteriosa e possono avere un effetto cardioprotettivo in combinazione con gli ACE-inibitori. Gli ACE-inibitori e i calcio-antagonisti non-diidropiridinici hanno un effetto antiproteinurico e nefroprotettore maggiore quando utilizzati insieme e il loro effetto antiproteinurico è aumentato dalla restrizione di Na. I calcio-antagonisti non-diidropiridinici devono essere usati con cautela nei pazienti che assumono beta-bloccanti a causa del potenziale peggioramento di bradicardia.

Dislipidemia

Anche la dislipidemia deve essere trattata.

Le statine debbono essere utilizzate come terapia di prima linea per il trattamento della dislipidemia nei pazienti con nefropatia diabetica perché riducono la mortalità cardiovascolare e la proteinuria.

Altri trattamenti

La restrizione delle proteine alimentari produce risultati contrastanti. L'American Diabetes Association raccomanda che nei soggetti con diabete e nefropatia manifesti l'apporto proteico sia limitato a 0,8-1,2 g/kg/die. La restrizione proteica significativa non è raccomandata.

Supplementazione di vitamina D, in genere con colecalciferolo (vitamina D3).

I trattamenti per l'edema possono comprendere i seguenti:

  • Restrizione dietetica di sodio (p. es., < 2 g/die)

  • Restrizione idrica

  • Diuretici, se necessario, con un'attenta titolazione per evitare l'ipovolemia

Trapianto di rene

Punti chiave

  • La nefropatia diabetica è molto comune, asintomatica fino alla fase avanzata e deve essere considerata in tutti i pazienti con diabete.

  • Bisogna sottoporre, periodicamente, tutti i pazienti con diabete ad esame delle urine; se la proteinuria è assente, bisogna calcolare il rapporto albumina/creatinina su un campione di urine della metà mattinata.

  • Trattare la pressione arteriosa aggressivamente, di solito iniziando con inibitori del sistema renina-angiotensina.

  • Controllo del glucosio per mantenere l'HbA1C a ≤ 7,0.

Per ulteriori informazioni

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni
Metti alla prova la tua conoscenza
Ematospermia
Quale delle seguenti opzioni è la causa più comune di ematospermia?

Potrebbe anche Interessarti

PARTE SUPERIORE