Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Emergenze ipertensive

Di

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mar 2021
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Un'emergenza ipertensiva è l'ipertensione grave con segni di danni agli organi bersaglio (soprattutto il cervello, il sistema cardiovascolare, e i reni). La diagnosi viene posta mediante misurazione della pressione arteriosa, ECG, analisi delle urine e determinazione sierica dell'azotemia e della creatinina. Il trattamento consiste nella riduzione immediata della pressione arteriosa mediante la somministrazione EV di farmaci (p. es., clevidipina, fenoldopam, nitroglicerina, nitroprussiato, nicardipina, labetalolo, esmololo, idralazina).

L'encefalopatia ipertensiva può comportare un'insufficiente autoregolazione del flusso ematico cerebrale. Normalmente, con l'aumento della pressione arteriosa, i vasi cerebrali si restringono per mantenere costante la perfusione cerebrale. Al di sopra di una pressione arteriosa media di circa 160 mmHg (a valori inferiori nei soggetti normotesi con aumenti improvvisi della pressione arteriosa), i vasi cerebrali iniziano a dilatarsi piuttosto che rimanere contratti. Di conseguenza, la pressione arteriosa molto elevata viene trasmessa direttamente al letto capillare con trasudazione ed essudazione di plasma nel cervello, che causa edema cerebrale, incluso papilledema.

Urgenze ipertensive

Una pressione arteriosa molto elevata (p. es., pressione diastolica da > 120 a 130 mmHg) senza danno d'organo (tranne forse la retinopatia di grado da 1 a 3 Retinopatia ipertensiva La retinopatia ipertensiva è espressione del danno vascolare retinico indotto dall'ipertensione. I segni in genere si sviluppano in stadio avanzato di malattia. L'esame del fondo oculare mostra... maggiori informazioni Retinopatia ipertensiva ) può essere considerata un'urgenza ipertensiva. Spesso tali livelli molto alti di pressione arteriosa sono motivo di preoccupazione per i medici; tuttavia, le complicanze acute sono poco probabili, per cui non è necessaria una riduzione immediata della pressione arteriosa. I pazienti devono iniziare un'associazione orale antipertensiva di 2 farmaci Farmaci maggiori informazioni Farmaci ed effettuare un controllo rigoroso (con valutazione dell'efficacia del trattamento) in regime ambulatoriale. Una pressione arteriosa molto elevata senza danni agli organi si verifica comunemente in pazienti altamente ansiosi o in quelli che hanno avuto una qualità del sonno molto scadente per un periodo di settimane.

Sintomatologia delle emergenze ipertensive

La pressione arteriosa è elevata, spesso marcatamente (pressione diastolica > 120 mmHg). I sintomi neurologici centrali comprendono le alterazioni neurologiche in rapida evoluzione (p. es., confusione, cecità corticale transitoria, emiparesi, emisindromi sensitive, convulsioni). I sintomi cardiovascolari comprendono il dolore toracico e la dispnea. L'interessamento renale può essere asintomatico, anche se uno stato di iperazotemia grave da insufficienza renale avanzata può causare sonnolenza o nausea.

L'esame obiettivo deve focalizzarsi sugli organi bersaglio, con l'esame neurologico, lo studio del fondo dell'occhio e la valutazione cardiovascolare. Deficit cerebrali globali (p. es., confusione, ottundimento, coma) con o senza deficit focali sono indicativi di encefalopatia; uno stato mentale normale con deficit focali indica un ictus Panoramica sull'ictus Il termine ictus racchiude un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da improvvisa interruzione focale del flusso ematico cerebrale, che causa deficit neurologici. Gli ictus possono essere... maggiori informazioni Panoramica sull'ictus . Solitamente con l'encefalopatia ipertensiva è presente una retinopatia Retinopatia ipertensiva La retinopatia ipertensiva è espressione del danno vascolare retinico indotto dall'ipertensione. I segni in genere si sviluppano in stadio avanzato di malattia. L'esame del fondo oculare mostra... maggiori informazioni Retinopatia ipertensiva grave (sclerosi, noduli cotonosi, restringimento arteriolare, emorragia, papilledema), mentre un certo grado di retinopatia è presente in molte altre emergenze ipertensive. La presenza di distensione delle vene giugulari, di rantoli crepitanti alle basi e di un 3o tono cardiaco indicano la presenza di edema polmonare Edema polmonare Si definisce edema polmonare acuto l'insufficienza ventricolare sinistra grave con ipertensione venosa polmonare ed essudazione alveolare. I reperti sono rappresentati da dispnea grave, sudorazione... maggiori informazioni Edema polmonare . L'asimmetria dei polsi degli arti superiori indica una dissezione aortica Dissezione aortica La dissezione aortica consiste nel passaggio di sangue attraverso una soluzione di continuo dell'intima con la separazione dell'intima dalla media e la formazione di un falso lume (condotto)... maggiori informazioni Dissezione aortica .

Diagnosi delle emergenze ipertensive

  • Pressione arteriosa molto alta

  • Identificare il coinvolgimento degli organi bersaglio: ECG, analisi delle urine, azotemia, creatininemia; se segni neurologici, TC cerebrale

Normalmente, lo studio diagnostico comprende ECG, esame urine, titolazione sierica dell'azotemia e della creatinina.

I soggetti con reperti neurologici richiedono una TC cerebrale per porre diagnosi di emorragia endocranica, edema o infarto.

I pazienti con dolore toracico o dispnea richiedono una RX torace.

Le anomalie dell'ECG indicative di danno d'organo comprendono i segni di ipertrofia ventricolare sinistra o di ischemia acuta.

Le alterazioni dell'esame delle urine tipiche del danno renale comprendono la presenza di globuli rossi, cilindri di globuli rossi e proteinuria.

La diagnosi si basa sulla presenza di una pressione arteriosa molto elevata e di reperti di interessamento degli organi bersaglio.

Trattamento delle emergenze ipertensive

  • Ricoverare in unità di terapia intensiva

  • Utilizzo di farmaci del gruppo EV a breve durata d'azione: nitrati, fenoldopam, nicardipina, o labetalolo

  • Obiettivo: riduzione della pressione arteriosa media dal 20 al 25% in 1-2 h

Le emergenze ipertensive sono trattate in unità di terapia intensiva; la pressione arteriosa viene ridotta in modo graduale (non improvvisamente) utilizzando un farmaco EV titolabile, ad azione rapida. La scelta del farmaco e la velocità e l'entità della riduzione pressoria variano molto in base all'organo bersaglio interessato, ma di solito, è adeguata una riduzione della pressione arteriosa media del 20-25% nel giro di un'ora, con ulteriore titolazione sulla base dei sintomi. Non è necessario raggiungere urgentemente valori "normali" di pressione arteriosa. I farmaci tipici di prima scelta comprendono il nitroprussiato, il fenoldopam, la nicardipina e il labetalolo (vedi tabella Farmaci per uso parenterale per le emergenze ipertensive Farmaci per uso parenterale per le emergenze ipertensive maggiori informazioni ). La nitroglicerina da sola è meno potente.

Tabella
icon

I farmaci orali non sono indicati perché l'inizio della loro azione è variabile e la loro titolazione è difficile. La nifedipina orale sebbene ad azione rapida, riduce rapidamente la pressione arteriosa, può causare eventi cardiovascolari e cerebrovascolari acuti (talora letali) e perciò non viene raccomandata.

La clevidipina è un calcio-antagonista di 3a generazione che ha una durata d'azione ultra-breve (entro 1-2 minuti), riduce la resistenza periferica senza alterare il tono vascolare venoso e la pressione di riempimento cardiaco. La clevidipina viene rapidamente idrolizzata dalle esterasi del sangue e quindi il suo metabolismo non è influenzato dalla funzionalità renale o epatica. È stato dimostrato che è efficace e sicura nel controllo dell'ipertensione perioperatoria e nelle emergenze ipertensive, è stata associata a una mortalità inferiore rispetto al nitroprussiato.

La dose iniziale di clevidipina è di 1-2 mg/h, raddoppiando la dose ogni 90 secondi fino a quando si raggiunge l'obiettivo di pressione arteriosa, poi la dose è aumentata di meno del doppio ogni 5-10 min. La clevidipina può quindi essere preferibile rispetto al nitroprussiato per la maggior parte delle emergenze ipertensive, anche se deve essere usata con cautela in scompenso cardiaco acuto con ridotta frazione di eiezione Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta in quanto può avere effetti inotropi negativi. Se la clevidipina non è disponibile, fenoldopam, nitroglicerina o nicardipine sono alternative ragionevoli.

Il nitroprussiato è un dilatatore arterioso e venoso, che riduce il precarico e il postcarico; pertanto, è il più utile nei pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca . Inoltre, è utilizzato nell'encefalopatia ipertensiva e, insieme ai beta-bloccanti, nella dissezione aortica Dissezione aortica La dissezione aortica consiste nel passaggio di sangue attraverso una soluzione di continuo dell'intima con la separazione dell'intima dalla media e la formazione di un falso lume (condotto)... maggiori informazioni Dissezione aortica . La dose iniziale è di 0,25 fino a 1,0 mcg/kg/min con incrementi di 0,5 mcg/kg fino a un massimo di 8-10 mcg/kg/min; la dose massima viene somministrata per 10 minuti per ridurre al minimo il rischio di intossicazione da cianuri. Il farmaco viene rapidamente degradato in cianuro e ossido nitrico (la molecola attiva). Il cianuro viene detossificato a tiocianato. Tuttavia, la somministrazione di > 2 mcg/kg/min può causare un accumulo di cianuro con effetti tossici sul sistema nervoso centrale e sul cuore; le manifestazioni cliniche comprendono agitazione, convulsioni, instabilità cardiaca e acidosi metabolica con gap anionico.

La somministrazione prolungata di nitroprussiato (> 1 settimana o, in pazienti con insufficienza renale, da 3 a 6 giorni) causa accumulo di tiocianato, con sonnolenza, tremori, dolore addominale e vomito. Tra gli altri effetti avversi è presente orripilazione transitoria (cute anserina) se la pressione arteriosa viene ridotta troppo rapidamente. I livelli di tiocianato devono essere monitorati quotidianamente dopo 3 giorni consecutivi di terapia e il farmaco deve essere sospeso se il livello di tiocianato sierico è > 12 mg/dL (> 2 mmol/L). Dato che il nitroprussiato viene degradato dalla luce ultravioletta, la sacca per infusione EV e il deflussore sono avvolti da un rivestimento opaco. Sulla base di dati che mostrano un aumento della mortalità con nitroprussiato rispetto a clevidipina, nitroglicerina, e nicardipina, il nitroprussiato probabilmente non deve essere più utilizzato quando altre alternative sono disponibili.

Il fenoldopam è un agonista del recettore della dopamina-1 che causa vasodilatazione sistemica e renale e natriuresi. L'inizio di azione è rapido e l'emivita è breve, rendendolo un'alternativa efficace al nitroprussiato, con l'ulteriore beneficio di non attraversare la barriera emato-encefalica. La dose iniziale è di 0,1 mcg/kg/min in infusione EV con incremento di 0,1 mcg/kg ogni 15 minuti fino a un massimo di 1,6 mcg/kg/min.

La nitroglicerina è un vasodilatatore più venoso che delle arteriole. Può essere utilizzata nel trattamento dell'ipertensione durante e dopo un intervento di bypass aortocoronarico Intervento di bypass aorto-coronarico Radiografia frontale e laterale del torace di un paziente sottoposto ad intervento chirurgico di bypass coronario con suture sternali (freccia nera) e clip chirurgici (freccia rossa). L'intervento... maggiori informazioni Intervento di bypass aorto-coronarico , un infarto del miocardio acuto Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea e diaforesi. La... maggiori informazioni Infarto acuto del miocardio , un'angina instabile Angina instabile L'angina instabile deriva da un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria senza infarto del miocardio. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea e diaforesi. La diagnosi... maggiori informazioni e un edema polmonare Edema polmonare Si definisce edema polmonare acuto l'insufficienza ventricolare sinistra grave con ipertensione venosa polmonare ed essudazione alveolare. I reperti sono rappresentati da dispnea grave, sudorazione... maggiori informazioni Edema polmonare acuto. La nitroglicerina EV è preferibile al nitroprussiato di sodio nei pazienti con coronaropatia grave, in quanto la nitroglicerina aumenta il flusso coronarico, mentre il nitroprussiato tende a ridurre il flusso coronarico nelle aree ischemiche, probabilmente per un "meccanismo di furto". La dose iniziale è di 10-20 mcg/min aumentata di 10 mcg/min ogni 5 minuti fino a ottenere il massimo effetto antipertensivo desiderato.

Nel controllo della pressione arteriosa a lungo termine, la nitroglicerina deve essere associata ad altri farmaci. L'effetto avverso più frequente è la cefalea (in circa il 2%); sono stati inoltre descritti tachicardia, nausea, vomito, ansia, agitazione, contratture muscolari e cardiopalmo.

La nicardipina, un calcio-antagonista diidropiridinico con minore effetto inotropo negativo rispetto alla nifedipina, agisce principalmente come un vasodilatatore. Viene usata il più delle volte nell'ipertensione postoperatoria e in gravidanza. La dose è di 5 mg/h EV, aumentata ogni 15 minuti fino a un massimo di 15 mg/h. Può causare flushing, cefalea e tachicardia; può ridurre la velocità di filtrazione glomerulare nei pazienti con insufficienza renale.

Il labetalolo è un beta-bloccante con alcuni effetti alfa-1-bloccanti e quindi causa vasodilatazione senza la tipica tachicardia riflessa di accompagnamento. Può essere somministrato in infusione continua o in boli frequenti; non è stato dimostrato che l'impiego di boli causi ipotensione significativa. Il labetalolo è usato in gravidanza, nei disturbi endocranici che richiedono il controllo della pressione arteriosa e dopo un infarto del miocardio. Si infondono da 0,5 a 2 mg/min, aumentati fino a un massimo di 4 fino 5 mg/min. Si inizia con boli di 20 mg EV seguiti ogni 10 minuti da 40 mg, poi 80 mg (fino a 3 dosi), per un totale massimo di 300 mg. Gli effetti avversi sono minimi, ma a causa dell'effetto beta-bloccante, il labetalolo non deve essere usato nelle emergenze ipertensive nei pazienti con asma Asma L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni . Dosi ridotte possono essere utilizzate nell'insufficienza ventricolare sinistra in caso di somministrazione simultanea di nitroglicerina.

Punti chiave sulle emergenze ipertensive

  • Un'emergenza ipertensiva che provoca danni d'organo richiede una terapia endovenosa e il ricovero in ospedale.

  • Danno d'organo comprende encefalopatia ipertensiva, preeclampsia ed eclampsia, insufficienza ventricolare sinistra con edema polmonare, ischemia miocardica, dissezione aortica acuta e insufficienza renale.

  • Eseguire ECG, analisi delle urine, azotemia e creatinina sierici, TC cerebrale per i pazienti con sintomi o segni neurologici.

  • Ridurre la pressione arteriosa media di circa il 20-25% nella prima ora con farmaci EV a breve durata d'azione e titolabile come clevidipina, nitroglicerina, fenoldopam, nicardipina o labetalolo.

  • Non è necessario ottenere una pressione arteriosa "normale" urgentemente (particolarmente durante un ictus acuto).

Per ulteriori informazioni

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni
Metti alla prova la tua conoscenza
Vene varicose
Le vene varicose di solito insorgono come conseguenza di quale delle seguenti condizioni?

Potrebbe anche Interessarti

PARTE SUPERIORE