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Emergenze ipertensive

Di

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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Un'emergenza ipertensiva è l'ipertensione grave con segni di danni agli organi bersaglio (soprattutto il cervello, il sistema cardiovascolare, e i reni). La diagnosi viene posta mediante misurazione della pressione arteriosa, ECG, analisi delle urine e determinazione sierica dell'azotemia e della creatinina. Il trattamento consiste nella riduzione immediata della pressione arteriosa mediante la somministrazione EV di farmaci (p. es., clevidipina, fenoldopam, nitroglicerina, nitroprussiato, nicardipina, labetalolo, esmololo, idralazina).

Danno d'organo comprende encefalopatia ipertensiva, preeclampsia ed eclampsia, insufficienza ventricolare sinistra con edema polmonare, ischemia miocardica, dissezione aortica acuta e insufficienza renale. Il danno progredisce rapidamente ed è spesso letale.

L'encefalopatia ipertensiva può comportare un'insufficiente autoregolazione del flusso ematico cerebrale. Normalmente, con l'aumento della pressione arteriosa, i vasi cerebrali si restringono per mantenere costante la perfusione cerebrale. Al di sopra di una pressione arteriosa media di circa 160 mmHg (a valori inferiori nei soggetti normotesi con aumenti improvvisi della pressione arteriosa), i vasi cerebrali iniziano a dilatarsi piuttosto che rimanere contratti. Di conseguenza, la pressione arteriosa molto elevata viene trasmessa direttamente al letto capillare con trasudazione ed essudazione di plasma nel cervello, che causa edema cerebrale, incluso papilledema.

Anche se molti pazienti con ictus ed emorragia endocranica presentano una pressione arteriosa elevata, l'aumento della pressione arteriosa è spesso una conseguenza piuttosto che una causa di tale condizione. Non è chiaro se la rapida riduzione della pressione arteriosa sia utile in queste situazioni; può essere persino dannosa.

Urgenze ipertensive

Una pressione arteriosa molto elevata (p. es., pressione diastolica da > 120 a 130 mmHg) senza danno d'organo (tranne forse la retinopatia di grado da 1 a 3) può essere considerata un'urgenza ipertensiva. Spesso tali livelli molto alti di pressione arteriosa sono motivo di preoccupazione per i medici; tuttavia, le complicanze acute sono poco probabili, per cui non è necessaria una riduzione immediata della pressione arteriosa. I pazienti devono iniziare un'associazione orale antipertensiva di 2 farmaci ed effettuare un controllo rigoroso (con valutazione dell'efficacia del trattamento) in regime ambulatoriale. Una pressione arteriosa molto elevata senza danni agli organi si verifica comunemente in pazienti altamente ansiosi o in quelli che hanno avuto una qualità del sonno molto scadente per un periodo di settimane.

Sintomatologia

La pressione arteriosa è elevata, spesso marcatamente (pressione diastolica > 120 mmHg). I sintomi neurologici centrali comprendono le alterazioni neurologiche in rapida evoluzione (p. es., confusione, cecità corticale transitoria, emiparesi, emisindromi sensitive, convulsioni). I sintomi cardiovascolari comprendono il dolore toracico e la dispnea. L'interessamento renale può essere asintomatico, anche se uno stato di iperazotemia grave da insufficienza renale avanzata può causare sonnolenza o nausea.

L'esame obiettivo deve focalizzarsi sugli organi bersaglio, con l'esame neurologico, lo studio del fondo dell'occhio e la valutazione cardiovascolare. Deficit cerebrali globali (p. es., confusione, ottundimento, coma) con o senza deficit focali sono indicativi di encefalopatia; uno stato mentale normale con deficit focali indica un ictus. Solitamente con l'encefalopatia ipertensiva è presente una retinopatia grave (sclerosi, noduli cotonosi, restringimento arteriolare, emorragia, papilledema), mentre un certo grado di retinopatia è presente in molte altre emergenze ipertensive. La presenza di distensione delle vene giugulari, di rantoli crepitanti alle basi e di un 3o tono cardiaco indicano la presenza di edema polmonare. L'asimmetria dei polsi degli arti superiori indica una dissezione aortica.

Diagnosi

  • Pressione arteriosa molto alta

  • Identificare il coinvolgimento degli organi bersaglio: ECG, analisi delle urine, azotemia, creatininemia; se segni neurologici, TC della testa

Normalmente, lo studio diagnostico comprende ECG, esame urine, titolazione sierica dell'azotemia e della creatinina.

I soggetti con reperti neurologici richiedono una TC dell'encefalo per porre diagnosi di emorragia endocranica, edema o infarto.

I pazienti con dolore toracico o dispnea richiedono una RX torace.

Le anomalie dell'ECG indicative di danno d'organo comprendono i segni di ipertrofia ventricolare sinistra o di ischemia acuta.

Le alterazioni dell'esame delle urine tipiche del danno renale comprendono la presenza di globuli rossi, cilindri di globuli rossi e proteinuria.

La diagnosi si basa sulla presenza di una pressione arteriosa molto elevata e di reperti di interessamento degli organi bersaglio.

Trattamento

  • Ricoverare in unità di terapia intensiva

  • Utilizzo di farmaci del gruppo EV a breve durata d'azione: nitrati, fenoldopam, nicardipina, o labetalolo

  • Obiettivo: riduzione della pressione arteriosa media dal 20 al 25% in 1-2 h

Le emergenze ipertensive sono trattate in unità di terapia intensiva; la pressione sanguigna viene ridotta in modo graduale (non improvvisamente) utilizzando un farmaco EV titolabile, ad azione rapida. La scelta del farmaco e la velocità e l'entità della riduzione pressoria variano molto in base all'organo bersaglio interessato, ma di solito, è adeguata una riduzione della pressione arteriosa media del 20-25% nel giro di un'ora, con ulteriore titolazione sulla base dei sintomi. Non è necessario raggiungere urgentemente valori "normali" di pressione arteriosa. I farmaci tipici di prima scelta comprendono il nitroprussiato, il fenoldopam, la nicardipina e il labetalolo (vedi tabella Farmaci per uso parenterale per le emergenze ipertensive). La nitroglicerina da sola è meno potente.

Tabella
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Farmaci per uso parenterale per le emergenze ipertensive

Farmaco

Dose

Effetti avversi selezionati*

Indicazioni speciali

Clevidipina

1-21 mg/h EV

Fibrillazione atriale, febbre, insonnia, nausea, cefalea

Maggior parte delle urgenze ipertensive

Da usare con cautela nei pazienti con grave insufficienza cardiaca

Enalaprilato

0,625-5 mg EV ogni 6 h

Caduta improvvisa della pressione arteriosa nei casi di renina elevata, risposta variabile

Insufficienza ventricolare sinistra acuta

Da evitare nell'infarto del miocardio acuto

Esmololo

250-500 mcg/kg/min per 1 min, quindi 50-100 mcg/kg/min per 4 min; la sequenza può essere ripetuta

Ipotensione, nausea

Dissezione aortica perioperatoria

Fenoldopam

0,1-0,3 mcg/kg/min EV; dose massima 1,6 mcg/kg/min

Tachicardia, mal di testa, nausea, vampate di calore, ipopotassiemia, aumento della pressione intraoculare nei pazienti con glaucoma

Maggior parte delle urgenze ipertensive

Da usare con cautela nei pazienti con ischemia miocardica

Idralazina

10-40 mg EV ogni 4-6 h

10-20 mg IM ogni 4-6 h

Tachicardia, vampate di calore, mal di testa, vomito, aggravamento di angina

Labetalolo

20 mg EV in bolo in 2 min, seguita da 40 mg ogni 10 minuti, per un massimo di 3 dosi da 80 mg; o 0,5-2 mg/min EV

Vomito, formicolio nel cuoio capelluto, bruciore in gola, vertigini, nausea, blocco cardiaco, ipotensione ortostatica

Maggior parte delle emergenze ipertensive, fatta eccezione per l'insufficienza ventricolare sinistra acuta

Da evitare nei pazienti asmatici

Nicardipina

5-15 mg/h EV

Tachicardia, cefalea, vampate, flebite locale

Maggior parte delle emergenze ipertensive, eccetto insufficienza cardiaca acuta

Da usare con cautela nei pazienti con ischemia miocardica

Nitroglicerina

5-100 mcg/min EV†

Mal di testa, tachicardia, nausea, vomito, apprensione, agitazione, spasmi muscolari, palpitazioni, metaemoglobinemia, tolleranza con uso prolungato

Ischemia miocardica, insufficienza cardiaca

Nitroprussiato

0,25-10 mcg/kg/min per infusione EV† (dose massima per 10 minuti solo)

Nausea, vomito, agitazione, contrazioni muscolari, sudorazione, cute anserina (se la pressione arteriosa si riduce troppo rapidamente), tiocianato e cianuro tossico

Maggior parte delle urgenze ipertensive

Da usare con cautela nei pazienti con ipertensione endocranica o iperazotemia

Fentolamina

1-15 mg di bolo EV seguiti da infusione EV di 1-40 mg/ora

Tachicardia, vampate di calore, mal di testa

Raramente usata, a meno che il paziente non abbia una diagnosi confermata di feocromocitoma

*Si può verificare ipotensione con tutti i farmaci.

†Richiede uno speciale sistema di erogazione (p. es., pompa in infusione per nitroprussiato, tubi di cloruro non polivinilico per nitroglicerina).

I farmaci orali non sono indicati perché l'inizio della loro azione è variabile e la loro titolazione è difficile. La nifedipina orale sebbene ad azione rapida, riduce rapidamente la pressione arteriosa, può causare eventi cardiovascolari e cerebrovascolari acuti (talora letali) e perciò non viene raccomandata.

La clevidipina è un calcio-antagonista di 3a generazione che ha una durata d'azione ultra-breve (entro 1-2 minuti), riduce la resistenza periferica senza alterare il tono vascolare venoso e la pressione di riempimento cardiaco. La clevidipina viene rapidamente idrolizzata dalle esterasi del sangue e quindi il suo metabolismo non è influenzato dalla funzionalità renale o epatica. È stato dimostrato che è efficace e sicura nel controllo dell'ipertensione perioperatoria e nelle emergenze ipertensive, è stata associata a una mortalità inferiore rispetto al nitroprussiato.

La dose iniziale di clevidipina è di 1-2 mg/h, raddoppiando la dose ogni 90 secondi fino a quando si raggiunge l'obiettivo di pressione arteriosa, poi la dose è aumentata di meno del doppio ogni 5-10 min. La clevidipina può quindi essere preferibile rispetto al nitroprussiato per la maggior parte delle emergenze ipertensive, anche se deve essere usata con cautela in scompenso cardiaco acuto con ridotta frazione di eiezione in quanto può avere effetti inotropi negativi. Se la clevidipina non è disponibile, fenoldopam, nitroglicerina o nicardipine sono alternative ragionevoli.

Il nitroprussiato è un dilatatore arterioso e venoso, che riduce il precarico e il postcarico; pertanto, è il più utile nei pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca. Inoltre, è utilizzato nell'encefalopatia ipertensiva e, insieme ai beta-bloccanti, nella dissezione aortica. La dose iniziale è di 0,25 fino a 1,0 mcg/kg/min con incrementi di 0,5 mcg/kg fino a un massimo di 8-10 mcg/kg/min; la dose massima viene somministrata per 10 minuti per ridurre al minimo il rischio di intossicazione da cianuri. Il farmaco viene rapidamente degradato in cianuro e ossido nitrico (la molecola attiva). Il cianuro viene detossificato a tiocianato. Tuttavia, la somministrazione di > 2 mcg/kg/min può causare un accumulo di cianuro con effetti tossici sul sistema nervoso centrale e sul cuore; le manifestazioni cliniche comprendono agitazione, convulsioni, instabilità cardiaca e acidosi metabolica con gap anionico.

La somministrazione prolungata di nitroprussiato (> 1 settimana o, in pazienti con insufficienza renale, da 3 a 6 giorni) causa accumulo di tiocianato, con sonnolenza, tremori, dolore addominale e vomito. Tra gli altri effetti avversi è presente orripilazione transitoria (cute anserina) se la pressione arteriosa viene ridotta troppo rapidamente. I livelli di tiocianato devono essere monitorati quotidianamente dopo 3 giorni consecutivi di terapia e il farmaco deve essere sospeso se il livello di tiocianato sierico è > 12 mg/dL (> 2 mmol/L). Dato che il nitroprussiato viene degradato dalla luce ultravioletta, la sacca per infusione EV e il deflussore sono avvolti da un rivestimento opaco. Sulla base di dati che mostrano un aumento della mortalità con nitroprussiato rispetto a clevidipina, nitroglicerina, e nicardipina, il nitroprussiato probabilmente non deve essere più utilizzato quando altre alternative sono disponibili.

Il fenoldopam è un agonista del recettore della dopamina-1 che causa vasodilatazione sistemica e renale e natriuresi. L'inizio di azione è rapido e l'emivita è breve, rendendolo un'alternativa efficace al nitroprussiato, con l'ulteriore beneficio di non attraversare la barriera emato-encefalica. La dose iniziale è di 0,1 mcg/kg/min in infusione EV con incremento di 0,1 mcg/kg ogni 15 minuti fino a un massimo di 1,6 mcg/kg/min.

La nitroglicerina è un vasodilatatore più venoso che delle arteriole. Può essere utilizzata nel trattamento dell'ipertensione durante e dopo un intervento di bypass aortocoronarico, un infarto del miocardio acuto, un'angina instabile e un edema polmonare acuto. La nitroglicerina EV è preferibile al nitroprussiato di sodio nei pazienti con malattia coronarica grave, in quanto la nitroglicerina aumenta il flusso coronarico, mentre il nitroprussiato tende a ridurre il flusso coronarico nelle aree ischemiche, probabilmente per un "meccanismo di furto". La dose iniziale è di 10-20 mcg/min aumentata di 10 mcg/min ogni 5 minuti fino a ottenere il massimo effetto antipertensivo desiderato.

Nel controllo della pressione arteriosa a lungo termine, la nitroglicerina deve essere associata ad altri farmaci. L'effetto avverso più frequente è la cefalea (in circa il 2%); sono stati inoltre descritti tachicardia, nausea, vomito, ansia, agitazione, contratture muscolari e cardiopalmo.

La nicardipina, un calcio-antagonista diidropiridinico con minore effetto inotropo negativo rispetto alla nifedipina, agisce principalmente come un vasodilatatore. Viene usata il più delle volte nell'ipertensione postoperatoria e in gravidanza. La dose è di 5 mg/h EV, aumentata ogni 15 minuti fino a un massimo di 15 mg/h. Può causare vampate, cefalea e tachicardia; può ridurre la velocità di filtrazione glomerulare nei pazienti con insufficienza renale.

Il labetalolo è un beta-bloccante con alcuni effetti alfa-1-bloccanti e quindi causa vasodilatazione senza la tipica tachicardia riflessa di accompagnamento. Può essere somministrato in infusione continua o in boli frequenti; non è stato dimostrato che l'impiego di boli causi ipotensione significativa. Il labetalolo è usato in gravidanza, nei disturbi endocranici che richiedono il controllo della pressione arteriosa e dopo un infarto del miocardio. Si infondono da 0,5 a 2 mg/min, aumentati fino a un massimo di 4 fino 5 mg/min. Si inizia con boli di 20 mg EV seguiti ogni 10 minuti da 40 mg, poi 80 mg (fino a 3 dosi), per un totale massimo di 300 mg. Gli effetti avversi sono minimi, ma a causa dell'effetto beta-bloccante, il labetalolo non deve essere usato nelle emergenze ipertensive nei pazienti con asma. Dosi ridotte possono essere utilizzate nell'insufficienza ventricolare sinistra in caso di somministrazione simultanea di nitroglicerina.

Punti chiave

  • Un'emergenza ipertensiva che provoca danni d'organo richiede una terapia endovenosa e il ricovero in ospedale.

  • Danno d'organo comprende encefalopatia ipertensiva, preeclampsia ed eclampsia, insufficienza ventricolare sinistra con edema polmonare, ischemia miocardica, dissezione aortica acuta e insufficienza renale.

  • Eseguire ECG, analisi delle urine, azotemia e creatinina sierici, TC encefalo per i pazienti con sintomi o segni neurologici.

  • Ridurre la pressione arteriosa media di circa il 20-25% nella prima ora con farmaci EV a breve durata d'azione e titolabile come clevidipina, nitroglicerina, fenoldopam, nicardipina o labetalolo.

  • Non è necessario ottenere una pressione arteriosa "normale" urgentemente (particolarmente durante un ictus acuto).

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