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Glomerulonefrite rapidamente progressiva

(Glomerulonefrite a semilune)

Di

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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La glomerulonefrite rapidamente progressiva è una sindrome nefritica acuta accompagnata dalla formazione di semilune glomerulari con una progressione verso l'insufficienza renale nell'arco di settimane o mesi. La diagnosi si basa sull'anamnesi, l'analisi delle urine, i test sierologici e la biopsia renale. Il trattamento è a base di corticosteroidi, con o senza ciclofosfamide o rituximab e a volte scambio plasmatico.

La glomerulonefrite rapidamente progressiva, un tipo di sindrome nefritica Panoramica sulla sindrome nefritica La sindrome nefritica è caratterizzata dalla presenza di ematuria, da diversi gradi di proteinuria, da globuli rossi dismorfici e spesso da cilindri eritrocitari all'esame microscopico del sedimento... maggiori informazioni , è una diagnosi patologica accompagnata da un'ampia formazione di semilune glomerulari (ossia, > 50% dei glomeruli campionati contiene mezzelune che possono essere osservate alla biopsia) che, se non trattata, progredisce fino all'insufficienza renale terminale Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni  Malattia renale cronica nel giro di settimane o mesi. È relativamente poco frequente, interessando il 10-15% dei pazienti con glomerulonefrite e colpisce soprattutto i pazienti di età compresa tra i 20 e i 50 anni. I tipi e le cause sono classificati secondo i reperti della microscopia a immunofluorescenza (p. es., anticorpi anti-membrana basale glomerulare, anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili [ANCA], vedi tabella Classificazione della glomerulonefrite rapidamente progressiva in base ai reperti della microscopia a immunofluorescenza Classificazione della glomerulonefrite rapidamente progressiva in base ai reperti della microscopia a immunofluorescenza La glomerulonefrite rapidamente progressiva è una sindrome nefritica acuta accompagnata dalla formazione di semilune glomerulari con una progressione verso l'insufficienza renale nell'arco di... maggiori informazioni  Classificazione della glomerulonefrite rapidamente progressiva in base ai reperti della microscopia a immunofluorescenza ).

Tabella
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Malattia degli anticorpi contro la membrana basale glomerulare

La malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare è una glomerulonefrite autoimmune, responsabile fino al 10% dei casi di glomerulonefrite rapidamente progressiva. Può insorgere quando un'esposizione respiratoria (p. es., fumo di sigaretta, infezioni virali delle vie aeree superiori) o altri stimoli espongono il collagene dei capillari alveolari, innescando la formazione di anticorpi anticollagene. Gli anticorpi anticollagene danno una reazione crociata con la MBG, fissando il complemento e innescando una risposta infiammatoria cellulo-mediata nei reni e nei polmoni.

Il termine di sindrome di Goodpasture Sindrome di Goodpasture La sindrome di Goodpasture, un sottotipo di sindrome polmonare-renale, è una sindrome autoimmune che consiste in emorragia alveolare e glomerulonefrite provocate da anticorpi anti-membrana basale... maggiori informazioni  Sindrome di Goodpasture si riferisce a una combinazione di emorragia alveolare e glomerulonefrite in presenza di anticorpi anti-MBG. La glomerulonefrite senza emorragia alveolare in presenza di anticorpi anti-MBG è chiamata glomerulonefrite anti-MBG. L'immunofluorescenza del campione bioptico di tessuto renale evidenzia depositi lineari di IgG lungo la membrana basale glomerulare.

Glomerulonefrite rapidamente progressiva complessa immune

La glomerulonefrite rapidamente progressiva da immunocomplessi complica numerose patologie infettive e del tessuto connettivo e si verifica anche con altre glomerulopatie primitive.

L'immunofluorescenza mostra depositi granulari immuni aspecifici. La malattia è responsabile fino al 40% dei casi di glomerulonefrite rapidamente progressiva. La patogenesi è di solito sconosciuta.

Glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci-immune

La glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci-immune si distingue per l'assenza di depositi di immunocomplessi o di complemento all'immunofluorescenza. Costituisce fino al 50% di tutti i casi di glomerulonefrite rapidamente progressiva. Quasi tutti i pazienti hanno elevati anticorpi anti-citoplasma nei neutrofili (ANCA, in genere antiproteinasi 3 o mieloperossidasi) e una vasculite sistemica.

Malattia da doppio anticorpo

La malattia da doppio anticorpo si verifica con la presenza di anticorpi anti-MBG e ANCA. È rara.

Glomerulonefrite rapidamente progressiva idiopatica

I casi idiopatici sono rari. Comprendono pazienti con uno dei seguenti:

  • Immunocomplessi, ma senza cause evidenti quali infezioni, malattie del tessuto connettivo o glomerulopatie

  • Caratteristiche tipo pauci-immune, ma assenza di anticorpi ANCA.

Sintomatologia

I sintomi sono di solito insidiosi, con astenia, stanchezza, nausea, vomito, inappetenza, artralgie e dolore addominale. Alcuni pazienti hanno una presentazione in maniera simile a quelli affetti da glomerulonefrite postinfettiva Glomerulonefrite postinfettiva La glomerulonefrite postinfettiva si verifica dopo un'infezione, di solito con un ceppo capace di indurre nefrite di streptococco beta-emolitico di gruppo A. La diagnosi è suggerita dall'anamnesi... maggiori informazioni  Glomerulonefrite postinfettiva , con ematuria a esordio brusco. Circa il 50% dei pazienti presenta edema e un'anamnesi positiva per malattia acuta simil-influenzale nelle 4 settimane precedenti l'esordio dell'insufficienza renale, di solito seguita da una grave oliguria. La sindrome nefrotica è presente nel 10-30% dei casi. L'ipertensione non è frequente e raramente grave. I pazienti con malattia da anticorpi anti-MBG possono avere un'emorragia polmonare, che si può presentare con emottisi o essere rilevata solo per la presenza di diffusi infiltrati alveolari evidenti alla RX torace (sindrome polmonare-renale Sindrome pneumo-renale La sindrome pneumo-renale è un'emorragia alveolare diffusa associata a glomerulonefrite, spesso contemporaneamente presenti. La causa è quasi sempre una patologia autoimmunitaria. La diagnosi... maggiori informazioni o da emorragia alveolare diffusa Emorragia alveolare diffusa L'emorragia alveolare diffusa è caratterizzata da un'emorragia polmonare persistente o ricorrente. Le cause sono numerose, ma le malattie autoimmunitarie sono le più frequenti. La maggior parte... maggiori informazioni  Emorragia alveolare diffusa ).

Diagnosi

  • Insufficienza renale progressiva nel corso di settimane o mesi

  • Sedimento urinario nefritico

  • Test sierologici

  • Livelli del complemento sierico

  • Biopsia renale

La diagnosi è suggerita da danno renale acuto Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni in pazienti con ematuria e globuli rossi dismorfici o cilindri eritrocitari. Gli esami di laboratorio comprendono la creatinina sierica, l'analisi delle urine, l'emocromo con formula, i test sierologici e la biopsia renale. La diagnosi si effettua tramite test sierologici e biopsia renale.

La creatinina sierica è quasi sempre elevata.

L'analisi delle urine mostra che l'ematuria è sempre presente e i cilindri eritrocitari sono solitamente presenti. Un sedimento urinario telescopico (ossia, sedimento con molteplici elementi, compresi leucociti eritrociti dismorfici e non, cilindri granulosi cerei e voluminosi) è un evento frequente.

Nell'emocromo l'anemia è in genere presente e la leucocitosi è frequente.

I test sierologici devono comprendere gli anticorpi anti-MBG (malattia ad ab anti-MBG), anticorpi antistreptolisina O, anticorpi anti-DNA o lecrioglobuline (glomerulonefrite rapidamente progressiva da immunocomplessi); e titolazione degli ANCA (glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci-immune).

La misurazione del complemento può essere utile nel sospetto di una glomerulonefrite rapidamente progressiva da immunocomplessi perché l'ipocomplementemia è frequente.

La biopsia renale precoce è essenziale. La caratteristica comune a tutti i tipi di glomerulonefrite rapidamente progressiva è la proliferazione focale delle cellule epiteliali glomerulari, talvolta con numerosi neutrofili sparsi, che forma una massa cellulare a semiluna che riempie lo spazio di Bowman in > 50% dei glomeruli. Il glomerulo solitamente appare ipocellulare e collassato. La necrosi nel glomerulo o a carico della semiluna può essere presente e rappresentare l'alterazione principale. In tali pazienti deve essere ricercata l'evidenza istologica di una vasculite.

I reperti della microscopia a immunofluorescenza differiscono per i 3 tipi di GNRP:

  • Nella malattia da anticorpi anti-MBG, il deposito di IgG lineare o a nastro lungo la MBG è più evidente ed è spesso associato a deposito lineare e talvolta granulare di C3.

  • Nella glomerulonefrite rapidamente progressiva da immunocomplessi, l'immunofluorescenza rivela una diffusa e irregolare deposizione mesangiale di IgG e di C3.

  • Nella glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci-immune, non si evidenziano depositi all'immunofluorescenza. Tuttavia, è presente fibrina all'interno delle semilune, indipendentemente dal pattern della fluorescenza.

  • Nella glomerulonefrite rapidamente progressiva da doppio anticorpo, è presente una colorazione lineare della MBG.

  • Nella glomerulonefrite rapidamente progressiva idiopatica alcuni pazienti hanno immunocomplessi e altri non presentano depositi all'immunofluorescenza.

Prognosi

I fattori prognostici favorevoli comprendono la glomerulonefrite rapidamente progressiva causata da:

I fattori prognostici sfavorevoli sono:

  • Età > 60 anni

  • Insufficienza renale oligurica

  • Livelli elevati di creatinina sierica

  • Semilune circonferenziali in > 75% dei glomeruli

  • Tra i pazienti con glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci-immune, nessuna risposta al trattamento

Circa il 30% dei pazienti con glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci-immune non risponde al trattamento; tra i non-responders, circa il 40% necessita di dialisi Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni e il 33% muore entro 4 anni. Di contro, tra quelli che rispondono al trattamento < 20% dei pazienti va in dialisi e il 3% circa muore.

I pazienti con malattia da doppio anticorpo sembrano avere una prognosi renale piuttosto migliore rispetto ai pazienti con solo malattia da anti-MBG e peggiore rispetto ai pazienti con glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci-immune.

I pazienti che recuperano dopo una glomerulonefrite rapidamente progressiva una funzione renale normale mostrano modificazioni istologiche residue, principalmente nei glomeruli, che consistono soprattutto in ipercellularità con sclerosi scarsa o assente all'interno del glomerulo o a carico delle cellule epiteliali, mentre l'interstizio mostra una fibrosi minima.

Il decesso è generalmente dovuto a cause infettive o cardiache, ammesso che la dialisi riesca a impedire una morte per uremia.

Trattamento

  • Corticosteroidi

  • Ciclofosfamide

  • Rituximab

  • Plasmaferesi (scambi plasmatici)

Il trattamento varia a seconda del tipo di malattia, sebbene nessun protocollo terapeutico sia stato accuratamente studiato. La terapia deve essere istituita precocemente, idealmente quando la creatinina sierica è < 5 mg/dL (442 micromol/L) e prima che la biopsia mostri l'interessamento delle semilune di tutti i glomeruli o l'organizzazione delle semilune, insieme alla fibrosi dell'interstizio e all'atrofia dei tubuli. Anche i pazienti con coinvolgimento renale e livelli di creatinina più elevati devono essere trattati in modo aggressivo se non richiedono un'immediata terapia sostitutiva renale Panoramica sulla terapia sostitutiva renale La terapia sostitutiva renale vicaria la funzione non endocrina del rene nei pazienti con insufficienza renale e viene utilizzata occasionalmente in alcune forme di avvelenamento. Le tecniche... maggiori informazioni . Il trattamento diventa meno efficace via via che queste manifestazioni divengono più evidenti e può essere nocivo in alcuni pazienti (p. es., anziani e pazienti con infezione).

Il trattamento varia a seconda del tipo di malattia, sebbene nessun protocollo terapeutico sia stato accuratamente studiato.

Di solito vengono somministrati corticosteroidi e ciclofosfamide o il rituximab. Per la glomerulonefrite rapidamente progressiva da immunocomplessi e pauci-immune, i corticosteroidi (metilprednisolone 1 g EV 1 volta/die in 30 minuti per 3-5 giorni seguito da prednisone 1 mg/kg per via orale 1 volta/die) possono ridurre la creatinina sierica o ritardare la dialisi per > 3 anni nel 50% dei pazienti.

Può essere usata la ciclofosfamide 1,5-2 mg/kg per via orale 1 volta/die e con particolare beneficio per i pazienti ANCA-positivi; trattamenti a cicli mensili possono causare meno effetti avversi (p. es., leucopenia, infezione) rispetto alla terapia orale a causa della ridotta dose cumulativa, ma il loro ruolo non è definito. Prednisone e ciclofosfamide sono generalmente iniziati in concomitanza con la plasmaferesi (scambi plasmatici) per la malattia da anticorpi anti-MBG (membrana basale glomerulare) e per minimizzare la formazione di nuovi anticorpi. I pazienti con malattia idiopatica di solito sono trattati con corticosteroidi e ciclofosfamide, ma i dati relativi all'efficacia sono scarsi.

Rituximab 375 mg/m2 a settimana per 4 settimane come utilizzato nello studio RAVE (titolo formale: Rituximab in ANCA-Associated Vasculite) (1) Riferimenti relativi al trattamento La glomerulonefrite rapidamente progressiva è una sindrome nefritica acuta accompagnata dalla formazione di semilune glomerulari con una progressione verso l'insufficienza renale nell'arco di... maggiori informazioni  Riferimenti relativi al trattamento . Un regime alternativo è una dose iniziale di 1 g seguita da un'altra dose di 1 g dopo 2 settimane. Il rituximab non è stato utilizzato nel trattamento della malattia da anticorpi anti membrana basale glomerulare.

La plasmaferesi (scambi plasmatici) (scambi giornalieri da 3 a 4 L per 14 giorni) è raccomandata per la malattia da anticorpo anti-MBG. La plasmaferesi (scambi plasmatici) deve essere presa in considerazione nella glomerulonefrite rapidamente progressiva da immunocomplessi e pauci-immune ANCA-associata a esordio con emorragia polmonare o disfunzione renale grave (creatinina sierica > 5-7 mg/dL [da 442 a 618,8 micromol/L] o in trattamento dialitico Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni ). Si pensa che la plasmaferesi (scambi plasmatici) sia efficace perché rimuove rapidamente gli anticorpi liberi, gli immunocomplessi intatti e i mediatori della flogosi (p. es., fibrinogeno, complemento).

Il trapianto di rene Trapianto di rene Il trapianto di rene è il tipo di trapianto di organo solido più frequente. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) L'indicazione primaria per il trapianto di rene è Insufficienza renale allo... maggiori informazioni è efficace per tutti i tipi, sebbene la malattia possa recidivare nell'organo trapiantato; il rischio diminuisce col tempo. Nella malattia da anticorpi anti-MBG, il titolo degli anticorpi anti-MBG deve essere non rilevabile per almeno 12 mesi prima del trapianto. Per i pazienti con glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci-immune, la malattia deve essere inattiva per almeno 6 mesi prima del trapianto; titoli di ANCA non hanno bisogno di essere soppressi.

Riferimenti relativi al trattamento

  • Jones RB, Cohen Tervaert JW, Hauser T: Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med 363:211-220, 2010. doi: 10.1056/NEJMoa0909169.

  • Levy JB, Turner AN, Rees AJ, et al: Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med 134(11):1033-1042, 2001.

Punti chiave

  • Considerare la glomerulonefrite rapidamente progressiva se i pazienti hanno danno renale acuto con ematuria ed eritrociti dismorfici o cilindri eritrocitari, soprattutto con sintomi subacuti e aspecifici (p. es., stanchezza, febbre, anoressia, artralgia, dolore addominale).

  • Eseguire i test sierologici ed una precoce biopsia renale.

  • Iniziare il trattamento precocemente, con corticosteroidi, ciclofosfamide e spesso plasmaferesi (scambi plasmatici).

  • Considerare il trapianto di fegato dopo che l'attività della malattia è sotto controllo.

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